Ravimid peavalu raviks

Peavalude korral kasutatavad ravimid

Tungaltera alkaloidid

Ergotamiini alkaloide on laialdaselt kasutatud üle poole sajandi nii migreeni- kui ka kobarpeavaluhoogude leevendamiseks ja ennetamiseks. Nende ravimite kasutamine põhineb peamiselt pikaajalisel kliinilisel kogemusel, mitte kontrollitud uuringute tulemustel. Kõigi ergotamiini alkaloidide kõrvaltoimed on sarnased, kuid dihüdroergotamiini puhul on need harvemad ja vähem rasked kui ergotamiini puhul. Kõrvaltoimete loetelu hõlmab iiveldust, oksendamist, valulikke lihasspasme, nõrkust, akrotsüanoosi, valu rinnus. Vastunäidustused: rasedus, südame isheemiatõbi ja muud südame-veresoonkonna haigused, perifeerse veresoonkonna haigus, tromboflebiidi anamnees, Raynaud' sündroom, kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon, raske maksa- ja neerufunktsiooni häire.

Ergotamiintartraat on klassikaline ravim migreeni ja kobarpeavaluhoogude leevendamiseks. Ergotamiini toodetakse sageli koos teiste ainetega - kofeiini, fenobarbitaali või belladonna alkaloididega suukaudseks manustamiseks, keelealuseks manustamiseks või ravimküünaldena. Migreeni ravis on efektiivne annus 0,25 kuni 2 mg, olenevalt manustamisviisist. Ergotamiini efektiivsus on oluliselt suurem, kui seda võtta migreenihoo alguses. Ergotamiini kasutamisel on kuritarvitamise oht, mis võib kaasa aidata episoodiliste migreenihoogude muutumisele kroonilisteks igapäevasteks peavaludeks. Väga harva viib ergotamiini kuritarvitamine ergotismi tekkeni, ravimi annus ületab tavaliselt 10 mg nädalas. Ergotismi iseloomustab perifeerne tsüanoos, vahelduv lonkamine, sõrmede nekroos ja erinevate organite infarktid.

Klastripeavalu hoo peatamisel on ravimi kiirema toime alguse tõttu eelistatav võtta ravimit keele alla (1-2 mg) suukaudsele manustamisele. Aastaid oli ergotamiin ainus klastripeavalu ennetav ravim ja seda kasutati annuses 2-4 mg (suu kaudu või ravimküünaldena). Reeglina taluvad klastripeavaluga patsiendid ergotamiini hästi. Nagu iga vasokonstriktorit, tuleb ergotamiini määrata ettevaatusega üle 40-aastastele meestele.

Dihüdroergotamiin (DHE) on tungaltera alkaloidi redutseeritud vorm, mis on saadaval süstitava ravimina ja millel on perifeersetele arteritele nõrgem vasokonstriktoorne toime kui ergotamiinil. Kuni viimase ajani oli DHE raskete migreenihoogude mitteopioidse ravi peamine vahend. Erinevalt ergotamiinist võib DHE olla efektiivne isegi kaugelearenenud migreenihoo ajal. Intravenoosselt manustatuna põhjustab DHE vähem iiveldust kui ergotamiin; siiski on soovitatav enne DHE süstimist manustada antiemeetikumi.

Migreenihoogude (mitte-migreeni staatuse) leevendamiseks määratakse DHE järgmiselt:

1. rünnaku alguses - 1-2 mg DHE-d intramuskulaarselt või subkutaanselt, 24 tunni jooksul ei tohi uuesti manustada rohkem kui 3 mg;
2. raske rünnaku taustal - 5 mg proklorperasiini või 10 mg metoklopramiidi intravenoosselt, 10-15 minuti pärast manustage DHE-d intravenoosselt annuses 0,75-1 mg 2-3 minuti jooksul;
3. Kui hoog 30 minuti jooksul ei möödu, võib intravenoosselt uuesti manustada 0,5 mg DHE-d.

DHE kõige sagedasem kõrvaltoime on kõhulahtisus, mida saab ravida suukaudse difenoksülaadiga. Intravenoosse DHE vastunäidustuste hulka kuuluvad: variantne stenokardia, rasedus, südame isheemiatõbi, kontrollimatu hüpertensioon, perifeerse veresoonkonna haigus, raske maksa- ja neeruhaigus.

DHE-d kasutatakse ka klastri peavaluhoogude leevendamiseks (annuses 0,5–1,0 mg). Topeltpimeda ristuva uuringu kohaselt vähendas DHE intranasaalne manustamine hoo raskust, kuid mitte selle kestust.

Metüsergiid võeti kliinilisse praktikasse kasutusele 1960. aastatel. See oli üks esimesi ravimeid migreeni ja kobarpeavalu hoogude ennetamiseks. Metüsergiidi võimet vähendada migreenihoogude sagedust, raskust ja kestust on tõestatud topeltpimedates kontrollitud uuringutes. Soovitatav annus on 2 kuni 8 mg/päevas. Kahjuks võib metüsergiid põhjustada tõsiseid tüsistusi retroperitoneaalse, perikardi või pleura fibroosi näol. Kuna need tüsistused võivad lõppeda surmaga, kasutatakse metüsergiidi tavaliselt migreeni kõige raskematel juhtudel, kui muud ennetavad meetmed on ebaefektiivsed. Fibrootilised tüsistused on varases staadiumis pöörduvad, seega on soovitatav teha 6-8-nädalane paus pärast iga 6-kuulist ravi metüsergiidiga. Retroperitoneaalse fibroosi varajaste sümptomite hulka kuuluvad vähenenud uriinieritus ja valu seljas või alajäsemetes.

