Kõhunääre: diagnoosimine ja peamised testid

Kõhunääre osaleb rasvade, valkude ja süsivesikute seedimises ning toodab ka hormoone, mis säilitavad glükoositaseme. Seetõttu tekivad uuringu näidustused ägeda ülakõhuvalu, seletamatu kaalulanguse, iivelduse, steatorröa, väljaheite muutuste, kollatõve, kõrgenenud veresuhkru ja juhuslike tsüstide või sõlmede korral, mis avastatud pildiuuringutel. Oluline on eristada erakorralisi olukordi, mis nõuavad ägeda pankreatiidi ja selle tüsistuste välistamist, krooniliste haiguste ja kasvajatega seotud tavapärastest stsenaariumidest. [1]

Esialgse ravi otsus põhineb kliinilisel pildil ja lihtsatel laborikatsetel. Tugeva valu ja kõrgenenud vere lipaasi taseme korral on ägeda pankreatiidi diagnoos tõenäoliselt kliiniliselt diagnoositud ning esimese 24–48 tunni jooksul piirdub pildistamine ultraheliga sapikivide ja sapijuhade laienemise avastamiseks. Kontrastainega kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia lisatakse hiljem, kui haiguse kulg on raske, atüüpiline või diagnoosi osas on kahtlusi. [2]

Asümptomaatiliste pankreasetsüstide ravistrateegia sõltub nende suurusest, ühendusest juhadega ja riskifaktoritest. Enamasti on esmaseks jälgimismeetodiks magnetresonantstomograafia koos magnetresonantskolangiopankreatograafiaga, mida vajadusel täiendab endoskoopiline ultraheli sihipärase punktsiooniga. [3]

Eraldi näidustuste rühm on eksokriinne pankrease puudulikkus. Siin sobivad mitteinvasiivsed funktsionaalsed testid, peamiselt fekaalse elastaasi-1 kontsentratsiooni määramine, samuti hingamistestid rasvade imendumise hindamiseks. Need meetodid aitavad kinnitada kliiniliselt olulist seedimist ja planeerida ensüümasendusravi. [4]

Laboratoorsed markerid

On oluline eristada kasulikke teste ebaolulistest. Ägedas faasis on seerumi lipaas kõige informatiivsem: selle tõus näitab pankreatiiti täpsemalt kui amülaas. Normaalsed ensüümid ei välista siiski diagnoosi hilises staadiumis. Hinnatakse ka triglütseriide, kaltsiumi, põletiku markereid ja elundite funktsiooni. [5]

Sapiteede obstruktsiooni kahtluse korral kasutatakse bilirubiini ja aluselise fosfataasi taseme määramiseks sobiva pildistamismeetodi määramist ühise sapijuha kivide avastamiseks ja endoskoopia rolli määramiseks. Ebaselgetel juhtudel eelistatakse diagnostilisele retrograadsele kolangiopankreatograafiale mitteinvasiivseid meetodeid, nagu magnetresonantskolangiopankreatograafia või endoskoopiline ultraheli. [6]

Kasvajamarkeritel on toetav roll. Süsivesikute antigeen 19-9 on kõhunäärmevähi korral kõrgenenud, kuid seda piiravad valepositiivsed tulemused kolestaasi korral ja ekspressiooni puudumine mõnedel inimestel. Seda kasutatakse jälgimiseks ja koos pildistamisega, kuid mitte üldpopulatsiooni sõeluuringuteks. [7]

Tsüstiliste kahjustuste puhul aitab tsüsti sisu biokeemia eristada mutsinoosseid tsüste mitte-mutsinoossetest: kartsinoembrüoonse antigeeni kontsentratsioon üle läve suurendab mutsinoosse olemuse tõenäosust, kuid ei määra düsplaasia astet, seega tõlgendatakse tulemust koos pildistamise ja tsütoloogiaga. [8]

Visualiseerimine

Tüüpilise ägeda pankreatiidi esimese 24–48 tunni jooksul on sapiteede põhjuse otsimiseks sobiv ultraheli agressiivse pildistamise asemel. Kontrastainega kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia tehakse 48–72 tunni pärast nekroosi, peripankreaatiliste kogumite, verejooksu ja seisundi halvenemise avastamiseks. See ajastus vähendab nekroosi alahindamise ja ülevaatuse riski. [9]

Tsüstiliste muutuste korral on vaatluseks eelistatud meetod magnetresonantstomograafia koos magnetresonantskolangiopankreatograafiaga, kuna see näitab paremini seost juhasüsteemiga ning seina ja vaheseinte iseärasusi. Kompuutertomograafia on mitmel otstarbel samaväärne, eriti kui on vaja laia ligipääsu ja kaltsifikatsioonide hindamist. [10]

