Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Emakakaela võrkküstad
Viimati vaadatud: 23.04.2024
Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Emaka vaginaalsest osast tingitud põletikulise protsessi tõttu võivad tekkida väljutussüsteemide tõkked. Selle tulemusena moodustuvad emakakaela hoidmise tsüstidest koosnevad sekretsioonide märkimisväärse kuhjumisega suletud ja laienenud näärmed. Aja jooksul suureneb nende maht, mis nõuab viivitamatut meditsiinilist sekkumist.
ICD-10 kood
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon hõlmab emakakaela patoloogilisi neoplasmaid. Μb 10 koodi järgi on retentsiooniküstideks munasarjade, munajuhade ja emaka laiade sideme mitteläbilaskvad kahjustused. Neid tähistatakse erinumbriga (N83). Siiski ei sisaldu see hüdrosalpiin (N70.1).
- N83.0 Munasarja follikulaarne tsüst. Sellesse kategooriasse kuuluvad graafilise folliikuli tsüst ja munasarja hemorraagiline follikulaarne tsüst.
- N83.1 Kollane keha tsüst. Siin kuuluvad kollase keha hemorraagiline tsüst.
- N83.2 Muud ja täpsustamata munasarjade tsüstid. Sealhulgas säilitustsüst, lihtne tsüst ja munasarja tsüst. Erandid on ebanormaalsest arengust tingitud munasarjade tsüstid (Q50.1). Sellesse kategooriasse ei kuulu neoplastiline tsüst (D27) ja polütsüstiliste munasarjade sündroom (E28.2).
Emakakaela hoidmise tsüsti põhjused
Tsüstide arengut mõjutades on paratserüüstide näärmete lima väljavool. Emakakaela hoidmistsüstide moodustumise põhjused peidetakse reproduktiivsüsteemi krooniliste ja ägedate haiguste esinemisega. Nad võivad kasvada mehe ja naise vahelise isikliku hügieeni põhieeskirjade mittetäitmise taustal. Sugulise partneri sagedane asendamine toob kaasa muutuse mikroflooras, mis aitab kaasa põletikuliste protsesside arengule. Sageli mõjutavad seda abordid, spetsiaalsed sümptomaatilised spiraalid ja emakaõõnsuse hoolikas uurimine instrumentide abil.
Seda tüüpi tsüstid ei ole päritud ega seksuaalse kontakti tõttu. Nad ei saa negatiivselt mõjutada naise hormonaalset tausta. See näitab, et tsüstid ei muuda tavapärast menstruaaltsüklit. Samal põhjusel ei suuda nad verejooksu intensiivsust mõjutada.
Tsüsti olemasolul võib naine kergesti sünnitada last, see ei mõjuta rasedust ega kujuta endast ohtu loodusliku sündimise protsessi käigus. Retseptilised tsüstid ei saa pahaloomuliseks muutuda. Lõpuks ei mõjuta nad füüsilise koormuse intensiivsust.
[1]
Pathogenesis
Retseptiline tsüst on emakakaela rakuline moodustumine. Tegelikult on see tavaline kott või nagu seda nimetatakse viaaliks, mille sees on salakaval salk. See moodustub väljalangeva kanali ummistuse tõttu. Limaskesta saladus on näärmevaba näärme "toode". See on selle hariduse patogenees emakakaelas.
Tsüstid on emakakaela kolmandas osas. Need põhinevad väikestel näärme-rakkudel. Nende põhifunktsiooniks on salajane tootmine ja spetsiaalselt kaitsva lima moodustamine. Teatavate tegurite negatiivsed tagajärjed põhjustavad epiteelirakkude ummistumist ja kipitust. Suletud kanal ei luba saladusi minna, see protsess aitab kaasa tsüsti arengule.
Retseptiline tsüst võib olla kas üks või mitu. Mõnikord on emakakaelas paiknevad neoplasmid terveid rühmi. Keskmiselt ulatub tsüsti suurus mõnest millimeetrist kuni sentimeetrini.