Metüsergiid on efektiivne ligikaudu 70%-l episoodilise kobarpeavaluga patsientidest. Fibrootilised tüsistused on kobarpeavaluga patsientidel vähem tõenäolised kui migreeniga patsientidel, kuna ravimi manustamise kestus ei ületa tavaliselt 3 kuud.

Lisaks fibroosile ja ergotamiinidele iseloomulikele kõrvaltoimetele võib metüsergiid põhjustada depressiooni, unisust, pearinglust ja perifeerset turset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaltsiumikanali antagonistid (kaltsiumi antagonistid)

Kaltsiumikanali antagoniste (kaltsiumi antagoniste) kasutatakse peamiselt hüpertensiooni ja vasospasmi raviks. Algselt pakuti neid välja migreenihoogude raviks vasospastilise faasi arengu pärssimise vahendina. Kaltsiumi antagonistidest on migreeni ravis kõige efektiivsem flunarisiin, kuid see ei ole Ameerika Ühendriikides kasutamiseks heaks kiidetud. Mitmed nimodipiini kliinilised uuringud migreeni ravis on andnud vastakaid tulemusi. Teistest kaltsiumi antagonistidest on ainult verapamiil osutunud topeltpimedates kliinilistes uuringutes piisavalt efektiivseks ja seda saab kasutada peavaluhoogude ennetamiseks.

Verapamiili kasutatakse migreeni ja kobarpeavalu profülaktiliseks raviks annuses 160–480 mg/päevas. Kahes väikeses kontrollitud topeltpimedas uuringus oli see migreenihoogude ennetamisel efektiivsem kui platseebo. Avatud uuring näitas, et verapamiil vähendas kobarpeavalu hoogude tõenäosust 69% juhtudest. Teises topeltpimedas uuringus oli verapamiil kobarpeavalu ravis sama efektiivne kui liitium. Kõrvaltoimed: arteriaalne hüpotensioon, tursed, väsimus, iiveldus, kõhukinnisus ja aeg-ajalt peavalu. Ravim on vastunäidustatud bradükardia, südamejuhtivuse häirete, siinussõlme nõrkuse sündroomi ja beetablokaatorite vajaduse korral.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepressandid

Erinevatesse farmakoloogilistesse klassidesse kuuluvaid antidepressante kasutatakse laialdaselt migreeni, kroonilise pingepeavalu, traumajärgse ja kroonilise igapäevase peavalu profülaktiliseks raviks. Migreeni profülaktikaks kasutatakse heterotsüklilisi ravimeid, nagu amitriptüliin, imipramiin, nortriptüliin, klomipramiin, doksepiin ja trasodoon. Amitriptüliini efektiivsuse kohta on kõige veenvamad tõendid. Kuigi selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite, nagu fluoksetiini, sertraliini ja paroksetiini, kasutamise pooldajaid on palju, puuduvad veenvad tõendid nende efektiivsuse toetuseks.

Amitriptüliin on tertsiaarne amiin, mille efektiivsus peavalude ravis on tõestatud topeltpimedates platseebokontrolliga uuringutes. Lisaks on amitriptüliin üks tõhusamaid traumajärgse peavalu ravimeetodeid ning eelistatud ravim kroonilise pingepeavalu ja migreeni ja pingepeavalu tunnustega segatüüpi peavalu korral. Migreeni korral kasutatakse amitriptüliini annuses 10–150 mg päevas ja rohkem (hea talutavuse korral). Kroonilise pingepeavalu ja traumajärgse peavalu korral võib olla vajalik suurem annus – kuni 250 mg päevas. Terapeutiline toime võib ilmneda 4–6 nädalat pärast ravi algust. Mõnel juhul piiravad amitriptüliini kasutamist selle antikolinergilised kõrvaltoimed – suukuivus, tahhükardia, kõhukinnisus ja uriinipeetus. Muude võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad epileptilise aktiivsuse läve langus, isu suurenemine, naha valgustundlikkuse suurenemine ja sedatiivne toime, mis on eriti levinud. Rahustava toime vähendamiseks määratakse amitriptyliini üks kord, 1-2 tundi enne magamaminekut, ja ravi alustatakse väikese annusega (nt 10 mg/päevas) ning seejärel suurendatakse annust aeglaselt mitme nädala jooksul (nt 10 mg iga 1-2 nädala järel). Vastunäidustuste hulka kuuluvad hiljutine müokardiinfarkt, teiste tritsükliliste antidepressantide või MAO inhibiitorite samaaegne kasutamine, suletudnurga glaukoom, uriinipeetus, rasedus, südame-veresoonkonna haigused, neeruhaigused või maksahaigused.

Doksepiin on veel üks tritsükliline antidepressant, mis võib vähendada pingepeavalude raskust. Doksepiin on ette nähtud annuses 10–150 mg päevas. Kõrvaltoimed ja vastunäidustused on samad, mis amitriptüliinil.

