Subarahnoidaalne verejooks

Subarahnoidaalne hemorraagia on äkiline verejooks subarahnoidaalsesse ruumi. Spontaanse verejooksu kõige sagedasem põhjus on rebenenud aneurüsm. Subarahnoidaalset hemorraagiat iseloomustab äkiline äge peavalu, tavaliselt koos teadvusekaotuse või -häirega. Sageli täheldatakse sekundaarset veresoonte spasmi (mis põhjustab fokaalset ajuisheemiat), meningismi ja hüdrotsefaaliat (mis viib püsiva peavalu ja letargiani). Diagnoos põhineb kompuutertomograafia ja tserebrospinaalvedeliku analüüsil. Meditsiiniline abi - neurokirurgia ja sümptomaatiline ravi - osutatakse spetsialiseeritud keskustes.

Subarahnoidaalne hemorraagia tekib siis, kui veri lekib rebenenud aneurüsmist arahnoidi ja pia mater'i vahelisse ruumi. Subarahnoidaalse hemorraagia kõige sagedasem põhjus on kraniotserebraalne trauma, kuid traumaatilist subarahnoidaalset hemorraagiat peetakse iseseisvaks nosoloogiaks. Spontaanne (primaarne) subarahnoidaalne hemorraagia on ligikaudu 85% juhtudest põhjustatud koljusisesete aneurüsmide, enamasti kaasasündinud sakkulaarsete või viinamarjataoliste aneurüsmide rebendist. Verejooks võib spontaanselt peatuda. Aneurüsmi rebend võib tekkida igas vanuses, kuid kõige sagedamini 40–65-aastaselt. Harvemad põhjused on seenhaigused aneurüsmid, arteriovenoossed väärarengud ja hemorraagilise sündroomiga haigused.

Subarahnoidaalsesse ruumi sattuv veri põhjustab ajukelmete ärritust, aseptilist meningiiti ja koljusisese rõhu tõusu mitme päeva või nädala jooksul. Sekundaarne veresoonte spasm võib viia fokaalse ajuisheemia tekkeni; ligikaudu 25%-l patsientidest tekivad TIA või isheemilise insuldi sümptomid. Maksimaalselt väljendunud ajuödeem ja veresoonte spasmi oht koos järgneva infarktipiirkondade (aju turse) tekkega ilmneb 72 tunni kuni 10 päeva jooksul pärast hemorraagiat. Sageli tekib sekundaarne äge hüdrotsefaalia. Mõnikord rebeneb aneurüsm uuesti ja verejooks kordub, kõige sagedamini haiguse esimesel nädalal.

RHK-10 koodid:

I60.0-I60.9. Subarahnoidaalne hemorraagia.

Erinevate riikide insuldiregistrite andmetel on subarahnoidaalse hemorraagia esinemissagedus 14–20 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Subarahnoidaalse hemorraagia osakaal teiste insulditüüpide hulgas ei ületa 5%. Subarahnoidaalne hemorraagia võib tekkida igas vanuses, kuid kõige sagedamini esineb see 40–60-aastaselt.

[ 1 ]

Mis põhjustab subarahnoidaalset hemorraagiat?

Subarahnoidaalse hemorraagia põhjused on mitmekesised, kuid enamasti on see rebenenud ajuaneurüsmide tagajärg, moodustades 70–80% kõigist subarahnoidaalsetest hemorraagiatest. Allpool on loetletud haigused, mis võivad põhjustada subarahnoidaalset hemorraagiat.

• Kesknärvisüsteemi primaarsed veresoonkonnahaigused:
  • aju veresoonte arteriaalsed aneurüsmid;
  • kesknärvisüsteemi veresoonte väärarengud (arteriovenoossed väärarengud, kavernoomid, arteriovenoossed fistulid);
  • ajuveresoonkonna anomaaliad (Nishimoto tõbi, ajuveresoonte aneurüsmide dissekteerimine).
• Kesknärvisüsteemi sekundaarne vaskulaarne patoloogia:
  • arteriaalne hüpertensioon;
  • vaskuliit;
  • verehaigused;
  • vere hüübimissüsteemi rikkumine antikoagulantide, trombotsüütidevastaste ainete, rasestumisvastaste vahendite ja muude ravimite võtmise ajal.

Kui subarahnoidaalse hemorraagia etioloogilist tegurit ei ole võimalik kindlaks teha, kasutatakse terminit "tundmatu päritoluga subarahnoidaalne hemorraagia". Sellised hemorraagiad moodustavad umbes 15%.

