Subarahnoidaalne verejooks

Subarahnoidaalne verejooks - äkiline verejooks subarahnoidaalsesse ruumi. Spontaanse verejooksu kõige sagedasem põhjus on aneurüsmide purunemine. Subarahnoidaalne verejooks avaldub äkilise ägeda peavalu all, tavaliselt teadvuse kadumisega või halvenemisega. Sageli on sageli täheldatud sekundaarset vaskulaarset spasmi (mis põhjustab fokaalse ajuisheemia), meningismi ja hüdrofaatia nähtusi (mis põhjustavad püsivat peavalu ja letargiat). Diagnoos tehakse CT tulemuste ja CSF analüüsi põhjal. Meditsiiniline abi - neurokirurgiline sekkumine ja sümptomaatiline ravi osutatakse spetsialiseeritud keskustes.

Subarahnoidaalne verejooks tekib vere vabanemise tõttu rebenenud aneurüsmast arachnoidi ja pia mater vahelisse ruumi. Subarahnoidaalse hemorraagia kõige tavalisem põhjus on traumaatiline ajukahjustus, kuid traumaatiline subarahnoidaalne verejooks on sõltumatu nosoloogia. Spontaanne (primaarne) subarahnoidaalne hemorraagia umbes 85% juhtudest on tingitud intrakraniaalsetest aneurüsmidest, mis on kõige sagedamini kaasasündinud või ohtlikud. Verejooks võib peatuda spontaanselt. Aneurüsmi rebend võib esineda igas vanuses, kuid sagedamini esineb vanuses 40-65 aastat. Vähem levinud põhjused on müootilised aneurüsmid, arteriovenoossed väärarengud ja hemorraagilise sündroomiga haigused.

Subarahnoidaalsesse ruumi sisenev veri põhjustab meningeaalmembraanide ärritust, aseptilist meningiiti ja intrakraniaalse rõhu suurenemist mitme päeva või nädala jooksul. Sekundaarne veresoonte spasm võib viia fokaalse ajuisheemia tekkeni; umbes 25% patsientidest tekivad TIA sümptomid või isheemiline insult. Kõige selgemat peaaju turset ja vaskulaarsete spasmide ohtu, mille tagajärjeks on infarktide tekkimine (aju turse), täheldatakse 72 kuni 10 päeva pärast verejooksu. Sageli arendab sekundaarset akuutset vesipea. Mõnikord esineb korduv aneurüsm-rebenemine ja verejooksu kordumine, enamasti haiguse esimesel nädalal. 

ICD-10 koodid:

I60.0-I60.9. Subarahnoidaalne verejooks.

Erinevate riikide insultiregistrite kohaselt on subarahnoidaalsete verejooksude esinemissagedus 14-20 100 000 elaniku kohta aastas. Subarahnoidaalsete verejooksude osakaal teiste insuldi tüüpide hulgas ei ületa 5%. Subarahnoidaalne verejooks võib esineda igas vanuses, kuid kõige sagedamini toimub see 40-60 aasta jooksul.

[1]

Mis põhjustab subarahnoidaalset verejooksu?

Subarahnoidaalse hemorraagia põhjused on erinevad, kuid kõige sagedamini on see tingitud aju aneurüsmide purunemisest, see moodustab 70-80% kõigist subarahnoidaalsetest hemorraagiatest. Allpool on loetletud haigused, mille puhul on võimalik subarahnoidaalne verejooks.

• Kesknärvisüsteemi primaarsed vaskulaarsed haigused:
  • aju veresoonte arteriaalne aneurüsm;
  • kesknärvisüsteemi vaskulaarsed väärarengud (arterio-venoossed väärarengud, cavernoomid, arterio-venoossed fistulid);
  • aju veresoonte süsteemi kõrvalekalded (Nisimoto haigus, kooriv aju aneurüsm).
• Kesknärvisüsteemi sekundaarne vaskulaarne patoloogia:
  • arteriaalne hüpertensioon;
  • vaskuliit;
  • verehaigused;
  • vere hüübimissüsteemi rikkumine antikoagulantide, trombotsüütide vastaste ravimite, rasestumisvastaste vahendite ja teiste ravimite võtmisel.

Kui subarahnoidaalse hemorraagia etioloogilist tegurit ei ole võimalik kindlaks teha, kasutage "tundmatu päritoluga subarahnoidaalse hemorraagia" mõistet. Sellised hemorraagiad moodustavad umbes 15%.

