Brahüteraapia (kiiritusravi) eesnäärmevähi puhul

Brahhüteraapia (interstitsiaalne kiiritusravi) on kõrgtehnoloogiline meetod, mis tekkis kiiritusravi ja minimaalselt invasiivse uroloogia ristumiskohas. Brahhüteraapia tehnikat kirjeldati 1983. aastal ning see võimaldas välja töötada allikate paigutuse preoperatiivse kolmemõõtmelise planeerimise ja postoperatiivse doosimeetria. Brahhüteraapia põhineb isotoopi 1251 sisaldavate mikrokapslite viimisel ^{eesnäärmekoesse}.

Mikrokapslid on suletud madala aktiivsusega kiirgusallikas, millel on kindlaksmääratud kiirgusomadused. Eesnäärmevähi interstitsiaalse kiiritusravi kaasaegsed suletud süsteemid on titaanist mikrokapslid, mille mõõtmed on 4,5 x 0,8 mm ja seina paksus 0,05 mm. Kapsli sees on isotoop ¹²⁵¹, mis on neeldunud hõbe- või grafiitmaatriksile ja nende otsad on hermeetiliselt laserkiirega suletud. Mikrokapsleid kasutatakse nn vabade terade kujul või, mis veelgi lootustandvam, need on kinnitatud polümeerist absorbeeruvale niidile.

[ 1 ], [ 2 ]

Brahhüteraapia (kiiritusravi) eesnäärmevähi korral: näidustused

• Histoloogiliselt kinnitatud eesnäärme adenokartsinoom.
• Kliiniline staadium T1-2c. MRI ja KT andmetel puuduvad kasvaja leviku kliinilised tunnused ja seemnepõiekeste või piirkondlike lümfisõlmede kahjustamise risk on madal.
• Oodatav eluiga pärast implanteerimist on üle 10 aasta (patsiendid kuni 75-aastased).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brahhüteraapia (kiiritusravi) eesnäärmevähi korral: vastunäidustused

• Luumetastaasid vastavalt ^99Tc luustsintigraafiale.
• Eesnäärme maht on üle 60 cm3 ⁽ TRUS-i andmetel).
• Häbemeluu katab üle kolmandiku eesnäärme mahust.
• PSA kontsentratsioon on üle 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s urineerimismahuga 100 ml) ja jääkuriini olemasolu, samuti kirurgilise ravi näidustuste esinemine või võimalikkus.
• Äge prostatiit ja muud urogenitaalsüsteemi nakkus- ja põletikulised haigused.
• Hemorraagiline diatees.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patsientide läbivaatus

• Patsiendi küsitlemine anamneesi kogumiseks:
  • haiguslugu, diagnostilised meetmed
  • eesnäärme adenoomi ja/või vähi varasem ravi;
  • ravi ajalugu ja staatus;
  • ravimi talumatus;
• Digitaalne rektaalne uuring;
• Laboratoorsed uurimismeetodid
  • kliiniline vereanalüüs:
  • PSA;
  • biokeemiline vereanalüüs;
  • koagulogramm:
  • Üldine uriinianalüüs:
  • Uriini bakterioloogiline analüüs bakteriuuria astme ja antibiogrammi määramiseks.
• EKG
• Rindkere röntgen.
• Vaagnaelundite MRI.
• Osteoskintigraafia.
• Neerude, eesnäärme, kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi ultraheli.

Oluline punkt, mis suuresti määrab brahhüteraapia tulemused, on patsientide õige valik. Valiku tehnoloogia põhineb kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite hindamisel, digitaalsel rektaalsel uuringul ja eesnäärme mahu täpsel määramisel. Transrektaalse ja multifokaalse eesnäärme biopsia tegemine on meetod, mis võimaldab õigesti diagnoosi panna, määrata kasvaja diferentseerumise astet ja selle levimust elundis. Vaagnaelundite MRI on äärmiselt vajalik pahaloomulise protsessi staadiumi kindlakstegemiseks ja ka, mis on äärmiselt oluline operatsiooni läbiviimisel, eesnäärme ja häbemekaare suhtelise asukoha kindlakstegemiseks. Uuring on kõige informatiivsem rektaalspiraali kasutamisel. Brahhüteraapia planeerimine