Sekretiiniga võimendatud magnetresonantskolangiopankreatograafia (MRICP) on kasulik, kui on vaja üksikasjalikult hinnata juhasid, sh pankrease divisumit ja funktsionaalset vastust sekretiinile. See tehnika suurendab tundlikkust võrreldes standardse MRICP-ga ja sageli väldib diagnostilist retrograadset kolangiopankreatograafiat (DRCP).[11]

Endoskoopiline ultraheli on võtmetähtsusega väikeste masside kahtluse korral, tsüstide diferentseerimisel ja koeproovide võtmisel. Kehtivad juhised eelistavad endoskoopilist peennõelaga aspiratsioonbiopsiat "lõikavate" nõeltega parema histoloogilise ja molekulaarse profiilimise saavutamiseks, eriti kui tsütoloogi pole kergesti kättesaadav [12].

Äge pankreatiit: klassifikatsioon ja pildistamise roll

Tänapäeval kasutatakse muudetud Atlanta klassifikatsiooni: see eristab interstitsiaalseid ja nekrotiseerivaid variante, eristab haiguse varajast ja hilist faasi ning tähistab vedeliku kogunemist ühtsete terminite abil, mis põhinevad ajastusel. See on oluline ravi valiku ja sekkumise ajastamise seisukohast. Varajane pildistamine piirdub diferentsiaaldiagnoosimise ja sapikivide avastamisega, hiline pildistamine aga nekroosi ja tüsistuste hindamisega. [13]

Vedelikukogumid on standardiseeritud järgmiste terminite abil: ägedad peripankreaatilised kogumid, pseudotsüstid, ägedad nekrootilised kogumid ja seinaga nekroos. Õige nimetamine vähendab diagnostilist ebakindlust ja abistab interdistsiplinaarset meeskonda. Sekkumise valik sõltub seina küpsusest ja infektsiooni olemasolust, mis on kõige paremini visualiseeritav 4 nädala pärast. [14]

Kui pankreatiiti põhjustavad sapikivid ja tüsistab kolangiit, on esimese 24 tunni jooksul näidustatud varajane endoskoopiline dekompressioon. Kui kahtlustatakse kivi ilma kolangiidita, tehakse esmalt mitteinvasiivne pildistamine, vältides diagnostilist retrograadset kolangiopankreatograafiat. See lähenemisviis vähendab protseduurijärgse pankreatiidi riski. [15]

Postretrograadse pankreatiidi ennetamine hõlmab kõigile patsientidele rektaalsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamist, juhtetraadi kanüüli eelistamist ning kõrge riskiga patsientidel profülaktilist pankrease stenti koos agressiivse hüdratsiooniga. See on standardiseeritud strateegia endoskoopiliste tüsistuste vähendamiseks. [16]

Tsüstilised kahjustused: riski hindamine

Peamised tsüstide tüübid on mutsinoossed ja mittemutsinoossed. Mutsinoossete hulka kuuluvad intraduktaalsed papillaarsed-mutsinoossed neoplasmid ja mutsinoossed tsüstadenoomid; mittemutsinoossete hulka kuuluvad seroossed tsüstadenoomid ja pseudotsüstid. Kõrge riskiga tunnused ja hoiatavad märgid määravad jälgimise sageduse, endoskoopilise ultraheli aspiratsiooniga näidustused ja kirurgia. [17]

„Punased lipud“ ja „kõrge riskiga stigmad“ hõlmavad suurust, paksenenud, hästi imavaid vaheseinu ja seinu, sõlmede olemasolu, peamise juha laienemist ja sümptomeid. Läviväärtused ja marsruut varieeruvad ühiskondades, kuid üldiselt on magnetresonantstomograafia dünaamilise jälgimise peamine meetod ja endoskoopiline ultraheli on selgitamiseks ja proovide võtmiseks eelistatud meetod. [18]

Tsüstivedeliku analüüs on kasulik tsüsti mütsiinse olemuse kindlakstegemiseks, kus kartsinoembrüoonse antigeeni kontsentratsioon üle läve suurendab mütsiinse tsüsti tõenäosust. Tundlikkus ja spetsiifilisus sõltuvad aga valitud lävest ning tulemust tuleks kombineerida tsütoloogia ja molekulaardiagnostikaga. [19]

Aktiivselt uuritakse uusi lähenemisviise: tsüstivedeliku geneetilised paneelid, vedeliku glükoosisisalduse hindamine ja radiomikal põhinevad algoritmid. Need meetodid täiendavad standardkriteeriume ja aitavad paremini tuvastada progresseerumise ohus tsüste. [20]

