Peavalu

Peavalu on üks levinumaid kaebusi, millega neuroloogid ja perearstid kokku puutuvad. Rahvusvaheline Peavaluühing (IHS) tuvastab enam kui 160 tüüpi tsefalgiat.

Peavalu on üks levinumaid põhjuseid arsti poole pöördumiseks. Enamikku korduvaid peavalusid saab liigitada primaarseteks peavaludeks (st need ei ole seotud ilmsete struktuuriliste kõrvalekalletega). Primaarsete peavalude hulka kuuluvad migreen (auraga või ilma), kobarpeavalu (episoodiline või krooniline), pingepeavalu (episoodiline või krooniline), krooniline paroksüsmaalne hemikraania ja hemikraania jätkumine. Uus, varem harjumatu püsiv peavalu võib olla sekundaarne mitmesuguste koljusiseste, koljuväliste ja süsteemsete häirete tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused

Valu koljuvõlvis (kulmudest ülespoole kuklani) ja kolju sees nimetatakse tsefalgiaks, kraniaalgiaks. Näovalu - prosopalgia - on põhjustatud kraniaalnärvide (kolmiknärvi, keele-neelunärv), autonoomsete ganglionide (rips-, pterygopalatine-, aurikulaarnärv), emakakaela sümpaatiliste ganglionide, sh tähtnärvide neuralgiast ja neuriidist, sinusiidist, temporomandibulaarliigeste artroosist-artriidist, välise unearteri veresoonte kahjustusest, hammaste ja igemete haigustest (odontogeenne prosopalgia).

Peavalu ei ole eraldi haigus, vaid sümptom, mis on mõnikord väga oluline märk tõsise patoloogia hoiatamiseks. Mõnikord saab peavalu määrata laboratoorsete testide või neurokuvamise abil. Kui see põhjus on kindlaks tehtud, saab peavalu sageli (kuid mitte alati) kõrvaldada põhihaiguse piisava raviga. Kui valu põhjustavat allikat ei ole kindlaks tehtud või selle ravi ei vii taandumiseni, on vaja sümptomaatilist farmakoteraapiat ja kaasuvate haiguste ravi. Farmakoteraapia on peamiselt empiirilise iseloomuga ja hõlmab mitmesuguste ainete kasutamist. Krooniline peavalu võib vajada mitte ainult valuhoo peatamisele suunatud terapeutilisi meetmeid, vaid ka ennetavat ravi, mille eesmärk on vähendada hoogude sagedust ja raskusastet. Paljude ravimite toimemehhanismi ei mõisteta hästi. Peavalu on noor seisund ja primaarsete vormide patogeneesi mõistmise süvenedes luuakse tingimused tõhusamate ja ohutumate ravimite väljatöötamiseks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mis toimub?

Peavalu ja selle patogeneesi pole piisavalt uuritud. Selle põhjuseks võib olla pea ja kaela tundlike struktuuride ärritus pinge, rõhu, nihke, venituse ja põletiku tagajärjel. Lisaks pea väliste pehmete osade närvidele ja veresoontele on valu suhtes tundlikud ka mõned kõvakesta osad, venoossed siinused koos oma suuremate lisajõgedega, kõvakesta suured veresooned ja tundlikud kraniaalnärvid. Ajukoel endal, pehmetel ajukelmetel ja väikestel veresoontel valu suhtes tundlikkus puudub.

Peavalu võib olla tingitud veresoonte spasmist, laienemisest või ahenemisest; siinuste ahenemisest või nihkest; eelmainitud kraniaalnärvide kokkusurumisest, ahenemisest või põletikust; pea ja kaela lihaste ja kõõluste spasmist, põletikust või vigastusest; ajukelmete ärritusest; ja suurenenud koljusisene rõhust. Hoo raskusaste ja kestus, samuti asukoht, võivad anda diagnoosimiseks väärtuslikku teavet.

