Keisrilõike anesteesia

Keisrilõike anesteesia võib varieeruda. Anestesioloog peaks meeles pidama ja teavitama günekoloogi ja neonatoloogi, kui naha sisselõikest loote eemaldamiseni ja emaka sisselõikest loote eemaldamiseni kulub rohkem kui 8 minutit ja emaka sisselõikest loote eemaldamiseni rohkem kui 3 minutit. Sõltumata tehnikast on lootel/vastsündinul suur emakasisese hüpoksia ja atsidoosi tekkimise oht.

RAA eelised:

• mao sisu aspiratsiooni minimaalne oht hingetorusse;
• hingetoru intubatsiooni ajal ebaõnnestumise oht ilmneb ainult tüsistuste tekkimisel;
• kohalolek sünnitusel, varajane kontakt lapsega;
• anesteesia seisundist ootamatu väljumise ohtu ei ole.

RAA puudused:

• täielik puudumine või ebapiisav mõju on võimalik;
• ootamatult kõrge või täielik blokk;
• peavalu pärast seljaaju punktsiooni;
• neuroloogilised tüsistused;
• Kohalike anesteetikumide toksilisus epiduraalse manustamise korral.

Endotrahheaalse anesteesia eelised keisrilõike ajal:

• kiire edasiminek;
• tagab kiire juurdepääsu kõikidele kehapiirkondadele kirurgiliste ja anesteetiliste sekkumiste jaoks;
• võimaldab teil kontrollida gaasivahetust ja hemodünaamikat;
• leevendab kiiresti krampe.

Keisrilõike endotrahheaalse anesteesia puudused:

• ebaõnnestunud hingetoru intubatsiooni oht;
• mao sisu hingetorusse aspireerimise oht;
• teadvuse taastumise oht operatsiooni ajal;
• KNS-i depressiooni oht vastsündinul;
• Võimalik on ebanormaalsete reaktsioonide teke kasutatud ravimitele.

Rase naine asetatakse lauale, parema/vasaku tuharalihase alla asetatakse padi. Regionaalsete meetodite kasutamisel on arteriaalse hüpotensiooni tekkimise risk suurem kui sünnituse ajal valuvaigistamiseks kasutamisel. Nende meetodite valimisel on vaja ennetavalt manustada 1200–1500 ml kristalloidi ja/või tärklist ning valmistada efedriini lahus:

Hüdroksüetüültärklis, 6% lahus, intravenoosne

500 ml,

+

Kristalloidid intravenoosselt 800 ml või kristalloidid intravenoosselt 1200–1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epiduraalanesteesia keisrilõike jaoks

Planeeritud keisrilõike korral on see eelistatud meetod. Seda kasutatakse:

Bupivakaiin, 0,5% lahus, epiduraalne 15-25 ml või lidokaiin, 1,5-2% lahus, epiduraalne 15-25 ml. Kui testdoos ei näita kateetri valet asendit, manustatakse MA-d fraktsionaalselt, 5 ml korraga, kuni koguannuseni 15-25 ml. Sümpatikotooniaga rasedatel süvendab ja pikendab klonidiini lisamine MA lahusele keisrilõike ajal anesteesiat, ilma et see kahjustaks loote ja vastsündinu tervist:

Klonidiin epiduraalselt 100–200 mcg vastavalt näidustusele (tavaliselt jagatud annustena). Valu tekkimisel manustatakse MA-d uuesti 5 ml jagatud annustena, kuni toime saavutatakse. Morfiini epiduraalne manustamine operatsiooni lõpus tagab piisava postoperatiivse valu leevenduse 24 tunniks. Alternatiiviks on fentanüüli või sufentanili pidev epiduraalne infusioon:

Morfiin epiduraalselt 3-5 mg või sufentanil epiduraalselt 10-20 mcg/h, manustamise kestus määratakse kliinilise sobivuse järgi, või fentanüül epiduraalselt 50-75 mcg/h, manustamise sagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Keisrilõike spinaalanesteesia

Kiire ja usaldusväärne anesteesia keisrilõike korral vastunäidustuste puudumisel. Kasutatakse:

Bupivakaiin, 0,5% lahus (hüperbaarne lahus), subarahnoidaalselt 7-15 mg või lidokaiin, 5% lahus (hüperbaarne lahus), subarahnoidaalselt 60-90 mg. Õhukeste (22 G ja õhemate) pliiatsitüüpi spinaalnõelte (Whitacre või Sprott) kasutamine vähendab punktsioonijärgse peavalu riski. Isegi Th4 blokaadi taseme korral võib rase naine emaka veojõu ajal ebamugavust tunda. Opioidide lisamine MA-le väikestes annustes (fentanüül 10-25 mcg) vähendab nende aistingute intensiivsust, mõjutamata vastsündinu seisundit negatiivselt. On andmeid klonidiini (50-100 mcg) kasutamise kohta koos bupivakaiiniga Lõuna-Aafrika Vabariigis.

Pikaajaline spinaalanesteesia keisrilõike ajal on soovitatav juhul, kui epiduraalruumi kateetri paigaldamise ajal tekib tahtmatu dura mater'i punktsioon. Kateeter sisestatakse 2-2,5 cm sügavusele subarahnoidaalruumi ja fikseeritakse, misjärel saab seda kasutada ravimite infusiooniks.

Keisrilõike üldnarkoos

Eelistatav meetod planeeritud ja erakorraliste keisrilõigete korral, kui rebendiga anaalseks protseduuriks on vastunäidustatud, on oodata märkimisväärset verekaotust või see on juba toimunud (platsenta irdumine ja previa, emaka rebend jne). Premedikatsioon:

Difenhüdramiin IM 0,14 mg/kg (erakorralises olukorras - IV enne induktsiooni) 30-40 minutit enne planeeritud operatsiooni

+

Atropiin IV 0,01 mg/kg operatsioonilaual või metotsiiniumjodiid IV 0,01 mg/kg operatsioonilaual

+

Ketoprofeen IV 100 mg, 30-40 minutit enne planeeritud operatsiooni või Ketorolac IV 0,5 mg/kg, 30-40 minutit enne planeeritud operatsiooni. Planeeritud olukorras määrata: ranitidiin suu kaudu 150 mg, 6-12 tundi ja 1-3 tundi enne induktsiooni või tsimetidiin suu kaudu 400 mg või intramuskulaarselt 300 mg, 6-12 tundi ja 1-3 tundi enne induktsiooni

+

Metoklopramiid IV 10 mg, 1,5 tundi enne induktsiooni

+

Naatriumtsitraat, 0,3M lahus, suu kaudu 30 ml, 30 minutit enne induktsiooni. Omeprasooli kõige efektiivsem kasutamine:

Omeprasool suu kaudu 40 mg õhtul ja operatsioonipäeva hommikul. Hädaolukorras määrake:

Ranitidiin IV 50 mg või tsimetidiin IV 200 mg,

Metoklopramiid IV 10 mg,

+

Naatriumtsitraat, 0,3 M lahus, suu kaudu 30 ml, 30 minutit enne induktsiooni. Alternatiiviks on omeprasooli manustamine:

Omeprasool IV 40 mg.

Mao tühjendamise osas puudub üksmeel. Autorile meeldib järgmine meetod

Kui söögikorrast on möödunud 3-4 tundi ja hingetoru intubatsiooni raskuse risk on väike, piisab ülalmainitud profülaktikast. Kui söögikorrast on möödunud vähem kui 3-4 tundi ja intubatsiooni raskuse risk on suur, on vaja võrrelda hüperkatehhoolamineemia tagajärgede ja okserefleksi "vallandumise" olulisust maosondi sisestamise vastusena maosisu aspiratsiooni riskiga hingetorusse, kui selle sisestamisest keeldutakse, ning omaenda oskustega hingetoru intubatsioonis rasedatel. Kokkuvõttes pakutakse välja probleemi optimaalne lahendus. Nasogastriline sondi ei ole maosisu eemaldamise vahendina usaldusväärne (kuid kui seda kasutatakse, peaks läbimõõt olema maksimaalne), selle olemasolu maos induktsiooni ajal suurendab regurgitatsiooni riski, seetõttu on parem sondi enne induktsiooni eemaldada. Ei tohiks eeldada, et magu tühjeneb täielikult oksendamise ja/või sondi sisestamise tagajärjel, seetõttu tuleks ülalmainitud profülaktikat alati läbi viia.