Krooniline pankreatiit ja eksokriinne puudulikkus

Kroonilise pankreatiidi diagnoosi kinnitatakse kliinilise läbivaatuse, pildistamisuuringute ja funktsionaalsete testide kombinatsiooniga. Pildistamine otsib kaltsifikatsioone, juhade ebakorrapärasusi, pseudotsüste ja atroofiat; endoskoopiline ultraheli registreerib süstemaatiliste kriteeriumide alusel parenhüümi ja juhade muutusi. Varases staadiumis täiendavad pilti funktsionaalsed testid, sealhulgas sekretiini määramine. [21]

Eksokriinset pankrease puudulikkust kinnitatakse kõige sagedamini väljaheite elastaas-1 taseme järgi: väärtused alla 100 μg/g näitavad puudulikkuse suurt tõenäosust, samas kui vahemik 100–200 μg/g on „hall“ ja vajab kliiniliste leidude põhjal uuesti hindamist. Märgistatud triglütseriididega hingamistestid määravad lipaasi aktiivsust ja on kasulikud piiripealsetel juhtudel ja pärast operatsiooni. [22]

Geneetiline testimine on sobiv alla 30-aastastele patsientidele, kellel on idiopaatiline pankreatiit, perekondlikud juhtumid ja korduv pankreatiit. Põhipaneel sisaldab PRSS1, SPINK1, CFTR ja CTRC; laiendatud paneelid valitakse individuaalselt. Tulemused mõjutavad prognoosi, vähiriski ja sugulaste jälgimisstrateegiaid. [23]

Tugeva valu ja obstruktiivse haiguse korral kaalutakse juha rekonstrueerimise endoskoopilisi ja kirurgilisi meetodeid, mis põhinevad juha laienemisel, kivide olemasolul ja striktuuride asukohal. Sekkumise valiku määrab multidistsiplinaarne meeskond, lähtudes kehtivatest kliinilistest juhistest. [24]

Autoimmuunne pankreatiit: ärge jätke vahele steroididele tundlikku haigust

Autoimmuunne pankreatiit esineb kahte tüüpi ja kuulub immunoglobuliin G4-ga seotud süsteemsete haiguste spektrisse. Diagnoos põhineb rahvusvahelistel kriteeriumidel, mis võtavad arvesse visuaalseid tunnuseid nagu "vorstitaoline kõhunääre", kapslilaadne ääris, kõrgenenud immunoglobuliin G4 tase, iseloomulik histoloogia, teiste organite haaratus ja steroididele reageerimine. [25]

Endoskoopiline peennõelaga aspiratsioonbiopsia südamiknõeltega suurendab autoimmuunse pankreatiidi kinnitamise tõenäosust, kui seroloogia ja pildiuuringud ei ole lõplikult tõestatud. See on eriti oluline vähi välistamiseks enne steroidravi alustamist [26].

Sekretiiniga võimendatud magnetresonantskolangiopankreatograafia ja magnetresonantstomograafia aitavad hinnata kanaleid, striktuuride astet ning eristada neid pankrease pea kasvajast. Tüüpiline sümptomite ja süsteemsete ilmingute kombinatsioon võib aidata vältida tarbetut operatsiooni. [27]

Kui kahtlustatakse autoimmuunset põhjust ja vähile viitavaid „punaseid lippe” ei esine, võib kaaluda steroidravi uuringut koos kliinilise ja kuvamisdiagnostika jälgimisega. Otsuse teeb ekspertide paneel, kuhu kuuluvad endoskoopiaarst, radioloog ja patoloog. [28]

Kahtlustatav kasvaja: diagnostiline tee

Kasvaja kahtluse korral on efektiivsem alustada mitmefaasilise kompuutertomograafiaga, kasutades "pankrease" protokolli või magnetresonantstomograafiat. Seejärel võimaldab endoskoopiline ultraheli tuvastada väikeseid kahjustusi, hinnata veresoonte invasiooni ja teha sihipärast biopsiat. Rutiinselt ei ole stendi drenaaž ja diagnostiline retrograadne kolangiopankreatograafia vajalikud. [29]

Kudede kogumiseks eelistatakse biopsianõelu, kuna need suurendavad diagnostilist saagikust ning võimaldavad immunohistokeemiat ja molekulaarset profiilimist. Kõrgete resektaabilsuse kriteeriumide korral ei pruugi kirurgilised lähenemisviisid preoperatiivset punktsiooni vajada, kui see hõlbustab radikaalset ravi. [30]

