Õla nihestus: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Õlaliigese nihestus (dislokatsioon) on õlavarreluu pea ja abaluu glenoidõõne liigespindade püsiv eraldumine füüsilise vägivalla või patoloogilise protsessi tagajärjel. Kui kongruentsus on häiritud, kuid liigespindade kontakt säilib, räägime õlaliigese subluksatsioonist.

RHK-10 kood

S43.0. Õlaliigese nihestus.

Mis põhjustab õlaliigese nihestust?

Vigastusmehhanism on peamiselt kaudne: kukkumine röövitud käele eesmise või tagumise hälbe asendis, õla liigne pöörlemine samas asendis jne.

Õlaliigese anatoomia

Õlaliiges moodustub õlavarreluu peast ja abaluu glenoidõõnest. Liigespinnad on kaetud hüaliinkõhrega. Nende kokkupuutealad on 3,5:1 või 4:1. Abaluu glenoidõõne servas asub glenoidne labrum, millel on fibrokartilaginoosne struktuur. Sellest algab liigesekapsel, mis kinnitub õlavarreluu anatoomilise kaela külge. Kapsli paksus on ebaühtlane. Ülemises osas on see paksenenud läbipõimunud liiges-glenohumeraalsete ja korakohumeraalsete sidemete tõttu ning anteromediaalses osas on see oluliselt õhem; vastavalt on see siin 2-3 korda vähem vastupidav. Anteroinferioraalses osas kinnitub liigesekapsel kirurgilisest kaelast oluliselt allapoole, suurendades selle õõnsust ja moodustades kaenlaaluse süvendi (Riedeli tasku). Viimane võimaldab õlga maksimaalselt röövida, samal ajal kui veresoonte-närvi kimp läheneb liigendpindadele, mida tuleks kirurgiliste sekkumiste ajal meeles pidada. Kimp sisaldab õlapõimiku närve: õla ja küünarvarre mediaalset nahanärvi, lihas-naha närvi, keskmist, radiaalset, küünarnuki- ja kaenlaalust närvi. Siit läbivad ka veresooned: kaenlaalune arter ja veen koos oma harudega (rindakoakromiaalne, abaluualune, ülemine rindkere, õlavarreluu eesmine ja tagumine arter koos neid saatvate veenidega).

[ 1 ], [ 2 ]

Õlaliigese nihestuse sümptomid

Patsiendid kurdavad pärast vigastust õlaliigese valu ja funktsiooni kaotuse üle. Patsient hoiab vigastatud poolel olevat kätt terve käega, püüdes seda fikseerida abduktsiooni ja ettepoole kaldumise asendisse.

Õlaliigese nihestuse klassifikatsioon

1. Kaasasündinud.
2. Omandatud:
   • mittetraumaatiline:
     • suvaline;
     • patoloogiline (krooniline);
   • traumaatiline:
     • tüsistusteta;
     • keeruline: avatud, veresoonte-närvi kimbu kahjustusega, kõõluse rebendiga, luumurdude-nihestuste, patoloogiliste korduvate, vanade ja harjumuspäraste õlaliigese nihestuste korral.

Traumaatilised õlaliigese nihestused moodustavad 60% kõigist nihestuste juhtudest. Seda seletatakse liigese anatoomiliste ja füsioloogiliste iseärasustega (õlavarreluu sfääriline pea ja abaluu lame glenoidõõnsus, nende suuruste erinevus, liigese suur õõnsus, sideme-kapsli aparaadi nõrkus, eriti eesmises osas, lihaste omapärane töö ja mitmed muud tegurid, mis aitavad kaasa nihestuste tekkele).

Abaluu suhtes on olemas eesmised (subkorakoidsed, intrakorakoidsed, aksillaarsed), alumised (subartikulaarsed) ja tagumised (subakromiaalsed, infraspinatuslikud) õlaliigese nihestused. Eesmised nihestused on kõige sagedasemad (75%), aksillaarsed nihestused moodustavad 24% ja ülejäänud 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Õlaliigese nihestuse diagnoosimine

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamnees

Anamnees viitab traumale.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kontroll ja füüsiline läbivaatus

Õlaliiges on deformeerunud: anteroposterior suunas lamenenud, akromioon ulatub naha alla, selle all on lohk. Kõik see annab liigesele iseloomuliku välimuse.