Subarahnoidaalse hemorraagia sümptomid

Äge, intensiivne peavalu saavutab haripunkti mõne sekundi jooksul. Aneurüsmi rebenemise hetkel või vahetult pärast seda esineb sageli lühiajaline teadvusekaotus; mõnikord tekib see mõne tunni pärast. Patsiendid käituvad väga rahutult, võimalikud on krambid. Mõnikord lisanduvad kahjustuse pildile fokaalsed neuroloogilised sümptomid, mis võivad mõne minuti või tunni jooksul pöördumatuks muutuda. Haiguse esimestel tundidel, kui puudub väljendunud turse ja väikeaju mandlite songa sündroom, ei ole kaelalihaste jäikus väljendunud. Kuid esimese 24 tunni jooksul, keemilise meningiidi tekke ja ajukelmete ärrituse suurenemisega, ilmnevad mõõdukad või väljendunud meningismi sümptomid, oksendamine, kahepoolsed patoloogilised talla refleksid, pulsisageduse ja hingamise muutused. Kõrge palavik, pikaajalised peavalud ja segasus võivad püsida 5-10 päeva. Sekundaarne hüdrotsefaalia võib põhjustada peavalu, segasusseisundit ja motoorikahäireid, mis püsivad nädalaid. Korduv verejooks võib süvendada olemasolevaid sümptomeid ja lisada uusi.

Subarahnoidaalne hemorraagia areneb ägedalt, ilma eelsoodumusteta ja seda iseloomustab äkiline intensiivne difuusne peavalu "löögi" tüüpi, "kuuma vedeliku levik peas", iiveldus, oksendamine. Tüüpilised on lühiajaline teadvusekaotus ja meningeaalsündroomi kiire areng fokaalsete neuroloogiliste häirete puudumisel. Pikaajaline teadvusekaotus viitab raskele verejooksule, tavaliselt vere läbimurdega vatsakeste süsteemi, ja fokaalsete sümptomite kiire lisandumine viitab subarahnoidaalsele-parenhümatoossele verejooksule.

Subarahnoidaalse hemorraagia peamine diferentsiaaldiagnostiline tunnus on meningeaalsed sümptomid ja meningeaalne sündroom. Sõltuvalt subarahnoidaalse hemorraagia massilisusest võivad need olla erineval määral väljendunud ja kesta mitmest päevast kuni 3-4 nädalani.

Koos neuroloogiliste sümptomite tekkega võib subarahnoidaalse hemorraagiaga kaasneda mitmesugused vistseraalsed autonoomsed häired.

Kõige sagedamini registreeritakse hemorraagia ajal vererõhu tõusu. Arteriaalse rõhu tõus on reaktsioon stressirohkele olukorrale, millel on samal ajal kompenseeriv iseloom, kuna see tagab aju perfusioonirõhu säilimise intrakraniaalse hüpertensiooni tingimustes, mis tekib subarahnoidaalse hemorraagia ajal. Kõrge vererõhk hemorraagia ajal, eriti arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, võib põhjustada ägeda seisundi ekslikku tõlgendamist hüpertensiivse kriisina.

Raske subarahnoidaalse hemorraagia korral võivad tekkida südame-veresoonkonna ja hingamisraskused.

Subarahnoidaalse hemorraagia ägedas staadiumis on sageli täheldatud kehatemperatuuri tõusu kuni palavikuliste numbriteni, samuti leukotsütoosi teket. Neid sümptomeid võib ekslikult tõlgendada nakkushaiguse tunnustena.

Patsiendi seisundi raskus subarahnoidaalse hemorraagia ajal ja haiguse edasine kulg sõltuvad eelkõige hemorraagia massilisusest ja selle etioloogiast. Subarahnoidaalsed hemorraagiad on kõige raskemad aju veresoonte aneurüsmide rebenemise korral.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Subarahnoidaalse hemorraagia klassifikatsioon

Subarahnoidaalseid hemorraagiaid klassifitseeritakse etioloogilise teguri ja levimuse järgi. Viimane on võimalik ainult kompuutertomograafia (KT) või magnetresonantstomograafia (MRT) andmete põhjal. Sellisel juhul võetakse arvesse nii hemorraagia massiivsust kui ka selle kombinatsiooni teiste intrakraniaalse hemorraagia komponentidega - parenhümatoosse ja ventrikulaarsega. Sõltuvalt sellest tegurist eristatakse isoleeritud subarahnoidaalset hemorraagiat, subarahnoidaalset-parenhümaatilist, subarahnoidaalset-ventrikulaarset ja subarahnoidaalset-parenhümaatilist-ventrikulaarset hemorraagiat. Maailmapraktikas on laialt levinud M. Fisheri (1980) pakutud subarahnoidaalsete hemorraagiate klassifikatsioon. See iseloomustab subarahnoidaalse hemorraagia levimust KT tulemuste põhjal.