Emakakaela hoidmise tsüstide sümptomid
See emakakaela neoplasm ei suuda iseenesest avalduda. Naine võib juba aastaid kuseelmeid planeerida ja ei tea selle olemasolust. Moodustatud vesiikulid ei mõjuta üldse naise hormonaalset tausta. Need ei põhjusta menstruatsioonitsükli muutust ega mõjuta verejooksu intensiivsust. Emakakaela võrkküstad ei näita olulisi sümptomeid.
Neid saab tuvastada ainult ennetava günekoloogilise uuringuga. Kogenud arst suudab diagnoosi kinnitada. Väliselt on tsüst sarnane valge limaskestaga. See paikneb emakakaela transformatsiooni tsoonis. Tsüsti iseloomustab väike suurus.
Selle esinemise sümptomid ilmnevad siis, kui naine kannatab endometrioodiin-tsüsti. See võib põhjustada verise väljastamise mõne päeva enne eeldatavat menstruatsiooni.
Kui naine pole pikka aega külastanud günekoloogi ja tsüst on tõsiselt arenenud, võib ilmneda teatud sümptomoloogia. Sageli on verejooks, mis ei ole seotud menstruatsiooniga. Võibolla valu ilmumine alakõhus, ilma selle põhjuseks. Suguvahetusel võib täheldada valusaid tundeid. Ilma ergastusest tupest võib esineda tühjenemist. Selline sümptom on väga haruldane.
Esimesed märgid
Retseptilised tsüstid ei esine üldse. Seepärast puuduvad esimesed märgid. Günekoloog suudab rutiinse ennetava eksami ajal teada kasvaja olemasolu. Säilitustsüst on väike valge tihend. Selle suurus võib varieeruda mõnest millimeetrist kuni sentimeetrini.
Juhtudel, kui naine kannatab endometrioodiin-tsüsti, võib sümptomoloogia ilmneda. Kuid see ei ole tingitud retentional neoplasm, vaid väga endometriodine tsüst. Kui üks patoloogiat rakendatakse teisele, ilmnevad teatud sümptomid. Naine kogeb märke, mis ei ole seotud menstruatsiooniga. Seksuaalne vahekord koos püsiva partneriga on kaasas valusad aistingud. Võimalik valu alakõhus, kummalise väljaheite ilmumine. Kõik see nõuab viivitamatut reisimist günekoloogile.
Mitmed kinnised emakakaelas tsüstid
See tingimus tuleneb teatud tegurite mõjust. Emakakaelas sisalduvad mitu retentsioonitsüsti on seotud eriliste põhjustega. Selle protsessi mõju võib kahjustada emakakaelat, mida pole lõpuks kõvenenud. Sageli põhjustab tsüst mehaaniline trauma ja raseduse katkestamine. Enamikul juhtudest on hormonaalsete häiretega seostatud mitu neoplasmi. Retseptilised tsüstid võivad areneda menopausi, nakkushaiguste ja sünnituste taustal.
Neid avastada on võimalik günekoloogi ennetava kontrolli käigus. Tsüstidel pole sümptomeid ega mõjuta naise tervislikku seisundit. Regulaarne günekoloogi külastus mitte ainult ei avasta neid õigeaegselt, vaid ka alustab kvalitatiivset kõrvaldamist. Esimene samm on kindlaks teha põhjus, mille tõttu tsüstid ilmusid. See võimaldab teil valida õige ravi, mille eesmärk on kõrvaldada negatiivne tegur ja tsüst ise.
Tagajärjed
Retseptilised tsüstid ei ohusta naise elu. Kuid neoplasmi muljetavaldava suurusega puhul on oht kroonilise põletikulise protsessi tekkeks. Aja jooksul võib see liikuda emakaõõne suunas. Seetõttu on õigeaegne tsüstide eemaldamine parim lahendus. See võib viia välise neelu deformeerumisele kanali limaskesta edasise väljaulatumisega väljastpoolt. See tagajärg mõjutab õiglase soo elu kvaliteeti.
Limaskesta kanalis ei ole hea kaitsesüsteemi. Ülejäänud vaginaalne emakakaela suudab taluda mis tahes kõrvalekaldeid. See näitab, et kui tsüst kasvab ja olukord halveneb, kannatab emakakael kanal. Selles piirkonnas põletikuline protsess ei saa väheneda, mis põhjustab emakakaela üldist nõrgenemist.
