DiGeorge'i sündroom: sümptomid, diagnoosimine, ravi

Klassikalist DiGeorge'i sündroomi on kirjeldatud patsientidel, kellel on iseloomulik fenotüüp, sealhulgas südame- ja näo väärarengud, endokrinopaatia ja tüümuse hüpoplaasia. Sündroom võib olla seotud ka teiste arenguanomaaliatega.

DiGeorge'i sündroomi patogenees

Enamikul DiGeorge'i sündroomi fenotüübiga patsientidest esines iseloomulik hemisügootne kromosoomaberratsioon 22qll.2 deletsiooni kujul. See kromosoomanomaalia on populatsioonis üks levinumaid (1:4000). Edasised uuringud näitasid, et deletsioonid 22qll.2 piirkonnas põhjustavad sündroomi mitmesuguseid kliinilisi variante. Immunoloogilised defektid varieeruvad täielikust tüümuse aplaasiast koos SCID kliiniliste tunnustega (0,1% kõigist aberratsiooni juhtudest) kuni praktiliselt normaalse immuunfunktsioonini.

Lisaks kõige levinumale aberratsioonile 22qll.2 avastatakse DiGeorge'i sündroomi fenotüüpi patsientidel, kellel on deletsioon 10p13-14 (2% kõigist juhtudest), samuti vastsündinutel, kellel on alkohoolne fetopaatia, ema diabeet, isotretinoidfetopaatia. Sellega seoses otsustati põhirühma haigust nimetada DiGeorge'i sündroomiks deletsiooniga 22qll.2.

Lisaks nimetatakse paljudel patsientidel esinevat 22qll.2 deletsiooni fenotüübilist avaldumist velokardiofatsiaalseks sündroomiks või kovotrunkaalseks näoanomaaliaks. Need sündroomid ei hõlma immunoloogilisi defekte.

Praeguseks pole DiGeorge'i sündroomi peamiste defektide eest vastutavat geeni tuvastatud, kuid uuritakse mitmeid 22. kromosoomis asuvaid kandidaate. Paljud 22qll deletsioonisündroomi korral kahjustatud struktuurid on brachiotsefaalse aparaadi derivaadid, mis pärinevad ganglionirakkude membraanidest. Eeldatakse, et mesodermi ja endodermi rakkudes ekspresseeritud transkriptsioonifaktoreid kodeeriva(te) geeni(de) rike võib olla DiGeorge'i sündroomi arengu aluseks. Nende puudumisel ei migreeru embrüonaalsete lehekeste rakud närvitoru, harknäärme, südame ja suurte veresoonte moodustumise ajal õigesti.

DiGeorge'i sündroomi sümptomid

Nn "täielik" DiGeorge'i sündroom, millega kaasnevad väljendunud immunoloogilised kõrvalekalded, on äärmiselt haruldane. Sellega seoses pöördub enamik selle sündroomiga patsiente esmalt teiste erialade spetsialistide, eelkõige kardioloogide poole.

DiGeorge'i sündroomi peamised kliinilised ilmingud on:

• Südame ja suurte veresoonte defektid (avatud arterioosjuha, aordikaare anomaaliad, Falloti tetraloogia ja selle variandid, suurte arteriaalsete veresoonte transpositsioon, parempoolne aordikaar, aordi koarktatsioon, aberrantsed rangluualused arterid). Suurte veresoonte defektid esinevad sageli koos südameriketega (tritsuspidaalklapi aplaasia või atresia, vatsakestevahelise ja kodadevahelise vaheseina defektid).
• Hüpokaltseemilised krambid paratüreoidhormooni puudulikkuse ja hüpoplaasia tagajärjel.
• Kasvuhormooni puudulikkus.
• Näo skeleti anomaaliad: gooti suulagi, näolõhed, lai ninaselg, hüpertelorism, kalasuu, madalal asetsevad kõrvad vähearenenud kõveruse ja terava otsaga.
• Oftalmoloogiline patoloogia: võrkkesta veresoonte patoloogia, eesmise kambri düsgenees, koloboom.
• Kõri, neelu, hingetoru, sisekõrva ja söögitoru struktuuri anomaaliad (larüngomalatsia, trahheomalatsia, gastroösofageaalne refluks, kurtus, neelamishäired).
• Hambaanomaaliad: hiline purse, emaili hüpoplaasia.
• Kesknärvisüsteemi kõrvalekalded: müelomeningotseele, kortikaalne atroofia, väikeaju hüpoplaasia.
• Neeru väärarengud: hüdronefroos, atroofia, refluks.
• Skeleti anomaaliad: polüdaktüülia, küünte puudumine.
• Seedetrakti väärarengud: päraku atresia, päraku fistulid.
• Kõne arengu hilinemine.
• Hilinenud motoorne areng.
• Psühhiaatriline patoloogia: hüperaktiivsuse sündroom, skisofreenia.
• Immunoloogilised häired.

Nagu eespool mainitud, on immunoloogiliste häirete aste väga erinev. Mõnele patsiendile on iseloomulik kombineeritud immuunpuudulikkuse kliiniline pilt, millega kaasnevad rasked viirusinfektsioonid (dissemineeritud CMV, adenoviirus, rotaviirusinfektsioonid), kopsupõletik. Enamikule patsientidest ei ole iseloomulikud eluohtlikud oportunistlikud infektsioonid, kuid neil esineb korduv keskkõrvapõletik ja sinusiit, mis on osaliselt tingitud näo skeleti struktuuri anomaaliatest.

Raske T-rakkude puudulikkuse korral tekivad DiGeorge'i sündroomiga patsientidel sageli autoimmuunhaigused (tsütopeenia, autoimmuunne türeoidiit) ja suureneb vähiriski risk.

Sündroomi täieliku vormi iseloomulikeks immunoloogilisteks ilminguteks on ringlevate CD3+, CD4+, CD8+ rakkude arvu oluline vähenemine ning nende mitogeenide ja antigeenide poolt esilekutsutud proliferatiivse aktiivsuse järsk langus. B- ja NK-rakkude arv on normaalne. Reeglina on polüsahhariidantigeenidele reageerimine häiritud. Seerumi immunoglobuliinide kontsentratsioon on enamikul juhtudel normi piires, kuid mõnedel patsientidel avastatakse mitmesuguseid häireid selektiivsest IgA puudulikkusest kuni agammaglobulineemiani.

DiGeorge'i sündroomi ravi

Oma kliiniliste ilmingute ja patsientide eluea oodatavuse poolest on DiGeorge'i sündroomi täielik vorm võrreldav seljaaju liigesehaigusega (SCID). Kirjanduses on üksikuid kirjeldusi luuüdi siirdamisest täieliku DiGeorge'i sündroomiga patsientidel, kuid arvestades sündroomi arengumehhanismi, kus T-rakkude küpsemine on harknääre epiteeli puudumise tõttu häiritud, ei ole siirdamine sellistel patsientidel alati efektiivne. Harknääre epiteelikoe siirdamine on sündroomi täieliku vormiga patsientidel õigustatud. Pärast harknääre epiteelikoe siirdamist täheldati T-rakkude arvu ja funktsionaalse aktiivsuse taastumist.

Osaliselt immuunhäiretega patsiendid vajavad sageli profülaktilist antimikroobset ja viirusevastast ravi.

Seerumi immunoglobuliinide kontsentratsiooni vähenemise korral viiakse läbi asendusravi intravenoosse immunoglobuliiniga. Kirurgiline ravi viiakse läbi arenguhäirete korrigeerimiseks.

Prognoos

DiGeorge'i sündroomiga patsientide prognoos ja elukvaliteet sõltuvad sageli kardioloogiliste ja endokrinoloogiliste, mitte immunoloogiliste defektide raskusastmest ja korrektsiooni astmest.