Süsivesikute antigeeni 19-9 marker ei sobi sõeluuringuks, kuid on kasulik jälgimiseks, stratifitseerimiseks ja ravivastuse hindamiseks; seda tõlgendatakse alati kolestaasi suhtes korrektselt. Markeri ja pildistamismeetodi kombinatsioon on informatiivsem kui kumbki komponent eraldi. [31]

Kui resektatavus on kahtluse all või kui planeeritakse neoadjuvantravi, on oluline täpne staadiumi määramine kaasaegsete pilditehnikate abil, rõhuasetusega venoossetel ja arteriaalsetel faasidel ning veresoonte struktuuridega kokkupuute selge hindamisega. Standardiseeritud protokollid vähendavad valeklassifitseerimise riski. [32]

Harjutuslauad

Tabel 1. Tüüpilised kliinilised stsenaariumid ja esialgne taktika

Stsenaarium	Esimesed sammud	Millal on vaja lisaks kasutada kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat
Äge tüüpilise valu episood ja lipaasi tõus	Ultraheli sapikivide avastamiseks	Raske ravikuuri, kahtluste ja tüsistuste korral 48–72 tunni pärast
Kahtlustatav ühise sapijuha kivi ilma kolangiidita	Magnetresonantskolangiopankreograafia või endoskoopiline ultraheli	Vältige diagnostilist retrograadset kolangiopankreograafiat
Juhuslik tsüst, mis on väiksem kui 30 mm ja millel pole sümptomeid	Magnetresonantstomograafia koos vaatlusega	Endoskoopiline ultraheli riskimärkide tuvastamiseks
Kahtlustatav väike mass	Endoskoopiline ultraheli	Südamiku nõelbiopsia vastavalt näidustustele
Kahtlustatav eksokriinne puudulikkus	Elastaas-1 väljaheites	Hingamistest piirväärtuste juures [33]

Tabel 2. Laboratoorsed markerid ja tõlgendamine

Test	Mida see näitab?	Kommentaar
Seerumi lipaas	Äge pankreatiit	Amülaasi määramine on eelistatav, kuid see ei välista diagnoosi, kui see on hilisemates staadiumides normaalne.
Bilirubiin, aluseline fosfataas	Kolestaas	Aitab valida visualiseerimist ja endoskoopia rolli
Süsivesikute antigeen 19-9	Kasvajakoormus ja dünaamika	Ei ole mõeldud skriininguks; kolestaasi suurenemine
Elastaas-1 väljaheites	Eksokriinne puudulikkus	<100 mcg grammi kohta - suur tõenäosus, 100-200 - määramatuse tsoon
Märgistatud triglütseriidide hingamistest	Lipaasi aktiivsus	Kasulik pärast operatsiooni ja piirtaseme elastaasi väärtuste korral [34]

Tabel 3. Kujutise roll ägeda pankreatiidi korral

Periood	Väravad	Eelistatud meetodid
Esimesed 24–48 tundi	Välista muud patoloogiad, leia sapiteede põhjus	Ultraheli, vajadusel magnetresonantskolangiopankreograafia
48–72 tundi ja hiljem	Hinnake nekroosi, akumuleerumist ja verejooksu	Kompuutertomograafia kontrastainega või magnetresonantstomograafia
4 nädala pärast	Seina küpsus, sekkumise planeerimine	Kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia, olenevalt probleemist [35]

Tabel 4. Fluidiformatsioonid vastavalt muudetud Atlanta standardile

Termin	Ühend	Tähtajad	Taktika võti
Ägedad peripankreaatilised kogumid	Vedelik	Kuni 4 nädalat	Vaatlus, kui infektsiooni või kokkusurumist ei esine
Pseudotsüst	Vedeliku kujul olev sein	4 nädala pärast	Drenaaž sümptomite ja tüsistuste põhjal
Ägedad nekrootilised akumuleerumised	Vedelik ja nekroos	Kuni 4 nädalat	Vaatlus või antibiootikumid infektsiooni korral
Stenootiline nekroos	Vedelik ja nekroos, kapsel	4 nädala pärast	Samm-sammult minimaalselt invasiivne strateegia [36]

Tabel 5. Pankrease tsüstid: riskimärgid ja mida teha

Märk	Riskitase	Järgmine samm
Sõlm, paksenenud tugevdatud seinad	Kõrge	Endoskoopiline ultraheli punktsiooniga, kirurgi konsultatsioon
Põhikanali laiendamine	Kõrge	Endoskoopiline ultraheli, resektaavuse hindamine
Suurus üle 30 mm	Häiriv	Suurendage jälgimist või endoskoopilist ultraheli
Kasv üle 5 mm aastas	Häiriv	Endoskoopiline ultraheli, taktika revideerimine
Sümptomid või kollatõbi	Kõrge	Kiirendatud edasine läbivaatus ja operatsiooni kaalumine [37]