Hemorraagia klassifikatsioon vastavalt M. Fisherile (1980)

Gradatsioon	Veri kompuutertomograafias
1	Vere märke pole
2	Hajusad või vertikaalsed trombid, mille paksus on alla 1 mm
3	Lokaliseeritud tromb või vertikaalsed kihid paksusega üle 1 mm
4	Ajusisene või vatsakestevaheline tromb koos difuusse subarahnoidaalse hemorraagiaga või ilma

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Subarahnoidaalse hemorraagia diagnoosimine

Subarahnoidaalse hemorraagia kliiniline diagnoos tuleb kinnitada instrumentaalsete uuringutega. Kõige usaldusväärsem ja kättesaadavam meetod subarahnoidaalse hemorraagia diagnoosimiseks on tänaseni nimmepunktsioon. Subarahnoidaalse hemorraagia korral on tserebrospinaalvedelik intensiivselt verega värvunud. Vere segu tserebrospinaalvedelikus, mis järk-järgult väheneb, püsib 1-2 nädalat haiguse algusest. Hiljem omandab tserebrospinaalvedelik ksantokromaatilise värvuse.

Teadvuseta patsientidel tuleb nimmepunktsiooni teha väga ettevaatlikult, kuna esineb aju nihestuse oht.

Diagnoos põhineb iseloomulikel sümptomitel ja kinnitatakse kompuutertomograafiaga, mis tehakse võimalikult kiiresti enne, kui kahjustus muutub pöördumatuks. Kontrastaineta kompuutertomograafia tundlikkus subarahnoidaalse hemorraagia avastamisel ületab 90%. Valenegatiivsed tulemused on võimalikud ainult väikese veremahu korral. Kui kompuutertomograafia tulemus on negatiivne või seda ei ole võimalik teha patsiendil, kellel on subarahnoidaalse hemorraagia kliiniline diagnoos, tehakse nimmepunktsioon. Lumbaalpunktsioon on aga vastunäidustatud, kui kahtlustatakse koljusisese rõhu tõusu, kuna tserebrospinaalvedeliku rõhu järsk langus võib neutraliseerida trombi tamponaadiefekti rebenenud aneurüsmile, põhjustades verejooksu.

Subarahnoidaalse hemorraagia korral lekib tserebrospinaalvedelik suurenenud rõhu all, sisaldab suures koguses punaseid vereliblesid või on ksantokroomse värvusega. Punased verelibled võivad tserebrospinaalvedelikku sattuda ka pärast traumaatilist nimmepunktsiooni, mida näitab iga järgneva nimmepunktsiooni käigus saadud tserebrospinaalvedeliku värvuse intensiivsuse järkjärguline vähenemine. Kuus või enam tundi pärast hemorraagiat hävivad punased verelibled, mille tõttu tserebrospinaalvedelik omandab ksantokroomse värvuse ja tserebrospinaalvedeliku tsentrifuugi mikroskoopilisel uurimisel ilmnevad sakilised punased verelibled. Kui tulemused on ebaselged, tuleks nimmepunktsiooni korrata 8–12 tunni pärast, eeldades, et verejooks on toimunud. Kui subarahnoidaalne hemorraagia on kinnitust leidnud, on näidustatud kohene ajuangiograafia, et hinnata kõiki nelja peamist ajuarterit, kuna on võimalik mitu aneurüsmi.

Subarahnoidaalne hemorraagia võib põhjustada EKG muutusi (ST-segmendi tõus või langus), mis jäljendavad müokardiinfarkti, mida soodustab patsiendi sünkoop. Neurogeensete EKG muutuste teisteks variantideks võivad olla QRS- või QT-intervalli pikenemine ja kõrgete või sügavate T-lainete sümmeetriline inversioon.

