Eesnäärme adenokartsinoom

Eesnäärme adenokartsinoom on selle organi kõige levinum pahaloomuline kasvaja (üle 95% kõigist eesnäärmevähi juhtudest), mille puhul toimub näärme epiteelirakkude patoloogiline vohamine. Epiteeli kasvaja võib piirduda näärme kapsliga või kasvada lähedalasuvatesse struktuuridesse. Lümfi sattudes mõjutavad atüüpilised kasvajarakud niude- ja retroperitoneaalseid lümfisõlmi ning metastaasid luukoesse levivad hematogeenselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Eesnäärme adenokartsinoomi põhjused

Arvukad uuringud on tõestanud, et eesnäärme adenokartsinoomi ja selle healoomulise hüperplaasia põhjused on seotud hormonaalse tasakaalutusega ja nende interaktsiooni häirimisega meesorganismis.

Enamasti seletatakse suguhormoonide tasakaalutust loomuliku vananemisega – andropausiga. Kuni viimase ajani arvati, et kõik on seotud testosterooni taseme langusega. Kuid selle peamise androgeeni olulisuse juures tuleb märkida, et testosterooni metabolismi produkt dihüdrotestosteroon (DHT), mis peaks akumuleeruma näärmekoe rakkudesse ja aktiveerima nende jagunemist, on seotud eesnäärme adenokartsinoomi tekkega. Lisaks on teadlased leidnud, et teatud hormoonide taseme tõus on suuresti seotud nende inaktiveerimise ja katabolismi kiiruse vähenemisega, samuti ensüümi 5-alfa-reduktaasi aktiivsuse suurenemisega, mis muundab testosterooni DHT-ks.

Kuid nagu teada, on ka meestel naissuguhormoone (progesterooni ja östrogeeni), mida peab tasakaalustama nende antagonist testosteroon. Vanusega seotud hormonaalse tasakaalutuse korral hakkab suurenenud östrogeeni tase avaldama kantserogeenset toimet eesnäärmekoe östrogeeni alfa-retseptoritele. Seetõttu moodustab 60–65-aastaste meeste kategooria kaks kolmandikku eesnäärmevähi kliinilistest juhtudest.

Siiski võib eesnäärme adenokartsinoom esineda ka nooremas eas. Ja arstid seostavad selle arengu põhjuseid järgmisega:

• neerupealiste puudulikkusega (mille tagajärjel on häiritud aromataasi ensüümi süntees, mis eritab testosterooni muundumist östrogeeniks, mis viib androgeenide vähenemiseni);
• rasvumisega (rasvkude sisaldab aromataasi, mille mõjul sünteesitakse kolesteroolist östrogeeni, mistõttu liigne rasv viib selle liigse sisalduseni meestel);
• kilpnäärmehormoonide liigse või puuduliku sisaldusega;
• maksafunktsiooni häirega, mis osaleb enamiku suguhormoonide metabolismis;
• alkoholi ja suitsetamise kuritarvitamisega;
• hormoonide taset negatiivselt mõjutavate toitude liigse tarbimisega;
• pärilike tegurite ja geneetilise eelsoodumusega;
• kahjulike keskkonnategurite ja tootmistingimuste mõjul.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Eesnäärme adenokartsinoomi sümptomid

Paljud õigeaegse arstiabiga seotud probleemid on seotud asjaoluga, et esialgu puuduvad eesnäärme adenokartsinoomi sümptomid lihtsalt.

Sellisel juhul on patoloogiline protsess latentne ja selle areng haiguse hilisemates staadiumides, kui kasvaja hakkab kusitile survet avaldama, avaldub kaebustena suurenenud urineerimisvajaduse (urineerimisvajaduse) või selle vähenemise, sagedasema või vastupidi haruldasema urineerimise kohta koos voolu nõrgenemisega. Paljud patsiendid kurdavad põie täieliku tühjenemise tunde puudumise ja valuliku urineerimise üle. Võimalik on ka uriinipidamatus - tahtmatu urineerimine või uriinipidamatus, mis on seotud asjaoluga, et adenokartsinoom on tunginud põiekaela.