Enamiku tahkete kasvajate raviks vajalik annus ületab ümbritsevate kudede tundlikkusläve. Eesnäärmevähi välise kiiritusravi korral ületab kasvaja surma tagav kiirgusdoos oluliselt tervete kudede taluvuspiiri. Annuse suurendamine 75 Gy-ni ja kõrgemale võimaldab enamikul juhtudel saavutada lokaalset kontrolli. Zelefsky jt (1998) uuringud näitasid kliiniliste tulemuste otsest sõltuvust manustatud annusest. Radikaalne kiiritusravi eeldab tavaliselt vähemalt 70–75 Gy annust ja selle suurendamine 80 Gy-ni ja kõrgemale viib paratamatult tüsistuste tekkeni. Eesnäärme asukoht väikese vaagna keskel ja oluliste organite (põis, pärasool, kusiti) lähedus põhjustab välise kiiritusravi kuuri läbiviimisel teatud raskusi. Interstitsiaalse tehnika kasutamine lahendab edasise annuse suurendamise probleemi. Brahhüteraapia peamine eesmärk on suure kiirgusenergia annuse täpne manustamine sihtorganisse. Peamine tingimus on maksimaalse annuse tagamine sihtorganis, jättes ümbritsevad tundlikud terved koed puutumata. Eesnäärme brahhüteraapia kasutab tehnikat, mis annab sihtorganile üle 100 Gy annuseid.

Näiteks 145 Gy koos ^125I -ga on samaväärne 100 Gy doosiga, mis manustatakse 2 Gy fraktsioonidena, kasutades ^60Co ühikut. Ameerika Meditsiinifüüsikute Assotsiatsiooni (AAPM TG-43) praegune soovitus ^125I monoteraapiaks on 144 Gy 96% eesnäärme mahust ja võimendusraviks kuni 100 Gy pärast välist kiiritusravi annuses 40–45 Gy. Sellises olukorras soovitatakse tavaliselt teha välist kiiritusravi annuses 45 Gy 25 fraktsioonis (1,8 Gy/fraktsioon), millele järgneb ^125I brahhüteraapia annuses 110 Gy. Mitmed autorid rõhutavad välise kiiritusravi ja brahhüteraapia kombineerimise otstarbekust patsientidel, kellel on keskmine ja kõrge ekstrakapsulaarse leviku risk. Seda patsientide rühma iseloomustab staadium >T2b, PSA > 10 ng/ml ja morfoloogiline staadium Gleasoni järgi >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvantne hormonaalne ravi

Kui eesnäärme maht on üle 60 cm3, katavad häbemeluu ^harud osa elundist ja muudavad radioaktiivsete kapslite implanteerimise näärme anterolateraalsesse ossa võimatuks. Sellist olukorda saab tuvastada preoperatiivse planeerimise käigus, mis võimaldab määrata häbemeluu ja eesnäärme suhtelist asendit. Näärme maht alla 45 cm3 ^on teatud määral tagatiseks selliste probleemide vastu. Gonadotropiini vabastavate hormoonide analoogide kasutamine monoteraapiana või kombinatsioonis antiandrogeenidega on õigustatud patsientidel, kellel on suur näärme maht, ja võimaldab loota eesnäärme mahu märgatavale vähenemisele, mis omakorda võimaldab implanteerida radioaktiivseid kapsleid. Antiandrogeenide neoadjuvantne kasutamine võimaldab loota ka parematele pikaajalistele ravitulemustele kasvaja sõlme mahu vähenemise tõttu. See on oluline, kuna sama annus on väiksema kasvaja mahu korral efektiivsem. Samal ajal võimaldab see veidi vähendada implantaatide arvu ja vähendada sekkumise kulusid.

Brahhüteraapia tehnika

Brahhüteraapia tehnika koosneb kahest etapist. Arvuti planeerimissüsteemi abil eesnäärme kiirgusdoosi kõige täpsemaks ja efektiivsemaks jaotamiseks on vaja saada täpset teavet näärme kuju ja mahu kohta. See saavutatakse TRUS-i abil, mille käigus saadakse eesnäärmest rida põikisuunalisi ultrahelilõike, millele on kantud koordinaatvõrk. TRUS-i tehakse patsiendil litotoomia asendis. Uuringu käigus saadakse rida eesnäärme põikisuunalisi lõike 5 mm sammuga. Paigaldatud kusitikatetser võimaldab kusitit täpselt lokaliseerida ja vältida terade sattumist selle valendikku. Eesnäärme mahu uuringut viivad läbi uroloog, meditsiinifüüsik ja õde röntgen-uroloogilises operatsioonisaalis tingimustes, mis on võimalikult lähedased implanteerimise ajal valitsevatele tingimustele. Saadud pildid on aluseks kolmemõõtmelise mudeli loomiseks arvutisse installitud planeerimissüsteemis. See on vajalik kiirgusallikate asukoha kindlaksmääramiseks. Implantaatide ligikaudse arvu määramiseks on vaja dooside esialgne arvutus.