Peavalu võib olla funktsionaalne või orgaaniline. Orgaanilise peavaluga kaasnevad tavaliselt neuroloogilised sümptomid ja tunnused, nagu oksendamine, palavik, halvatus, parees, krambid, segasus, teadvuse hägunemine, meeleolu muutused ja nägemishäired.

Peavalu on tuttav kõigile, alates lapsepõlvest. Ainsaks erandiks on inimesed, kellel on kaasasündinud sensoorsete neuronite puudulikkus.

Sensoorsete neuronite valuretseptorid asuvad dura mater'is, dura mater'i siinustes, membraani duplikaadis sagitaalse venoosse siinuse piirkonnas ja tentorium cerebelli piirkonnas, veresoontes. Valuretseptoreid ei ole aju pia mater'is ja arahnoidaalkesta, ependüümis, soonkesta põimiku ja enamiku aju parenhüümi piirkondades.

Valuretseptoreid leidub ka ekstrakraniaalsetes kudedes: nahas, aponeuroosis, pea lihastes, ninas, hammastes, lõualuude limaskestadel ja luuümbrises, ninas, silmade õrnades struktuurides. Pea veenides, luudes ja diploe luus on vähe valuretseptoreid. Pea kudedes valuretseptoritega neuronid moodustavad kraniaalnärvide (V, V, X, X) sensoorsed harud ja esimesed kolm seljaajujuurenärvi.

Peavalu on kõige sagedasem kaebus, millega patsiendid pöörduvad arsti poole mis tahes erialal ning on juhtiv või ainus kaebus enam kui 45 erineva haiguse puhul: närvisüsteemi orgaanilised kahjustused (põletikulised, vaskulaarsed, kasvajalised, traumaatilised), erineva päritoluga arteriaalne hüpertensioon ja hüpotensioon (nefrogeenne, endokriinne, psühhogeenne), neuroosid, depressioon jne, st see on polüetioloogiline sündroom.

Samal ajal aitab valusündroomi tunnuste detailne selgitamine nii paikset diagnostikat kui ka patogeneetilist diagnoosi. Peavalu kaebamisel on vaja selgitada selle olemust, intensiivsust, lokaliseerimist, kestust ja tekkimise aega, samuti provotseerivaid, süvendavaid või leevendavaid tegureid.

Peavalu lokaliseerimine ja omadused

Patsiendid ei suuda sageli iseseisvalt kirjeldada valuaistingute olemust. Seetõttu on oluline, et arst oskaks omaduste selgitamiseks õigesti sõnastada konkreetseid küsimusi, kasutades selliseid definitsioone nagu "pressimine", "igav", "aju jahvatav", "närimine", "purske", "pigistamine", "tulistamine", "plahvatusohtlik", "pingeline", "pulseeriv" jne. Peavalu võib põhjustada minimaalset psühholoogilist ebamugavust või viia töövõime kaotuseni, elukvaliteedi halvenemiseni.

Oluline on selgitada lokaliseerimist. Intensiivne peavalu piki ekstrakraniaalseid veresooni on iseloomulik arteriidile (nt temporaalsele). Kui kahjustatud on paranasaalsed siinused, hambad, silmad ja ülemised kaelalülid, on valu vähem selgelt lokaliseeritud ja võib projitseeruda otsaesisele, ülemisele lõualuule ja silmakoopale. Tagumise koljulõualuu patoloogia korral lokaliseerub peavalu kuklaluu piirkonnas ja võib olla ühepoolne. Patoloogilise protsessi supratentoriaalne paiknemine põhjustab valu vastava poole frontotemporaalses piirkonnas.