Maprotiliin on tetratsükliline antidepressant, mis võib olla kasulik kroonilise pingetüüpi peavalu korral. Väikeses topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus vähendas maprotiliin annuses 75 mg/päevas peavalu tugevust 25% ja suurendas peavaluvabade päevade arvu 40%. Annuses 25–150 mg/päevas kasutatakse ravimit depressiooni raviks. Peavaluga patsientidel tuleks proovida maprotiliini väikeses annuses. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad unisus, tahhükardia ja epileptilise aktiivsuse läve langus. Vastunäidustuste hulka kuuluvad hiljutine müokardiinfarkt, MAO inhibiitorite samaaegse kasutamise vajadus ja epilepsia.

Fluoksetiin on selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor, mille kohta on teatatud migreeni raskuse vähenemisest annuses 20–40 mg päevas. Suures platseebokontrolliga uuringus ei avaldanud 20 mg päevas migreenile mingit mõju, kuid see leevendas oluliselt kroonilise igapäevase peavaluga patsiente. Fluoksetiini kasutatakse mõnikord empiiriliselt kroonilise pingepeavalu korral. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad unetus, kõhuvalu ja treemor. Vastunäidustuste hulka kuuluvad ülitundlikkus ravimi suhtes, MAO inhibiitorite vajadus ja maksahaigus.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Krambivastased ained

Krambivastaseid aineid, nagu fenütoiin ja karbamasepiin, on migreeni ja näovalu korral empiiriliselt kasutatud aastaid. Veenvad tõendid efektiivsuse kohta on olemas ainult ühe krambivastase aine, valproehappe, kohta. Esialgsed andmed näitavad, et gabapentiin ja topiramaat võivad migreeni korral olla efektiivsed.

Valproehape on ravim, mida on migreeni profülaktikaks suhteliselt hiljuti kasutusele võetud. Valproehappe ehk divalproeksi naatriumi võimet vähendada migreenihoogude sagedust on tõestatud mitmetes topeltpimedates kontrollitud kliinilistes uuringutes. Väikesed avatud uuringud on näidanud nende ravimite efektiivsust kobarpeavalu ja kroonilise igapäevase peavalu korral. Ravi divalproeksi naatriumiga algab annusega 125–250 mg päevas, seejärel suurendatakse annust 125 mg kaupa iga 1–2 nädala järel, kuni saavutatakse peavalude sageduse oluline vähenemine. Efektiivne annus on vahemikus 750 kuni 2000 mg päevas kolmes annuses. Eesmärk on saavutada maksimaalne terapeutiline toime minimaalsete talutavate kõrvaltoimetega. Valproehappe kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, unisus, treemor, mööduv juuste väljalangemine, kehakaalu tõus, trombotsüütide agregatsiooni pärssimine ja minimaalsed muutused maksafunktsiooni testides. Lastel võib valproehape põhjustada Reye sündroomi meenutavaid sümptomeid. Nagu teisedki krambivastased ravimid, on ka valproehappel teratogeenne toime. Ravimi võtmisel raseduse esimesel trimestril sünnib 1-2% lastest närvitoru defektidega. Valproehappe määramise vastunäidustused: maksahaigus, kavandatav operatsioon, rasedus, vere hüübimishäired.

Gabapentiin on krambivastane aine, mis väikeses, topeltpimedas ja avatud uuringus võib migreenihooge ennetada. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad vaid mööduv unisus ja kerge pearinglus. Gabapentiini suhteliselt healoomulised kõrvaltoimed muudavad selle paljulubavaks ravimiks, kuid selle migreenivastast toimet tuleb põhjalikumalt uurida.

Atsetasolamiidi nimetatakse karboanhüdraasi inhibiitoriks, mida määratakse healoomulise koljusisese hüpertensiooni raviks annuses 500–1000 mg kaks korda päevas. Ravim toimib tserebrospinaalvedeliku tootmise pärssimise teel. Atsetasolamiidi kasutatakse mõnikord ka annuses 250 mg kaks korda päevas ägeda mäehaiguse ennetamiseks, mille üks peamisi ilminguid on peavalu. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad paresteesia, neerukivitõbi, isutus, seedetrakti häired, mööduv lühinägelikkus, unisus ja väsimus. Üksikjuhtudel on teatatud neerufunktsiooni häiretest, mis meenutavad sulfanilamiidi nefropaatiat. Ravim on vastunäidustatud neerukivitõve, maksapuudulikkuse või neerupuudulikkusega patsientidele.

