Kopsude kunstlik ventilatsioon

Traditsiooniline kopsude kunstlik ventilatsioon

Kontrollitud ventilatsiooni tehakse siis, kui patsiendil puudub spontaanne hingamine või see on antud kliinilises olukorras ebasoovitav.

Vastsündinutel teostatakse kopsude kontrollitud ja abistatavat kunstlikku ventilatsiooni ainult rõhule orienteeritud ventilaatoritega, mis lülituvad sisse ajaliselt ja tagavad pideva gaasivoolu hingamisringis. Need seadmed võimaldavad hõlpsalt kompenseerida gaasilekkeid hingamisringis, mis tavaliselt tekivad väikelaste ventilatsiooni ajal. Selliste respiraatorite suur gaasivoolukiirus tagab vajalike gaasikoguste kiire kohaletoimetamise spontaansete inspiratsioonide korral, mis minimeerib hingamistööd. Lisaks tagab aeglustuv inspiratsioonivool parema gaasijaotumise kopsudes, eriti ebaühtlaste mehaaniliste omadustega piirkondades.

Näidustused kunstlikuks ventilatsiooniks

Kunstliku ventilatsiooni näidustused tuleks iga vastsündinu jaoks määrata individuaalselt. On vaja arvestada seisundi raskusastet ja haiguse olemust, lapse rasedusaegset ja postnataalset vanust, hingamis- ja kardiovaskulaarse puudulikkuse kliinilisi ilminguid, röntgenülesvõtete andmeid, happe-aluse tasakaalu ja vere gaasikoostist.

Vastsündinute mehaanilise ventilatsiooni peamised kliinilised näidustused:

• apnoe koos bradükadia ja tsüanoosiga,
• refraktaarne hüpokseemia,
• liigne hingamistöö,
• äge kardiovaskulaarne puudulikkus.

Lisakriteeriumid võivad hõlmata happe-aluse tasakaalu ja vere gaasikoostise näitajaid:

• paO2 <50 mm. rt. Art. FiO2 >0,6 juures,
• рАО2 <50 mm Hg ja CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg ja pH <7,25

Laboratoorsete testide andmete analüüsimisel võetakse arvesse nii indikaatorite absoluutväärtusi kui ka dünaamikat. Vere gaasikoostis võib teatud aja jooksul püsida vastuvõetavates piirides kompensatsioonimehhanismide koormuse tõttu. Arvestades, et vastsündinute hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi funktsionaalne reserv on palju madalam kui täiskasvanutel, on vaja otsustada kunstlikule ventilatsioonile ülemineku üle enne dekompensatsiooni tunnuste ilmnemist.

Kunstliku ventilatsiooni eesmärk on hoida paO2 tasemel vähemalt 55–70 mm Hg (SO2 - 90–95%), paCO2 - 35–50 mm Hg, pH - 7,25–7,4.

Kunstliku ventilatsiooni režiimid

Tavaline režiim

Algusparameetrid:

• FiO2 - 0,6–0,8,
• ventilatsioonisagedus (VR) - 40–60 minutis,
• sissehingamise kestus (ID) - 0,3–0,35 s,
• PIP - 16-18 cm veesammast,
• PILK - 4-5 cm vett. Art.

Pärast lapse respiraatoriga ühendamist pöörake kõigepealt tähelepanu rindkere liikumisele. Kui see on ebapiisav, suurendage iga paari hingetõmbe järel kopsurõhku 1–2 cm H2O võrra, kuni see on rahuldav ja VT ulatub 6–8 ml/kg-ni.

Lapsele pakutakse mugavat olekut, kõrvaldades välised ärritajad (lõpetage manipuleerimine, lülitage eredad tuled välja, hoidke neutraalset temperatuurirežiimi).

Välja kirjutatakse rahustid ja/või narkootilised valuvaigistid: midasolaam - küllastusannus 150 mcg/kg, säilitusannus 50-200 mcg/(kg h), diasepaam - küllastusannus 0,5 mg/kg, trimeperidiin - küllastusannus 0,5 mg/kg, säilitusannus 20-80 mcg/(kg h), fentanüül - 1-5 mcg/(kg h).

10-15 minutit pärast kunstliku ventilatsiooni algust on vaja jälgida vere gaasikoostist ja reguleerida ventilatsiooniparameetreid. Hüpokseemia kõrvaldatakse hingamisteede keskmise rõhu suurendamisega ja hüpoventilatsioon hingamismahu suurendamisega.

"Lubatud hüperkapnia" režiim

„Lubatud hüperkapnia” režiim kehtestatakse juhul, kui on suur baro- ja volutrauma tekke või progresseerumise oht.

