Õlgade valu

Nagu paljude teiste patoloogiliste seisundite diagnoosimisel, lihtsustatakse õlapiirkonna valu diagnostilist algoritmi, jagades esmalt võimalikud patoloogilised seisundid kahte rühma, olenevalt haiguse alguse olemusest (äge, järkjärguline).

I. Äge algus:

1. Külmunud õla sündroom
2. Neuralgiline brahiaalne amüotroofia
3. Külgmine emakakaela lülivaheketta herniatsioon
4. Emakakaela lülisamba metastaatiline kahjustus
5. Emakakaela lülisamba põletikulised haigused
6. Vöötohatis
7. "Piitsalöök"
8. Seljaaju epiduraalne hemorraagia.

II. Järkjärguline algus:

1. Emakakaela tasandil esinevad selgroo degeneratiivsed ja muud haigused
2. Ekstramedullaarne kasvaja emakakaela tasandil
3. Pancoasti kasvaja
4. Süringomüelia ja intramedullaarne kasvaja
5. Õlaliigese artroos
6. Õlavarrepõimiku kahjustused
7. Postherpeetiline neuralgia
8. Supraskapulaarse närvi tunneli neuropaatia
9. Regionaalne psühhogeenne valu

[ 1 ], [ 2 ]

Järk-järgult tekkiv valu õlgade piirkonnas

Emakakaela tasandil esinevad selgroo degeneratiivsed ja muud haigused

Emakakaela lülisamba degeneratiivsete protsesside korral esineb harva selgelt väljendunud radikulaarset valu ja sensoorseid häireid; sama kehtib ka lihasnõrkuse või reflekside kaotuse motoorsete sümptomite kohta. See on seletatav asjaoluga, et sümptomid ei ole reeglina selgroojuurte kokkusurumise tagajärg; valu allikaks on sagedamini lülidevahelised liigesed, mida rikkalikult innerveerivad sensoorsed kiud. Õla piirkonnas esineb suunatud valu - see valu on hajusama levikuga, sellega ei kaasne segmentaalseid sensoorseid ega motoorseid häireid (kaotuse sümptomeid). Kaela liigutused on piiratud, kuid need ei pruugi tingimata valu esile kutsuda. Õlaliigutused on vabad; õlaliigutused võivad tekkida liigesekapsli sekundaarse kortsumisega proksimaalse käe immobilisatsiooni tõttu.

Valu allikaks võivad olla ka muud selgroo haigused: reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit, osteomüeliit.

[ 3 ], [ 4 ]

Ekstramedullaarne kasvaja emakakaela tasandil

Erinevalt degeneratiivsest seljaaju patoloogiast kipuvad ekstramedullaarsed kasvajad kahjustama vastavat närvijuurt haiguse üsna varajases staadiumis, kuna enam kui pooled juhtudest on tagumisest juurest lähtuvad neurinoomid. Meningioomid esinevad peamiselt naistel (95%) ja lokaliseeruvad sageli seljaaju tagumisele pinnale. Õla piirkonnas esineb radikulaarne valu, mis köhimisel süveneb. Haiguse varases staadiumis tekivad sensoorsed häired ja reflekside muutused. On äärmiselt oluline avastada ühe või kahe närvijuure kaasatus, kuna diagnoos tuleb panna enne seljaaju enda kahjustuse tunnuste ilmnemist, mis võivad olla pöördumatud. Elektrofüsioloogilised uuringud nõuavad märkimisväärseid oskusi ja kogemusi. Röntgenipildid ei pruugi patoloogilisi muutusi paljastada. Vajalikud on tserebrospinaalvedeliku analüüs, neurokuvamisuuringud ja kompuutertomograafia müelograafia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoasti kasvaja

Õlapõimiku alumise tüve innervatsiooni piirkonnas, st käe küünarluupinnalt käeni, tekib valu haiguse üsna hilises staadiumis. Kui patsiendil on ipsilateraalne Horneri sündroom, siis tavaliselt pole "Pancoasti kasvaja" diagnoosile alternatiivi (välja arvatud syringomüelia).

