Hemodialüüs ägeda mürgistuse korral

Dialüüs on meetod toksiliste ainete (elektrolüütide ja mitteelektrolüütide) eemaldamiseks kolloidlahustest ja kõrgmolekulaarsete ainete lahustest, mis põhineb mõnede membraanide omadustel läbida molekule ja ioone, kuid säilitada kolloidosakesi ja makromolekule. Füüsikalisest vaatepunktist on hemodialüüs vaba difusioon koos aine filtreerimisega läbi poolläbilaskva membraani.

Dialüüsiks kasutatavad membraanid võib jagada kahte põhitüüpi: tehismembraanid (tsellofaan, kuprofaan jne) ja looduslikud membraanid (kõhukelme, glomerulaarne basaalmembraan, pleura jne). Membraanipooride suurus (5–10 nm) võimaldab neist läbi tungida ainult vabadel molekulidel, mis ei ole valguga seotud ja mille suurus sobib membraani pooride suurusega. Ainult toksilise aine valguga mitteseotud osa kontsentratsioon on dialüüsi võimaliku mõju kvantitatiivse hindamise algne näitaja, kuna see iseloomustab keemilise aine võimet läbida tehis- või looduslikke membraane ehk selle "dialüüsitavust". Keemilise aine dialüüsitavuse seisukohalt on otsustava tähtsusega selle füüsikalis-keemilised ja toksikoloogilised omadused, mille mõju hemodialüüsi efektiivsusele on sõnastatud järgmiselt:

• Mürgine aine peab olema suhteliselt väikese molekulmassiga (molekuli suurus ei tohiks olla suurem kui 8 nm), et see saaks vabalt läbi poolläbilaskva membraani difundeeruda.
• See peab olema vees lahustuv ja plasmas vabas, valkudega mitteseotud olekus või peab see side olema kergesti pöörduv, st kui vaba toksiini kontsentratsioon dialüüsi ajal väheneb, tuleb seda pidevalt täiendada, vabastades selle valgusidemest.
• Mürgine aine peab veres ringlema teatud aja jooksul, mis on piisav, et ühendada "kunstneeru" aparaat ja läbida dialüsaatori mitu BCC-d, st vähemalt 6-8 tundi.
• Mürgise aine kontsentratsiooni veres ja joobe kliiniliste ilmingute vahel peab olema otsene seos, mis määrab hemodialüüsi näidustused ja selle kestuse.

Vaatamata suurele hulgale "kunstneeru" tüüpi seadmetele ei ole nende tööpõhimõte tänaseni muutunud ja seisneb vere ja dialüsaadi voogude loomises poolläbilaskva membraani mõlemal küljel - dialüsaatorite-massivahetusseadmete töö aluseks.

Dialüsaadivedelikku valmistatakse nii, et selle osmootne, elektrolüütide omadused ja pH vastavad põhimõtteliselt nende näitajate tasemele veres; hemodialüüsi ajal kuumutatakse seda temperatuurini 38–38,5 °C, sel juhul ei põhjusta selle kasutamine homöostaasi häireid. Dialüsaadivedeliku standardparameetrite muutmine toimub vastavalt spetsiaalsetele näidustustele. Mürgise aine ülekandumine verest dialüsaadivedelikku toimub selle kontsentratsioonide erinevuse (gradiendi) tõttu membraani mõlemal küljel, mis nõuab suurt dialüsaadivedeliku mahtu, mis pärast dialüsaatori läbimist pidevalt eemaldatakse.

Hemodialüüsi peetakse väga efektiivseks detoksifitseerimismeetodiks paljude ravimite ja klooritud süsivesinike (dikloroetaan, süsiniktetrakloriid), raskmetallide ja arseeni ühendite, alkoholiasendajate (metanool ja etüleenglükool) ägeda mürgistuse korral, millel oma füüsikalis-keemiliste omaduste tõttu on piisav dialüüsitavus.

Tuleb meeles pidada, et hemodialüüsiga ravimisel on vaja dünaamiliselt määrata mürgistuse kliiniliste ilmingute ja veres oleva toksilise aine kontsentratsiooni vaheline seos, mis on psühhotroopsete ainetega kokkupuutel kõige märgatavam ja võib muutuda järgmiselt:

• Kliiniliste andmete positiivse dünaamikaga hemodialüüsi ajal kaasneb toksilise aine kontsentratsiooni märkimisväärne vähenemine veres, mis näitab haiguse soodsat kulgu, mida tavaliselt täheldatakse HD varajase kasutamise korral ravi esimesel päeval.
• Positiivse kliinilise dünaamikaga ei kaasne paralleelne toksiini kontsentratsiooni langus veres. Kliiniliste andmete paranemist selles patsientide rühmas saab seletada "kunstneeru" aparaadi tekitatud soodsa mõjuga hapniku transpordile, mida kinnitavad ka vastavad vere gaasikoostise uuringud. Mõnedel selle rühma patsientidel on 1-5 tundi pärast hemodialüüsi täheldatud kliinilise seisundi teatavat halvenemist ja paralleelset toksiini kontsentratsiooni kerget suurenemist. See on ilmselgelt tingitud selle jätkuvast sisenemisest seedetraktist või selle kontsentratsiooni võrdsustamisest veres kontsentratsiooniga teistes kehakudedes.
• Märgatav mürkiaine kontsentratsiooni langus veres ei kaasne positiivse kliinilise dünaamikaga. See tekib mitme organi puudulikkuse tekkega.

