Röntgenülesvõte kõhunäärmest

Kõhunääre paikneb retroperitoneaalselt. Selle pea asub kaksteistsõrmiksoole aasas keskjoonest paremal ja saba ulatub põrna hilum'i suunas. Näärme kogupikkus on 12-15 cm, laius - 3-6 cm, paksus 2-4 cm. Näärme eritis vabaneb kõhunäärme juha (Wirsungi juha) kaudu, mille läbimõõt tavaliselt ei ületa 2-3 mm. See avaneb kaksteistsõrmiksoole koos ühise sapijuhaga läbi suure kaksteistsõrmiksoole papilla. Väikese kaksteistsõrmiksoole papilla kaudu avaneb kõhunäärme abikanal (Santorini kanal).

Kõhuõõne tavalistel röntgenülesvõtetel on kõhunääre eristamatu. Ainsateks eranditeks on haruldased kaltsifikatsioonijuhtumid - parenhüüm, pseudotsüsti seinad ja kivid kanalites kroonilise pankreatiidi korral. Tavalised pildid, aga ka mao ja soolte kontraströntgenuuring, võivad paljastada kaudseid näärme kahjustuse tunnuseid. Seega mahuliste kahjustuste korral lükatakse peensoole silmused laiali, suureneb mao ja põiki käärsoole vaheline kaugus. Näärme pea mahulised protsessid avalduvad eriti selgelt kaksteistsõrmiksoole silmuse küljelt: see laieneb, sooleseinad deformeeruvad, selle laskuv osa võtab "tagurpidi kolmiku" kuju (Frostbergi sümptom). Ägeda pankreatiidi korral võivad rindkere röntgenülesvõtted paljastada infiltraate kopsude basaalosades ja pleuraefusiooni.

Kõhunäärme uurimise peamine meetod on sonograafia. Sonogrammidel on nääre näha pikliku, mitte täiesti ühtlase ribana maksa vasaku sagara ja eesmise mao ning tagamise alumise õõnesveeni, kõhuaordi, selgroo ja põrnaveeni vahel. Näärme lähedal on võimalik tuvastada ka teisi anatoomilisi struktuure: ülemine mesenteeriline arter ja veen, põrnaarter, maksaarter, portaalveen. Näärme ehhogeensus on tavaliselt mõnevõrra suurem kui maksal. Tuleb arvestada, et kõhunääre ei ole kõigil inimestel sonogrammidel nähtav. Ligikaudu 20% patsientidest on näärme ultraheliga lokaliseerimine keeruline gaasiga paisunud soolesilmuste tõttu. Näärme kanal on sonogrammidel nähtav ainult 1/3 patsientidest. Värvi-Doppler-kaardistamine annab teatud kasulikku teavet. See võimaldab hinnata organisisest verevoolu, mida kasutatakse mahuliste kahjustuste diferentsiaaldiagnostikas. Sonograafia ruumiline lahutusvõime kõhunäärme mahuliste protsesside diagnoosimisel on umbes 1 cm.

Kompuutertomograafia annab äärmiselt olulist teavet kõhunäärme seisundi kohta. Selle ruumiline lahutusvõime on oluliselt parem kui sonograafial ja on umbes 3-4 mm. KT võimaldab täpselt hinnata nii näärme enda kui ka teiste organite: sapijuhade, neerude, põrna, mesenteeriumi, soolte seisundit. KT oluline eelis sonograafia ees on võime visualiseerida nääret juhtudel, kus ultraheli on võimetu - raske kõhupuhituse korral. Mahuliste kahjustuste diferentsiaaldiagnostikas kasutatakse amplifikatsiooniga KT-d, st kontrastainete sisseviimist. MRI ja stsintigraafia on kõhunäärmekahjustustega patsientide uurimisel praegu piiratud väärtusega.

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP) on pankrease kanalite ja teatud määral ka selle parenhüümi oluline diagnostiline uuring. See meetod võimaldab hinnata kanalite läbitavust vähi ja pankreatiidi korral, mis on äärmiselt oluline kirurgilise ravi planeerimisel, ning tuvastada kanalite patoloogilist ühendust tsüstiliste moodustistega.