Subarahnoidaalse hemorraagia sümptomid

Ägeda intensiivse peavalu piigid paari sekundiga. Aneurüsm-rebenemise ajal või vahetult pärast seda on sageli lühiajaline teadvusekaotus; mõnikord juhtub see mõne tunni pärast. Patsiendid käituvad väga rahutult, võimalik on krambid. Mõnikord seostuvad kahjustuse pildiga fokaalsed neuroloogilised sümptomid, mis võivad mõne minuti või tunni jooksul pöördumatuks muutuda. Haiguse esimestel tundidel väljendunud ödeemi ja tserebellaarse mandli tungimise sündroomi puudumisel ei väljendu kaelalihaste jäikus. Kuid esimestel päevadel keemilise meningiidi tekkimisel ja meningite ärrituse suurenemisel, meningismi mõõdukatel või rasketel sümptomitel, oksendamisel, kahepoolsetel patoloogilistel taimsetel refleksidel, ilmnevad muutused pulsi ja hingamise sageduses. Palavik, pikaajaline peavalu ja segasus võivad püsida 5–10 päeva. Sekundaarne vesipea võib põhjustada peavalusid, uimastamist ja motoorseid häireid, mis püsivad mitu nädalat. Korduv verejooks võib süvendada olemasolevaid sümptomeid ja lisada uusi.

Subarahnoidaalne hemorraagia areneb ägedalt, ilma lähteaineteta, ja sellele on iseloomulik äkiline intensiivne difuusne peavalu, mis on tüüpi "löök", "levib kuuma vedelikku pea", iiveldus, oksendamine. Tüüpilised on lühiajalised teadvusekaotused ja meningeaalse sündroomi kiire arenemine fokaalsete neuroloogiliste häirete puudumisel. Pikaajaline teadvuse kadu näitab tõsist verejooksu, tavaliselt vatsakeste süsteemi läbilöögiga, ja fokaalsete sümptomite kiiret kleepumist subarahnoidaalsele parenhüümverejooksule.

Meningeaalsed sümptomid ja meningeaalne sündroom on subarahnoidaalsete verejooksude peamine diferentsiaalne diagnostiline märk. Sõltuvalt subarahnoidaalse hemorraagia massilisusest võib neid väljendada erineval määral ja püsida mitu päeva kuni 3-4 nädalat.

Koos neuroloogiliste sümptomite tekkega võib subarahnoidaalset verejooksu kaasneda erinevate viskoos-vegetatiivsete häiretega.

Kõige sagedamini verejooksu ajal registreeritakse vererõhu tõus. Arteriaalse rõhu suurenemine on reaktsioon stressirohkele olukorrale, millel on samal ajal kompenseeriv iseloom, kuna see tagab aju perfusioonirõhu säilitamise intrakraniaalse hüpertensiooni tingimustes, mis esineb subarahnoidaalse verejooksu ajal. Kõrge vererõhk verejooksu ajal, eriti arteriaalse hüpertensiooni all kannatavatel patsientidel, võib põhjustada akuutse seisundi vale tõlgendamise hüpertensiivse kriisina.

Raske subarahnoidaalse verejooksu korral võivad tekkida südame- ja hingamisteede häired.

Subarahnoidaalse hemorraagia ägedas staadiumis on sageli täheldatud kehatemperatuuri tõusu kuni palavikuni ja leukotsütoosi arengut. Neid sümptomeid võidakse valesti tõlgendada nakkushaiguse nähudena.

Patsiendi seisundi raskus subarahnoidaalse verejooksu ajal ja haiguse edasine kulg sõltub peamiselt verejooksu massilisusest ja selle etioloogiast. Subarahnoidaalsed verejooksud on kõige raskemad, kui aju veresoonte aneurüsmid purunevad.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Subarahnoidaalse verejooksu klassifikatsioon

Subarahnoidaalsed hemorraagiad liigitatakse vastavalt etioloogilisele faktorile ja levimusele. Viimane on võimalik ainult CT või MRI andmete põhjal. See võtab arvesse nii verejooksu massilisust kui ka selle kombinatsiooni teiste koljusisese verejooksu komponentidega - parenhüüm ja ventrikulaarne. Sõltuvalt sellest faktorist eraldatakse isoleeritud subarahnoidaalsed verejooksud, subarahnoide-parenhümaalsed, subarahnoide-ventrikulaarsed ja subarahnoidaalsed parenhüüm-ventrikulaarsed hemorraagiad. Maailma praktikas on M. Fisheri (1980) pakutud subarahnoidaalsete verejooksude laialdane liigitus. See iseloomustab subarahnoidaalse hemorraagia levikut vastavalt CT tulemustele