Atsetaminofeen on valuvaigistav ja palavikualandaja, mis annuses 650–1000 mg on sageli väga efektiivne kerge migreeni ja pingepeavalude ravis. Tugevate peavalude korral on atsetaminofeen sageli ebaefektiivne, kuid selle efektiivsust saab oluliselt suurendada, kui seda kombineerida barbituraatide, kofeiini või opioididega. Kergeid kuni mõõdukaid peavalusid raseduse ajal tuleks ravida atsetaminofeeniga. Atsetaminofeeni mao kõrvaltoimed on palju vähem väljendunud kui MSPVA-de puhul. Üldiselt on kõrvaltoimed ravimi terapeutiliste annuste võtmisel haruldased. Ravimi toksilised annused võivad põhjustada maksanekroosi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beetablokaatorid

Beetablokaatoreid kasutatakse laialdaselt antihüpertensiivsete ravimitena. Kliinilistes uuringutes ilmnes migreenivastane toime viiel ravimil, sealhulgas mitteselektiivsed beetablokaatorid propranolool annuses 40–200 mg päevas, nadolool annuses 20–80 mg päevas, timolool annuses 20–60 mg päevas, samuti beeta-adrenergiliste retseptorite blokaatorid atenolool annuses 25–150 mg päevas ja metoprolool annuses 50–250 mg päevas. Nende ravimite kõrvaltoimete hulka kuuluvad bronhide laienemisvõime vähenemine, arteriaalne hüpotensioon, bradükardia, väsimus, pearinglus, seedetrakti häired (iiveldus, kõhulahtisus, kõhukinnisus), depressioon, unehäired, mälukaotus. Vastunäidustused: bronhiaalastma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, südamepuudulikkus, südamejuhtivuse häired, perifeerse veresoonkonna haigus, ebastabiilse veresuhkru tasemega suhkurtõbi.

Busperoon on asapirooni tüüpi anksiolüütikum, 5-HT1A retseptorite osaline agonist _. On teatatud, et annuses 30 mg/päevas on see kroonilise pingepeavalu profülaktilises ravis sama efektiivne kui amitriptüliin annuses 50 mg/päevas. Kõrvaltoimed: pearinglus, iiveldus, peavalu, ärrituvus, agitatsioon. Vastunäidustused: ülitundlikkus ravimi suhtes, MAO inhibiitorite võtmine.

Butalbitaal on barbituraat, mis (koguses 50 mg) koos kofeiini (50 mg), aspiriini (325 mg) või atsetaminofeeniga (325–500 mg) on osa mitmest kombineeritud valuvaigistist, mida laialdaselt kasutatakse migreeni ja pingepeavalude raviks. Mõned ravimid sisaldavad ka kodeiini. Soovitatav annus on 2 tabletti iga 4 tunni järel, kuid mitte rohkem kui 6 tabletti päevas. Need kombinatsioonid sobivad harvaesinevate mõõduka kuni tugeva peavalu episoodide korral. Kui neid ravimeid aga kasutatakse sagedamini kui üks kord nädalas, on oht kuritarvitamiseks ja peavalude tagasilöögiks. Butalbitaali kasutamisel peaksid nii arstid kui ka patsiendid olema teadlikud kuritarvitamise riskist. Kõrvaltoimed: unisus, pearinglus, õhupuudus, seedetrakti häired. Kombineeritud valuvaigistid on vastunäidustatud ülitundlikkuse korral mõne komponendi suhtes, ravimisõltuvuse anamneesis, samuti neeru- ja maksapatoloogia korral.

Isometepteenmukaat on kerge vasokonstriktor (65 mg kapsli kohta), mida kasutatakse koos atsetaminofeeni (325 mg) ja kerge rahustava toimega dikloropfenasooniga (100 mg). Seda kasutatakse mõõduka pingepeavalude ja migreenivalu leevendamiseks. Peavalu tekkimisel võtke 2 kapslit, seejärel korrake annust 1 kapsliga iga tunni järel, kuid mitte rohkem kui 5 kapslit 12 tunni jooksul. Kõrvaltoimed: pearinglus, tahhükardia, aeg-ajalt - nahalööve. Kogemus näitab, et see ravim põhjustab peavalu tagasilöögiefekti harvemini kui teised kombineeritud valuvaigistid, kuid nagu iga teist valuvaigistit, ei ole soovitatav seda iga päev kasutada. Vastunäidustused: glaukoom, raske maksa-, neeru- või südamehaigus, arteriaalne hüpertensioon, vajadus võtta MAO inhibiitoreid.

Kortikosteroide manustatakse sageli intravenoosselt status migrainosus'e ja ravile resistentse kobarpeavalu ravis. Nendes olukordades kasutatakse kõige sagedamini deksametasooni, mida manustatakse intravenoosselt annuses 12–20 mg. Kobarpeavalu krooniliste ja episoodiliste vormide, samuti status migrainosus'e korral määratakse ka prednisolooni suukaudselt järk-järgult vähenevas annuses pärast deksametasooni intravenoosset manustamist või ravi algusest peale. Kortikosteroidide efektiivsust kobarpeavalu korral ei ole aga kontrollitud kliinilistes uuringutes tõestatud. Prednisolooni määratakse tavaliselt annuses 60–80 mg päevas nädala jooksul ja seejärel lõpetatakse ravimi manustamine järk-järgult 2–4 nädala jooksul. Annused tuleb valida individuaalselt. Kõrvaltoimed: hüpernatreemia, hüpokaleemia, osteoporoos, puusa aseptiline nekroos, maohaavand, seedetrakti verejooks, hüperglükeemia, hüpertensioon, vaimsed häired, kehakaalu tõus. Kortikosteroidid on vastunäidustatud mükobakteriaalsete või süsteemsete seeninfektsioonide, silmaherpese ja nende ravimite suhtes ülitundlikkuse korral.