Palpatsioonil ilmneb õlavarreluu proksimaalse osa väliste orientiiride rikkumine: pead palpeeritakse selle jaoks ebatavalises kohas, kõige sagedamini abaluu glenoidõõnest sisse- või väljapoole. Aktiivsed liigutused on võimatud ja passiivsete liigutuste sooritamisel ilmneb vedrulise takistuse positiivne sümptom. Õla pöörlevad liigutused kanduvad edasi ebatüüpiliselt paiknevasse pähe. Õlaliigese palpatsiooni ja motoorse funktsiooni määramisega kaasneb valu. Käe distaalsete liigeste liigutused on täielikult säilinud. Kirurg peab määrama liigutused ja naha tundlikkuse, kuna nihestused võivad kaasneda närvikahjustustega, kõige sagedamini kaenlaaluse närviga. Võimalik on ka peamiste veresoonte kahjustus, seega tuleks kontrollida jäseme arterite pulsatsiooni ja võrrelda seda terve poole pulsatsiooniga.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Õlaliigese nihestuste peamine abimeetod on radiograafia. Ilma selleta on võimatu lõplikku diagnoosi panna ja katset nihestust enne radiograafiat tuleks pidada meditsiiniliseks veaks. Ilma radiograafiata ei ole võimalik õlavarreluu või abaluu proksimaalse otsa murde tuvastada, mille tagajärjel võib manipuleerimise ajal patsiendile kahju tekitada.

Õlaliigese nihestuse ravi

Õlaliigese nihestuse konservatiivne ravi

Nihestunud segment tuleb diagnoosimise järel kohe repositsioonile viia. Anesteesia võib olla kas üldine või lokaalne. Eelistada tuleks üldnarkoosi. Kohaliku anesteesia saamiseks süstitakse liigeseõõnde 20–40 ml 1% prokaiini lahust pärast morfiinilahuse või kodeiini + morfiini + narkootilise + papaveriini + tebaiini eelnevat subkutaanset süstimist.

Õlaliigese vähendamist ilma anesteesiata tuleks pidada veaks. Enne nihestuse kõrvaldamist on vaja luua patsiendiga kontakt: rahustada teda, määrata tema käitumist vähendamise etappidel, saavutada lihaste maksimaalne lõdvestamine.

Õlapõimiku juhtiva anesteesia teostatakse V. A. Meshkovi (1973) meetodi kohaselt. See viiakse läbi järgmiselt. Patsient istub toolil, toetudes seljale, või lamab tualettlaual. Tema pea pööratakse terve õla poole. Anesteesia teostamiseks määratakse rangluu alumise serva all selle välimise ja keskmise kolmandiku piiril abaluude palpeeritava korakoidprotsessi tipu kohal punkt, kuhu tehakse "sidrunikoor". Seejärel sisestatakse nõel nahapinnaga risti 2,5-3,5 cm sügavusele (sõltuvalt patsiendi nahaaluse rasvkoe ja lihaskoe raskusastmest) ja süstitakse 20 ml 2% või 40 ml 1% prokaiini lahust.

V. A. Meškovi uuringud näitasid, et selles kohas olev nõel ei saa kahjustada rangluualuseid veresooni ja selle kaudu pumbatav lahus peseb närviharusid, mis on seotud õlaliigese kapsli ja lihaste innervatsiooniga.

Pärast anesteesia saavutamist hakkavad nad õla ümber paigutama.

Õlaliigese nihestuse korrigeerimiseks on üle 50 viisi. Kõik need võib jagada kolme rühma:

• kangimeetodid;
• füsioloogilised meetodid, mis põhinevad lihaste väsimusel venituse (veojõu) abil;
• meetodid, mis hõlmavad õlavarreluu pea surumist liigeseõõnde (tõukemeetodid).

Tuleb märkida, et see jaotus on üsna meelevaldne, kuna paljud meetodid ühendavad õlgade ümberpaigutamise tehnika erinevaid elemente.

Kõige kuulsam näide õlaliigese kangiprintsiibist on Kocheri meetod (1870). Patsient istub toolil. Kahjustatud õlaliigese ümber mähitakse 8-kujulise aasaga rätik, mis tekitab vastutõmbe. Arst asetab oma käe, mis on sama, mis kannatanu nihestunud käsi, küünarnuki kõverusele ja mähib selle ümber ning teise käega hoiab randmeliigest, painutades patsiendi jäset küünarnukiliigeses täisnurga all. Seejärel koosnevad arsti toimingud neljast etapist, mis sujuvalt üksteist asendavad:

• pikendamine mööda jäseme telge ja õla keha külge toomine;
• Jätkates esimese etapi liigutusi, pöörake õlg väljapoole, kaldudes käsivarre samale küljele;
• saavutatud asendit ja veojõudu muutmata liigutage küünarnuki liigest ette ja sissepoole, viies selle keha keskjoonele lähemale;
• teostage õla sisemine pöörlemine käsivarre taga, liigutades selle käe kätt terve õlani.

