HIFU-ravi ja krüodestruktsioon - minimaalselt invasiivne ravi eesnäärmevähi puhul

Vaid mõned aastad tagasi oli uroloogi ja onkoloogi ainus võimalus eesnäärmevähi ravimiseks kahepoolne orhidektoomia. Eelmise sajandi 1990. aastate alguses suurenes Ameerika Ühendriikides ja Euroopa riikides varajaste vähivormide osakaal märkimisväärselt nii noorte kui ka eakate ja seniilsete seas.

Üha sagedamini mõjutas ravimeetodi lõplikku valikut patsiendi arvamus. Patsiendid peaksid saama täielikku ja usaldusväärset teavet võimalike ravivõimaluste kohta ning neil peaks olema võimalus valida. Üsna sageli eelistavad patsiendid traumaatilisest prostatektoomiast veidi vähem tõhusaid, kuid õrnemaid meetodeid. See oli tõukeks uute tõhusate minimaalselt invasiivsete tehnikate väljatöötamisele.

Lokaliseeritud eesnäärmevähi korral on pakutud prostatektoomia ja kiiritusravi alternatiivina kasvaja krüo- ja ultrahelihävitust. Viimane meetod on lisatud Prantsuse Uroloogide Assotsiatsiooni soovitustesse ja krüohävitus Ameerika Uroloogide Assotsiatsiooni soovitustesse. Mõlemat meetodit peetakse minimaalselt invasiivseks sekkumiseks ja teoreetiliselt mitte halvemaks kui kirurgia ja kiiritusravi, seostatakse neid väiksema tüsistuste riskiga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Eesnäärmevähi krüodestruktsioon

Külmutamise ajal on teada järgmised rakkude surma mehhanismid:

• valgu denatureerimisega seotud dehüdratsioon;
• rakumembraanide purunemine jääkristallide poolt;
• verevoolu aeglustumine ja kapillaarne tromboos koos mikrotsirkulatsiooni ja isheemia häirega;
• apoptoos.

Transrektaalse ultraheli kontrolli all sisestatakse eesnäärmesse 12–15 jahutusnõela läbimõõduga 17 G. Temperatuuriandurid paigaldatakse põiekaela ja pärasoole välise sulgurlihase tasemele ning kusitisse sisestatakse kütteseade. Tehakse kaks külmutamis- ja sulatamistsüklit (temperatuur näärme paksuses ja veresoonte-närvi kimpude piirkonnas ulatub –40 °C-ni).

Krüodestruktsiooni on kõige parem teha madala onkoloogilise riskiga patsientidel. Näärme maht ei tohiks ületada 40 cm3 ⁽ vastasel juhul alustatakse hormoonravi, et vältida külmutusnõelte sisestamist häbemeluu sümphüüsi alla), PSA tase ei tohiks ületada 20 ng/ml ja Gleasoni indeks ei tohiks ületada 6. Kuna 10- ja 15-aastaste kaugete tulemuste kohta andmed praktiliselt puuduvad, tuleks patsiente, kelle eeldatav eluiga on üle 10 aasta, teavitada, et meetodi kaugeid tulemusi ei ole piisavalt uuritud.

Erinevate uute ravimeetodite efektiivsusest rääkides on oluline meeles pidada, et lokaliseeritud eesnäärmevähi surmarisk 10 aasta jooksul pärast prostatektoomiat on vaid 2,4%.

Krüodestruktsiooni efektiivsust on PSA taseme dünaamika põhjal keeruline hinnata, kuna erinevate seadmete kasutamisel on retsidiivi kriteeriumid erinevad. Näiteks teise põlvkonna seadmete kasutamisel 975 patsiendi grupis oli 5-aastane retsidiivivaba elulemus madala, keskmise ja kõrge riskiga rühmas vastavalt 60, 45 ja 36% (kui retsidiiviks loetakse PSA taseme tõusu üle 0,5 ng/ml) või 76, 71 ja 61% (kui retsidiiviks loetakse PSA taset umbes 1 ng/ml). Ameerika Terapeutilise Radioloogia ja Onkoloogia Ühingu (ASTRO) kriteeriumide kasutamine, kus retsidiiviks loetakse PSA taseme kolme järjestikust tõusu, näitab 7-aastast retsidiivivaba elulemust 92%-l patsientidest.

Krüodestruktsioon koos kavernoossete närvide säilitamisega on võimalik kasvaja poolt mõjutatud näärme poole külmutamise teel.

Erektsioonihäired esinevad ligikaudu 80%-l patsientidest (sõltumata kasutatavast tehnikast). Kolmanda põlvkonna seadmete kasutamisel tekib koe äratõukereaktsioon 3%-l patsientidest, uriinipidamatus 4,4%-l, uriinipeetus 2%-l ja alakõhuvalu 1,4%-l patsientidest. Kuseteede fistuli tekkerisk ei ületa 0,2%. Ligikaudu 5%-l juhtudest tekib kusiti obstruktsioon, mis nõuab eesnäärme transuretraalset resektsiooni.

Uuringu kohaselt kaob enamik krüodestruktsioonist tingitud funktsionaalseid häireid aasta jooksul. Järgneva kahe aasta jooksul usaldusväärseid muutusi ei toimu. Kolm aastat pärast krüodestruktsiooni on 37% patsientidest võimelised seksima.

Krüodestruktsioon on võimalik madala riskiga (T1-2a _, Gleasoni indeks alla 6, PSA tase alla 10 ng/ml) ja keskmise riskiga (T2b _PSA tase 10-20 ng/ml või Gleasoni indeks 7) rühmades. Eesnäärme maht ei tohiks ületada 40 ^cm3.

Madala riskiga rühmas on viieaastane haigusvaba elulemus madalam kui pärast prostatektoomiat, kuid pikaajaliste tulemuste andmed puuduvad ja patsiente tuleks sellest teavitada.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Eesnäärme kõrge intensiivsusega fokuseeritud ultraheliablatsioon (HIFU-teraapia)

Kõrge intensiivsusega ultrahelilained hävitavad kasvaja kuumutamise ja akustilise kavitatsiooni abil. Kasvajat kuumutatakse 65 °C-ni, mis põhjustab koagulatsiooni (kuiv) nekroosi. Protseduur viiakse läbi üld- või spinaalanesteesias, küliliasendis. Iga 10 g näärmekoe hävitamine võtab umbes 1 tunni.

Nagu krüodestruktsiooni puhul, on ultraheliga hävitamise tulemuste tõlgendamine keeruline üldtunnustatud efektiivsuskriteeriumide puudumise tõttu. Lisaks võimaldavad kirjanduse andmed hinnata uuringuid, mis on läbi viidud vaid 10 tuhande patsiendiga.

Peaaegu kõigil patsientidel esineb uriinipeetus, mis nõuab põie kateetri paigaldamist 7–10 päevaks või epitsüstostoomiat 12–35 päevaks. Kerget või mõõdukat uriinipidamatust stressi all täheldatakse 12%-l patsientidest. Kusejuha obstruktsiooni kõrvaldamiseks on sageli vajalik eesnäärme transuretraalne resektsioon või põiekaela dissektsioon. Mõlema protseduuri samaaegset läbiviimist peetakse optimaalseks. Impotentsuse risk on 55–70%.

HIFU-ravi ja krüodestruktsioon võivad olla kirurgilise ravi alternatiiviks patsientidel, kelle eeldatav eluiga on alla 10 aasta või kui seda tehakse patsiendi soovil.