Süringomüelia ja intramedullaarne kasvaja

Süringomüelia esmaseks sümptomiks võib olla radikulaarne valu õlapiirkonnas, kuna seljaajuõõnsus avaldab survet nii seljaaju külgmisele sarvele (st perifeerse sümpaatilise trakti preganglionaarsele osale) kui ka tagumisele sarvele (st segmentaalse sensoorse informatsiooni sisenemistsoonile seljaaju). Reeglina ei piirdu valu selgelt ühe või kahe segmendiga, vaid esineb hajusalt kogu käes. Selles haiguse staadiumis võib täheldada ipsilateraalset tsentraalset Horneri sündroomi ja higistamisparalüüsi kahjustuse suhtes ipsilateraalsel näopoolel, ipsilateraalsel õlal ja käe proksimaalsetes osades.

Teine võimalik diagnoos on intramedullaarne kasvaja, mis on tavaliselt healoomuline. Nii süringomüeelia kui ka intramedullaarse kasvaja prognoosi võtmeks on varajane diagnoosimine: mõlema haiguse korral on seljaaju kahjustus juba pöördumatu, kui diagnoos pannakse ajal, mil patsiendil on juba eesmise sarve kahjustusest tingitud segmentaalne lihasatroofia või püramiidtrakti kahjustusest tingitud spastiline parapleegia või seljaaju põikikahjustus koos iseloomuliku valu- ja temperatuuritundlikkuse kaotusega. Neurokuvamisuuringud on kohustuslikud, eelistatavalt koos müelograafiaga.

Õlaliigese artroos

Õlaliigese artroosi korral võib esineda peegelduvat valu õlapiirkonnas, käe proksimaalsetes osades ilma sensoorse kahjustuse või motoorse defektita. Iseloomulikuks tunnuseks on õlaliigese liikuvuse järkjärguline piiramine ja valu, mis tekib käe abduktsioonil.

Muud seisundid (sarnased patogeneesis): õla-käe sündroom, õla epikondüloos.

[ 13 ]

Õlavarrepõimiku kahjustused

Trauma, kasvaja infiltratsioon, kiirituspleksopaatia ja muud haigused, millega võib kaasneda valu õlapiirkonnas, hõlmavad skaleenlihase sündroomi (neli alumist emakakaela seljaaju närvi, mis moodustavad õlapõimiku, paiknevad lülidevahelisest august väljudes esmalt skaleenidevahelises ruumis eesmise ja keskmise skaleenlihase vahel), ülemise kere sündroomi (V ja VI emakakaela närvid), keskmise kere sündroomi (VII emakakaela närv), alumise kere sündroomi (VIII emakakaela ja esimene rindkere närv) ja teisi pleksopaatilise sündroomi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpeetiline neuralgia

Postherpeetilist neuralgiat aetakse sageli ekslikult selgroo degeneratiivse patoloogiaga seotud valusümptomiteks, mida soodustab patsientide kõrge iga ja asjaolu, et röntgenülevaadet ei tehta pärast kliinilist läbivaatust, nagu peaks, vaid enne seda. Postherpeetilise neuralgia korral on valu palju intensiivsem ja kurnavam võrreldes selgroo osteokondroosi valuga ning ei muutu liikumise ega köhimisega. Reeglina on võimalik tuvastada olemasolevate herpesepursete tagajärgi vastava segmendi piirkonnas paiknevate hüperpigmentatsioonipiirkondade kujul.

Supraskapulaarse närvi tunneli neuropaatia

See haruldane sündroom on tavaliselt seotud traumaga või areneb spontaanselt. Seda iseloomustab sügav valu abaluu ülaservas. Õla abduktsioonil valu süveneb. Ilmneb m. infraspinatus ja m. supraspinatus lihase nõrkus. Tüüpiline valupunkt leitakse närvi kokkusurumise kohas.

Regionaalne psühhogeenne valu

Lõpuks võib patsiendil esineda psühhogeense päritoluga lokaalset regionaalset valu õlgades. See seisund on üsna tavaline, kuid sellise diagnoosi panemisel tuleks olla ettevaatlik, nagu ka teiste lokalisatsioonide psühhogeensete valusündroomide puhul. Neuroloogiliste ja täiendavate uurimismeetodite kohaselt kõrvalekallete puudumine ei saa täielikult garanteerida lokaalse valusündroomi neuroloogilise või somaatilise põhjuse puudumist. Seetõttu on paralleelselt valuvaigistava toimega antidepressantide väljakirjutamisega soovitatav läbi viia dünaamiline jälgimine; ei tohiks unarusse jätta regulaarset korduvat läbivaatust ja läbivaatust, vaimse seisundi analüüsi ja objektiivset anamneesi, st lähedastelt sugulastelt kogutud anamneesi.