Liitiumkarbonaati kasutatakse episoodilise ja kroonilise kobarpeavalu profülaktiliseks raviks. Selle efektiivsust on tõestatud enam kui 20 avatud kliinilises uuringus. Kuna ravimil on kitsas terapeutiline aken, on soovitatav ravi ajal 12 tundi pärast manustamist kontrollida seerumi liitiumisisaldust. Terapeutiline kontsentratsioon veres on 0,3–0,8 mmol/l. Kobarpeavalu korral on liitiumil terapeutiline toime madala verekontsentratsiooni juures. MSPVA-de ja tiasiiddiureetikumide samaaegsel kasutamisel võib liitiumi kontsentratsioon seerumis suureneda. Liitiumi keskmine päevane annus varieerub vahemikus 600–900 mg, kuid seda tuleks kohandada, võttes arvesse ravimi kontsentratsiooni seerumis. Kõrvaltoimed: käte värelus, polüuuria, janu, iiveldus, kõhulahtisus, lihasnõrkus, ataksia, akommodatsioonihäired, pearinglus. Vastunäidustused: raske kurnatus, neeru- ja südamehaigused, dehüdratsioon, ginatreemia, vajadus võtta diureetikume või angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid.

Metoklopramiid on bensamiidi derivaat, mida sageli kombineeritakse MSPVA-de või DHE-ga raskete migreenihoogude leevendamiseks. Topeltpimedas uuringus osutus metoklopramiid (10 mg intravenoosselt) platseebost paremaks raskete migreenihoogude leevendamisel erakorralise meditsiini osakonnas, kui seda kasutati üksi. See on mõnevõrra üllatav, kuna teised uuringud ei ole suutnud näidata iivelduse täiendavat leevendust ega valuvaigistava toime tugevnemist, kui metoklopramiid lisati ergotamiinile. Soovitatav annus: 5-10 mg intravenoosselt. Kõrvaltoimed: akatiisia, unisus, düstooniline reaktsioon. Vastunäidustused: neuroleptikumide vajadus, rasedus, imetamine, feokromotsütoom.

Neuroleptikume kasutatakse opioidvaluvaigistite või vasokonstriktorite alternatiivina erakorralise meditsiini osakonnas raskete migreenihoogude leevendamiseks. Ravimite kasulik toime on seotud antiemeetilise, prokineetilise ja rahustava toimega.

Klorpromasiin on fenotiasiinist saadud neuroleptikum, mida mõnikord kasutatakse raskete migreenihoogude korral, kui vasoaktiivsed ravimid või opioidid on vastunäidustatud või ebaefektiivsed. Väikeses topeltpimedas paralleeluuringus ei olnud klorpromasiini valuvaigisti statistiliselt oluline. Suuremas pimedas võrdlevas uuringus oli klorpromasiin oluliselt efektiivsem kui intravenoosne meperidiin või dihüdroergotamiin. Intravenoosse manustamise vajadus, arteriaalse hüpotensiooni, unisuse ja akatiisia tekkimise võimalus piiravad klorpromasiini kasutamist. Enne klorpromasiini manustamist on vaja luua intravenoosne infusioonisüsteem ja manustada 500 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust. Alles pärast seda manustatakse 10 mg klorpromasiini, seejärel võib sama annust korrata 1 tunni pärast. Pärast ravimi manustamist on vaja regulaarselt mõõta vererõhku ja patsient peaks jääma tund aega voodisse. Klorpromasiini asemel võib manustada proklorperasiini, 10 mg intravenoosselt, kusjuures isotoonilise lahuse eelnevat infusiooni pole vaja. Vajadusel manustatakse ravimit uuesti 30 minuti pärast. Kõrvaltoimed: ortostaatiline hüpotensioon, unisus, suukuivus, düstooniline reaktsioon, pahaloomuline neuroleptiline sündroom. Neuroleptikumid on vastunäidustatud ülitundlikkuse korral nende suhtes, samuti kui on vaja võtta teisi kesknärvisüsteemi pärssivaid ravimeid.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) omavad valuvaigistavat, põletikuvastast ja palavikualandajat, pärssides tsüklooksügenaasi aktiivsust. Tsüklooksügenaasi pärssimine blokeerib põletikuliste prostaglandiinide teket ja trombotsüütide agregatsiooni. Neid ravimeid saab kasutada nii migreeni- ja pingepeavaluhoogude leevendamiseks kui ka migreeni ja mõnede muud tüüpi peavalude lühiajaliseks ennetavaks raviks. Sellega seoses on ravimite profülaktilist efektiivsust raske seostada nende võimega pärssida trombotsüütide funktsiooni. Puuduvad andmed erinevate MSPVA-de võrdleva efektiivsuse kohta, mida oleks saadud piisavate kliiniliste uuringutega.

MSPVA-sid kasutatakse kõige sagedamini primaarsete peavalude, näiteks migreeni või pingepeavalude raviks.

