Pankrease ultraheli: diagnostika

Transabdominaalne ultraheli jääb esmavaliku pildistamismeetodiks paljude ülakõhu kaebuste korral tänu oma ohutusele, kättesaadavusele ja ioniseeriva kiirguse puudumisele. See meetod on kasulik kõhunäärme suuruse ja struktuuri, peajuha laienemise, ägeda ja kroonilise pankreatiidi tunnuste hindamiseks ning tsüstiliste ja tahkete kahjustuste esmaseks otsimiseks. Kui kahtlustatakse ägeda pankreatiidi sapiteede põhjust, on sapikivide avastamiseks esmase pildistamisuuringuna soovitatav ultraheli. [1]

Obstruktiivse või valutu kollatõve korral määratakse sageli esmalt ultraheli, et kiiresti kindlaks teha, kas sapijuhad on laienenud või kas esineb mehaanilise obstruktsiooni märke. Seejärel valitakse näidustuste põhjal spetsiifilisemad testid. Kehtivates suunistes on sätestatud, et testi valik sõltub kliinilisest olukorrast, kuid ultraheli on üks "tavaliselt sobivatest" esialgsetest testidest. [2]

Pankrease kasvajate detailseks lokaliseerimiseks ja staadiumi määramiseks parandavad endoskoopiline ultraheli, magnetresonantskolangiopankreatograafia ja kompuutertomograafia tundlikkust oluliselt. Sellest hoolimata on transabdominaalne ultraheli oluline esimene samm, eriti kui on vaja kiiret ja ohutut hindamist ning edasise ravi juhiseid [3].

Kontrastaineid sisaldav ultraheli mikromullidega laiendab fokaalsete pankrease kahjustuste diagnostilisi võimalusi ja võimaldab eristada hüpovaskulaarseid ja hüpervaskulaarseid kahjustusi ilma ioniseerivat kiirgust kasutamata. Euroopa ja rahvusvahelised ühingud avaldavad perfusiooni metoodika ja kvantitatiivse analüüsi kohta värskendusi. [4]

Kui suunatakse kõhunäärme ultraheliuuringule

Näidustuste hulka kuuluvad äge ja krooniline ülakõhuvalu, eriti epigastriumis, iiveldus, oksendamine, seletamatu kaalulangus, teadmata päritoluga palavik ja kõhunäärme ensüümide taseme muutused. Uuringuga saab tuvastada varajasi põletiku, turse, ehhogeensuse muutuste ja juha laienemise märke, samuti tüsistuste kaudseid märke. [5]

Levinud näidustuste hulka kuuluvad kahtlustatav äge pankreatiit sapiteede päritoluga, seletamatu kollatõbi, pankreatiidi järgne jälgimine, tsüstiliste kahjustuste jälgimine ja peamise pankrease juha laienemise hindamine. Valutu kollatõve korral aitab ultraheli eristada mehaanilisi põhjuseid mittemehaanilistest ja määrata sobiva tegutsemisviisi. [6]

Onkoloogilise erksuse korral on see meetod efektiivne suurte kahjustuste esmaseks skriinimiseks, kuid tundlikkust piiravad soolegaasid ja patsiendi kehaehitus. Väikeste ja raskesti leitavate kahjustuste korral on endoskoopiline ultraheli ja magnetresonantskolangiopankreatograafia informatiivsemad, täiendades, mitte asendades põhietappi. [7]

Eraldi näidustuste rühm on pankrease peamise kanali läbimõõdu jälgimine ja kasvajate varajase staadiumi kaudsete tunnuste hindamine: just kanali laienemine või ebatasasus saab sageli esimeseks signaaliks põhjaliku diagnostika jaoks. [8]