Kocheri meetod on üks traumaatilisemaid, seda saab kasutada õla ümberpaigutamiseks noortel inimestel, kellel on eesmise õlaliigese nihestused. Seda ei saa kasutada vanematel inimestel õla poorsete luude murdumise ja muude tüsistuste ohu tõttu.

F. F. Andrejevi meetod (1943). Patsient lamab selili diivanil. Voodipeatsis seistes võtab kirurg kannatanu vigastatud käe täisnurga all painutatud küünarvarrest ja tõstab selle frontaaltasandile, tekitades samaaegselt veojõudu mööda õlgade telge. Käsi pööratakse esmalt sissepoole, seejärel väljapoole ja langetatakse alla.

Kõige arvukam meetodite rühm põhineb nihestuse vähendamisel veojõu abil. Sageli kombineeritakse veojõudu pöörlevate või kiikuvate liigutustega. Selle rühma vanim meetod on Hippokratese oma (IV sajand eKr). Patsient lamab selili diivanil. Arst asetab oma palja jala kanna (sama jala, millel patsiendi nihestunud käsivars) patsiendi kaenlaalusesse piirkonda. Haarates patsiendi käest, rakendab ta veojõudu mööda käe pikitelje suunda, tuues ja surudes järk-järgult õlavarreluu pea kannaosa väljapoole ja ülespoole. Kui pead surutakse, see langeb.

EO Muhini meetod (1805). Patsient lamab selili või istub toolil. Vigastatud õlaliiges kaetakse tagantpoolt rullitud linaga, mille otsad on patsiendi rinnal risti asetatud. Assistent kasutab seda vastutõmbeks. Kirurg rakendab sujuvalt, suureneva jõuga, veojõudu patsiendi õlale, liigutades seda järk-järgult täisnurga alla ja tehes samaaegselt pöörlevaid liigutusi (joonis 3-10).

Mothi meetod (1812). Patsient lamab laual. Assistent tõmbab haige käe üles, toetades jala kannatanu õlale, ja kirurg püüab sõrmedega õlavarreluu pead kohendada.

Kahjustatud jäsemele veojõu abil õlaliigese nihestuse kõrvaldamiseks on veel mitmeid meetodeid. Need on Simoni (1896), Hofmeisteri (1901) ja AA Kudrjavtsevi (1937) meetodid.

Simoni meetodi kohaselt asetatakse patsient tervele küljele põrandale. Assistent seisab taburetil ja tõmbab nihestunud käe randme ülespoole ning kirurg püüab sõrmedega õlavarreluu pea uuesti paika sättida.

Hofmeisteri ja A. A. Kudrjavtsevi meetodid erinevad selle poolest, et esimesel juhul teostatakse jäseme veojõudu käest riputatud raskuse abil, teisel juhul aga ploki kohale visatud nööri abil.

Selle grupi kõige füsioloogilisemaks ja atraumaatilisemaks meetodiks peetakse Yu.S. Dzhanelidze (1922) meetodit. See põhineb lihaste lõdvestamisel venituse ja vigastatud jäseme raskusjõu abil. Patsient asetatakse tualettlauale külili nii, et nihestunud käsi ripub üle laua serva, ja pea alla asetatakse kõrge laud või öökapp.

Patsiendi keha fikseeritakse rullikutega, eriti abaluude piirkonnas, ja jäetakse sellesse asendisse 20-30 minutiks. Lihased lõdvestuvad. Kirurg, haarates patsiendi painutatud käsivarrest, rakendab veojõudu mööda kätt allapoole (väljapoole), millele järgneb pöörlemine väljapoole ja sissepoole. Õlaliigese kokkutõmbumist saab määrata iseloomuliku klõpsu ja liigese liigutuste taastumise järgi.

Väike arv meetodeid tugineb õlavarreluu pea otse glenoidõõnde surumisele vähese või ilma veojõuta.

