Dislokatsioon: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Nihestus (luksatio) on liigesluude liigesotste püsiv nihkumine üle nende füsioloogilise liikuvuse piiri, millega kaasneb liigese funktsiooni häire.

Nihestuse nimetus on antud kahjustatud liigese järgi või loetakse nihestatuks alussegmenti (välja arvatud rangluu ja selgroolülid). Näide: küünarliigese nihestus või käsivarre nihestus, aga mitte küünarliigese nihestus.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Traumaatilised nihestused on kõige levinumad, moodustades 2–4% kõigist skeletivigastustest ja 80–90% kõigist muudest nihestustes. Neid esineb igas vanuserühmas, kuid peamiselt 20–50-aastastel meestel: need moodustavad 60–75% vigastustest.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mis põhjustab dislokatsiooni?

Kõige sagedasem nihestuste põhjus on kaudse mehhanismi vigastused - vägivaldsed liigutused, mis ületavad liigeste funktsionaalseid võimeid. Sellisel juhul rebeneb reeglina liigesekapsel, osaliselt sidemete aparaat ja vigastatakse ümbritsevaid pehmeid kudesid.

Dislokatsiooni sümptomid

Jäsemete liigestest on õlaliiges kõige vastuvõtlikum nihestuste suhtes. Arterite ja närvide kahjustused nihestuste ajal on haruldased, kuid nende esinemise oht on olemas (näiteks põlve-, küünarnuki- või puusaliigese nihestuste korral), eriti nihestuse hilinenud repositsiooni korral.

Traumaatilise nihestuse korral tekib ulatuslik liigesekapsli rebend, kõõluste rebend või rebend, harvemini veresoonte ja närvide rebend või kokkusurumine. Vigastuse kliinilised ilmingud on tüüpilised: valu; turse, verevalumid, jäseme düsfunktsioon. Seda tüüpi vigastuse iseloomulikud tunnused on: liigese kuju muutus, selle kontuurid on silutud; ühe liigeseotsa kohas on palpeeritud lohk; passiivsete liigutuste katse liigeses põhjustab valu järsku suurenemist, on tunda vedrutaolist takistust.

Kliinilises praktikas on kõige levinumad puusaliigese nihestused, mis on kaasasündinud, õlaliigese nihestused, mis on enamasti harjumuspärased, ja radiaalluu pea subluksatsioon lastel, kui lapse kätt tõmbab ootamatult täiskasvanu, kes teda juhib (Chassaignaci nihestus).

Nihestuse sümptomiteks on valu, turse, liigese deformatsioon ja liikumisvõimetus. Diagnoosi kinnitab röntgenülesvõte. Ravi seisneb tavaliselt võimalikult kiires kinnises repositsioonis; see nõuab sedatsiooni ja valuvaigistust ning mõnikord ka üldnarkoosi. Veresoonte ja närvide seisundit hinnatakse enne ja pärast repositsiooni. Kui kinnine repositsioon ebaõnnestub, on näidustatud avatud operatsioon.

Klassifikatsioon

Dislokatsioon liigitatakse järgmiselt:

1. Päritolu järgi jagunevad nihestused järgmiselt: äge traumaatiline (esimesed 3 nihestust samas liigeses, mis on dokumenteeritud röntgenülesvõtetega); harjumuspärane traumaatiline nihestus pärast kolme ägedat traumaatilist nihestust; kaasasündinud, sünnitrauma tagajärjel; patoloogiline nihestus liigesepiirkonna haiguste ja onkoloogiliste protsesside korral.
2. Mahu järgi jaguneb dislokatsioon: täielikuks, kui liigesepindade asendis tekib täielik lahknevus; osaliseks (subluksatsiooniks), kui kontakt on piiratud, kuid jääb alles.
3. Lokalisatsiooni järgi: on näidustatud jäseme alumine segment (näiteks õlaliigese nihestuse korral - õlaliigese nihestus, küünarliigeses - küünarvarre nihestus, puusaliigeses - puusaliigese nihestus jne). Ainult selgroolüli nihestust tähistab pealmise selgroolüli järgi (näiteks esimese kaelalüli piirkonnas nihestuse korral diagnoositakse pea nihestus; 12. rinna- ja 1. nimmelüli vahelise nihestuse korral - 12. rinnalüli nihestus).
4. Sõltuvalt vigastuse hetkest möödunud kestusest jagunevad nihestused järgmiselt: värsked (kuni 3 päeva); vananenud (kuni 3-4 nädalat); vanad (üle kuu).
5. Naha kahjustuse põhjal jagunevad nihestused suletud ja avatud nihestusteks.