Tabel 1. Peamised näidustused

Olukord	Ultraheli uuringu eesmärk
Äge valu epigastriumis	Välista sapiteede teke, hinda pankreatiidi tunnuseid
Valutu või obstruktiivne kollatõbi	Kanalite laienemise tuvastamiseks ja edasise visualiseerimise suunamiseks
Kaalulangus, vähiteadlikkus	Otsi kahjustust ja kasvaja kaudseid tunnuseid
Tsüstide vaatlus	Suuruse, seinte, vaheseinte ja vooludünaamika muutused
Pankreatiidi järgne järelkontroll	Struktuuri ja voolu jälgimine

Ettevalmistus: kuidas suurendada informatiivsust

Kõhunäärme uuringuks on soovitatav mitu tundi paastuda, et vähendada gaaside teket ja parandada „akustilist akent“. Enamik kõhu ultraheli juhiseid soovitab nelja- kuni kaheksatunnist paastu, kuigi ravimite võtmiseks on tavaliselt lubatud vett juua. Täpsemad juhised tuleks oma osakonnaga selgitada. [9]

Nähtavuse parandamiseks on olemas tehnikaid. „Veeaken“, mis hõlmab mitme klaasi vee joomist enne uuringut, aitab visualiseerida näärme keha ja saba läbi vedeliku, mis tõrjub gaase maost ja kaksteistsõrmiksoolest. Seda meetodit on juba mõnda aega kirjeldatud ja seda kasutatakse endiselt modifikatsioonidega, sealhulgas lühikese ooteaja ja kehaasendi muutmisega. [10]

Mõned tänapäevased ülevaated näitavad, et range „täielik paastumine kõigest” ei ole alati vajalik kõigi kõhuprobleemide korral. Gaasi vähendamine on aga kõhunäärme jaoks ülioluline, seega jääb mõistlik hoidumine praktiliseks kompromissiks. Otsused tehakse näidustuste, kellaaja ja kaasnevate uuringute põhjal. [11]

Kontrastainega ultraheli ettevalmistus on üldiselt sama, mis tavalise kõhuuuringu puhul ning osakond annab üksikasjalikud juhised. Üldised juhised hõlmavad mugavate riiete kandmist ja ehete eemaldamist uuritavast piirkonnast. [12]

Tabel 2. Uuringuks ettevalmistumine stsenaariumide kaupa

Stsenaarium	Toit ja jook	Lisaks
Pankrease põhiuuring	Hoiduge söömisest 4-8 tundi, ravimite jaoks on lubatud vesi	Kontrollige kohalikke juhiseid
Saba täiustatud visualiseerimine	Enne protseduuri joo 2-3 klaasi vett	Kehaasendi muutmine spetsialisti palvel
Kontrastaine abil võimendatud uuring	Nagu põhieksamil	Järgige osakonna juhiseid

Kuidas uuringut läbi viiakse ja kuidas pilti "aidata"

Uuring viiakse läbi mitmes projektsioonis läbi maksa ja mao, kusjuures patsiendi asend varieerub seliliasendist kergelt kaldus ja ka külgasendini. Asendi muutused ja hingamismanöövrid võimaldavad nihutada soolekontuure ja parandada näärme pea, keha ja saba nähtavust. [13]

Veega teostatav „vedelakna” tehnika loob ultraheli jaoks läbilaskva keskkonna: pärast mitme lonksu võtmist lastakse veel maos või kaksteistsõrmiksooles seista, seejärel korratakse skaneerimist saba ja keha otsimiseks. Variatsioonide hulka kuuluvad pöörlemise ja kallutamise kombineerimine ning vajadusel ka püstine asend. [14]

Kui visualiseerimine on keeruline, kasutatakse rindkerevahelisi lähenemisviise, kus sond liigub libisevalt mööda roideid ja gaaside väljatõrjumiseks avaldatakse õrna survet. Raske kõhupuhitusega patsientidel võib mõnikord aidata uuringu edasilükkamine hommikusse ja gaase moodustavatest toitudest pikemaks ajaks hoidumine eelmisel päeval. [15]

Dopplerit kasutatakse kõhunäärme veresoonte verevoolu registreerimiseks, kuid raseduse alguses välditakse liigset võimsust ja pikaajalist kokkupuudet, järgides mõistliku piisavuse põhimõtet ja kehtivaid ohutusnõudeid. [16]