Tabel 6. Tsüstivedeliku analüüs: mis on informatiivne

Indikaator	Tõlgendamine	Piirangud
Kartsinoembrüonaalse antigeeni tase on kõrgenenud	Võimalik mütsiinne tsüst	Lävi varieerub ja ei määra düsplaasia astet.
Amülaasi tase on kõrge	Kanaliühendus, pseudotsüst	Madal spetsiifilisus
Glükoos on madal	Mucinous tsüsti kasuks	Vajalik on valideerimine kohalikus laboris
Molekulaarsed markerid	Suurendab kihistumise täpsust	Saadavus ja hind [38]

Tabel 7. Eksokriinne puudulikkus: diagnostilised läved

Test	Kliinilise olulisuse lävi	Praktiline märkus
Elastaas-1 väljaheites	<100 mcg/gramm - kinnitav; 100–200 - määramatu	Võib läbi viia ensüümidega
Märgistatud triglütseriidide hingamistest	Patoloogilised süsinikdioksiidi eritumisprofiilid	Kasulik pärast seedetrakti ja pankrease operatsioone
Rasva kvantifitseerimine väljaheites 72 tunni jooksul	Kuldstandard, aga harva kasutatav	Nõuab koristamise ajal toidus suurt rasvasisaldust [39]

Tabel 8. Endoskoopia: eelised ja tüsistuste ennetamine

Protseduur	Peamine ülesanne	Tüsistuste ennetamine
Endoskoopiline ultraheli	Visualiseerimine, suunatud biopsia	Põhiliste biopsianõelte valik suurendab diagnostilist väärtust
Retrograadne kolangiopankreograafia	Obstruktsiooniravi, stentimine	Rektaalsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid kõigile, juhtetraadi kanüülimine, stendid kõrge riskiga patsientidele, agressiivne hüdratsioon
Tsüstide ja nekroosi endoskoopiline drenaaž	Minimaalselt invasiivne tüsistuste ravi	Samm-sammult lähenemine, interdistsiplinaarne kontroll [40]

Tabel 9. Autoimmuunne pankreatiit: diagnostilised tugimeetodid

Komponent	Mida me otsime?	Kuidas me seda kinnitame?
Visualiseerimine	Hajus paksenemine, "kapsel", striktuurid	Magnetresonantstomograafia ja magnetresonantskolangiopankreograafia, vajadusel sekretiin
Seroloogia	Suurenenud immunoglobuliin G4	Muud autoimmuunsed markerid vastavalt näidustustele
Histoloogia	Tihe lümfoplasmatsütaarne infiltraat immunoglobuliin G4-ga	Endoskoopiline südamiku biopsia
Vastus steroididele	Kliiniline ja visuaalne regressioon	Proovikursus nõukogu järelevalve all [41]

Tabel 10. Geneetika kroonilise ja korduva pankreatiidi korral

Kellele see on näidustatud?	Põhigeenid	Miks see vajalik on?
Noor iga, perekondlikud juhtumid, idiopaatiline kulg	PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC	Prognoos, vähirisk, sugulaste jälgimine
Keerulised juhtumid	Laiendatud paneelid näidustuste järgi	Juhtimise ja ennetamise individualiseerimine [42]

Lühikesed otsustusalgoritmid

1. Äge valu ülakõhus, lipaasi taseme tõus. Ultraheli kivide avastamiseks. Sapijuhapõletiku korral varajane endoskoopiline dekompressioon. Rasketel juhtudel kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia 48–72 tunni pärast nekroosi ja kogumite hindamiseks. [43]
2. Juhusliku tsüsti korral, mis on alla 30 mm suurune ja ilma sümptomiteta, tehakse plaanipärane magnetresonantstomograafia (MRI); kasvu, sõlmede või seina paksenemise korral endoskoopiline ultraheli ja punktsioonuuring. [44]
3. Kahtlustatav kasvaja. Mitmefaasiline kompuutertomograafia vastavalt pankrease protokollile või magnetresonantstomograafia, millele järgneb endoskoopiline ultraheli koos nõelbiopsiaga. Süsivesikute antigeeni 19-9 marker on mõeldud dünaamika ja kihistumise määramiseks, mitte sõeluuringuks. [45]
4. Krooniline kõhulahtisus, steatorröa, kaalulangus. Fekaalne elastaas-1. Kui väärtused on 100–200 mcg/g ja sümptomid püsivad, tehke hingamistest rasvade imendumise hindamiseks, hinnake puudujääke ja kohandage dieeti. [46]