Kui neoplaasia kasvab, mõjutades eesnäärme lähedal asuvaid struktuure ja organeid, lisanduvad eesnäärme adenokartsinoomi tunnused nagu veri uriinis (hematuuria) ja spermas (hemospermia); erektsioonihäired; erineva intensiivsusega näriv valu pärakus, kubemes, alakõhus, mis kiirgub tagasi ristluu piirkonda. Kui jalad paisuvad, vaagnaluud, selgroo alaosa, ribid valutavad, on see märk metastaasidest. Patsientide kaebused isupuuduse, kaalulanguse, pideva nõrkuse ja kiire väsimuse kohta, samuti punaste vereliblede taseme langus üldises vereanalüüsis viitavad arstidele keha üldisele joobeseisundile.

Esialgsed urineerimisprobleemid võivad olla seotud nii eesnäärme põletikuga - prostatiidiga kui ka adenoomiga (healoomuline eesnäärme kasvaja), seega ainult põhjalik uuring võimaldab teil õige diagnoosi panna.

Eesnäärme adenokartsinoomi tüübid

Sõltuvalt neoplasmi asukohast, arenguastmest ja histoloogilistest tunnustest eristatakse järgmist:

• atsinaarne adenokartsinoom (väike atsinaarne ja suur atsinaarne);
• halvasti diferentseeritud adenokartsinoom;
• mõõdukalt diferentseeritud adenokartsinoom;
• väga diferentseerunud adenokartsinoom;
• selgerakuline adenokartsinoom;
• papillaarne adenokartsinoom;
• tahke trabekulaarne adenokartsinoom;
• näärme tsüstiline adenokartsinoom jne.

Näiteks eesnäärme atsinaarne adenokartsinoom esineb arvukates atsinaarsetes lobulites, mis on eraldatud side-lihaseliste vaheseintega (strooma); näärme eritis koguneb atsinaarsetesse ja seal on torukujulised erituskanalid, mida ümbritseb näärmekude. Kõige sagedamini diagnoositav eesnäärme väike atsinaarne adenokartsinoom erineb suurest atsinaarsest adenokartsinoomist moodustiste suuruse poolest: need on tavaliselt täpitähed ja kahjustatud rakkude sisu biokeemiline analüüs näitab mukoproteiinide suurenenud taset tsütoplasmas.

Eesnäärme selgerakulise adenokartsinoomi iseloomustab see, et kahjustatud rakud (histoloogilise uuringu käigus) värvuvad vähem intensiivselt kui normaalsed rakud. Ja näärme-tsüstilise vormi korral leidub eesnäärme näärmeepiteelis tsüstidele sarnaseid kaasamisi.

Tuleb märkida, et lisaks vähirakkude staadiumite rahvusvahelisele klassifikatsioonile (TNM pahaloomuliste kasvajate klassifikatsioon) on kliinilises onkouroloogias viimase poole sajandi jooksul kasutatud eesnäärme adenokartsinoomi prognostilise klassifitseerimise süsteemi, mis põhineb selle histoloogilisel spetsiifilisusel - Gleasoni klassifikatsiooni (mille töötas välja Donald F. Gleason, Minneapolises asuva Ameerika sõjaveteranide haigla patoloog).

Eesnäärme hästi diferentseerunud adenokartsinoom (1-4 punkti): väikese suurusega kasvajad sisaldavad piisavas koguses muutumatuid rakke; sellist adenokartsinoomi avastatakse kõige sagedamini kusitis healoomulise eesnäärme suurenemise operatsiooni ajal. Patoloogia areng vastab TNM-i järgi T1 staadiumile; õigeaegse diagnoosi korral ravitakse seda edukalt.

Mõõdukalt diferentseerunud eesnäärme adenokartsinoom GII (5-7 punkti) vastab TNM-i järgi T2 staadiumile: see lokaliseerub tavaliselt näärme tagumises osas ja avastatakse kas patsientide digitaalse rektaalse uuringu käigus või eesnäärmespetsiifilise antigeeni (PSA) testi tulemuste põhjal. Enamasti on selline kasvaja ravitav.