Ligikaudsed gaasivahetuskursid:

• CO2 rõhk - 45–60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT - 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hüperkapnia on vastunäidustatud intraventrikulaarse hemorraagia, kardiovaskulaarse ebastabiilsuse ja pulmonaalse hüpertensiooni korral.

Kunstlikust ventilatsioonist võõrutamine algab siis, kui gaasivahetuse seisund paraneb ja hemodünaamika stabiliseerub.

Vähendage järk-järgult FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Pärast seda laps ekstubeeritakse ja viiakse ninakanüüli kaudu CPAP-aparaadile.

Päästikurežiimide (B1MU, A/S, RBU) kasutamine ventilaatorist võõrutamise perioodil annab mitmeid eeliseid, mis on peamiselt seotud baro- ja volumetrilise trauma sageduse vähenemisega.

Kopsude kõrgsageduslik ostsillatiivne kunstlik ventilatsioon

Kõrgsageduslikku ostsillatiivset ventilatsiooni (HFOV) iseloomustab sagedus (300–900 lööki minutis), madal hingamismaht surnud ruumis ning aktiivse sisse- ja väljahingamise olemasolu. Gaasivahetus HFOV-i ajal toimub nii otsese alveolaarse ventilatsiooni teel kui ka dispersiooni ja molekulaarse difusiooni tulemusena.

Kopsude võnkuv kunstlik ventilatsioon hoiab kopse pidevalt sirges olekus, mis aitab kaasa mitte ainult kopsude funktsionaalse jääkmahu stabiliseerumisele, vaid ka hüpoventileeritud alveoolide mobiliseerimisele. Samal ajal on ventilatsiooni efektiivsus praktiliselt sõltumatu hingamissüsteemi mehaaniliste omaduste piirkondlikest erinevustest ning on sama nii kõrge kui ka madala nõtkuse korral. Lisaks väheneb kõrgetel sagedustel kopsudest väljuva õhu hulk, kuna fistulite inerts on alati suurem kui hingamisteedel.

HFOV-i kõige levinumad näidustused vastsündinutel:

• traditsioonilise mehaanilise ventilatsiooni lubamatult ranged parameetrid (MAP>8-10 cm H2O),
• õhulekke sündroomide esinemine kopsudest (pneumotooraks, interstitsiaalne emfüseem).

HFV parameetrid

• MAP (keskmine hingamisteede rõhk) mõjutab otseselt hapnikuga varustatuse taset. See on seatud 2–5 cm H2O võrra kõrgemaks kui traditsioonilise mehaanilise ventilatsiooni korral.
• Võnkesagedus (OF) seatakse tavaliselt vahemikku 8–12 Hz. Ventilatsioonisageduse vähendamine suurendab hingamismahtu ja parandab süsinikdioksiidi eritumist.
• Võnkumise amplituud (AP) valitakse tavaliselt nii, et patsiendil oleks nähtav rindkere vibratsioon. Mida suurem on amplituud, seda suurem on hingamismaht.
• BYu2 (fraktsionaalne hapniku kontsentratsioon). See on seadistatud samamoodi nagu traditsioonilise kunstliku ventilatsiooni puhul.

HF-mehaanilise ventilatsiooni parameetrite korrigeerimine tuleks teha vastavalt vere gaasikoostise näitajatele:

• hüpokseemia korral (paO2 <50 mm Hg),
• suurendage MAP-i 1-2 cm veesamba võrra kuni 25 cm veesamba võrra,
• suurendada B102 10% võrra,
• rakendage kopsude sirgendamise tehnikat,
• hüperokseemia korral (paO2>90 mm Hg),
• vähendada BYu2 väärtust 0,4–0,3-ni,
• hüpokapnia korral (paCO2 <35 mm Hg),
• vähendada AR-i 10–20% võrra,
• suurendage sagedust (1-2 Hz võrra),
• hüperkapnia korral (paCO2>60 mm Hg),
• suurendada AP-d 10–20% võrra,
• vähendage võnkesagedust (1-2 Hz võrra),
• suurendada MAR-i.

HF-mehaanilise ventilatsiooni lõpetamine

Patsiendi seisundi paranedes vähendatakse SO2 järk-järgult (0,05–0,1 sammuga), viies selle 0,4–0,3-ni. MAP-i vähendatakse samuti järk-järgult (1–2 cm H2O sammuga) 9–7 cm H2O-ni. Pärast seda viiakse laps kas tavapärase ventilatsiooni abirežiimile või ninakanüülide kaudu CPAP-ravile.