Siis pead sa:

• sisestage veeni (perifeersesse ja/või tsentraalsesse) suure läbimõõduga kateeter (1,7 mm);
• sisestage kateeter põide (sünnitusarst otsustab, kas otseseid näidustusi pole);
• teostada standardset seiret;
• Aseta rase naine selili ja liiguta emakat vasakule/paremale, asetades parema/vasaku tuhara alla padja;
• Tehke eeloksügenatsioon 100% hapnikuga 3 minuti jooksul (hädaolukorras alustatakse mehaanilist ventilatsiooni alles pärast trahhea intubatsiooni). Kui anestesioloog valmistub keeruliseks trahhea intubatsiooniks (raskusastme hindamine vastavalt SR Mallampati'le), väheneb selle rakendamise ajal ebaõnnestumise oht oluliselt: teadlik algoritm võimaldab oluliselt vähendada lahenduste leidmise aega ja vajaliku varustuse kättesaadavust (valmidust) - nende rakendamise aega. Sünnitava naise elu on sünnitusest tähtsam, kuid tuleb meeles pidada ka suurt vastutust uue elu eduka sünni eest.

Vajalik varustus sisaldab (nimekirja tuleks regulaarselt üle vaadata):

• teine larüngoskoop;
• endotrahheaalsete torude komplekt;
• kombineeritud toru söögitoru sulguriga;
• suuõõne hingamisteede komplekt; o ninahingamisteed;
• kõrimaskid (suurused 3 ja 4) kriitilises olukorras piisava ventilatsiooni ajutiseks säilitamiseks;
• konikotoomia komplekt;
• Dilatatsiooniline trahheostoomia komplekt; o kiudbronhoskoop;
• Kõigi eelnevate kõrgetasemeline professionaalne rakendamine vastavalt teadlikule algoritmile. Kirjeldatud preoperatiivne ettevalmistus on soovitatav kõigile rasedatele, kelle sünnitusmeetodiks on keisrilõige, kuna piirkondlike meetodite ebaõnnestumise korral on alternatiiviks keisrilõike endotrahheaalne anesteesia, kuid ettevalmistusaja puudumine.

Indutseeritud anesteesia keisrilõike jaoks

Ketamiin IV 1-1,2 mg/kg (skeem 1) või heksobarbitaal IV 4-5 mg/kg, ühekordne annus (skeem 2) või ketamiin IV 0,5-0,6 mg/kg

+

Heksobarbitaal IV 2 mg/kg (skeem 3) või klonidiin IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamiini intravenoosselt 0,8–1 mg/kg (skeem 4) või klonidiini intravenoosselt 2–3,5 mcg/kg,

+

Heksobarbitaal intravenoosselt 3-3,5 mg/kg üks kord (skeem 5).

Kui vastunäidustusi ei ole, tehakse keisrilõike indutseeritud anesteesia intravenoosse ketamiini või heksobarbitaaliga (või vastavalt nende kombinatsiooniga). Verejooksu korral ketamiinile alternatiivi ei ole, kuid tuleb meeles pidada, et mõnikord rasedatel, kellel on raske hemorraagiline šokk, vereringepuudulikkus, võib LS vähendada müokardi kontraktiilsust sümpaatilise hüperstimulatsiooni tõttu.

Rasedatel, kellel esineb esialgne sümpatikotoonia ja/või gestoos, kasutatakse olenevalt esialgsest vererõhu tasemest skeeme 4 või 5 koos traneksaamhappe täiendava manustamisega, mida saab lisada ka skeemidesse 1-3, kui eeldatakse traumaatilist operatsiooni märkimisväärse verekaotusega:

Traneksaamhape intravenoosselt 8-9 mg/kg, üks kord.

Lihaste lõdvestamine:

Suksametooniumkloriid intravenoosselt 1,5 mg/kg, ühekordne annus.