Verejooksude klassifikatsioon M. Fisheri poolt (1980)

Astendus	Vere CT
1	Vererakke ei ole
2	Difuussed või vertikaalsed trombid paksusega alla 1 mm
3	Kohalik hüübis või vertikaalsed kihid üle 1 mm paksused
4	Intratserebraalne või intraventrikulaarne tromb difuusse subarahnoidaalse hemorraagia juuresolekul või puudumisel

[9], [10], [11], [12]

Subarahnoidaalse hemorraagia diagnoos

Subarahnoidaalse verejooksu kliiniline diagnoos tuleb kinnitada instrumentaalsete uuringutega. Kõige usaldusväärsem ja taskukohane meetod subarahnoidaalsete verejooksude diagnoosimiseks on siiani jäme punktsioon. Subarahnoidaalse verejooksuga alkoholi värvitakse intensiivselt verega. Vere lisamine tserebrospinaalvedelikus väheneb järk-järgult 1-2 nädala jooksul alates haiguse algusest. Tulevikus saab CSF ksantokroomse värvi.

Teadvuseta nimmepunktiga patsiendid tuleb aju dislokatsiooni ohu tõttu teha väga ettevaatlikult.

Diagnoos tehakse iseloomulike sümptomite alusel ja seda kinnitavad nii kiiresti kui võimalik enne seda, kui kahju on pöördumatu. CT-i tundlikkus subarahnoidaalse hemorraagia avastamisel ületab 90%. Vale negatiivsed tulemused on võimalikud ainult väikese koguse verega, mis on välja valatud. Kui CT-skaneerimine on negatiivne või seda ei ole võimalik teostada subarahnoidaalse hemorraagia kliinilise diagnoosiga patsiendil, viiakse läbi nimmepunkt. Kuid limaskesta punktsioon on vastunäidustatud intrakraniaalse rõhu suurenemise kahtluse korral, kuna CSF-i äkiline langus võib viia verehüübe tampooniefekti tasapinnalisele aneurüsmile, põhjustades verejooksu.

Subarahnoidaalsete verejooksude korral lekib CSF suurema rõhu all, sisaldab suurt hulka punaseid vereliblesid või on ksantokroomne plekk. CSF-i erütrotsüüdid võivad saada pärast traumaatilist nimmepunkti, mida tõendab iga järgneva katseklaasi värvi intensiivsuse järkjärguline vähenemine koos ühe nimmepunkti käigus saadud tserebrospinaalvedelikuga. 6 või enama tunni möödumisel hemorraagiast hävitatakse erütrotsüüdid ja seetõttu saab tserebrospinaalvedelik ksantokromaalse värvuse ja CSF-tsentrifuugi mikroskoopiline uurimine näitab, et erütrotsüütid on rabedad. Kui tulemused on kahtlased, tuleb nimmepunkti korrata 8-12 tunni pärast, eeldades, et on esinenud hemorraagiat. Kui subarahnoidaalne hemorraagia on kinnitust leidnud, on aju peamiste arteriaalsete veresoonte hindamiseks vajalik vahetu aju angiograafia, kuna võimalik on mitu aneurüsmi.

Subarahnoidaalne verejooks võib põhjustada muutusi EKG-s (ST-segmendi tõus või depressioon), imiteerides müokardiinfarkti, mida soodustab patsiendi minestamine. Teised neurogeensete EKG muutuste võimalused võivad olla QRS- või QT- intervalli pikendamine ja teravate või sügavate T- hammaste sümmeetriline inversioon .

Angiospasmi diagnoosimiseks - üks subarahnoidaalse hemorraagia tüsistustest - rakendage transkraniaalne Doppler. See uuring võimaldab teil tuvastada aju baaside angiopasmi, et määrata selle levimus ja raskusaste.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Subarahnoidaalse hemorraagia ravi

Võimaluse korral tuleb subarahnoidaalset hemorraagiat ravida spetsialiseeritud keskuses. Patsiendile määratakse ranged voodipesu, sümptomaatiline arous ja peavalu. Suurenenud vererõhk peatatakse, kui keskmine väärtus ületab 130 mm Hg; Euvolemia säilitamiseks süstitakse või intravenoosselt süstitakse piisav kogus vedelikku. Nikardipiini tiitrimine toimub nagu isheemiline insult. Füüsilise pingutuse ja stressi vältimiseks takistavad nad kõhukinnisust. Vastunäidustatud Prima nenie antikoagulante ja antitrombotsütaarne taara preparaadid .