Eriti eristuvad nn murdumis-nihestused, kui esineb luumurd liigesesisese kapsli piirkonnas ja nihestus (või luupea subluksatsioon). Kõige sagedamini täheldatakse seda nihestust õla-, pahkluu-, küünarnuki- ja randmeliigestes. Puusaliigese murdumis-nihestust võib olla kahte tüüpi: lihtne, kui esineb reieluukaela murd ja selle nihestus; ja tsentraalne murdumis-nihestus, kui esineb atsetaabuli murd, mille kaudu reieluu pea (võib olla või mitte olla reieluu murd) on kiilutud vaagnaõõnde.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Teatud tüüpi dislokatsioonid

Õlaliigese nihestus

Õlaliigese nihestus on 95%-l patsientidest eesmine. Tüüpiline mehhanism on õla abduktsiooni ja välise rotatsiooni esinemine. Kaenlaaluse närvi kahjustus või suure kühmu avulsioon ei ole haruldane, eriti üle 45-aastastel patsientidel. Õlaliigese nihestuse ajal ulatub akromiaalne protsess välja, õlavarreluu pea nihkub ette ja allapoole ning seda ei ole tavapärases kohas palpeeritud. Kontrollitakse kaenlaaluse närvi tundlikkust, mis kulgeb mööda deltalihase külgmist serva. Ravi seisneb tavaliselt kinnises repositsioonis koos sedatsiooniga, kuid teadvuse säilitamisega. Kõige sagedamini kasutatakse Mukhin-Motti kinnise repositsiooni meetodit. Pärast repositsiooni fikseeritakse liiges kohe sideme või tropiga.

Harva täheldatakse tagumist nihestust - tavaliselt diagnoosimata vigastust või alumist( luxatio erecta).Viimasega kaasneb sageli õlapõimiku ja õlavarrearteri kahjustus.

Õlaliigese nihkumisel võib tekkida Pagenstecheri sündroom - õlavarreluu pea subluksatsioon ülespoole ja sissepoole koos biitsepsi kõõluse samaaegse rebendiga.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Küünarliigese nihestused

Levinud mehhanism on kukkumine välja sirutatud ja abdutseeritud käele. Küünarliigese nihestused on tavalised, kusjuures tagumine tüüp on tüüpilisem. Seotud vigastuste hulka võivad kuuluda luumurrud, küünarluu- ja kesknärvi neuriit ning võimalik õlavarrearteri vigastus. Jäse on liigeses tavaliselt umbes 45° nurga all painutatud, küünarnukijätke ulatub tugevalt välja ja on palpeeritav õlavarreluu kondüüli tagant ja õlavarreluu epikondüüle ühendava joone kohal; nende anatoomiliste struktuuride seose kindlaksmääramine on aga mõnikord raske tugeva turse tõttu. Nihestust saab tavaliselt vähendada pikaajalise õrna veojõu abil pärast sedatsiooni ja valuvaigistust.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Radiaalse pea subluksatsioon