Pärast induktsiooni tehakse keisrilõike anesteesia suksametooniumkloriidiga (soovitav on, et koguannus enne loote ekstraheerimist ei ületaks 180–200 mg), tehakse trahhea intubatsioon Sellicki manöövri abil ja minnakse üle kunstlikule ventilatsioonile. Ainus ravim, mis tagab kiire lihaste lõdvestumise, on suksametooniumkloriid. Suksametooniumkloriid lahustub rasvades halvasti ja on kõrge ionisatsiooniastmega. Seetõttu läbib see platsentat väga väikestes kogustes. Ravimi ühekordne manustamine emale annuses 1 mg/kg on lootele ohutu, kuid suured annused või korduv manustamine lühikeste intervallidega võib mõjutada vastsündinu neuromuskulaarset ülekannet. Lisaks, kui ema ja loode on homosügootsed atüüpilise plasma pseudokoliinesteraasi suhtes, võib hoolimata suksametooniumkloriidi minimaalsete annuste manustamisest emale selle kontsentratsioon loote veres olla piisav, et põhjustada neuromuskulaarse juhtivuse rasket pärssimist.

Keisrilõike anesteesia esilekutsumise korral vastavalt skeemidele 1, 2 või 3 tehakse keisrilõike anesteesia järgmiselt:

Dilämmastikoksiidi ja hapniku segu sissehingamise teel (1:1 või 2:1). Pärast loote eemaldamist manustatakse järgmist:

Fentanüül IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), ühekordne annus, seejärel 15-20 minuti pärast I IV 1,4 mcg/kg, ühekordne annus

+

Diasepaam IV 0,14–0,2 mg/kg (10–15 mg), üks kord vastavalt näidustusele

±

Droperidool intravenoosselt 0,035–0,07 mg/kg, ühekordne annus.

Anesteesia esilekutsumise korral vastavalt skeemidele 4 ja 5 tehakse keisrilõike anesteesia järgmiselt:

Dilämmastikoksiid hapnikuga sissehingamise teel (1:1 või 2:1). Pärast loote eemaldamist manustatakse järgmist: fentanüüli intravenoosselt 1,4–2 mcg/kg üks kord, seejärel 25–30 minuti pärast intravenoosselt 0,7–0,8 mcg/kg üks kord.

+

Diasepaam intravenoosselt 0,07–0,14 mg/kg, ühekordne annus.

Rasedatel naistel, kellel esineb esialgne sümpatikotoonia ja/või gestoos, kasutatakse olenevalt esialgsest vererõhu tasemest skeeme 4 või 5 koos traneksaamhappe täiendava manustamisega emaka sisselõike staadiumis, mis on lisatud ka skeemidesse 1-3, kui operatsioon on traumaatiline ja sellega võib kaasneda märkimisväärne verekaotus:

Traneksaamhape intravenoosselt 5-6 mg/kg üks kord.

Kuni loote eemaldamiseni jätkatakse kunstlikku ventilatsiooni dilämmastikoksiidi ja hapnikuga vahekorras 1:1; lihaste lõdvestumist säilitatakse suksametooniumkloriidi või lühitoimeliste mittedepolariseerivate lihasrelaksantide (mivakuuriumkloriid) manustamisega.

Hüperventilatsiooni tuleks vältida selle negatiivse mõju tõttu emaka verevoolule. Pärast loote eemaldamist manustatakse antibiootikum (intraoperatiivse infektsiooni ennetamine - kooskõlastage sünnitusarstiga). Pärast platsenta eraldamist ja eemaldamist - metüülergometriin (kui vastunäidustusi ei ole) ja/või minnakse üle oksütotsiini infusioonile (kooskõlastage sünnitusarstiga): metüülergometriin intravenoosselt 1 ml üks kord või oksütotsiin intravenoosselt 5-10 Ü üks kord, seejärel tilguti 5-10 Ü.

Emaka hüpotensiooni korral manustatakse lisaks kaltsiumipreparaate:

Kaltsiumglükonaat, 10% lahus, intravenoosselt 5-10 ml, üks kord või kaltsiumkloriid, 10% lahus, intravenoosselt 5-10 ml, üks kord.