Madala diferentseerumisastmega eesnäärme adenokartsinoom GIII (8-10 punkti): kõik kasvajarakud on patoloogiliselt muutunud (polümorfne neoplaasia); algselt kahjustatud rakke ei ole võimalik kindlaks teha; kasvaja mõjutab urogenitaalsüsteemi külgnevaid struktuure ja annab metastaase teistesse organitesse. Vastab TNM-i järgi staadiumitele T3 ja T4; prognoos on ebasoodne.

2005. aastal muudeti Rahvusvahelise Uroloogilise Patoloogia Seltsi (ISUP) juhtivate spetsialistide pingutuste tulemusel Gleasoni süsteemi veidi ning uute kliiniliste ja patoloogiliste andmete põhjal selgitati hindamiskriteeriume: GI ≤ 6 punkti, GII ≤ 7-8 punkti, GIII 9-10 punkti. Ja Saksamaa onkoloogilise uroloogia spetsialistid klassifitseerivad eesnäärme adenokartsinoomi haiguse staadiumi järgi ning patoloogia arengu hindamise peamiseks kriteeriumiks on kasvaja suurus, selle levik või mittelevimine eesnäärmest kaugemale, samuti metastaaside olemasolu ja lokaliseerimine.

Eesnäärme adenokartsinoomi diagnoosimine

Praktilises onkoloogilises uroloogias diagnoositakse eesnäärme adenokartsinoomi, kasutades:

• patsiendi anamneesi kogumine (sh perekonna ajalugu);
• eesnäärme rektaalne uuring palpatsiooni teel;
• vere ja uriini kliiniline analüüs;
• PSA vere seerumianalüüsid (eesnäärmespetsiifiline antigeen - spetsiifiline valk, mida sünteesivad näärme erituskanalite kasvajarakud);
• uuring ja erituslik urograafia;
• uroflomeetria (urineerimise kiiruse mõõtmine);
• TRUS (eesnäärme transrektaalne ultraheliuuring);
• Kõhuõõne ultraheli;
• MRI (magnetresonantstomograafia, sh dünaamiline MRI kontrastainega, MR-spektroskoopia ja difusioonkaalutud MRI);
• näärme neoplasmide struktuuri radioisotoopne uuring;
• lümfograafia;
• laparoskoopiline lümfadenektoomia;
• eesnäärme ja lümfisõlmede biopsia histoloogiline uuring.

Eksperdid rõhutavad, et eesnäärme patoloogilise protsessi üsna pika arengu ja spetsiifiliste sümptomite praktilise puudumise tõttu on adenokartsinoomide varajane diagnoosimine seotud suurte raskustega ja mõnel juhul võib see viia vale diagnoosini.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Eesnäärme adenokartsinoomi ravi

Tänapäeval viiakse eesnäärme adenokartsinoomi ravi läbi erinevate meetodite abil, mille valik sõltub kasvaja tüübist ja patoloogilise protsessi staadiumist, samuti patsientide vanusest ja nende seisundist.

Onkoloogid-uroloogid kasutavad kirurgilisi meetodeid, kiiritusravi, kasvaja hävitamist (ablatsiooni) ultraheli (HIFU-ravi) või külmutamise (krüoteraapia) abil, samuti medikamentoosset ravi, mille eesmärk on eesnäärme rakkude androgeenide blokeerimine. Keemiaravi kasutatakse viimase abinõuna adenokartsinoomi ja selle metastaaside vastu võitlemiseks, kui muud meetodid on ebaefektiivsed.

Adenokartsinoomi kirurgiline ravi on avatud või laparoskoopiline prostatektoomia (eesnäärme täielik eemaldamine), mida tehakse ainult juhul, kui neoplaasia ei ole levinud näärmest kaugemale. Eesnäärme eemaldamiseks mõeldud kõhuoperatsioon tehakse üldnarkoosis, endoskoopiline eemaldamine - epiduraalanesteesias (spinaalanesteesias).