Tüsistused
Kui tsüsti iseloomustab suur suurus, on oht, et põletikuline protsess keskendub. Sel juhul on komplikatsioon seotud emakakaela emakakaela kanaliga, eriti selle limaskestaga. Sellel saidil ei ole häid kaitsva funktsioone, nii et põletikuline protsess ei püsiks mitte ainult pikka aega, vaid ka halveneks. Aja jooksul põhjustab see limaskesta levikut ja uute piirkondade, sealhulgas emakaõõne hõivet.
Põletikuline protsess mõjutab emakakaela kaitsva funktsiooni nõrgenemist. Selle tulemusena saab aktiveerida mehhanisme, mis võivad põhjustada enneaegseid muutusi. Sellisel juhul suureneb emakakaelavähi tekke risk.
Eemaldab või mitte tsüst, otsustab naine. See on tema valik ja keegi ei saa nõuda operatiivset sekkumist. Siiski on vaja mõista, et olukorra halvenemise korral on vähkkasvajate tekke oht.
Emakakaela hoidmise tsüstide diagnoosimine
Diagnostika protseduurid ei tekita raskusi. Esimene samm on naine, kes kasutab spetsiaalseid peegleid. Kui on olemas kahtlus tsüsti järele, suunab arst patsiendi täiendavate uuringute läbiviimiseks. Emakakaela hoidmise tsüsti diagnoosimine hõlmab vere ja uriini üldanalüüsi tegemist. Selle tagajärjel on võimalik kindlaks määrata tooraine põhikomponentide kvantitatiivne koostis. Leukotsüütide arvu suurenemine näitab põletikulise protsessi arengut.
Lisaks antakse STT-de, hormoonide ja onomarkerite vereanalüüs. On vaja välistada pahaloomuliste kasvajate tekkimise võimalus. Emakakaelavähi mikrofloorat kontrollitakse samuti. Tsütoloogiliste ja histoloogiliste uuringute eesmärk on uurida põletikulise protsessi fookuses saadud kudede osi. Sellega viiakse läbi ka vaagnaelundite ultraheli.
Kõik diagnostilised meetmed on suunatud tsüstarengu peamise põhjuse kindlaksmääramisele. Lõppude lõpuks on see tingitud günekoloogilise patoloogia ja selle keerulise kursuse olemasolust.
[10]
Analüüsib
Enne kvalitatiivse ja õige ravi määramist tuleb läbi viia mitmeid diagnostilisi uuringuid. Vere ja uriini analüüsi abil saate teada selle protsessi algpõhjuste ja tuvastada võimalikke tüsistusi.
Esimene samm on võtta tampooni. See võimaldab tõrjuda / kinnitada vähese muutuse tõenäosust. Enamikul juhtudel on emakakaela biopsia vajalik. See võimaldab teil täpsustada eelseadistatud diagnoosi.
Naine peab läbima sooritatud nakkuste katseid. Võtke tampoon emakakaela väliskarpist. See määrab selle taimestiku.
Analüüsi tulemuste põhjal on selge, miks oli tsüst ja kuidas seda tuleks kustutada. Õige diagnoosi kindlakstegemiseks on siiski vaja kasutada diferentsiaali ja instrumentaalanalüüsi.
Instrumentaalne diagnostika
Erilist tähelepanu pööratakse ultraheliuuringutele. Instrumentaalses diagnostikas on ultraheli üks tähtsamaid kohti. Andke see peaaegu 100% kõigist juhtumitest. Loomulikult kombineeritakse ultraheli teiste võrdväärsete diagnostikameetoditega. Nende seas on: kolposkoopia, tupe tupe ja vaagnaelundite uurimine.
Ultraheli abil saab tuvastada kõik kõrvalekalded, sh emakakaela struktuuri muutused. Selle meetodi eesmärk on jälgida verevarustust vaagnaelunditele, nende suurust ja tuumorite esinemist.
Emakakaela ultraheli praktiliselt ei erine emaka ultraheli omast. Naise kõhu allosas vaadates kasutatakse spetsiaalset geeli, mille järel liigub spetsiaalne andur. Kui on võimalik teha transvaginaalset eksamit, uuritakse vaagnaluundeid seestpoolt. Seda meetodit kasutatakse juhul, kui välimine ultraheli ei võimalda saada täpset pilti sellest, mis toimub. Kui teil on tsüsti kahtlane, on ultraheli kohustuslik.