Transkraniaalset dopplerograafiat kasutatakse angiospasmi diagnoosimiseks, mis on üks subarahnoidaalse hemorraagia tüsistustest. See uuring võimaldab meil tuvastada ajupõhja veresoonte angiospasmi ning määrata selle levimust ja raskusastet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Subarahnoidaalse hemorraagia ravi

Subarahnoidaalset hemorraagiat tuleks võimaluse korral ravida spetsialiseeritud keskuses. Patsiendile määratakse range voodirežiim, agitatsiooni ja peavalu sümptomaatiline ravi. Kõrget vererõhku kontrollitakse, kui keskmine väärtus ületab 130 mm Hg; euvoleemia säilitamiseks manustatakse suu kaudu või intravenoosselt piisavalt vedelikku. Nikardipiini tiitritakse nagu isheemilise insuldi korral. Kõhukinnisust ennetatakse, et vältida füüsilist pingutust ja pinget. Antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ravimite kasutamine on vastunäidustatud.

Vaskulaarse spasmi vältimiseks ja isheemilise kahjustuse vältimiseks määratakse nimodipiin suu kaudu annuses 60 mg 6 korda päevas 21 päeva jooksul, säilitades samal ajal vererõhu soovitud tasemel. Ägeda hüdrotsefaali kliinilised tunnused on näidustuseks vatsakeste drenaažile.

Aneurüsmi obliteratsioon vähendab korduva verejooksu riski, seega kui aneurüsmile on juurdepääs, on soovitatav kirurgiline sekkumine. Eelistatud meetod on aneurüsmi klammerdamine, kuid kasutatakse ka teisi, näiteks möödavoolu tagamine ägeda hüdrotsefaaliaga või tühjendatavate hematoomidega patsientidel. Kui patsient on teadvusel, eelistavad enamik neurokirurge operatsiooni teha esimesel päeval, et minimeerida korduvverejooksu, postoperatiivse vasospasmi, ajuinfarkti ja muude sekundaarsete tüsistuste riski. Kui esimene päev jääb vahele, tehakse operatsioon 10 päeva või hiljem, mis vähendab kirurgilisi riske, kuid suurendab korduvverejooksu riski, mis esineb sagedamini ja mis lõppkokkuvõttes suurendab üldist suremust. Alternatiivse sekkumisena kasutatakse aneurüsmi angiograafilist intravaskulaarset emboliseerimist spiraalidega, eriti kui aneurüsm lokaliseerub eesmise ajuarteri basseinis või tagumises veresoonte basseinis.

Subarahnoidaalse hemorraagia kliinilise pildiga patsientide esmane hospitaliseerimine toimub kiireloomuliselt neuroloogiahaiglas. Sümptomite vale tõlgendamise või subarahnoidaalse hemorraagia kustutatud või ebatüüpilise kliinilise pildi korral paigutatakse patsiendid mõnikord ekslikult terapeutilisse, nakkushaiguste, neurotraumatoloogia, toksikoloogia ja psühhiaatrilisse osakonda.

Haiglas on vaja teha aju kompuutertomograafia (KT) subarahnoidaalse hemorraagia kinnitamiseks ja hemorraagia anatoomilise vormi määramiseks ning võimalusel ühekordne mitteinvasiivne aju veresoonte uuring (KT, MRT angiograafia). Kui KT-l (KT) hemorraagia tunnuseid ei ole või kui need meetodid pole kättesaadavad, tuleb teha nimmepunktsioon.

Pärast subarahnoidaalse hemorraagia diagnoosi instrumentaalset kinnitamist on vaja kiiret konsultatsiooni neurokirurgiga, et lahendada järgmised probleemid:

• vajadus angiograafilise uuringu järele, et teha kindlaks hemorraagia allikas;
• Näidustused neurokirurgilisse haiglasse üleviimiseks.

Subarahnoidaalse hemorraagia ravitaktika

Subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientide ravi taktika sõltub angiograafilise uuringu tulemustest.

Aju aneurüsmide (subarahnoidaalse hemorraagia kõige levinum ja ohtlikum põhjus) või muu neurokirurgilist sekkumist vajava vaskulaarse patoloogia avastamisel tehakse otsus operatsiooni ajastuse ja meetodite kohta individuaalselt, sõltuvalt patoloogia tüübist, patsiendi üldseisundist, vanusest, olemasoleva neuroloogilise defitsiidi raskusastmest, hemorraagia levimusest, hemorraagiaga kaasneva angiospasmi raskusastmest, seadmetest ja haigla spetsialistide kogemustest.

Kirurgilise ravi näidustuste puudumisel manustatakse ravimteraapiat. Peamised ülesanded on patsiendi seisundi stabiliseerimine, homöostaasi säilitamine, subarahnoidaalse hemorraagia kordumise vältimine, veresoonte spasmi ja ajuisheemia ennetamine ja ravi ning spetsiifilise ravi rakendamine hemorraagiat põhjustanud haiguse vastu.