Õlavalu võib esineda ka eesmise skaleeni sündroomi, väikese rinnalihase sündroomi, tagumise kaelasümpaatilise sündroomi, unearteri dissektsiooni, karotidüünia, kägiava kasvaja, retrofarüngeaalse ruumi infektsiooni, naha- ja nahaaluskoe haiguste, hemipleegia (külmunud õla sündroomi variant) korral, samuti mõnede teiste haiguste (polümüosiit, reumaatiline polümüalgia, osteomüeliit, fibromüalgia, rangluualuse arteri oklusioon) korral. Need haigused erinevad aga oluliselt valusündroomi topograafia poolest ja neil on iseloomulikud täiendavad kliinilised ilmingud, mis võimaldavad neid ära tunda.

Terav valu õla piirkonnas

Külmunud õla sündroom

Mõistet "külmunud õlg" kasutatakse tavaliselt sümptomite kompleksi kirjeldamiseks, mis kõige sagedamini tekib õlaliigese järk-järgult areneva patoloogia (skapulohumeraalse periartropaatia sündroomi) lõppstaadiumis. Sellistel juhtudel näitab õlaliigese röntgenülesvõte artroosi ja/või kaltsiumiladestusi liigesekapsli külgmistes osades. Mõnikord areneb see sündroom aga ägedalt: ilmneb valu õlas ja viitav valu käes, sundides patsienti õlaliigese liigutusi vältima. Kaela liigutused ei mõjuta valu või suurendavad seda vaid veidi; tserebrospinaalvedeliku rõhu tõus ei mõjuta samuti valu intensiivsust. Käe abduktsiooni korral tekib tugev valu ja õlavöötme lihaste refleksne kokkutõmbumine. Selles seisundis on motoorseid funktsioone väga raske uurida. Sügavad refleksid ei ole vähenenud, sensoorseid häireid ei esine. Sellise kliinilise pildi aluseks on sageli müofastsiaalne sündroom.

Sellisel juhul avastatakse päästikpunkt sageli esmalt abaluualuses lihases, seejärel suures ja väikeses rinnalihases, laias seljalihases ja kolmpeaõlalihases (harvemini teistes lihastes). Liikumist õlaliigeses piirab valu ja lihasspasm, mis antud juhul on osa valureaktsioonist. Võimalikud on sekundaarsed muutused spasmiliste lihaste kõõlustes ja kudedes.

Neuralgiline brahiaalne amüotroofia (Parsonage-Turneri sündroom)

Haigus areneb ägedalt. Reeglina on kahjustatud domineeriv käsi (enamasti parem). Enamasti on haigestunud noored mehed. Peamine sümptom on intensiivne valu õlgades ja käe proksimaalsetes osades, mis võib levida mööda käsivarre radiaalpinda pöidlani. Mõne tunni pärast või haiguse teisel päeval tekib õlas liikumise piiratus õlavöötme lihaste nõrkuse ja valu tõttu, mis suureneb käe liigutustega. Oluline diferentsiaaldiagnostiline kriteerium, mis võimaldab välistada lülisamba diski songa, on valu suurenemise puudumine kaela liigutustega.

Lihasnõrkuse astet saab hinnata haiguse esimese nädala lõpuks, kui valu muutub tuhmiks. Neuroloogilise seisundi hindamisel ilmnevad õlapõimiku ülemise osa motoorsete kiudude kahjustuse sümptomid. Enamikul patsientidest esineb deltalihase, eesmise saaglihase ja supraspinatus-lihase parees. Võib olla kahjustatud ka õlavarrelihas (Bitch brachii). Harvadel juhtudel määratakse ühe lihase isoleeritud parees, näiteks saaglihase või diafragma oma. Iseloomulik on lihasatroofia kiire areng. Refleksid on tavaliselt säilinud; mõnel juhul võib õlavarrelihase refleks väheneda. Sensoorseid häireid (välja arvatud mööduv valu) ei esine või on need minimaalsed, mis on seletatav asjaoluga, et õlapõimiku kahjustatud osa sisaldab peamiselt motoorseid kiude (välja arvatud kaenlaalune närv, mille innervatsioonitsoon asub õla ülemise osa välispinnal ja on pindalalt võrreldav peopesa pindalaga).