Implanteerimine toimub epiduraalanesteesias. Pärast anesteesiat asetatakse patsient lamavasse asendisse, täpselt nagu eesnäärme mahu uuringu tegemisel. Meetod hõlmab radioaktiivsete kapslite (nõelte, terade) implanteerimist TRUS-i kontrolli all. Nõelad paigutatakse nii, et 75% implantaatidest paiknevad perifeerses tsoonis ja 25% tsentraalses tsoonis. Esmalt paigaldatakse tsentraalsed nõelad, seejärel arvutatakse, mitu nõela veel ja kuidas neid on vaja paigaldada, et kogu eesnäärme maht saaks kiiritatud. Implanteerimine algab eesnäärme eesmistes osades asuvate teradega ja jätkub pärasoole suunas. Operatsiooni lõpus tehakse vaagnaelundite röntgenülesvõtted terade asukoha kontrollimiseks pärast operatsiooni.

Väljakirjutamisel antakse patsientidele järgmised juhised: vajalik on lühike alfa1-adrenoblokaatorite ja antibiootikumide kuur; soovitatav on 2 nädalat hoiduda seksuaalsest aktiivsusest; 4-5 nädala pärast on kohustuslik kompuutertomograafia (KT), et hinnata brahhüteraapia tulemusi ja edasist ravi planeerida. Postoperatiivne doosimeetria võimaldab võrrelda allikate tegelikku asukohta preoperatiivse plaaniga. KT sobib kõige paremini implantaatide tuvastamiseks. Pildid eksporditakse planeerimissüsteemi ja arvutatakse eesnäärme mahud, mis said 90, 100 ja 150% doosi (D90, D100, D150) - need on teostatud implantatsiooni kvaliteedi näitajad. Andmed võimaldavad analüüsida süstemaatiliste vigade olemasolu ja annavad võimaluse neid tulevikus parandada.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brahhüteraapia (kiiritusravi) eesnäärmevähi korral: ravi tulemused

PSA kontsentratsiooni kõikumisi täheldatakse mitu aastat pärast brahhüteraapiat. Kirurgilise ja kiiritusravi efektiivsuse hindamiseks kasutatavad kriteeriumid on erinevad. Euroopa andmebaas hõlmas 2005. aasta kohta 1175 patsienti, kes said brahhüteraapiat mitmes keskuses. Saadud tulemused on erinevad: biokeemilise retsidiivi puudumine 5-aastase jälgimisperioodi jooksul registreeriti 70–100%-l eesnäärmevähiga patsientidest, kelle PSA algkontsentratsioon oli alla 10 ng/ml, ja 45–89%-l PSA tasemega üle 10 ng/ml. Gleasoni skaala 7 ja kõrgema morfoloogilise staadiumiga patsientide ravi tulemusi iseloomustab halvem prognoos, biokeemilise retsidiivi tekkimise periood on umbes 4 aastat. Avaldatud on brahhüteraapiat saanud eesnäärmevähiga patsientide 10–15-aastase jälgimisperioodi tulemused. Spetsiifiline elulemus oli 10 aasta pärast 98%. Ragde jt andmetel oli 229 eesnäärmevähiga patsiendi (T1a-3a, keskmine PSA kontsentratsioon 10,9 ng/ml, G2-10) retsidiivivaba elulemus pärast interstitsiaalset ravi 18 kuni 144 kuu pikkuse vaatlusperioodi jooksul 70%. Lisaks oli see monoteraapia rühmas 66% ja brahhüteraapia ja väliskiirguse kombinatsiooni puhul 79%, samas kui erielulemus oli 98%. Eesnäärmevähist vabanemise kriteeriumid olid: PSA <0,5 ng/ml; metastaasid (kiiritusuuringute meetodite tulemuste kohaselt) ja biopsia andmed. Brahhüteraapia meetod on efektiivsuse poolest võrreldav radikaalse kirurgiaga.

Brahhüteraapia tulemused

Uuringu autor	Patsientide arv	Biokeemiline retsidiiv	Vaatlusperiood, aastat
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Laos, kivi	258	25% (PSA<20|	4
Želetski	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brahhüteraapia (kiiritusravi) eesnäärmevähi korral: tüsistused

Brahhüteraapia kõige sagedasemad tüsistused on kiiritusreaktsioonid (kiiritusprostatiit, uretriit, proktiit). Prostatiit ja uretriit avalduvad kliiniliselt erineva raskusastme ja kestusega düsuuriana ühe aasta jooksul pärast brahhüteraapiat keskmiselt 80% juhtudest. Uriinipidamatust täheldatakse enamasti patsientidel, kellel on tehtud eesnäärme transuretraalne restriktsiooni (TUR), sagedusega kuni 4,7%. Muude tüsistuste hulka kuuluvad kusiti striktuurid 0–8% juhtudest, äge uriinipeetus kuni 22% ja verejooks kuni 2%. Brahhüteraapia järgne proktiit on kerge ja esineb 2–10% patsientidest ning erektsioonihäireid täheldatakse 16–48% patsientidest.

[ 20 ], [ 21 ]