Pankrease angiograafiat kasutatakse praegu harva, peamiselt näärme endokriinsete kasvajate diferentsiaaldiagnostikas ja mõnel juhul kirurgilise sekkumise olemuse selgitamiseks. Kontrastitakse tsöliaakia tüve ja ülemist mesenteerilist arterit.

Kõhunäärme uurimise sekkumismeetodite hulka kuuluvad peennõelbiopsia, drenaaž ja emboliseerimine. Peennõelbiopsia tehakse sonograafia või kompuutertomograafia kontrolli all. See võimaldab uurida tsüsti või abstsessi sisu ja teha kasvajakoe biopsia. Perkutaanset drenaaži kasutatakse abstsesside ja tsüstide raviks. Mõnel juhul kasutatakse kõhunäärme pseudotsüstide sisemist drenaaži maosse või soolde. See võimaldab vältida kirurgilist sekkumist patsientidel, kellel see on mingil põhjusel vastunäidustatud. Kõhunäärme arterite emboliseerimist tehakse aneurüsmide esinemisel, mis võivad esineda kroonilise induratiivse pankreatiidi tüsistusena.

Pankrease kahjustuste röntgendiagnostika

Äge pankreatiit diagnoositakse mitte ainult kliinilise läbivaatuse ja laboratoorsete testide (eelkõige trüpsiini kontsentratsiooni suurenemise veres), vaid ka peamiselt kompuutertomograafia (KT) ja magnetresonantstomograafia (MRT) tulemuste põhjal. KT abil määratakse näärme suurenemine, selle tiheduse suurenemine turse tõttu. Pärast esialgset ülevaatetomograafilist uuringut tehakse täiustatud kompuutertomograafia (KT). See võimaldab eristada ägedat ödeemilist pankreatiiti, mille puhul pärast kontrastaine manustamist täheldatakse näärmekoe tiheduse suurenemist, ja pankreatiidi hemorraagilis-nekrootilisest vormist, mille puhul sellist näärmekoe tiheduse suurenemist kontrastaine manustamise järgselt ei esine. Lisaks võimaldab KT tuvastada pankreatiidi tüsistusi - tsüstide ja abstsesside teket. Sonograafia on selle haiguse puhul vähem oluline, kuna näärme ultraheli visualiseerimine on üldiselt keeruline suure hulga paistes soolesilmuste tõttu.

Kroonilise pankreatiidi korral on sonograafia tulemused veenvamad. Nääre võib olla suurenenud või vähenenud (kiulise pankreatiidi korral). Isegi väikesed lubjaladestused ja kivid, samuti pseudotsüstid on hästi diagnoositavad. Kompuutertomograafial on kõhunäärme kontuurid ebaühtlased ja mitte alati selged, koetihedus on ebaühtlane. Abstsessid ja pseudotsüstid põhjustavad vähenenud tihedusega alasid (5-22 HU). Lisaandmeid saab ERCP abil. Pankreatogrammid näitavad juhade deformatsiooni, nende laienemist, ahenemist, täitumatust, kontrastaine tungimist pseudotsüstidesse.

Pankrease kasvaja kahtlusega patsientide uurimine algab sonograafiaga. Kasvaja põhjustab näärme mingi osa, kõige sagedamini selle pea, suurenemist. Selle lõigu kontuurid muutuvad ebaühtlaseks. Kasvajasõlm ise on nähtav ebaühtlaste kontuuridega homogeense moodustisena. Kui vähkkasvaja surub kokku või kasvab ühisesse sapijuhasse ja pankrease kanalitesse, laienevad need kohati. Samal ajal avastatakse sapipõie kongestiivne suurenemine, samuti põrna- või portaalveeni kokkusurumine. Metastaase saab tuvastada kõhuõõne ja maksa lümfisõlmedes.