Vaskulaarsete spasmide vältimiseks ja isheemilise kahjustuse ärahoidmiseks manustatakse nimodipiini suukaudselt 60 mg 6 korda päevas 21. Päeval, säilitades samal ajal vererõhu õigel tasemel. Ägeda hüpofüüsi kliinilised tunnused on ventrikulaarse äravoolu näidustus.

Aneurüsmi väljutamine vähendab verejooksu kordumise ohtu, seetõttu on aneurüsmile ligipääsu korral soovitatav kirurgiline sekkumine. Eelistatavaks meetodiks on aneurüsmi lõikamine, kuid kasutatakse ka teisi, näiteks akuutse hüdrofaatiaga patsientide verevoolu ületamist või tühjendatavate hematoomidega. Kui patsient on teadvusel, eelistavad enamik neurokirurgid esimesel päeval operatsiooni, et minimeerida rebleerimise, postoperatiivse vasospasmi, ajuinfarkti ja teiste teiseste tüsistuste riski. Kui esimesed päevad jäetakse vahele, viiakse operatsioon läbi 10 päeva hiljem ja hiljem, mis vähendab operatsiooniriske, kuid suurendab verejooksu riski, mis juhtub sagedamini, mis suurendab lõpuks üldist suremust. Alternatiivse sekkumise korral kasutatakse aneurüsmi angiograafilist intravaskulaarset emboliseerimist spiraalidega, eriti kui aneurüsm paikneb eesmise ajuarteri basseinis või tagumise veresoonte basseinis.

Patsientide esmane haiglaravi, mille kliiniline pilt on subarahnoidaalsest verejooksust neuroloogilises haiglas. Sümptomite vale tõlgendamise või subarahnoidaalse verejooksu kustutatud või ebatüüpilise kliinilise pildi tõlgendamise tõttu on patsiente mõnikord haiglasse paigutatud terapeutilistesse, nakkushaigustesse, neurotraumaatilistesse, toksikoloogilistesse ja psühhiaatrilistesse osakondadesse.

Haiglas on vaja läbi viia aju CT-skaneerimine (MRI), et kontrollida subarahnoidaalset verejooksu ja määrata hemorraagia anatoomiline vorm ning võimaluse korral ühekordne mitteinvasiivne uuring aju veresoonkonna kohta (CT, MRI angiograafia). CT (MRI) verejooksu ilmingute puudumisel või kui need meetodid ei ole kättesaadavad, tuleb teha nimmepunkt.

Pärast subarahnoidaalse verejooksu diagnoosi instrumentaalset kinnitamist on vaja kiireloomulist konsulteerimist neurokirurgiga, et lahendada järgmised probleemid:

• vajadus angiograafilise uurimise järele, et selgitada välja verejooksu allikas;
• neurokirurgilisse haiglasse viimise näidustused.

Terapeutiline taktika subarahnoidaalseks verejooksuks

Terapeutiline taktika subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientidel sõltub angiograafilise uuringu tulemustest.

Kui tuvastatakse aju aneurüsmi (subarahnoidaalse hemorraagia kõige sagedasem ja ohtlikum põhjus) või teist neurokirurgilist sekkumist vajavat vaskulaarset patoloogiat, võetakse operatsiooni tingimuste ja meetodite kohta otsused sõltuvalt patoloogia tüübist, patsiendi üldisest seisundist, vanusest, olemasoleva neuroloogilise defitsiidi raskusest, verejooksu esinemissagedusest, kaasnevate verejooksude angiospasmi raskus, statsionaarsete spetsialistide seadmed ja kogemused.

Kirurgiale viitamise puudumisel viiakse läbi meditsiiniline ravi. Peamised ülesanded on patsiendi seisundi stabiliseerimine, homeostaasi säilitamine, subarahnoidaalsete verejooksude kordumise vältimine, veresoonte spasmi ja ajuisheemia ennetamine ja ravi, verejooksu põhjustanud haiguse spetsiifiline ravi.