Täiskasvanutel on kodarluu pea laiem kui kael, mis takistab kodarluu peal läbistamast kaela tihedalt ümbritseva rõngakujulise sideme kiude. Väikelastel (umbes 2-3-aastastel) ei ole kodarluu pea aga kaelast laiem ja võib kergesti läbistada sideme kiude, põhjustades subluksatsiooni. See võib juhtuda, kui laps kukub väljasirutatud käe järsu tõmbega ettepoole, kuid enamik vanemaid ei võta seda arvesse. Sümptomiteks võivad olla valu ja hellus palpeerimisel; enamasti ei suuda lapsed aga oma kaebusi selgelt edasi anda ja kaitsevad lihtsalt oma kätt küünarliigese liigutamise eest (pseudohalvatus). Tavalised röntgenpildid on normaalsed; mõned eksperdid usuvad, et neid ei tohiks teha, kui ei kahtlustata alternatiivset diagnoosi. Repositsioon võib olla kas diagnostiline või terapeutiline. Küünarnukk sirutatakse täielikult ja asetatakse selili, seejärel painutatakse, tavaliselt ilma sedatsiooni või valuvaigistamata. Lastel taastub liigese liikuvus umbes 20 minutiga. Liikumatuks tegemine ei ole vajalik.

Proksimaalse interfalangeaalliigese nihestused

Tüüpiline nihestus. Keskmise falangi dorsaalne nihestus esineb sagedamini kui ventraalne, tavaliselt koos hüperekstensiooniga, mõnikord koos liigesesiseste struktuuride nihkega. Palmaarsete nihestustega võib kaasneda ekstensorkõõluse keskosa rebend koos boutonniere-tüüpi deformatsiooni tekkega. Selline deformatsioon on tavaline proksimaalse interfalangeaalliigese nihestuse korral. Vigastatud sõrme nähtava eraldumise korral teistest tuleks teha külgmine röntgenülesvõte.

Enamasti teostatakse suletud repositsioon juhteanesteesia all. Dorsaalse dislokatsiooni korral kasutatakse aksiaalset veojõudu ja palmaarjõudu, palmaardislokatsiooni korral dorsaalset jõudu. Dorsaalse dislokatsiooni korral teostatakse lahas 15° nurga all painutamisega 3 nädala jooksul. Pärast palmaardislokatsioone teostatakse lahas ekstensiooniasendis 1-2 nädala jooksul. Mõnel juhul võib dorsaalsete dislokatsioonide korral olla vajalik avatud repositsioon.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Puusaliigese nihestused

Enamikul juhtudel on tegemist tagumiste nihestustega, mis tekivad põlvele avalduva olulise tagumise jõu korral, kui puusa- ja põlveliiges on painutusasendis (nt auto armatuurlauale põrkamine). Tüsistuste hulka võivad kuuluda arteriaalne vigastus (eriti eesmiste nihestuste korral), millele järgneb reieluupea avaskulaarne nekroos ja istmikunärvi vigastus. Ravi seisneb kiires repositsioonis, millele järgneb voodirežiim ja liigese immobiliseerimine.

Kaasasündinud puusaliigese nihestust iseloomustavad spetsiifilised sümptomid: Allise sümptom - kui laps lamab selili, jalad põlvedest kõverdatud, ilmneb jäseme pikkuse erinevus; Malgenya sümptom - tervel küljel olevas asendis peaks patsient painutama ja tooma nihestunud puusa keha vastu, seejärel tegema sellega pöörlevaid liigutusi, samal ajal kui nihestunud reieluu pea on kergesti palpeeritav; Marxi ("libisemise") sümptom - selili lamava lapse painutatud jala röövimisel ühel röövimishetkel lükatakse pea iseloomuliku klõpsuga tagasi pesasse, jala kokkupanemisel nihkub see uuesti; Trendelenburgi sümptom - haigele jalale toetudes langeb terve külje vaagen, tuharalihase vold nihkub ülespoole. Selili lamaval patsiendil või röntgenülesvõtetel saab määrata Brianti kolmnurga - tõmmatakse joon ülemisest niudeluu selgroost tahapoole, tõmmatakse sellega risti joon suuremast trohanterist ülespoole (Brianti joon), kolmnurga hüpotenuus on joon ülemisest niudeluu selgroost suurema trohanterini - kaasasündinud puusaliigese nihestuse või muu reieluu pea ja kaela patoloogia korral ei muutu kolmnurk võrdhaarseks, vaid lühenenud Brianti joonega.

