Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Eesnäärmevähi kiiritusravi
Viimati vaadatud: 06.07.2025
Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Arvatakse, et eesnäärmevähi kiiritusravi pikaajalised tulemused on samad, mis kirurgilisel ravil, ning elukvaliteeti see ei mõjuta. Alates 1990. aastast on kiiritusravi võimalused laienenud tänu kontaktkiirituse ja mahulise planeerimise kasutuselevõtule. Viimastel aastatel on spetsialiseeritud keskused üha enam kasutanud kiiritusintensiivsuse moduleerimist.
Kiiritusravi (välise või kontaktse) ja prostatektoomia efektiivsuse võrdlevaid uuringuid lokaliseeritud eesnäärmevähi korral pole veel tehtud.
Ravi taktika valimisse kaasatakse kirurg ja radioloog. Arvesse tuleb võtta haiguse staadiumi, Yandex Gleasoni skaalat, PSA taset, oodatavat eluiga ja ravi kõrvaltoimeid. Patsiendile tuleb anda kogu teave diagnoosi ja ravivõimaluste kohta. Lõpliku otsuse teeb patsient. Nagu radikaalse prostatektoomia puhul, peetakse Gleasoni indeksit kõige olulisemaks prognostiliseks teguriks.
Eesnäärmevähi kiiritustehnika
Kiiritusväljade mahuline planeerimine toimub patsiendi kiiritusasendis tehtud kompuutertomograafia (KT) põhjal. Eraldatakse kliiniline maht (kasvaja maht), mis koos ümbritsevate tervete kudedega moodustab terapeutilise mahu. Mitmelehelised kollimaatorid annavad kiirgusväljale automaatselt soovitud kuju. Kiirgusväljade visualiseerimine võimaldab tegelikke välju reaalajas võrrelda simuleeritud väljadega ja korrigeerida kõrvalekaldeid, mis ületavad 5 mm. Mahuline planeerimine aitab suurendada doosi ja vastavalt ka kiirituse efektiivsust, suurendamata tüsistuste riski. Kiiritusintensiivsuse moduleerimine on võimalik lineaarkiirendil, mis on varustatud kaasaegse mitmelehelise kollimaatori ja spetsiaalse programmiga: kollimaatori klappide liikumine jaotab doosi ühtlaselt kiirgusväljas, luues nõgusad isodoosikõverad. Kiiritusravi (olenemata tehnikast) planeerivad ja viivad läbi radioloog, doosimeetrist, insener-füüsik ja programmeerija.
Eesnäärmevähi kiiritusravi T 1-2c N 0 M 0
Madala onkoloogilise riskiga T1-2b patsientidele ( Gleasoni indeks alla 6, PSA tase alla 10 ng/ml) on välise kiirituse annus 70-72 Gy; selle suurendamine tulemusi ei paranda.
Mõõduka riski korral (T2b , PSA tase 10-20 ng/ml või Gleasoni skoor 7) parandab annuse suurendamine 76-81 Gy-ni oluliselt 5-aastast retsidiivivaba elulemust, põhjustamata raskeid hiliseid kiiritusreaktsioone. Randomiseeritud uuringud on näidanud, et mõõduka riskiga rühmas on kiiritusdoosi suurendamine õigustatud. Ühes uuringus võrreldi 70 ja 78 Gy toimet (vastavalt tavapärase ja volumetrilise planeerimisega) 305 patsiendil, kellel olid T1-3 kasvajad ja PSA tase üle 10 ng/ml. Keskmine jälgimisaeg 40 kuud oli 5-aastane retsidiivivaba elulemus vastavalt 48 ja 75%. Teises uuringus osales 393 patsienti, kellel olid T1b -2b kasvajad (15% juhtudest oli Gleasoni skoor alla 6, PSA tase alla 15 ng/ml). Esimeses rühmas kiiritati eesnäärme prootonkiirega annuses 19,8 isogiat, millele järgnes suurema näärmemahu kiiritamine annusega 50,4 Gy. Teises rühmas suurendati prootonkiire kiiritusdoosi 28,8 isogiani. Keskmise jälgimisajaga 4 aastat oli 5-aastane retsidiivivaba elulemus esimeses rühmas oluliselt kõrgem kui teises. Optimaalset annust pole veel kindlaks määratud, kuid igapäevaseks praktikaks võib soovitada annust 78 Gy.