Ravi ulatus sõltub patsiendi seisundi tõsidusest.

Soovitused

• Kaitserežiim.
• Voodipea pea tõstmine 30 ° võrra.
• Analgeesia ja sedatsioon ergutuse ajal ja kõik manipulatsioonid.
• Säilitada normotermiat.
• Mao proovivõtturi paigaldamine uimastamise või kooma seisundis olevatele patsientidele võimaliku aspiratsiooni ohu tõttu.
• Uriinikateetri paigaldamine uimastamise või kooma seisundis olevatele patsientidele.
• Krambivastaste ainete määramine verejooksu ajal epilepsiahoogude korral.

[19], [20], [21],

Hingamise ja gaasivahetuse normaliseerimine

Patsiendid, kes pole teadvuse nõrgenemist intubatsiooni ja mehhaanilist ventilatsiooni toetav läbi juuresolekul kliiniliste tunnuste hingamispuudulikkus: tsüanoos, tahhüpnea 40 minuti jooksul, kiirusega p _ja O ₂ alla 70 mmHg Vähenenud teadvusega patsiendid (sopor, kooma) tuleb hüpoksia ja aspiratsiooni ohu tõttu intubeerida ja viia ventilaatorisse. Soovitatav süstoolne vererõhu tase on 120-150 mm Hg. Hüpertensiooni korral kasutatakse suukaudseid ja intravenoosseid antihüpertensiivseid ravimeid. Arteriaalse hüpotensiooni tekkimisel on vajalik säilitada normovolemiline või mõõdukalt hüpervoleemiline seisund (keskvenoosne rõhk 6-12 cm vett), see saavutatakse kolloidsete ja kristalloidlahuste infusiooni teel.

[22], [23], [24], [25]

Aju turse

Diagnoosimise sündroomi tekkimist ähvardavate ajuödeemi suurenemise kliiniliste ja CT tunnustega koos eespool nimetatud meetmetega on soovitatav kasutada osmodiuretiki (15% mannitooli) kombinatsioonis salureetikumidega (furosemiid). Ravi tuleb läbi viia vere elektrolüütide koostise kontrolli all (vähemalt 2 korda päevas). Aju turse ravi, eriti raskekujulistel patsientidel, on soovitav teha koljusisene rõhu jälgimise tingimustes, kasutades ventrikulaarseid või subduraalseid andureid.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Aju angiospasmi ja ajuisheemia ennetamine ja ravi

Praegu puuduvad tõestatud meetodid angiospasmi raviks. Profülaktikaks on soovitatav kasutada tablettidena kaltsiumikanali blokaatoreid (nimodipiini), 60 mg iga 4 tunni järel suukaudselt. Ravi tuleb alustada enne, kui ilmnevad angiospasmi instrumentaalsed või kliinilised tunnused, sest ravim on juba arenenud spasmil ebaefektiivne. Angiospasmi ja selle toime ravis on ajukoe piisava perfusiooni säilitamine väga oluline. Seda on võimalik saavutada nn ZN-ravi (arteriaalne hüpertensioon, hüpervoleemia, hemodilutsioon) või selle elementide abil. Segmentaalsete sümptomaatiliste spasmide tekkega saab positiivse efekti saavutada ballooni angioplastika abil koos papaveriini arteriaalse manustamisega.

Näited antioksüdantide ja neuroprotektorite määramisest subarahnoidaalsete verejooksude isheemiliste tüsistuste ennetamiseks ja raviks on vastuolulised, kuna nende rühmade ravimite kliinilist toimet ei ole tõestatud.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Prognoos

Haiguse prognoos subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientidel sõltub paljudest teguritest. Aneurüsmi esimese hemorraagia ajal on suremus ligikaudu 35%, veel 15% patsientidest sureb korduvate purunemiste järgmiste nädalate jooksul. 6 kuu möödudes on rebenemise tõenäosus umbes 3% aastas. Üldiselt on aju aneurüsmide prognoos väga tõsine, mõnevõrra parem AVM-i jaoks ja kõige soodsam juhtudel, kui nelja veresoone angiograafia ei avalda patoloogiat, tõenäoliselt seetõttu, et veritsusallikas oli väike ja oli võimeline iseseisvalt sulguma. Jääbipatsientidel on isegi jääk-neuroloogiline defekt, isegi pärast optimaalset ravi ägeda perioodi jooksul.

[43], [44], [45], [46], [47]