Närvijuhtivuse kiiruse uurimisel ilmneb ergastuse juhtivuse aeglustumine mööda õlapõimiku. Haiguse teise nädala lõpuks näitab EMG kaasatud lihaste denervatsiooni märke. Selle haiguse korral tserebrospinaalvedelikus tavaliselt muutusi ei esine, seega iseloomuliku kliinilise pildi korral ei ole nimmepunktsioon vajalik. Prognoos on soodne, kuid funktsionaalne taastumine võib võtta mitu kuud. Patogenees ei ole täiesti selge.

Külgmine emakakaela lülivaheketta herniatsioon

Emakakaela tasandil songa tekkeks ei ole liigne koormus vajalik. Degeneratiivses protsessis osalev kiuline rõngas on väga õhuke ja selle rebenemine võib toimuda spontaanselt või kõige tavalisema liigutuse ajal, näiteks käe sirutamisel. Patsiendil tekib radikulaarne valu. Kõige diagnostilisem väärtus on pea fikseeritud asend, mille korral see on kergelt ettepoole ja valutavale küljele kallutatud. Kaela liigutused, eriti sirutus, on valusamad kui käe liigutused.

Haiguse ägedas staadiumis (kui patsient ei ole veel suutnud ägeda valuga vähemalt osaliselt kohaneda) käe reflekside uurimine on tavaliselt väheinformatiivne; sama kehtib ka tundlikkuse uurimise kohta. EMG-uuringul kõrvalekaldeid ei esine. Lülisamba degeneratiivsed muutused ei pruugi röntgenpildil ilmneda; lülidevahelise ruumi kõrguse vähenemist ei tohiks tingimata kõigil juhtudel oodata. Neurokuvamismeetodid (KT või MRI) võivad paljastada lülidevahelise ketta eendumise või prolapsi. Äärmiselt oluline on tuvastada emakakaela juure kokkusurumine emakakaela kanali posterolateraalses nurgas või seljaaju enda kokkusurumine, mis kliiniliselt avaldub jäseme sügavate reflekside suurenemisena allapoole eeldatavat kahjustuse taset ja tundlikkuse halvenemisena kere piirkonnas. Mõnedel patsientidel tekib Brown-Séquardi sündroomi kliiniline pilt.

Emakakaela lülisamba metastaatiline kahjustus

Emakakaela lülisamba metastaaside korral esineb harva ägedat radikulaarset valu õla piirkonnas ilma eelneva, üsna pikaajalise lokaalse valuta. Kui anamnees viitab varasemale lokaalsele valule, tõlgendatakse seda tavaliselt ekslikult selgroo degeneratiivse patoloogia ilminguna (levinud viga).

Ainult anamneesi ja neuroloogilise seisundi hindamise põhjal õige diagnoosi panemine on alguses peaaegu võimatu (!). Sümptomid on väga sarnased diskogeense protsessi ilmingutega. Teatud näitaja metastaatilise kahjustuse võimalusest võib olla segmentaalsete häirete tase: kuuenda emakakaela segmendi kohal paiknevad songad on äärmiselt haruldased. Laboratoorsed testid võivad anda kasulikku teavet, kuid iga arst teab juhtumeid, kus kasvajaprotsess on metastaatilise staadiumiga, kus ESR on normaalne. Kõige informatiivsemad on neurokuvamine ja radiograafia, mille tulemuste põhjal tehakse vajadusel müelograafia, mida on mugav kombineerida neurokuvamisega. Juhul, kui patsiendil ei ole seljaaju täielikku põikikahjustust, ei tohiks raisata aega kasvajaprotsessi primaarse lokaliseerimise otsimisele. Patsiendile näidatakse kirurgilist sekkumist, mis ühelt poolt võimaldab seljaaju dekompressiooni ja teiselt poolt materjali histoloogiliseks uuringuks.