Diferentsiagnostika
Diagnostilised meetmed tsüsti tuvastamiseks on suunatud selle kindlaksmääramise põhjuseks ja peamise diagnoosi kinnitamiseks. Diferentseeritud diagnoos hõlmab leukopeenia esinemist veres ja uriinis. Suurenenud leukotsüütide arv näitab põletikulise protsessi arengut.
Koos sellega viiakse läbi hormoonide ja onkomarkerite vereanalüüs. See kõrvaldab emakakaelavähi esmasündinud muutused. Vereanalüüsile viiakse lisaks florale ka maaret. See on eriti oluline, kui naisel pole alalist partnerit.
Kui visuaalse vaatluse käigus leiti tsüsti, viiakse selle hea kvaliteedi kinnitamiseks läbi tsütoloogiline ja histoloogiline uurimine. Need on suunatud põletikulise protsessi keskmes oleva materjali uurimisele. Diferentsiaalse ja instrumentaalse diagnostika alusel saab täpset diagnoosi teha.
Kellega ühendust võtta?
Emakakaela hoidmise tsüstide ravi
Säilitustsüstid kõrvaldatakse ainult kirurgiliselt. Sellisel juhul ravim ei toeta. Rakkude neoplasmi eemaldamiseks kasutatakse kõige kaasaegsemaid ja tõhusamaid meetodeid. Emakakaela retentsiooniküstide ravi võib teostada elektrokoagulatsiooniga, krükoosakestega, laseritõvest, endoskoopilisest eemaldamisest ja raadiolainete ravist.
Arsti poolt valitud tsüst valitakse vastavalt patsiendi üldisele seisundile ja tsüsti levimusele. Ravi valitakse ükshaaval. Seda mõjutavad diagnostiliste uuringute tulemused. Tänu temale leiate tõhusa tsüstide kõrvaldamise võimaluse. Pärast operatsiooni patsient võtab ravimeid. Enamasti määravad arstid järgmisi ravimeid: antibiootikume ja põletikuvastaseid ravimeid. Koos ravimi võtmisega on vaja korrigeerida toitumist, kasutada füsioteraapia harjutusi ja üldisi taastavaid meetmeid.
Ravimid
Narkootikumide ravi on suunatud paranemisprotsessi kiirendamisele ja põletikulise protsessi eemaldamisele. Sellisel juhul hõlmab ravi antibiootikumide ja põletikuvastaste ravimite kasutamist. Tervenemisprotsessi aktiveerimiseks kasutage intravaginaalseid suposiite, eriti Depantolit. Tõhusateks antibiootikumideks on: tseftriaksoon, erütromütsiin ja ketokonasool. Põletikuvastane ravi tähendab Viferoni, Kiproferoni ja Genferoni kasutamist.
- Depantool. Suposiite rakendatakse 2 korda päevas, hommikul ja õhtul. Selleks, et saavutada vajalik raviefekt, on piisav üks küünal. Neid tuleb kasutada 10 päeva pärast operatiivset sekkumist. Ravi kestus on 7-10 päeva. Parandust ei saa kasutada selle põhikomponentide talumatuse korral. Võib põhjustada allergilise reaktsiooni tekkimist.
- Tseftriaksoon. Seda ainet võib kasutada nii lihasesiseselt kui intravenoosselt. Annustamine määratakse individuaalselt, see kehtib ka ravi kestuse kohta. Ravimi kasutamine ei ole ülitundlikkuse ja maksa ja neerupuudulikkuse korral võimalik. Ravim võib põhjustada iiveldust, oksendamist ja kõhulahtisust. Siiski on kõrvaltoimed väga haruldased.
- Erütromütsiin. Enne ravimi kasutamist peate mikrofloorat tundlikkust kontrollima. Ravimi annus määratakse eraldi. Tavaliselt on annus 0,25 mg 4-6 korda päevas. Ravimi kasutamine ei ole võimalik neerupuudulikkuse ja ülitundlikkuse korral. Võib põhjustada seedetrakti häireid.