[ 33 ], [ 34 ]

Põlveliigese nihestused (reieluu-sääreluu)

Enamik eesmisi nihestusi tulenevad üleliigutusest; enamik tagumisi nihestusi tulenevad otsesest tagantpoolsest jõust kergelt painutatud sääreluu proksimaalsele metafüüsile. Paljud nihestused taanduvad spontaanselt enne arsti poole pöördumist, mis võib hiljem põhjustada märkimisväärset ebastabiilsust. Põlveõndla arteri vigastus on levinud ja seda tuleks kaaluda isegi jäsemeisheemia puudumisel. Angiograafia on näidustatud kõigil patsientidel, kellel on rasked ebastabiilsed põlve nihestused. Ravi seisneb koheses repositsioonis ja kirurgilises korrigeerimises.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Patella külgmine nihestus

Levinud mehhanism on nelipealihase kokkutõmbumine koos sääreluu painutamise ja välise rotatsiooniga. Enamikul patsientidest on anamneesis patellofemoraalne patoloogia. Paljud nihestused repositsioonitakse spontaanselt enne arsti poole pöördumist. Ravi toimub repositsiooni teel; reieluu painutatakse mõõdukalt, põlvekedra nihutatakse õrnalt küljele põlveliigese sirutusega. Pärast repositsiooni kantakse sääreluule silindriline kipslahas ja vajadusel tehakse kirurgiline ravi.

Diagnostika

Nihestuse diagnoos täpsustatakse ja dokumenteeritakse röntgenpildiga, eelistatavalt kahes projektsioonis, kuid tingimuste puudumisel piisab ühest. Röntgenipildid antakse kannatanule või säilitatakse haigla arhiivis, ilma õiguseta neid hävitada, need tuleb väljastada esimesel nõudmisel. See on vajalik harjumuspärase nihestuse (rohkem kui kolm korda ühes liigeses) diagnoosi dokumentaalseks kinnitamiseks, mille puhul on näidustused kirurgiliseks raviks ja alused sõjaväeteenistusest vabastamiseks, ning mõnikord ka puude määramiseks. Patoloogilised nihestused tekivad liigeste degeneratiivsete haiguste korral: tuberkuloos, erineva tekkepõhjusega artropaatiad, artroos, artriit, peamiselt liigesekapsli muutumisel.

[ 38 ], [ 39 ]

Kontroll ja füüsiline läbivaatus

Liiges on deformeerunud. Palpatsioonil ilmnevad muutused liigese välistes orientiirides ja valu. Liigeses ei ole aktiivseid liigutusi. Passiivsete liigutuste sooritamise katse põhjustab teravat valu. Määratakse kindlaks vedrutakistuse sümptom. Viimane seisneb selles, et passiivseid liigutusi sooritav arst tunneb elastset liikumistakistust ja kui pingutus peatub, naaseb jäsemeosa oma eelmisele asendile.

Kui kahtlustatakse nihestust, on vaja kontrollida arterite pulsatsiooni, naha tundlikkust ja jäseme distaalse osa motoorset funktsiooni, kuna neurovaskulaarse kimbu kahjustus on võimalik.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Dislokatsioonide diagnoosimisel on vaja läbi viia röntgenuuring, ilma milleta ei ole võimalik tuvastada samaaegsete luumurdude olemasolu ilma nihke ja luupragudeta. Vastasel juhul võib segmendi vähendamise katsel tekkida luumurd ja fragmentide nihkumine.

Dislokatsiooni ravi

Esmaabi

Värskete nihestuste ravi on erakorraline meede; sellega tuleks alustada kohe pärast diagnoosi. Abi algab valuvaigistite manustamisega.

[ 45 ]

Konservatiivne ravi

Pärast anesteesiat paigutatakse jäseme nihestunud segment uuesti paika.

Kõige levinum on õlaliigese nihestus. Lisaks ülaltoodud sümptomitele avastatakse uuringu käigus pehmete kudede lohk õla ülemises kolmandikus akromiooni all. Patsient püüab vigastatud kätt terve käega hoida, kallutades keha vigastuse poole.

Esmaabi seisneb tropi või Desault'i sideme paigaldamises ja valuvaigistite manustamises. Vigastatud tuleb kiiresti haiglasse toimetada, kus arst valib vigastuse iseloomu ja patsiendi seisundi põhjal konkreetse vähendamise meetodi.