Emakakaela lülisamba põletikulised haigused

Spondüliit on muutunud üsna haruldaseks patoloogiaks. Spondüliit põhjustab lokaalset ja suunatud valu õlgade piirkonnas. Diagnoos pannakse röntgen- või neurokuvamisandmete põhjal. Lülidevaheline diskipõletik võib olla songa diski kirurgilise ravi tagajärg. Patsient kogeb valu selgroo mis tahes liikumisel ja suunatud radikulaarset valu. Neuroloogilises seisundis tavaliselt muutusi ei esine, välja arvatud selgroo kahjustatud osa refleksne immobilisatsioon. Diagnoos pannakse röntgenuuringu põhjal.

Ligikaudu 15% kõigist epiduraalabstsessidest esineb emakakaela tasandil. Epiduraalabstsessi kliinilised ilmingud on väga väljendunud. Patsiendil tekib äge, talumatu valu, mis viib selgroo immobiliseerimiseni. Seljaaju kokkusurumise sümptomid arenevad kiiresti, mis kattuvad vähem väljendunud radikulaarsete sümptomitega. Laboratoorsed uuringud näitavad väljendunud "põletikulisi" muutusi, ESR-i olulist suurenemist. Neurokuvamisuuringute läbiviimine on problemaatiline, kuna kahjustuse lokaliseerimise taset on kliiniliselt raske määrata. Parim meetod on kompuutertomograafia koos müelograafiaga, mis võimaldab võtta uurimiseks tserebrospinaalvedelikku. Neil harvadel juhtudel, kui epiduraalabrasiooni põhjustab kasvaja või lümfoom, annab tserebrospinaalvedeliku tsütoloogiline uuring olulist teavet.

Vöötohatis

Haiguse esimese 3-5 päeva jooksul, kui teatud segmendi piirkonnas vesikulaarseid lööbeid ei esine, on vöötohatist raske või isegi võimatu diagnoosida, kuna selles staadiumis on ainsaks ilminguks radikulaarne valu. Õlavalu on tavaliselt põletava iseloomuga, võrreldav nahapõletuse tundega; valu on pidev ega süvene liikumise ega tserebrospinaalvedeliku rõhu suurenemisega (näiteks köhimisel). Esimese nädala lõpuks muutub nahalööbe tõttu diagnoos lihtsaks. Harvadel juhtudel on võimalikud motoorse sfääri kaotuse sümptomid - süvareflekside kadu ja segmentaalne parees.

"Piitsalöök"

See spetsiifiline kaelalülide vigastus tekib autoõnnetuste korral, kui liikuvale või seisvale autole saab tagant otsa suurema kiirusega sõitev auto. Aeglaselt liikuv auto kiirendab esmalt järsult, seejärel aeglustab järsult, mis põhjustab vastavalt kaasreisija kaela üleliigset venitust (hüperekstensioonivigastus), mis asendub kiiresti selle liigse painutamisega. See kahjustab peamiselt lülidevahelisi liigeseid ja sidemeid.

Mõni tund või järgmisel päeval pärast vigastust ilmneb valu kuklas, sundides patsienti kaela ja pead paigal hoidma; valu kiirgub õlga ja käsivarde. See valulik seisund võib kesta mitu nädalat. Refleksid on terved, sensoorseid häireid ei ole, elektrofüsioloogilised ja radioloogilised uuringud ei näita patoloogiat. Diagnoos pannakse, võttes arvesse konkreetset anamneesi. Valu tegelikku kestust ja tugevust on üsna raske objektiivselt hinnata.

Seljaaju epiduraalne hemorraagia

Seljaaju epiduraalne hemorraagia on haruldane haigus, mida iseloomustab äkiline tugev valu, sageli radikulaarse komponendiga, ja alumise parapleegia või tetrapleegia kiire areng. Kõige sagedasem põhjus on antikoagulantravi. 10% juhtudest esineb vaskulaarne anomaalia (tavaliselt kavernoosne angioom). Kolmandik kõigist hemorraagia juhtudest tekib C5 ja D2 segmendi vahelisel tasemel. MRI või KT näitab hematoomi. Prognoos sõltub neuroloogilise defitsiidi raskusastmest ja kestusest.

Diferentsiaaldiagnoos hõlmab ägedat transversaalset müeliiti, eesmise seljaajuarteri oklusiooni, ägedat subarahnoidaalset hemorraagiat, aordi dissektsiooni ja seljaaju infarkti.