- Ketokonasool. Ravimit võetakse üks kord päevas. Ravi kestus määrab raviarst. Ravimit ei tohi kasutada ülitundlikkuse, suguhormooni ja maksapuudulikkuse korral. Võib põhjustada seedetrakti allergiliste reaktsioonide ja häirete tekkimist.
- Viferon, Kiproferon ja Genferon. Nendel ravimitel on sama toime ja neid kasutatakse teatud annustes. Neid kasutatakse suposiidina üks kord päevas. Ravi kestus ei ületa 10 päeva. Ravimite kasutamine ei tohi olla nende peamiste komponentide suhtes ülitundlik. Võib põhjustada allergiliste reaktsioonide tekkimist.
Alternatiivne ravi
Eemaldage säilitustsüstid alternatiivsete meetoditega. Kuid neid ei tohiks kasutada ilma raviarsti nõusolekuta. Põhimõtteliselt võib pärast tsüsti kirurgilist eemaldamist kasutada alternatiivset ravi.
- Retsept number 1. On vaja keeda 7 muna ja ekstraheerida munad neist. Purustatud kujul segatakse need klaasi kõrvitsaseemnetega, jahvatatakse pulbriks. Segule lisatakse 500 ml taimeõli. See kõik paistab veevannis ja võetakse ühe teelusikatäit iga päev.
- Retsept nr 2. Burdockil on suurepärane mõju tsüsti resorptsioonile. Efektiivse ravivahendi valmistamiseks on vaja võtta värske taime lehed ja jahvatada. See ei ole takjas, vaid tema mahl. Võtke see vajalik kuu aega. Piisab üks teelusikatäis 2-3 korda päevas.
- Retsept nr. 3 Suurepärased omadused on akaatsia. Kui te kasutate seda teostega, on see mõju palju parem. Tinktuuri ettevalmistamiseks segage 2 klaasi alkoholiga akaatsiat. Nõua, et ravim on vajalik 10 päeva jooksul, perioodiliselt loksutades. Saadud infusioon filtreeritakse ja kantakse ühele supilusikale kuni 3 korda päevas. Ravi kestus on üks kuu.
[17],
Taimne ravi
Emakakaela patoloogiliste protsesside vastases võitluses on aloe eriti tõhus. Ravi sisuks on mahla taimede niisutatud tampoonide kasutamine. Aloe avaldab selgelt reparatiivset mõju. See suudab eemaldada mitte ainult tsüsti, vaid ka aidata võitluses emakakaela erosiooni vastu. Raviga maitsetaimed peaks kaasnema ka spetsialisti nõusolek.
Suurepärane tegevus on ja takjas. Soovitav on kasutada mitte lehti, vaid juuri. Neist valmistatakse keetmisviis, milles kasutatakse tampoole, mida seejärel kasutatakse suposiitidena. Röstil on emakakaela epiteeli jaoks selge päikesevalgus.
Hästi tõestatud madu mägironija. See avaldab selgelt vähendavat mõju emakakaelale. Kuid ravi on sümptomaatiline. Sarnaste omaduste poolest on tavaline jänesool. Seda kasutatakse tampoonide kujul. Tõsi, on olemas põletusoht.
Homöopaatia
Homöopaatiline ravi on alati suunatud kogu keha paranemisele. Kui on olemas tsüst, aitab homöopaatia kõrvaldada patoloogilise protsessi arengut põhjustavaid põhjuseid. Enamikul juhtudel eelneb see hormonaalse rike. Enne homöopaatiliste ravimite kasutamist pidage nõu oma arstiga.
Kogenud homöopaatiline arst peaks patsiendi individuaalset uurimist läbi viima. Sealhulgas hormoonide testid. See aitab valida õige ja tõhusa ravimi. Homöopaatilised abinõud peaksid avaldama positiivset mõju patsiendi kehale ja taastama selle normaalne toimimine.
Hormonaalse tasakaalu normaliseerudes on tsüst võimeline iseseisvalt taanduma. Kuid see ei ole alati võimalik. Kas ilma kirurgilise sekkumiseta on tõenäoliselt edukas. Homöopaatilisi abinõusid võib pärast säilitusravi eemaldamist kasutada hooldusravina.