Hemodialüüsi filtreerimismodifikatsioone toksikogeenses staadiumis kasutatakse reeglina patsientide hilinenud vastuvõtmise korral, kui koos toksiliste ainete eemaldamisega verest on vaja korrigeerida homöostaasi parameetrite muutusi, mis tekivad pikaajaliste hüpoksiliste ja ainevahetushäirete tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialüüsi tehnika ägeda mürgistuse korral

Varustus	Kunstneerumasin
Massiülekande seade	Dialüsaator
Maanteesüsteem	Ühekordselt kasutatav eriline
Vaskulaarne juurdepääs	Peaveeni kateetri paigaldamine kahekordse luumeniga kateetriga, kasutades rangluualust veeni - millele järgneb rindkere organite röntgenuuring
Esialgne ettevalmistus
Hemodilutsioon	12–15 ml vedelikku 1 kg patsiendi kehakaalu kohta, kuni hematokrit väheneb 35–40% piires ja tsentraalne venoosne rõhk jõuab umbes 80–120 mm Hg-ni
Hepariniseerimine	500–1000 RÜ/h naatriumhepariini 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Verejooksu ohu korral – doseeritud heparinisatsioon naatriumhepariini annuse 1,5–2-kordse vähendamisega, manustades seda pidevalt intravenoosselt tilkhaaval isotoonilistes glükoosi- või elektrolüüdilahustes või regionaalne heparinisatsioon naatriumhepariini inaktiveerimisega protamiinsulfaadiga dialüsaatori väljalaskeavas.
Vere perfusioonikiirus	150–200 ml/min (toksilise aine kahekordse kliirensi piires) perfusioonikiiruse järkjärgulise suurendamisega vajalikule tasemele 10–15 minuti jooksul
Vere perfusioonimaht	36–100 l hemodialüüsi seansi kohta (5–15 vereühikut)
Kasutamisnäidustused	Kliiniline mürgistus dialüüsitavate mürkide, ravimite, klooritud süsivesinike, metanooli, etüleenglükooli, raskmetallide, arseeni poolt. Dialüüsitavate mürkide kriitiliste kontsentratsioonide laboratoorne esinemine veres, väljendunud kliiniline pilt mürgistusest mürkidega, mis ringlevad veres pikka aega.
Vastunäidustused	Ravile ja vasopressorite manustamisele allumatu hüpotensioon. Seedetrakti ja vistseraalne verejooks.
Soovitatavad režiimid	Ühe hemodialüüsi seansi kestus ei ole väiksem kui 6-8 tundi. Barbituraadimürgistuse korral võib seda pikendada (kuni 12-14 tunnini) laboriandmete või positiivse neuroloogilise dünaamika põhjal enne pindmise stuupori tekkimist. Raskete raskmetalliühendite ja arseeni mürgistuse korral jätkub hemodialüüs vere täielikuks puhastamiseks 10-12 tundi. Unitiooli tarbimine mõõdukalt raskete raskmetalliühendite ja arseeni mürgistuse korral on 20-30 ml/h, raske mürgistuse korral - 30-40 ml/h 5% lahust, etanool etüleenglükooli ja metanooli mürgistuse korral - 2-3 ml 96% lahust 1 kg patsiendi kehakaalu kohta (kümnekordses lahjenduses 5- või 10% glükoosilahuses). Lehtede-orgaaniliste ainetega mürgistuse korral suurendatakse vastumürkide (atropiin, koliinesteraasi reaktivaatorid) annuseid 2-3 korda. Kui laboratoorne kontroll on võimalik, doseeritakse vastumürki nii, et selle sisaldus veres ületaks selles oleva mürgi taset. Kui mürgise aine kontsentratsioon veres suureneb või mürgistuse kliiniline pilt püsib ka pärast hemodialüüsi lõppu, korratakse selle seansse. FOI-ga mürgistuse korral ulatub hemodialüüsi seansside arv 4-10-ni - kuni veri on puhastatud toksilistest metaboliitidest ja algab AChE stabiilne taastumine. Raske mürgistuse korral on valitud meetodiks pikaajaline hemodialüüs (mitu päeva - nädal).