Tabel 3. Visualiseerimise parandamise võtted

Vastuvõtt	Miks seda kasutatakse?
Kehaasendi ja hingamisharjutuste muutmine	Gaasi väljatõrjumine ja akustilise akna parendamine
Veeaken	Keha ja saba visualiseerimine läbi vedelikuga täidetud mao
Rinnavahedevahelised lähenemised ja õrn surve anduriga	Ribi möödaviik ja gaasi nihutamine
Hommikune aeg ja eelmise õhtu toitumine	Gaasi hulga vähendamine

Mida peetakse normaalseks: suurus, kanal, ehhostruktuur

Tavaliselt on kõhunäärmel peeneteraline struktuur, mille ehhogeensus on võrreldav maksa omaga või sellest veidi suurem ning kontuurid ühtlased. Pea, keha ja saba paksus varieerub mõõdukalt ning keskjoone orientiirid ja nende seos külgnevate veresoontega võimaldavad elundi lõike kindlalt tuvastada. [17]

Ultraheli andmetel on peamise pankrease juha läbimõõt tavaliselt kuni 3 millimeetrit, peaosas veidi suurem ja saba suunas mõnevõrra väiksem. Vananedes kipub juha mõõdukalt laienema, seega põhineb hindamine vanusel ja mõõtmismeetodil. [18]

Vanuse ja juha suuruse vahelist seost kinnitavad kaasaegsed ülevaated: üle 65-aastastel patsientidel on vastuvõetav veidi kõrgem normi ülempiir, samas kui äärmuslikes vanuserühmades võivad väärtused varieeruda sõltuvalt tehnikast ja juhasüsteemi täidisest. Need nüansid aitavad vältida ülediagnoosimist. [19]

Laienemise ulatus on samuti tõlgendamise seisukohalt oluline: isoleeritud laienemine peas, „astmeline“ laienemine, kombinatsioon ühise sapijuha laienemise ja parenhüümi atroofiaga – kõik see suunab diferentsiaalotsingut põletiku, kasvaja ja armide muutuste vahel. [20]

Tabel 4. Ultraheli normatiivsed juhised

Indikaator	Standardne võrdluspunkt
Peakanali läbimõõt peas	Kuni 3 millimeetrit, vanuse järgi kohandatud
Keha peamise kanali läbimõõt	Umbes 2 millimeetrit
Saba peamise kanali läbimõõt	Umbes 1-2 millimeetrit
Echostruktuur	Homogeenne, peeneteraline

Mida ultraheli näitab: põletik, tsüstid, kasvajad

Ägeda pankreatiidi korral on ultraheli esmatähtis sapiteede põhjuse kindlakstegemiseks ja lokaalsete tüsistuste hindamiseks. Kliinilised ja laboratoorsed leiud on diagnoosi kinnitamisel üliolulised ning edasine radioloogiline ravi sõltub haiguse raskusastmest ja progresseerumisest. Hilisemates staadiumides on nekroosi ja kogumite hindamiseks eelistatud kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia. [21]

Kroonilise pankreatiidi korral paljastab ultraheli kaltsifikatsioone, ebakorrapäraseid kontuure, laienenud ja ebakorrapäraseid kanaleid, tsüste ja pseudotsüste. Mõnedes uuringutes ületab ultraheli tundlikkus üksikute nähtude suhtes 80%, kuigi üldine täpsus sõltub protsessi raskusastmest ja akustilise akna kvaliteedist. [22]

Fokaalsete kahjustuste korral parandab kontrastsusega ultraheli healoomuliste ja pahaloomuliste kahjustuste eristamist ning on täpsuse poolest sageli võrreldav kontrastsusega kompuutertomograafiaga. Pankrease kartsinoomi kahtluse korral on endoskoopiline ultraheli kõige tundlikum ja võimaldab teha sihipärast biopsiat. [23]