Siiski ei pruugi lokaliseerimine kokku langeda patoloogilise protsessi teemaga. Näiteks võib peavalu otsmikus olla tingitud glaukoomist, sinusiidist, selgroo- või basilaararteri tromboosist, väikeaju tentoriumi kokkusurumisest või ärritusest (Burdenko-Krameri sündroom koos kasvajaga, väikeaju abstsess: valu silmamunas, valguskartus, blefarospasm, pisaravool, konjunktiviit, suurenenud limaeritus ninast). Kõrvavalu võib viidata kõrva enda haigusele või kajastuda neelu, kaelalihaste, kaelalülide, tagumise koljulõhe struktuuride kahjustuse korral. Periorbitaalne ja supraorbitaalne peavalu viitab lokaalsele protsessile, kuid võib kajastuda ka sisemise unearteri dissekteeriva hematoomi korral kaela tasandil. Peavalu parietaalses piirkonnas või mõlemas parietaalses piirkonnas esineb kiilu- ja sõelaluu sinusiidi korral, samuti aju suurte veenide tromboosi korral.

Lokaliseerimise ja kahjustatud veresoone vahel on seos. Seega, keskmise meningeaalarteri laienemise korral projitseerub peavalu silmamuna taha ja parietaalsesse piirkonda. Sisemise unearteri koljusisese osa, samuti eesmise ja keskmise ajuarteri proksimaalsete osade patoloogia korral lokaliseerub peavalu silmas ja orbitotemporaalses piirkonnas. Valu lokaliseerimine sõltub tavaliselt teatud sensoorsete neuronite ärritusest: supratentoriaalsete struktuuride valu kiirgub pea eesmisse kahte kolmandikku, st kolmiknärvi esimese ja teise haru innervatsioonipiirkonda; infratentoriaalsete struktuuride valu peegeldub pea ja kaela pealaele ja tahapoole läbi ülemiste kaelajuurte; V, X ja X kraniaalnärvide ärrituse korral kiirgub valu kõrva, nina-silmakoopa tsooni ja neelu. Hambahaiguste või temporomandibulaarliigese korral võib valu kiirguda koljusse.

On vaja välja selgitada valu alguse tüüp, intensiivsuse muutumise aeg ja kestus. Peavalu, mis tekib äkki ja on intensiivne, süveneb mitme minuti jooksul koos leviva soojuse (kuumuse) tundega, on iseloomulik subarahnoidaalsele hemorraagiale (kui veresoon rebeneb). Peavalu, mis tekib äkki ja süveneb kümnete minutite ja tunni jooksul, esineb migreeni korral. Kui peavalu on süveneva iseloomuga ja kestab tunde või päevi, on see meningiidi tunnus.

Sõltuvalt kursuse kestusest ja iseloomust on neli võimalust:

1. äge peavalu (ühekordne, lühiajaline);
2. äge korduv (migreenile iseloomulike kergete intervallide olemasolul);
3. krooniline progresseeruv (kalduvus suureneda näiteks kasvaja, meningiidi korral);
4. krooniline mitteprogresseeruv peavalu (esineb iga päev või mitu korda nädalas, raskusaste aja jooksul ei muutu - nn pingepeavalu).

Kõige sagedamini tekivad peavalud patoloogiliste protsesside tõttu, mis viivad dura mater'i anumate või struktuuride deformatsioonini, nihkumiseni või venituseni, peamiselt aju põhjas.

Huvitav on see, et koljusisese rõhu tõus steriilse soolalahuse subarahnoidaalselt või intraventrikulaarselt manustamisel ei põhjusta rünnakut enne, kui aktiveeritakse muud mehhanismid. Peavalu on koljusisesete ja ekstrakraniaalsete veresoonte laienemise tagajärg nende võimaliku sensibiliseerimise taustal. Seda täheldatakse histamiini, alkoholi, nitraatide ja teiste sarnaste ravimite manustamisel.

Vasodilatatsiooni täheldatakse arteriaalse rõhu olulise suurenemisega feokromotsütoomi, pahaloomulise arteriaalse hüpertensiooni ja seksuaalse aktiivsuse taustal. Sellistel juhtudel on monoamiinoksüdaasi inhibiitoritel terapeutiline toime.