Operatiivne ravi
Pärast täpse diagnoosi koostamist otsustab arst tsüsti eemaldamise peamise viisi. See on valmistatud ainult kirurgilise meetodi abil. Retseptiline tsüst ei suuda lahustada mingi ravimi toimel. Otsustav kohtlemine on käesoleval juhul kõige otstarbekam otsus. Katsetamine pole seda väärt. Kaasaegsed eemaldamismeetodid võimaldavad operatsiooni kiirelt läbi viia ja vähendada komplikatsioonide tõenäosust.
Kogu protsess on järgmine. Esiteks valmistab arst patsiendi operatsiooni ette. Seejärel tsüst on täppitud ja selle sisu kustutatakse. Seejärel ravitakse kõik spetsiaalset lahendust ja paar tundi saab patsient koju minna ise. Haiglas viibimine pole kahtlustatav. Pärast operatsiooni pole tüsistusi. 2 päeva jooksul võib tekkida tühjenemine, mis võib muuta selle värvuse kollakaks. Pärast 7 päeva kõik läbib ilma jälgi. Paranemise kiirendamiseks peab patsient 10 päeva pärast operatsiooni kasutama spetsiaalseid ravimküünlaid.
Emakakaela tsüsti eemaldamine on võimalik mitmel viisil.
- Keetmine. See meetod on kõige populaarsem. Selle tagajärjel on tema tsüst küpsetatud erinevate ravimite abil.
- Raadiolaine režiim. See tehnika on suhteliselt uus. Rasedus planeeritakse tihti sagedamini. Tsüst eemaldatakse kõrgsagedusliku raadiolaine abil. Siis järgneb ravi spetsiaalsete preparaatidega.
- Lasermeetod. See viiakse läbi laserkiire tekitava seadme abil. Samal ajal ei puutu ta täielikult kokku emakakaela limaskestadega. Seda meetodit ei kasutata nii sageli.
- Krüoteraapia. See ravimeetod põhineb madalate temperatuuride ja vedelas lämmastiku mõjul. Seda protsessi ei kaasne valulikud aistingud. Kaasaegsetes kliinikutes kasutatakse sageli tema abi.
Ennetamine
Lisaks tsüstide ravile ärge unustage ennetavaid meetmeid. Nende eesmärk on vältida selle protsessi arengut. Ennetust tuleks teha, kui naine kannatab ebaregulaarse menstruaaltsükli jooksul, tal on emakaverejooks ja pidevalt muutub rõhk. Riskivööndis on täiskasvanud suguelundi esindajad kannatavad turse, sagedased meeleolu kõikumine. Kõik see näitab hormonaalset ebaõnnestumist. Kui seda ei hakata kõrvaldama, pole välistatud tsüstide tekkimise tõenäosus.
Kui esineb mis tahes suguelundite sümptomaatilist sümptomat, tuleb pöörduda arsti poole. See näitab selle seisundi peamist põhjust ja hakkab tõhusat ravi.
Teie enda tervist tuleb hoolikalt jälgida. Enesehooldust ei saa igal juhul teha. See võib olukorda veelgi süvendada.
Prognoos
Õigeaegse ja nõuetekohase ravi korral ei ole täheldatud mingit ohtu naise elule. Prognoos on tavaliselt soodne. Kui tsüsti avastati ennetava kontrolli käigus ja neil ei olnud aega areneda, siis see kiiresti ja kvalitatiivselt elimineeritakse. Selleks kasutage eemaldamise kirurgilisi meetodeid.
Kui tsüst on välja arenenud ja põhjustanud tohutu põletikulise protsessi, on oht prantsuse seisundile. Sellisel juhul tuleb tsüst viivitamatult eemaldada. Enne seda tehakse eriuuringuid. Need on vajalikud, et kinnitada / ümber lükata eelavastase protsessi areng.
Enamikul juhtudel ei põhjusta säilitustsüst naine ebamugavust. Selle esinemine ei mõjuta menstruaaltsüklit ega lapse kandmist. Lisaks võib naine vabalt sündida tsüsti. Seetõttu on prognoos enamasti soodne.
[18]