Varajases onkoloogilises ärkvelolekus ei ole avastamise võtmeks mitte ainult sõlm ise, vaid ka sellised tunnused nagu peamise juha laienemine, selle katkemine ja lokaalne atroofia. Seetõttu on "vaiksete" kaebuste ja ensüümimuutuste korral ultraheli sageli esimene signaal, mida edasi uurida magnetresonantskolangiopankreatograafia või endoskoopilise ultraheli abil. [24]

Tabel 5. Tüüpilised ultraheliuuringu tulemused ja järgmised sammud

Leia	Mida see tähendab?	Mida edasi teha
Parenhüümi turse ja heterogeensus	Äge pankreatiit	Laboratoorne kontroll, raskusastme hindamine ja vajadusel kompuutertomograafia vastavalt ajastusele
Kaltsifikatsioonid, ebaühtlane kanal	Krooniline pankreatiit	Kliiniline korrelatsioon, ravi, vaatlus
Põhikanali laiendamine	Takistus või armi muutused	Magnetresonantskolangiopankreograafia või endoskoopiline ultraheli
Sõlme hüpokontrastne kontrastuuringul	Sageli iseloomulik kartsinoomile	Endoskoopiline ultraheli koos biopsiaga

Kui on vaja lisameetodeid: kuidas valida

Kui ultraheli abil selgub sapijuhade või peamise pankreasejuha laienemine, on anatoomilise detailimise ja obstruktsiooni põhjuse väljaselgitamiseks eelistatud magnetresonantskolangiopankreatograafia. Mikrolitiaasi ja väikeste kivide kahtluse korral selgitab ülddiagnoosi endoskoopiline ultraheli, millel on väikeste kivide suhtes väga kõrge tundlikkus. [25]

Pankrease kasvaja kahtluse korral on endoskoopilise ultraheli tundlikkus ligikaudu 91–100% ja see võimaldab kohest koeproovide võtmist. Kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia täiendavad staadiumi määramist ja metastaatiliste kahjustuste otsimist. [26]

Raske ägeda pankreatiidi korral on kompuutertomograafia (KT) nekroosi hindamise ja tüsistuste klassifitseerimise aluseks, samas kui ultraheli jääb esmaseks vahendiks kivide avastamisel ja primaarsel navigeerimisel. KT või MRT ajastuse määravad kliiniline pilt ja rahvusvahelised juhised. [27]

Kontrastainega ultraheli võib olla alternatiiviks olukordades, kus kiiritus- või joodil põhinev kontrastaine on ebasoovitav, võimaldades selgitada kahjustuse tüüpi ja veresoonkonda ilma patsiendi teekonda muutmata, kui on vaja endoskoopiat või operatsiooni.[28]

Tabel 6. Meetodite võrdlus ülesannete kaupa

Ülesanne	Ultraheli	Magnetresonantskolangiopankreograafia	Kompuutertomograafia	Endoskoopiline ultraheliuuring
Kiire esialgne hindamine	Jah	Täpselt õige	Täpselt õige	Piiratud esmase sammuna
Mikrolitiaas, väikesed kivid	Piiratud	Trahv	Piiratud	Väga hea
Kasvaja staadium	Piiratud	Trahv	Trahv	Väga hea väikeste kahjustuste ja biopsiate korral
Pankreatiidi nekroosi hindamine	Piiratud	Võib-olla	Jah, standardne	Piiratud

Piirangud ja tüüpilised vead, kuidas neid vältida

Peamised piiravad tegurid on gaasid maos ja soolestikus, samuti märkimisväärne nahaalune rasv. Need takistused vähendavad nähtavust, seega on kvaliteedi saavutamiseks hädavajalik ettevalmistus, mis hõlmab mõistlikku paastumist, veeproove ja keha muutusi hõlmavaid manöövreid [29].