Kõrge riskiga rühmas (T2c , Gleasoni skoor üle 7 või PSA tase üle 20 ng/ml) suurendab kiiritusdoosi suurendamine retsidiivideta elulemust, kuid ei takista ägenemisi väljaspool vaagnapiirkonda. Randomiseeritud uuringu kohaselt, milles osales 206 patsienti (PSA tase 10–40 ng/ml, Gleasoni skoor vähemalt 7 või kasvaja ulatus kapslist väljapoole; keskmine jälgimisaeg 4,5 aastat), suurendab hormoonravi lisamine kiiritusravile koos volumetrilise planeerimisega 6 kuu jooksul oluliselt elulemust, vähendab kasvajaga seotud surma riski ja pikendab aega hormoonravi alguseni.
Eesnäärmevähi adjuvantne kiiritusravi T3 korral
Adjuvantne kiiritusravi on edukam patsientidel, kellel on näha ekstrakapsulaarset invasiooni või positiivseid kirurgilisi piire, võrreldes seemnepõiekeste invasiooni või lümfisõlmede metastaasidega. Kui kasvaja ulatub eesnäärme kapslist väljapoole (pT3), ulatub lokaalse retsidiivi risk 10–50%-ni. Nagu eespool mainitud, sõltub risk PSA tasemest, Gleasoni skoorist ja kasvajarakkude olemasolust resektsioonipiiril. Adjuvantne kiiritusravi on hästi talutav: rasked kuseteede tüsistused võivad esineda 3,5% juhtudest; uriinipidamatus ja anastomoosi tsooni striktuurid ei esine sagedamini kui ilma kiiritusravita. Viieaastane retsidiivivaba elulemus on 12,2% (kontrollrühmas – 51,8%).
Kui PSA tase on 1 kuu pärast operatsiooni alla 0,1 ng/ml ja avastatakse kapsli või seemnepõiekese invasioon (pT 3 N 0 ), on kasvajarakud resektsiooni piiril, on näidustatud adjuvantne kiiritusravi. Seda alustatakse kohe pärast urineerimise normaliseerumist ja haavade paranemist (3-4 nädala pärast). Teine võimalus on dünaamiline jälgimine kombinatsioonis kiiritusraviga (PSA taseme korral üle 0,5 ng/ml). Kuna PSA sisalduse korral üle 1 ng/ml väheneb kiiritusravi efektiivsus oluliselt. Eemaldatud eesnäärme voodi kiirgusdoos peaks olema vähemalt 64 Gy. Kiiritusravi tehakse tavaliselt kohe pärast operatsiooni.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Kasvajate kiiritusravi T 3-4 N 0 M 0 ja T 1-4 N 1 M 0
Kahjuks, hoolimata varajase diagnostika edust, täheldatakse selliseid kasvajaid Venemaal sagedamini kui arenenud riikides. Mikrometastaaside suure riski tõttu peaks kiiritusväli hõlmama mitte ainult suurenenud (N 1 ), vaid ka väliselt muutumatuid vaagna lümfisõlmi (N 0 ). Kiiritusravi isoleeritud kasutamine sellistel juhtudel on ebaefektiivne, seetõttu, arvestades eesnäärmevähi hormoonsõltuvat olemust, kombineeritakse seda hormoonraviga.
Arvukad uuringud kinnitavad kombineeritud ravi eeliseid: kaugete metastaaside riski vähenemine (mikrometastaaside hävimise tõttu), primaarse kasvaja - potentsiaalse uute metastaaside allika - mõju suurenemine (kiirituse taustal apoptoosi suurendamise kaudu).