Tavaliselt vajab arst nihestuse korrigeerimiseks 1-2 assistenti. Kõige sagedamini kõrvaldatakse õlaliigese nihestus Kocheri, Mota-Mukhina ja Hippokratese meetodite abil. Kocheri meetodil õlaliigese nihestuse korrigeerimisel eristatakse nelja järjestikust etappi. 1. etapp: kirurg haarab ühe käega küünarliigese piirkonnast tagantpoolt ja teise käega käsivarrest randmepiirkonnas. Painutades kätt küünarliigesest 90° nurga all, teostab ta veojõu mööda vigastatud jäseme õla telge ja toob õla keha vastu. Arsti assistent peab fikseerima kannatanu keha ja tegema vastuveojõu. II etapp: ilma veojõudu mööda telge peatamata pöörab arst õla väljapoole nii, et käsivarre sisepind langeks kokku keha otsmikupinnaga. III etapp: Ilma veojõudu lõpetamata toob kirurg küünarnuki aeglaselt keha keskjoone poole, pöörates samal ajal kätt väljapoole, mis sageli korrigeerib nihestust.

Kui kokkutõmbumist ei toimu, jätkake IV etapiga: ilma veojõudu nõrgestamata pööratakse käsivars ja õlg kiiresti sissepoole ning visatakse järsult tagasi tervele küljele, nii et käsi satub tervele õlaliigesele.

Nihestuse taandumisega kaasneb klõps ja õlaliigese liigutused muutuvad võimalikuks. Patsiendi lamavas asendis enne anesteesiast väljumist panevad arst ja assistendid kaenlaalusele väikese rulliga pehme Desault'i sideme.

Õlaliigese nihestuse vähendamisel Mota-Mukhina meetodil kaetakse vigastatud õlg rätiku või volditud linaga nii, et otsad on suunatud tervele poole. Üks assistent tõmbab rätiku otsad terve õla poole ja teine painutab kätt küünarnukist täisnurga all ning hoiab mõlema käega küünarvart.

Vastassuunas veojõudu teostatakse järk-järgult, vältides raputusi. Arst palpeerib kaenlaaluses nihkunud õlavarreluu pead ja fikseerib selle sõrmedega. Arsti käsul teeb assistent õlaga pöörlevaid liigutusi, veojõudu peatamata. Seejärel surub arst sõrmede või rusikaga õlavarreluu peale üles-sissepoole suunas - reeglina vähendab see nihestust.

Hippokratese meetodit kasutatakse eakate patsientide dislokatsioonide vähendamiseks ja juhtudel, kui dislokatsioon on kombineeritud õlavarreluu kaela luumurruga.

Arst hoiab mõlema käega küünarvart ja sirutab sujuvalt jäset. Jala kannaga surub ta õlavarreluu nihkunud peale. Samal ajal suurendab ta sujuvalt käe sirutust ja koormust peale. Nihestuse vähendamiseks on vaja lihaste täielikku lõdvestumist, mis saavutatakse üldnarkoosiga.

Traumaatilise dislokatsiooni korrigeerimisel tuleb järgida järgmisi reegleid.

• Manipuleerimine viiakse läbi kohaliku või üldnarkoosi abil, kuna ainult sel juhul on võimalik saavutada täielik lihaste lõdvestamine.
• Nihestunud segment paigutatakse ümber võimalikult õrnalt, ilma tõmblemise või tugeva jõuta.
• Pärast nihestuse korrigeerimist fikseeritakse jäse kipsiga.
• Pärast kinnitussideme eemaldamist viiakse läbi taastusravi kuur (terapeutilised harjutused, füsioteraapia, hüdroteraapia, mehanoteraapia, mille eesmärk on valu leevendamine, vereringe normaliseerimine, pehmete kudede elastsuse suurendamine).

Vanade ja (eriti) krooniliste nihestuste ravi otsustatakse individuaalselt, kuna prognoos ei ole alati soodne.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kirurgiline ravi

Harjumuspärase nihestusega patsiendid tuleks nihestuse kirurgiliseks raviks suunata haiglasse.