Ettevalmistused	Algannus (mg)	Korduv annus (mg)
Aspiriin	900–1000	975
Ibuprofeen	600–800	600
Ketoprofeen	50–75	50
Naprosiin	500-825	500
Naprokseen	550	275
Ketorolak (suukaudselt)	20	10
Indometatsiin (ravimküünlad)	50	-

Lisaks on mõned MSPVA-d migreeni ennetamisel tõhusad. Nende hulka kuuluvad aspiriin 675 mg kaks korda päevas, naprokseen 250 mg kaks korda päevas, naprokseen 550 mg kaks korda päevas, ketoprofeen 50 mg kolm korda päevas ja mefenaamhape 500 mg kolm korda päevas. Kontrollitud uuringutes on naprokseen osutunud efektiivseks menstruatsioonimigreeni ravis, mida on eriti raske ravida.

MSPVA-de kõrvaltoimed on peamiselt seotud seedetrakti negatiivse mõjuga. Nende hulka kuuluvad düspepsia, kõhulahtisus, gastriit ja suurenenud verejooks. Suurte annuste pikaajalisel kasutamisel on võimalik neerufunktsiooni häire. Ravimite toksilise taseme korral veres võib tekkida tinnitus. Vastunäidustused: peptiline haavand, ülitundlikkus teiste MSPVA-de suhtes, krooniline antikoagulantravi, maksa- või neeruhaigus, vanus alla 12 aasta.

Indometatsiin on metüleeritud indooli derivaat. Ravim on ainulaadselt efektiivne mitmete suhteliselt haruldaste peavaluvormide, sealhulgas kroonilise paroksüsmaalse hemikraania, healoomulise köhapeavalu, füüsilise pingutuse ja seksuaalse aktiivsuse põhjustatud peavalu ning idiopaatilise läbistava peavalu korral.

Nende peavaluvormide ravi algab annusega 25 mg kaks korda päevas, seejärel suurendatakse seda iga paari päeva tagant, kuni hoogude lakkamiseni. Mõnikord on vaja annust suurendada 150 mg-ni päevas. Kui seisund on stabiliseerunud, vähendatakse annust järk-järgult minimaalse efektiivse väärtuseni (tavaliselt 25-lt 100 mg-ni päevas). Efektiivse annuse osas on olulisi individuaalseid erinevusi. Kuigi peavalud taastuvad sageli pärast säilitusannuse ärajätmist, on võimalikud pikaajalised remissioonid.

Indometatsiin võib pikaajalisel kasutamisel põhjustada tõsiseid seedetrakti tüsistusi, sh düspepsiat, maohaavandit, seedetrakti verejooksu. Võimalikud on ka muud kõrvaltoimed - pearinglus, iiveldus, hemorraagiline lööve. Oluline on leida minimaalne efektiivne annus, mis vähendab nende kõrvaltoimete tõenäosust. Eliksiiri või ravimküünalde kujul on indometatsiin paremini talutav kui tableti kujul. Vastunäidustused: ülitundlikkus ravimi suhtes, bronhiaalastma, urtikaaria ja riniit MSPVA-de kasutamisel, peptiline haavand.

Ketorolak-tremetamiin on tugev mittesteroidne põletikuvastane ravim, mis on saadaval tableti kujul ja süstelahusena. Ravimit võib manustada intramuskulaarselt (60–90 mg) raskete migreenihoogude raviks alternatiivina narkootilistele valuvaigistitele, eriti iivelduse ja oksendamise korral. Ühes uuringus oli see kallis ravimeetod aga vähem efektiivne kui DHE ja metoklopramiidi kombinatsioon. Mõnedel patsientidel on ketorolakil siiski hea toime ja see võib olla eriti kasulik olukordades, kus intravenoosne manustamine on keeruline või kui vasoaktiivsed ained, näiteks DHE või sumatriptaan, on vastunäidustatud. Kõrvaltoimed: seedetrakti häired, arteriaalne hüpotensioon, nahalööbed, bronhospasm, suurenenud verejooks – on võimalikud isegi lühiajalise kasutamise korral. Nagu teised MSPVA-d, võib ketorolak pikaajalisel kasutamisel põhjustada nefropaatiat. Vastunäidustused on samad, mis teiste MSPVA-de puhul.

Opioidsed (narkootilised) valuvaigistid

Opioidseid (narkootilisi) valuvaigisteid kasutatakse laialdaselt suukaudseks manustamiseks mõeldud kombineeritud preparaatides mõõdukate kuni raskete migreenihoogude, pingetüüpi peavalu ja kobarpeavalu korral. Lisaks kasutatakse erakorralise meditsiini osakonnas raskete migreenihoogude leevendamiseks sageli intramuskulaarseid või intravenoosseid opioide (nt meperidiini). Kõrvaltoimete hulka kuuluvad unisus, pearinglus, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, ataksia ja sõltuvus. Narkootiliste valuvaigistite kasutamise vastunäidustuste hulka kuuluvad ülitundlikkus, ravimisõltuvus või vajadus MAO inhibiitorite järele. Suukaudseid või intranasaalseid opioide tuleks kroonilise pingetüüpi peavalu ravis vältida, kuni kõik muud alternatiivid on ammendatud. Teatud olukordades, näiteks raseduse või raske veresoonkonnahaiguse korral, võivad opioidvaluvaigistid olla ainus saadaolev ravi. Opioidsete valuvaigistite rühma kuuluvad kodeiin (15–60 mg), hüdrokodoon (2,5–10 mg), oksükodoon (5–10 mg), propoksüfeen (65–200 mg), meperidiin (50–100 mg). Vaatamata eelnevalt avaldatud arvamusele butorfanooli intranasaalse kasutamise madala kuritarvitamise riski kohta, kipuvad migreenihaiged väga sageli ravimi annust iseseisvalt suurendama.