Munandite või nende osa eemaldamise operatsiooni (kahepoolne orhiektoomia või subkapsulaarne orhiektoomia) kasutatakse siis, kui onkoloogid otsustavad testosterooni tootmise täieliku blokeerimise otstarbekuse üle. Kuid nendel eesmärkidel saab kasutada sama terapeutilise toimega hormonaalseid ravimeid (vt allpool eesnäärme adenokartsinoomi ravi hormonaalsete ainetega), seega tehakse seda operatsiooni harvadel juhtudel.

Kiiritusravi annab maksimaalse efekti ainult haiguse algstaadiumis (T1-T2 või GI). Kaugkiiritusravi korral kiiritatakse röntgenikiirgusega nii eesnääret ennast kui ka naaberlümfisõlmi. Koesisene kontaktkiiritusravi (brahhüteraapia) viiakse läbi radioaktiivse komponendiga (isotoobid I125 või Ir192) mikrokapsli sisestamisega näärmekoesse aplikaatornõela abil. Ekspertide sõnul on brahhüteraapial võrreldes kaugkiiritusega palju vähem kõrvaltoimeid. Lisaks ei ole kaugkiiritusraviga alati võimalik kõiki atüüpilisi rakke neutraliseerida.

Lokaliseeritud eesnäärme adenokartsinoomi ravi ultraheliablatsiooniga (HIFU) viiakse läbi epiduraalanesteesias transrektaalselt ehk läbi pärasoole. Kui kasvajale rakendatakse selgelt fokuseeritud kõrge intensiivsusega ultraheli, hävivad kahjustatud koed. Ja krüoablatsiooni ajal, kui kasvajale rakendatakse veeldatud argooni, kristalliseerub rakusisene vedelik, mis viib kasvajakoe nekroosini. Samal ajal ei kahjustata tänu spetsiaalsele kateetrile terveid kudesid.

Kuna enamik patsiente jääb pärast sellist ravi ellu ja kasvaja peaaegu kunagi ei kordu, soovitasid Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni onkoroloogid krüoteraapiat kõigi eesnäärmevähi kasvajate korral, ehkki alternatiivse meetodina.

Ravi hormonaalsete ainetega

Eesnäärme adenokartsinoomi medikamentoosne ravi hõlmab keemiaravi (mainitud eelmises osas) ja hormonaalsete ravimite kasutamist, mis mõjutavad endogeense testosterooni sünteesi, et seda pärssida. Neid ravimeid aga hormoonresistentsete adenokartsinoomide korral ei kasutata. Hormoonravi vajalikkuses veendumiseks tuleks verd testida testosterooni ja dihüdrotestosterooni taseme suhtes.

Eesnäärme kapslist väljapoole levinud ja lümfisõlmedesse metastaseerunud adenokartsinoomide korral kasutatakse kasvajavastaste ravimitena antiöstrogeense ja antiandrogeense toimega ravimeid, mille eesmärk on blokeerida hüpofüüsi gonadotropiini vabastavat hormooni (mis aktiveerib suguhormoonide sünteesi): Triptoreliin (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Goselerin (Zoladex), Degareliks (Firmagon), Leuproreliin (Lupron Depot). Neid ravimeid manustatakse intramuskulaarselt või subkutaanselt üks kord kuus või iga kolme kuu tagant (sõltuvalt konkreetsest ravimist) 1-1,5 aasta jooksul. Patsiendid peaksid olema valmis kõrvaltoimeteks, sealhulgas naha sügelus, peavalud, liigesevalu, düspepsia, impotentsus, veresuhkru tõus, vererõhu muutused, suurenenud higistamine, meeleolumuutused, juuste väljalangemine jne.

Antiandrogeene määratakse paralleelselt või eraldi teiste ravimitega, mis blokeerivad dihüdrotestosterooni (DHT) toimet eesnäärme rakkude retseptoritele. Kõige sagedamini on need flutamiid (Flucinom, Flutacan, Cebatrol jne), bikalutamiid (Androblok, Balutar, Bikaprost jne) või tsüproteroon (Androcur). Nendel ravimitel on ka palju kõrvaltoimeid, eelkõige sperma tootmise lakkamine ja piimanäärmete suurenemine, depressioon ja maksafunktsiooni halvenemine. Annuse ja manustamise kestuse määrab ainult raviarst, olenevalt konkreetsest diagnoosist.