Ajupõhja ja kõvakesta anumate retseptorite valuläve langus (vaskulaarne sensibiliseerumine) ja nende laienemine võib olla põhjustatud neurotransmitterite, eriti serotoniini retseptorite (5HT) vahetuse häirest aju veresoontes ja kolmiknärvi neuronites, samuti Sylviuse akvedukti ümbritsevate opioidretseptorite ja uurea tuumade töö tasakaalustamatusest, mis on osa antinotsitseptiivsest süsteemist ja tagavad endogeense kontrolli valuaistingute tekke üle. Vasodilatatsioonist tingitud peavalu tekib mitmesuguste levinud infektsioonide (gripp, ägedad hingamisteede viirusnakkused jne) korral.

1988. aastal võeti vastu rahvusvaheline klassifikatsioon, mis aitab arstil patsiendi läbivaatuse ja ravi ajal õigesti orienteeruda. Selle klassifikatsiooni kohaselt jagunevad peavalud järgmistesse rühmadesse:

1. migreen (auraga ja ilma aurata);
2. pingepeavalu (episoodiline, krooniline);
3. klastri peavalu;
4. peavalu, mis ei ole seotud struktuuriliste kahjustustega (välisest rõhust, mida provotseerib külmetus, köha, füüsiline koormus jne);
5. peavigastusega seotud peavalu (äge ja krooniline traumajärgne peavalu);
6. peavalu, mis on seotud veresoonkonna häiretega (isheemiline ajuveresoonkonna haigus, subarahnoidaalne hemorraagia, arteriit, ajuveeni tromboos, arteriaalne hüpertensioon jne);
7. peavalu, mis on tingitud koljusisestest mittevaskulaarsetest protsessidest (kõrge või madala tserebrospinaalvedeliku rõhu, infektsiooni, kasvaja jne korral);
8. peavalu, mis on seotud keemiliste ainete kasutamise või nende ärajätmisega (nitraadid, alkohol, süsinikmonooksiid, ergotamiinid, valuvaigistid jne);
9. peavalu, mis on tingitud ekstratserebraalsetest nakkushaigustest (viiruslikud, bakteriaalsed ja muud infektsioonid);
10. ainevahetushäiretega seotud peavalu (hüpoksia, hüperkapnia, dialüüs jne);
11. peavalu, mis on tingitud kaela, silmade, kõrvade, nina, paranasaalsete siinuste, hammaste ja muude näo struktuuride patoloogiast.

Mida teha, kui teil on peavalu?

Enamasti võimaldavad objektiivse uuringu anamnees ja tulemused meil diagnoosi panna ja määrata patsiendi uurimise edasised taktikad.

Anamnees

Peavalu tuleks iseloomustada diagnoosimiseks oluliste parameetrite abil, sealhulgas peavalude alguse vanus; sagedus, kestus, asukoht ja intensiivsus; valu esilekutsuvad, süvendavad või leevendavad tegurid; seotud sümptomid ja haigused (nt palavik, kange kael, iiveldus, oksendamine, vaimse seisundi muutused, valguskartus); ning olemasolevad haigused ja sündmused (nt peavigastus, vähk, immuunsupressioon).

Episoodiline, korduv ja tugev peavalu, mis algab noorukieas või varases täiskasvanueas, on tõenäoliselt primaarne. Talumatu (välg) peavalu võib viidata subarahnoidaalsele hemorraagiale. Igapäevane subakuutne ja järk-järgult süvenev peavalu võib olla sümptomiks ruumi hõivavast kahjustusest. Peavalu, mis algab pärast 50. eluaastat ja millega kaasneb peanaha palpeerimisel valulikkus, valu temporomandibulaarliigeses närimise ajal ja nägemise halvenemine, on tõenäoliselt tingitud temporaalsest arteriidist.