Teraapia maht sõltub patsiendi seisundi raskusest.

Soovitused

• Kaitserežiim.
• Tõstke voodi peatsit 30° võrra.
• Valuvaigistus ja sedatsioon erutuse ja kõigi manipulatsioonide ajal.
• Normotermia säilitamine.
• Maosondi sisestamine patsientidele, kes on stuupori või kooma seisundis võimaliku aspiratsiooniohu tõttu.
• Kuseteede kateetri paigaldamine patsientidele, kes on stuupori või kooma seisundis.
• Krambivastaste ainete väljakirjutamine epileptiformsete krampide korral hemorraagia ajal.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hingamise ja gaasivahetuse normaliseerimine

Teadvushäireteta patsientidel tehakse intubatsioon ja abistav mehaaniline ventilatsioon hingamispuudulikkuse kliiniliste tunnuste esinemisel: tsüanoos, tahhüpnea üle 40 löögi minutis, paO2 väärtused _{alla 70 mm Hg.} Teadvushäiretega (stuupor, kooma) patsiendid tuleks hüpoksia ja aspiratsiooniohu tõttu intubeerida ja viia mehaanilisele ventilatsioonile. Soovitatav süstoolse vererõhu tase on 120–150 mm Hg. Arteriaalse hüpertensiooni korral kasutatakse suukaudseid ja intravenoosseid antihüpertensiivseid ravimeid. Arteriaalse hüpotensiooni tekkimisel on vaja säilitada normovoleemiline või mõõdukalt hüpervoleemiline seisund (tsentraalne venoosne rõhk 6–12 cm H2O), see saavutatakse kolloidsete ja kristalloidlahuste infusiooni teel.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ajuödeemi ravi

Kliiniliste ja KT-nähtude korral, mis viitavad ajuödeemi suurenemisele ja ähvardavad dislokatsioonisündroomi teket, on lisaks ülaltoodud meetmetele soovitatav kasutada osmootseid diureetikume (15% mannitool) koos salureetikumidega (furosemiid). Ravi tuleb läbi viia vere elektrolüütide koostise kontrolli all (vähemalt 2 korda päevas). Ajuödeemi ravi, eriti rasketel patsientidel, viiakse eelistatavalt läbi koljusisese rõhu kontrolli tingimustes, kasutades ventrikulaarseid või subduraalseid andureid.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Aju angiospasmi ja ajuisheemia ennetamine ja ravi

Praegu puuduvad tõestatud meetodid angiospasmi raviks. Selle ennetamiseks on soovitatav kaltsiumikanali blokaatorid (nimodipiin) tableti kujul annuses 60 mg iga 4 tunni järel suu kaudu. Ravi tuleb alustada enne angiospasmi instrumentaalsete või kliiniliste tunnuste ilmnemist, kuna ravim on ebaefektiivne, kui spasm on juba tekkinud. Angiospasmi ja selle tagajärgede ravis on ajukoe piisava perfusiooni säilitamine väga oluline. Seda saab saavutada nn ZN-ravi (arteriaalne hüpertensioon, hüpervoleemia, hemodilutsioon) või selle elementide abil. Segmentaalse sümptomaatilise spasmi tekkimisel saab positiivse efekti saavutada balloonangioplastika abil koos papaveriini intraarteriaalse manustamisega.

Subarahnoidaalse hemorraagia isheemiliste tüsistuste ennetamiseks ja raviks antioksüdantide ja neuroprotektorite kasutamise näidustused on vastuolulised, kuna ravimite kliinilist toimet nendes rühmades ei ole tõestatud.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoos

Subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientide prognoos sõltub paljudest teguritest. Esimese aneurüsmi hemorraagia suremus on umbes 35% ja veel 15% patsientidest sureb teise rebendi tõttu järgnevatel nädalatel. 6 kuu pärast on teise rebendi tõenäosus umbes 3% aastas. Üldiselt on ajuaneurüsmi prognoos üsna tõsine, mõnevõrra parem AVM-ide puhul ja kõige soodsam juhtudel, kui nelja veresoone angiograafia ei näita patoloogiat, ilmselt seetõttu, et verejooksu allikas oli väike ja suutis ise sulguda. Ellujäänud patsientidel on sageli jääkneuroloogiline defekt isegi pärast optimaalset ravi ägedas perioodis.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]