Vaagna lümfisõlmede profülaktiline kiiritus
Vaagna lümfisõlmede metastaasid halvendavad prognoosi, kuid 1970. ja 80. aastatel läbi viidud randomiseeritud uuringud ei kinnitanud nende profülaktilise kiirituse efektiivsust. Lümfisõlmede kiiritusravi ei mõjuta lokaalse retsidiivi ja ellujäämise riski. Partini nomogrammid ja spetsiaalne valem võimaldavad hinnata lümfisõlmede metastaaside riski;
Metastaaside risk (%) = 2/3 PSA + (Gleasoni skoor 6) x 10.
Lümfisõlmede biopsiat võib teha ka laparoskoopia või laparotoomia ajal.
Kiiritusintensiivsuse moduleerimine
Kiirguse intensiivsuse moduleerimine võimaldab suurendada doosi 80 Gy-ni, jaotudes ühtlaselt kasvajas ja ilma tervete kudede täiendava kahjustamiseta. New Yorgi Memorial Sloan-Kettering Cancer Centeril on modulatsiooni kasutamisel suurim kogemus: aastatel 1996–2001 said 772 patsienti kiiritusravi annuses 81–86,4 Gy. Keskmise vaatlusajaga 2 aastat (6–60 kuud) oli mõõduka kiiritusproktiidi tekkerisk 4% ja tsüstiidi 15%; kolmeaastane retsidiivivaba elulemus madala, keskmise ja kõrge riskiga rühmas oli vastavalt 92, 86 ja 81%. Meetod võimaldab suurendada kiirgusfraktsioone, lühendades seeläbi ravi aega (näiteks 70 Gy manustatakse 28 2,5 Gy fraktsioonina 5,5 nädala jooksul).
Eesnäärmevähi kiiritusravi tüsistused
Kiiritusjärgsete tüsistuste tekkimise tõenäosus sõltub valitud doosist, kiiritustehnikast, kiiritatud kudede mahust ja kiirgusele allutatud tervete kudede taluvusest (kiirgustundlikkusest). Tavaliselt täheldatakse ägedaid kõrvaltoimeid (3-kuulise kiirituse ajal) ja hilinenud kiirituskomplikatsioone (tekkivad 1 kuu kuni 1 aasta jooksul pärast kiiritamist). Ägedad reaktsioonid (proktiit, kõhulahtisus, verejooks, düsuurilised häired) kaovad 2-6 nädala jooksul pärast kiirituse lõppu.
Enne kiiritamist teavitatakse patsiente alati kuseteede ja seedetrakti (GIT) hiliste kiirituskomplikatsioonide, samuti erektsioonihäirete riskist. Euroopa Kasvajate Uurimis- ja Raviorganisatsiooni (EORTT) 1987–1995. aastal läbi viidud uuringus said 415 patsienti (90%-l T3-4 kasvajad ) 70 Gy kiiritusravi; hilisi tüsistusi täheldati 377 patsiendil (91%). Mõõdukaid tüsistusi (muutused kuseteedes ja seedetraktis; lümfostaas alajäsemetes) täheldati 86 patsiendil (23%): 72 patsiendil olid need mõõdukad, 10 patsiendil rasked ja 4 patsiendil (1%) lõppesid surmaga. Üldiselt, hoolimata teatatud surmaga lõppenud tulemustest, olid rasked hilised tüsistused haruldased, esinedes vähem kui 5%-l patsientidest.
Patsientide seas läbi viidud uuringu kohaselt põhjustab mahulise planeerimise ja intensiivsuse modulatsiooniga kiiritusravi impotentsust harvemini kui operatsioon. Hiljutine metaanalüüs näitas, et erektsiooni säilimise tõenäosus aasta pärast välist kiiritusravi, kavernoosset närvisäästvat prostatektoomiat ja standardkirurgiat on vastavalt 55%, 34% ja 25%. Üle kaheaastase jälgimisperioodiga uuringute analüüsimisel langesid need näitajad vastavalt 52%-le, 25%-le ja 25%-le ehk kiiritusravi ja operatsiooni vahe on suurenenud.