VD Chaklini meetod (1964). Patsient asetatakse selili. Kirurg, haarates täisnurga all painutatud käsivarre ülemisest kolmandikust, abdutseerib kergelt nihestunud kätt ja venitab õla telge. Samal ajal surub teise, kaenlaalusesse asetatud käega õlavarreluu peale, mis viib repositsioonini.

V. A. Meshkovi (1973) meetod liigitatakse atraumaatiliseks; see on mugav eesmiste ja (eriti) alumiste nihestuste kõrvaldamiseks.

Pärast rangluualuse juhtivusanesteesiat, mida on eelnevalt kirjeldatud, asetatakse patsient selili lauale. Assistent liigutab nihestunud jäset 125–130° nurga all üles ja ette ning hoiab seda selles asendis ilma igasuguste liigutusteta 10–15 minutit, et lihaseid väsitada ja lõdvestada. Kirurg loob ühe käega akromioonile vajutades vastutoe ja teise käega lükkab õlavarreluu pea kaenla alt välja üles ja tahapoole eesmiste nihestuste korral ning ainult ülespoole alumiste nihestuste korral.

Ülaltoodud õlaliigese nihestuse kõrvaldamise meetodid ei ole tehnika ja populaarsuse poolest samaväärsed, kuid igaüks neist suudab taastada liigese anatoomia. See aga ei tähenda, et kirurg on kohustatud oma töös kasutama kõiki meetodeid ja nende modifikatsioone. Piisab pea repositsiooni tehnika valdamisest kolmel kuni viiel viisil, neist piisab täiesti igat tüüpi traumaatiliste nihestuste kõrvaldamiseks. On vaja valida õrnad, atraumaatilised repositsioonimeetodid. Dzhanelidze, Kudrjavtsevi, Meškovi, Tšaklini, Hippokratese ja Simoni meetodeid võib pidada praktikas laialdast rakendamist väärivaks. Kuid need on edukad ainult siis, kui manipuleerimine viiakse läbi hoolikalt ja täieliku anesteesia all.

Tuleb märkida, et mõnikord ei ole isegi tehnika klassikalise rakendamise korral võimalik liigest taastada. Need on nn Meškovi õla taandumatud nihestused. Need tekivad siis, kui kude satub liigespindade vahele. Interponatum koosneb kõige sagedamini kahjustatud kõõlustest ja lihastest, rebenenud ja väändunud liigesekapsli servadest, biitsepsilihase pika pea nihestanud kõõlusest, luufragmentidest. Lisaks võivad takistuseks olla suurest kühmust rebenenud abaluulihaste kõõlused, mis on liigesekapsliga kokku sulanud ja mida kirurgid nimetavad rotatormansetiks.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Õlaliigese nihestuse kirurgiline ravi

Taandamatuid nihestusi peetakse õlaliigese nihestuse kirurgilise ravi näidustuseks - õlaliigese artrotoomia, takistuse kõrvaldamine, nihestuse kõrvaldamine ja liigespindade kongruentsuse taastamine.

Pärast õlaliigese kinnist või avatud repositsiooni tuleks jäseme fikseerida Turneri kipsiga tervest õlast vigastatud jäseme kämblaluude päideni. Harjumuspärase õlaliigese nihestuse vältimiseks peaks fikseerimise periood olema noortel vähemalt 4 nädalat ja vanematel inimestel 3 nädalat. Eakatel ja vanadel inimestel kasutatakse kipsi asemel tropisidemeid 10–14 päeva.

Välja on kirjutatud valuvaigistid, õlaliigese UHF-ravi, staatiline treeningravi ja aktiivsed liigutused käe liigestes.

Pärast immobilisatsiooni kõrvaldamist määratakse õlaliigesele treeningravi. Harjutused peaksid olema passiivsed ja aktiivsed, suunatud ringjate liigutuste ja õla abduktsiooni taastamisele. Treeningravi ajal on vaja tagada õla ja abaluu liigutuste eraldatus ning skapulohumeraalse sündroomi (õlg liigub koos abaluuga) korral tuleks abaluu terapeudi kätega fikseerida. Samuti on ette nähtud õla ja rangluuüleste lihaste rütmiline galvaniseerimine, prokaiini elektroforees, osokeriit, laserkiir, magnetoteraapia ja basseiniharjutused.

Ligikaudne töövõimetuse periood

Töövõime taastub 4-6 nädala jooksul.

[ 22 ], [ 23 ]