Segadus, krambid, palavik või fokaalsed neuroloogilised tunnused viitavad tõsisele põhjusele, mis vajab edasist hindamist.

Peavalude põhjust võib selgitada aluseks oleva haigusseisundi olemasolu: näiteks hiljutine peavigastus, hemofiilia, alkoholism või ravi antikoagulantidega võivad põhjustada subduraalset hematoomi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kliiniline läbivaatus

Tuleks teha neuroloogiline uuring, mis hõlmab silmapõhjade kopeerimist, vaimse seisundi hindamist ja meninge sümptomite testimist. Korduv episoodiline peavalu patsientidel, kes näivad terved ja kellel puuduvad neuroloogilised kõrvalekalded, on harva tingitud tõsisest põhjusest.

Kaelajäikus koos painutamise (kuid mitte pöörlemisega) viitab meninge ärritusele, mis on tingitud infektsioonist või subarahnoidaalsest hemorraagiast; kõrgenenud kehatemperatuur viitab infektsioonile, kuid hemorraagiaga võib kaasneda ka kerge temperatuuri tõus. Oimupiirkonna veresoonte palpeerimise hellus viitab enamikul juhtudel (>50%) oimuarteriidile. Papilledeem viitab koljusisese rõhu suurenemisele, mis võib olla tingitud pahaloomulisest hüpertensioonist, kasvajast või sagitaalse siinuse tromboosist. Morfoloogiliste muutustega (nt kasvajad, insultid, abstsess, hematoom) kaasnevad tavaliselt fokaalsed neuroloogilised sümptomid või muutused vaimses seisundis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentaalne uuring

Kujutise- ja laboratoorsed testid on vajalikud ainult siis, kui anamnees või uuringu tulemused viitavad patoloogia kahtlusele.

Patsiendid, kes vajavad hemorraagia ja muude peavalu põhjustavate morfoloogiliste muutuste avastamiseks kiiret kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat, hõlmavad järgmisi haigusseisundeid:

• peavalu järsk algus;
• vaimse seisundi muutused, sh krambid;
• fokaalsed neuroloogilised sümptomid;
• nägemisnärvi ketta turse;
• raske arteriaalne hüpertensioon.

Kuna tavapärane kompuutertomograafia ei suuda täielikult välistada selliseid haigusi nagu subarahnoidaalne hemorraagia, meningiit, entsefaliit või põletikulised protsessid, on nende haiguste kahtluse korral näidustatud nimmepunktsioon.

Kohene, kuid mitte kiireloomuline, on kompuutertomograafia (KT) või magnetresonantstomograafia (MRT) näidustatud, kui peavalu on muutunud oma tavapärasest mustrist, peavalu tekib pärast 50. eluaastat, esinevad süsteemsed sümptomid (nt kaalulangus), sekundaarsed riskifaktorid (nt vähk, HIV, peavigastus) või kroonilised seletamatud peavalud. Nende patsientide puhul on eelistatud MRT koos gadoliiniumiga ja magnetresonantsangiograafia või -venograafia; MRT abil saab visualiseerida paljusid olulisi peavalu võimalikke põhjuseid, mis ei ole kompuutertomograafial nähtavad (nt unearteri dissektsioon, ajuveenitromboos, hüpofüüsi apopleksia, veresoonte väärarengud, ajuvaskuliit, Arnold-Chiari sündroom).

Tugev püsiv peavalu on näidustus nimmepunktsiooniks, et välistada krooniline meningiit (nt nakkav, granulomatoosne, kasvajaline).

Teisi diagnostilisi meetodeid kasutatakse vastavalt kaebustele ja kliinilisele pildile konkreetsete põhjuste kinnitamiseks või välistamiseks (nt ESR-i määramine oimusarteriidi välistamiseks, silmasisese rõhu mõõtmine glaukoomi kahtluse korral, hambaröntgen hambapulbi abstsessi kahtluse korral).