Vale mulje „tühjast juhast“ võib tekkida sobimatu ristlõike tasapinna või ebapiisava muunduri sageduse tõttu ning „laienemist“ saab üle hinnata ilma vanusega seotud kohandusi arvesse võtmata. Õige mõõtmistehnika ja vanusega seotud normide tundmine vähendavad väärtõlgenduse ohtu. [30]

Kliinilise kahtluse säilitamiseks ei tohiks loota ainult nähtava sõlme puudumisele. Negatiivse transabdominaalse ultraheliuuringu ja püsiva kahtluse korral on näidustatud endoskoopiline ultraheliuuring või magnetresonantskolangiopankreatograafia, kuna need meetodid avastavad suurepäraselt väikesed kolded ja varajased juha muutused. [31]

Standardiseeritud protokollid ja kvaliteedikontroll osakonnas parandavad uuringute kvaliteeti, mis kajastub kõhuõõne ja retroperitoneaalse ultraheli professionaalsetes parameetrites. Nende parameetrite regulaarne järgimine vähendab "ebapiisavalt informatiivsete" uuringute osakaalu. [32]

Tabel 7. Häirivad tegurid ja lahendused

Probleem	Mis aitab?
Gaasid maos ja sooltes	Paastumine, vee joomine enne uuringut, asendite vahetamine
Ebapiisav anduri sagedus	Kõrgema sageduse valimine, sügavuse optimeerimine
Kahtlane kanali läbimõõt	Korduv mõõtmine erinevas projektsioonis, võttes arvesse vanust
Saba piiratud vaade	"Veeaken", roietevahelised lähenemised, püstine asend

Ohutus- ja kvaliteediparameetrid

Diagnostilisel ultrahelil on soodne ohutusprofiil, kui järgitakse põhimõtet „nii madal kui mõistlikult saavutatav“, eriti energiarežiimide kasutamisel. Erialaste ühingute üksikud avaldused soovitavad vältida tarbetuid Doppler-uuringuid raseduse alguses ning piirata kiiritusvõimsust ja -aega. [33]

Kliinilises rutiinis tasakaalustatakse ohutust efektiivsusega: mehaanilised ja termilised näitajad on optimeeritud, valitakse minimaalne võimsustase ning uuringut ei pikendata tarbetult. See on dokumenteeritud ohutu kasutamise dokumentides ja üldistes juhistes, mida regulaarselt ajakohastatakse. [34]

Lõpparuande kvaliteeti ei määra mitte ainult seadmed, vaid ka uuringuparameetrite järgimine: registreeritakse standardsed eendid, mõõtmed, peakanali läbimõõt, ümbritsevate konstruktsioonide seisukord ja vajadusel tüsistuste tunnused. Need nõuded sisalduvad asjaomaste ühingute professionaalsetes parameetrites. [35]

Kontrastainega uuringute puhul kehtivad spetsiifilised juhised: patsiendi ettevalmistamine, mikromullide kontrastaine reaktsioonide jälgimine ja faasivõimendusanalüüsi tehnika järgimine. Erialased juhised ajakohastatakse regulaarselt ja on avalikult kättesaadavad. [36]

Tabel 8. Kaks tüüpilist kliinilist rada

Kliiniline ülesanne	Esimene rida	Süvenemine
Äge pankreatiit koos kahtlustatava sapiteede tekkega	Ultraheli kivide tuvastamiseks	Kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia, mis põhineb ajastusel ja raskusastmel
Valutu kollatõbi	Ultraheli kanali hindamiseks	Magnetresonantskolangiopankreograafia, endoskoopiline ultraheliuuring vastavalt näidustustele

Lühike patsiendi infoleht

Te peaksite paastuma 4–8 tundi. Ravimite võtmiseks võite juua vett, kui osakond ei ole teisiti määranud. Kandke mugavaid riideid ilma kõhul eheteta. Osakonna juhiste kohaselt võite 10–15 minutit enne protseduuri küsida luba vett juua, et õhku „puhastada“. Kui teie sümptomid püsivad ja ultraheli annab ebaselge tulemuse, võib arst teid suunata magnetresonantskolangiopankreatograafiale (MRI) või endoskoopilisele ultrahelile. [37]