Enne opioidide väljakirjutamist kroonilise peavalu korral tuleb selgelt määratleda ravi eesmärk, annus ja kestus. Patsiendiga tuleks üksikasjalikult arutada tagasilöögi peavalu ja sõltuvuse võimalust.

Meperidiini koos antiemeetikumiga kasutatakse laialdaselt erakorralise meditsiini osakonnas raskete migreenihoogude raviks, hoolimata topeltpimedate, platseebokontrolliga kliiniliste uuringute puudumisest, mis toetaksid selle efektiivsust. Üks võrdlev uuring näitas, et see on vähem efektiivne kui DHE. Meperidiini tuleks kasutada peamiselt patsientidel, kellel esinevad harvad rasked hood ja patsientidel, kellel on vastunäidustused teiste ravimite suhtes (nt raske perifeerse, aju- või südame isheemiatõvega patsiendid või rasedus).

Sumatriptaan on serotoniini retseptori agonist, mis põhjustab meningealsete veresoonte vasokonstriktsiooni ja pärsib neis neurogeenset põletikku. Ulatuslikes topeltpimedates kliinilistes uuringutes vähendas 6 mg sumatriptaani subkutaanne manustamine peavalu oluliselt 1 tunni jooksul 80%-l patsientidest, samas kui platseebo leevendas peavalu vaid 22%-l juhtudest (Moskowitz, Cutrer, 1993). Pärast sumatriptaani manustamist täheldati ka iivelduse, oksendamise, valguskartuse ja fonofoobia vähenemist. Ravim oli sama efektiivne, kui seda manustati 4 tunni jooksul pärast hoo algust. Tableti kujul (25 ja 50 mg) võttes toimis ravim palju aeglasemalt. Praegu toodetakse ka sumatriptaani intranasaalseks manustamiseks mõeldud vormi. Ravimit manustatakse intranasaalselt annuses 20 mg, toime ilmneb sel juhul 15-20 minuti jooksul.

Sumatriptaani subkutaanne manustamine võimaldab klastri peavaluhoogude kiiret leevendamist. Topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus vähendas sumatriptaan valu ja skleera süstimist kolmel neljandikul patsientidest 15 minuti jooksul. Kuna märkimisväärne osa klastri peavaluga patsientidest on keskealised mehed, kellel on suur risk südame isheemiatõve tekkeks, tuleb sumatriptaani ja teisi vasokonstriktoreid selles patsientide kategoorias kasutada ettevaatusega.

Sumatriptaani kõrvaltoimed on tavaliselt mööduvad ja hõlmavad survetunnet peas, kaelas ja rinnus, kipitustunnet kaelas ja peanahas ning mõnikord pearinglust. Vastunäidustused: diagnoositud või kahtlustatav südame isheemiatõbi, rasedus, vasospastiline stenokardia, kontrollimatu hüpertensioon.

Fenelsiin on MAO inhibiitor, mida mõnikord kasutatakse annustes 15–60 mg päevas migreenihoogude ennetamiseks patsientidel, kes on resistentsed teiste ravimeetodite suhtes. Ainus tõend selle efektiivsuse kohta pärines avatud uuringust, milles osales 25 patsienti, kellel oli raske migreen, mis ei reageerinud teistele ravimeetoditele. Neile patsientidele manustati fenelsiini annuses 45 mg päevas kuni 2 aasta jooksul. Kahekümnel neist vähenes peavalude sagedus enam kui 50%. Fenelsiini kombinatsioon sumatriptaaniga näib olevat ohutu (Diamond, 1995). Hüpertensiivsete kriiside võimalus pärast türamiini sisaldavate toodete võtmist või sümpatomimeetikumide manustamist piirab fenelsiini kasutamist; see on näidustatud peamiselt raske migreeni korral, mis on resistentne teiste ravimeetodite suhtes. Muude võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad: ortostaatiline hüpotensioon, uriinipeetus, seedetrakti häired, maksatoksilisus ja ejakulatsioonihäired. Fenelsiini ei tohiks kombineerida sümpatomimeetikumidega, sealhulgas ninakinnisusevastaste ravimite, astmavastaste ainete, anoreksigeenide, teiste MAO inhibiitorite ja dibensapiini derivaatide antidepressantidega. Fenelsiini võtvad patsiendid peaksid piirama türamiini sisaldavate toitude, sealhulgas kääritatud juustude, alkohoolsete jookide, hapukapsa, vorstide, maksa, ubade jne tarbimist. Ravimi kasutamise vastunäidustuste hulka kuuluvad feokromotsütoom, südamepuudulikkus ja maksafunktsiooni häired.

Furosemiid on lingudiureetikum, mida mõnikord kasutatakse annuses 40–160 mg/päevas healoomulise koljusisese hüpertensiooni raviks tserebrospinaalvedeliku tootmise pärssimiseks. Furosemiidi võtvad patsiendid peaksid suurendama kaaliumi tarbimist. Kõrvaltoimed: iiveldus, oksendamine, isutus, kollatõbi, vaskuliit, tinnitus, pearinglus, akommodatsioonihäired, aneemia, trombotsütopeenia, dermatiit, ortostaatiline hüpotensioon, hüpokaleemia. Vastunäidustused: ülitundlikkus ja rasedus.