Kompuutertomogrammidel ilmnevad paljud sarnased tunnused: kahjustatud osa või kogu kõhunäärme suurenemine, selle kontuuride ebatasasus, sapijuhade laienemine, näärme struktuuri ebaühtlus kasvaja piirkonnas. On võimalik tuvastada kasvaja kasvu veresoontesse ja külgnevatesse kudedesse, metastaase lümfisõlmedesse, maksa, neerudesse jne. Kahtlastel juhtudel manustatakse kontrastainet. Täiustatud kompuutertomogrammidel on kasvaja sõlmed selgemini nähtavad, kuna nende varju tiheduse suurenemine jääb märgatavalt maha normaalse kõhunäärmekoe varju suurenemisest. Tsüstiliste moodustiste tihedus täiustatud kompuutertomogrammidel ei muutu üldse.

ERCP ajal tuvastatakse mitmeid olulisi sümptomeid. Nende hulka kuuluvad sapijuhade ahenemine või amputatsioon (mõnikord koos prestenootilise sektsiooni laienemisega), sapijuha külgmiste harude hävimine, selle nihkumine kasvaja poolt, ühise sapijuha ja pankreasejuhade terminaalse osa deformatsioon.

Pankrease funktsiooni uurimine toimub lisaks laboratoorsele diagnostikale ka radioimmunoloogilise analüüsi abil. Nagu teada, täidab pankreas kahte peamist füsioloogilist funktsiooni. Esiteks, eksokriinse näärmena eritab see kaksteistsõrmiksoole mahla, mis sisaldab ensüüme, mis hüdrolüüsivad toidupolümeeride peamisi rühmi. Teiseks, endokriinse näärmena eritab see verre polüpeptiidhormoone, mis reguleerivad toidu omastamist ja mõningaid ainevahetusprotsesse organismis. Nii näärme eksokriinset kui ka endokriinset funktsiooni uuritakse radioimmuuntestide abil. Lipaasi sekretsiooni näärme poolt hinnatakse inimese kogu keha radiomeetria põhjal pärast radioaktiivse trioleaat-glütserooli allaneelamist. Trüpsiini sisaldus määratakse radioimmuunmeetodil.

Insuliin osaleb suhkru lagundamisel ja on veresuhkru taseme peamine regulaator. Seda toodavad kõhunäärme β-rakud proinsuliini kujul. Viimane koosneb kahest osast: bioloogiliselt aktiivsest vormist – insuliinist endast – ja inaktiivsest vormist – C-peptiidist. Need molekulid vabanevad verre. Insuliin jõuab maksa ja osaleb seal ainevahetuses. Selle protsessi käigus inaktiveeritakse umbes 60% sellest ja ülejäänu naaseb vereringesse. C-peptiid läbib maksa muutumatul kujul ja selle kontsentratsioon veres säilib. Seega, kuigi kõhunääre eritab insuliini ja C-peptiidi võrdsetes kogustes, on viimast veres rohkem kui insuliini.

Kõhunäärme hormonaalse ja ensümaatilise aktiivsuse uuring viiakse läbi glükoosiga koormustestide abil. Standardse testikomplekti abil analüüsitakse hormoonide kontsentratsiooni enne 50 g glükoosi võtmist, samuti 1 ja 2 tundi pärast seda. Tavaliselt hakkab insuliini kontsentratsioon pärast glükoosi võtmist tõusma ja seejärel langeb normaalsele tasemele. Latentse diabeedi ja normaalse veresuhkru tasemega patsientidel suureneb insuliini tase veres aeglaselt, maksimaalne tõus saabub 90–120 minuti pärast. Avatud diabeedi korral on insuliini tõus suhkrukoormusele reageerimisel veelgi allasurutum, maksimaalne tõus registreeritakse 2–3 tunni pärast. C-peptiidi määramine on väga väärtuslik juhtudel, kui patsiente on pikka aega insuliiniga ravitud, kuna radioimmunoloogilise meetodi abil ei ole võimalik insuliini verest määrata.