Aromataasi ensüümi aktiivsuse vähendamiseks (vt. eesnäärme adenokartsinoomi põhjused) võib kasutada selle inhibiitoreid aminoglutetimiidi, anastrosooli või eksemestaani. Neid ravimeid kasutatakse TNM-i järgi T2 staadiumis haiguse korral, samuti kasvaja kordumise korral pärast orhidektoomiat.

Ravim Proscar (dutasteriid, finasteriid) on 5-alfa-reduktaasi inhibiitor, ensüüm, mis muundab testosterooni DHT-ks. Selle manustamine eesnäärme adenokartsinoomiga patsientidele viib eesnäärme suuruse ja PSA (eesnäärmespetsiifilise antigeeni) taseme vähenemiseni. Selle ravimi kõrvaltoimete hulka kuuluvad libiido langus, sperma mahu vähenemine, erektsioonihäired ja rindade turse.

Arvukate uuringute kohaselt pärsib eesnäärme adenokartsinoomi hormoonravi staadiumis T3-T4 (st metastaaside olemasolul) vähirakkude vohamist üsna pikaks ajaks minimaalsete võimalike tüsistustega.

Eesnäärme adenokartsinoomi ennetamine

Eesnäärme adenokartsinoomi ennetamine, mis on kõigile kättesaadav, on suuresti seotud toitumisega. Kui teil on lisakilosid, sööte palju punast liha, armastate rasvaseid ja magusaid toite, joote regulaarselt ja suurtes kogustes õlut (mis sisaldab humalafütoöstrogeeni), siis teadke: selle patoloogia risk suureneb mitu korda!

Ameerika Vähiliidu eksperdid soovitavad eesnäärme pahaloomuliste kasvajate erinevate haiguslugude ja kliiniliste juhtumite uuringu põhjal tasakaalustatud toitumist, kus rõhk on taimsel toidul: köögiviljad, puuviljad, täisteratooted, pähklid, seemned (kõrvits, päevalill, seesam), oad ja herned. Punane liha loomse valgu allikana on kõige parem asendada kala, linnuliha valge liha ja munadega. Et kehakaal ei ületaks normi, peaks toitumine olema kalorite poolest hästi tasakaalustatud ja võrreldav füüsilise aktiivsuse tasemega. Samal ajal ei tohiks valgud päevases toidukoguses moodustada rohkem kui 30% kaloritest, süsivesikud 50% ja rasvad ainult 20%.

Köögiviljadest on eriti kasulikud tomatid, magusad punased paprikad, porgandid ja punane kapsas; puuviljadest ja marjadest roosa greip, arbuus, astelpaju ja kibuvits. Kõik need sisaldavad palju karotenoidpigmenti lükopeeni (ehk lükopeeni), mis on võimas antioksüdant. Mõnede esialgsete uuringute tulemuste kohaselt võib tomatite (sh mahla ja tomatikastmete) söömine vähendada eesnäärmevähi tekkeriski. FDA ei ole aga veel näinud veenvaid argumente, mis kinnitaksid lükopeeni mõju eesnäärmevähi, eriti eesnäärme adenokartsinoomi, arengumehhanismidele. Kuid igal juhul on klaas tomatimahla tervislikum kui klaas õlut...

Kuid rasvkoe rakkude poolt sünteesitava leptiini roll suguhormoonide tootmisel pole enam kahtluse all; lisateabe saamiseks vaadake jaotist Mis on leptiin ja kuidas see kaalu mõjutab?

Sõltuvalt haiguse staadiumist ja kasvaja diferentseerumisastmest on eesnäärme adenokartsinoomi prognoos järgmine. Pärast halvasti diferentseerunud adenokartsinoomi ravi T1 staadiumis elab 50% patsientidest vähemalt viis aastat, T2 staadiumis 25–45% ja T3 staadiumis 20–25%. Viimases staadiumis (T4) eesnäärme adenokartsinoom viib kiire surmani ja vaid 4–5 patsienti sajast suudavad mõnda aega ellu jääda.