Tsüproheptadiini kasutatakse eriti laialdaselt antihistamiinikumina. Lisaks kasutatakse seda annustes 4–24 mg päevas migreenihoogude ennetamiseks lastel ja täiskasvanutel, mõnikord ka kobarpeavalu korral. Avatud uuringus kõrvaldas tsüproheptadiin annuses 12–24 mg päevas peavaluhood täielikult 15 patsiendil 100-st ja põhjustas märkimisväärset paranemist veel 31%-l patsientidest. Teises avatud uuringus oli see efektiivne 65%-l juhtudest. Kõrvaltoimed: unisus, suukuivus, uriinipeetus, kehakaalu tõus. Vastunäidustused: glaukoom, ülitundlikkus ravimi suhtes, MAO inhibiitorite vajadus, peptiline haavand, eesnäärme hüperplaasia, püloroduodenaalne obstruktsioon.

Serotonergilised ained

Serotoniin (5-HT) on migreeni patogeneesi arutamisel kõige sagedamini mainitud neurotransmitter. Enamik tõendeid selle seotuse kohta migreeni tekkes on aga kaudsed. Näiteks hoo ajal väheneb 5-HT kontsentratsioon trombotsüütides 30% ja plasmas 60%. Reserpiin, mis kahandab biogeensete amiinide varusid, põhjustab migreenihaigetel atüüpilist peavalu, tõenäoliselt suurendades 5-HT vabanemist rakusisestest depoodest. Samamoodi võib klorofenüülpiperasiin (CPP), antidepressandi trazodooni peamine metaboliit, põhjustada inimestel migreenilaadset valu, aktiveerides 5-HT2B _ja 5-HT2C _retseptoreid. Võib-olla kõige veenvam tõend 5-HT seotuse kohta migreeni patogeneesis on 5-HT retseptoritega interakteeruvate ravimite võime leevendada migreenihooge (ergotamiinid ja sumatriptaan) või neid ennetada (metüsergiid, pisotifeen, tsüproheptadiin).

Praegu on farmakoloogiliste meetodite ja molekulaarse kloonimise abil tuvastatud 15 erinevat tüüpi 5-HT1A retseptorit. Kuna migreeni peatavatel ja ennetavatel ravimitel on tõenäoliselt erinevad toimemehhanismid, käsitletakse neid eraldi.

Migreenivastased ravimid. Ergotamiinipreparaatide efektiivsus migreeni ravis tehti kindlaks 1920. aastatel, kuid nende võime interakteeruda 5-HT1A retseptoritega oli teada alles 1950. aastatel. Farmakoloogiliselt on need ravimid väga mitteselektiivsed ja interakteeruvad praktiliselt kõigi monoamiini retseptoritega. Algselt arvati, et nende toime migreeni korral tuleneb suurenenud sümpaatilisest aktiivsusest. Graham ja Wolff (1938) väitsid, et ergotamiini efektiivsus tuleneb selle vasokonstriktoorsest toimest ekstrakraniaalsetele veresoontele. Sumatriptaan töötati välja suhteliselt hiljuti süstemaatilise otsingu tulemusena ravimi järele, mis on võimeline aktiveerima vasokonstriktoorseid 5-HT1A retseptoreid. Vasokonstriktsiooni roll sumatriptaani ja tungaltera alkaloidide migreenivastases toimes on aga ebaselge. On võimalik, et kolmiknärvi ganglioni või kolmiknärvi ajutüve tuuma neuronite retseptorite aktiveerimine pole vähem ja võib-olla isegi olulisem.

Arvatakse, et neurogeenne põletik mängib olulist rolli vaskulaarse peavalu patogeneesis ja migreenivastaste ravimite toimemehhanismis. Selle protsessiga kaasneb vasodilatatsioon, plasmavalkude ekstravasatsioon ning seda vahendab vasoaktiivsete peptiidide, näiteks substants P, neurokiniin A ja CGRP, vabanemine kolmiknärvi sensoorsetest kiududest. Tahhükiniinid indutseerivad nii endoteeli-sõltuvat vasodilatatsiooni kui ka suurenenud veresoonte läbilaskvust, toimides endoteeli retseptoritele. CGRP indutseerib vasodilatatsiooni, aktiveerides veresoonte silelihasrakkude retseptoreid. On mõningaid tõendeid, mis viitavad neurogeense põletiku olulisusele migreenihoo patogeneesis. Eelkõige on näidatud, et ergotamiin ja sumatriptaan annustes, mis on võrreldavad migreenihoogude peatamiseks kasutatavatega, blokeerivad rottide dura mater'is põletikulise protsessi, mis on põhjustatud kolmiknärvi neuronite elektrilisest stimulatsioonist. Need ravimid pärsivad põletikulist reaktsiooni isegi siis, kui neid manustatakse 45 minutit pärast elektrilist stimulatsiooni. Lisaks blokeerivad plasmavalkude ekstravasatsiooni ka teised migreenihoogude korral tõhusad ravimid, näiteks opioidid, valproehape, aspiriin, kuid ei mõjuta 5-HT retseptoreid.