Pärast nabanööri klammerdamist jätkata kunstlikku ventilatsiooni dilämmastikoksiidi ja hapnikuga vahekorras 1:1 või 2:1 ning minna üle nikotiinhappele (NLA) või ataralgeesiale. Fentanüüli ja diasepaami või midasolaami manustatakse samaväärses annuses.

Tuleb meeles pidada, et diasepaamil on enterohepaatiline tsükkel, mis kutsub esile resedatsiooni alguse, mis langeb ajaliselt kokku aktiivsete metaboliitide ilmnemisega. Mõne tunni jooksul võib selline tagasilöögifenomen põhjustada lisaks resedatsioonile ka hingamispuudulikkust. Fentanüüli manustatakse uuesti 15-20 minuti pärast annuses -1,4 mcg/kg (0,1 mg), lõpetades manustamise 30-40 minutit enne operatsiooni lõppu (enne emaka viimist kõhuõõnde). Droperidooli kasutatakse vastavalt näidustustele. Rasedatel, kellel esineb esialgne sümpatikotoonia ja/või gestoos (vt algoritmi), on soovitatav anesteesiarežiimi lisada tsentraalsed alfa-adrenergilised agonistid (klonidiin ja selle analoogid - deksametasoon jne) ja/või proteaasi inhibiitorid (traneksaamhape). Keisrilõike anesteesia tehakse klonidiiniga (skeemid 4 ja 5), mis on identne ülaltooduga. Klonidiini manustatakse kohe pärast raseda naise vastuvõtmist operatsioonisaali (vajalik on voleemilise seisundi põhjalik hindamine ja vajadusel korrigeerimine; ravimil on sellises olukorras ainult antihüpertensiivne toime, säilitades samal ajal süsteemse verevoolu autoregulatsiooni).

5 minuti jooksul hinnatakse vererõhku, südame löögisagedust ja teadvuse taset ning südame löögisageduse andmete põhjal määratakse ja manustatakse vajalik atropiini (metotsiiniumjodiidi) annus. Klonidiini valuvaigistava, rahustava ja vegetatiivse stabiliseeriva toime tõttu suureneb organismi tundlikkus anesteetikumide, anksiolüütikumide, valuvaigistite, neuroleptikumide ja lihasrelaksantide suhtes, mille annuseid vähendatakse standardannustega võrreldes 1/3 võrra. Induktsioon viiakse läbi ketamiini või heksenaaliga.

Pärast loote eemaldamist manustatakse fentanüüli ja diasepaami (või midasolaami). Fentanüüli manustatakse uuesti 25–30 minuti pärast, olenevalt traumast ja operatsiooni kestusest.

Võrreldes standardse anesteesiaga tagab keisrilõige stabiilsemad hemodünaamilised parameetrid intra- ja postoperatiivsel etapil: pärast teadvuse taastumist ei esine valu, lihasvärinaid ega mikrotsirkulatsiooni häireid.

Keisrilõike anesteesia traneksaamhappega on identne ülaltooduga. Lisaks ülaltoodud variandile on veel üks võimalus traneksaamhappe kasutamiseks - 7-8 mg/kg enne induktsiooni ja samas annuses intravenoosselt tilguti iga operatsioonitunni järel. Traneksaamhappe kasutamine võimaldab vähendada narkootiliste valuvaigistite, anksiolüütikumide ja lihasrelaksantide annuseid ning seetõttu kõrvaltoimete ja tüsistuste sagedust, millega kaasneb väiksem verejooks ja verekaotus (20-30%).

Rasedate naiste vastunäidustuste puudumisel, kellel on keisrilõike ajal väljendunud sümpaatikotoonia ja raske gestoos, on keisrilõike ajal näidustatud kombineeritud (endotrahheaalse ja regionaalse) anesteesia kasutamine, kus analgeesiat ja neonataalset valuvaigistust esindab peamiselt regionaalne meetod ning ülejäänud komponendid on endotrahheaalsed, mida koos nimetatakse mitmekomponendiliseks anesteesiaks, mis on tasakaalustatud alamkomponentide ja nende manustamisviiside tasandil.