3. astme hemorroidid: sümptomid, ravi, operatsioon ja prognoos

Hemorroidid ei ole "lisaveenid", mis tekivad nullist, vaid pigem anaalkanali normaalsete veresoonte ja sidekoe padjandite muutus. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu kliinilised juhised rõhutavad, et hemorroidid esinevad anatoomiliselt kõigil inimestel ja et haigus algab siis, kui need suurenevad, liiguvad allapoole ja hakkavad põhjustama verejooksu, prolapsi, sügelust, naha saastumist ja muid sümptomeid. Hemorroidid on endiselt üks levinumaid proktoloogi konsultatsioonide põhjuseid; Ameerika Ühendriikides põhjustab see aastas üle 2,2 miljoni ambulatoorse konsultatsiooni ning Riikliku Diabeedi ja Seede- ja Neeruhaiguste Instituudi andmetel mõjutavad hemorroidid ligikaudu ühte inimest 20-st ameeriklasest, kusjuures umbes pooled täiskasvanutest kogevad neid pärast 50. eluaastat. [1]

Kliiniliselt viitab 3. staadium peaaegu alati sisemistele hemorroididele koos prolapsiga. Hiljutine ülevaade ajakirjas Journal of the American Medical Association ja Saksa Tervishoiu Kvaliteedi ja Efektiivsuse Instituudis defineerib 3. staadiumi järgmiselt: sisemised hemorroidid prolapseeruvad anaalkanalist roojamise või muu stressi ajal ega naase enam iseenesest, kuid neid saab endiselt käsitsi ümber paigutada. See on oluline erinevus 2. staadiumist, kus prolaps küll toimub, kuid see asetseb iseenesest, ja 4. staadiumist, kus hemorroidid jäävad välimiseks ja neid ei saa ümber paigutada. [2]

Praktikas piirdub 3. staadium harva vaid „tükiga, mis tuleb tagasi lükata“. Seda iseloomustab korduv koeprolaps, võõrkehatunne, ebamugavustunne pärast roojamist, lima, määrdunud aluspesu ja hügieeniprobleemid. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu juhised märgivad konkreetselt, et prolaps ja halb perianaalne hügieen mõjutavad päraku ümbritsevat nahka ning kaebused ise muutuvad sageli palju püsivamaks kui lihtsalt juhuslik verejooks. [3]

Samuti on oluline märkida, et 3. staadium ei tähenda alati "puhtalt sisemist" protsessi. Paljudel patsientidel esinevad sisemised ja välised hemorroidid koos, mille tulemuseks on segane kliiniline pilt: prolapseerunud sisemised hemorroidid ja väline komponent, mis segab puhastumist, on altid vigastustele, võib olla valulik või võib tromboosida. Seetõttu on 2024. aasta suunistes selgesõnaliselt nimetatud hemorroidide ekstsisiooni tüüpilise ravivõimalusena patsientidele, kellel on sümptomaatilised kombineeritud sisemised ja välised hemorroidid 3.-4. staadiumis. [4]

Veel üks oluline punkt: pärasooleverejooksu ei saa automaatselt kõrvale jätta kui „tavalisi hemorroide“. Ameerika Käärsoole- ja Rektaalse Kirurgide Selts hoiatab selgesõnaliselt, et pärasooleverejooksu omistamine hemorroididele on endiselt üks levinumaid möödalaskmisi kolorektaalse vähi ja teiste käärsoolehaiguste varajaseks diagnoosimiseks. Seetõttu on isegi tüüpilise 3. staadiumi puhul oluline, et arst kinnitaks, et sümptomid on tõepoolest tingitud hemorroididest, mitte mõnest muust patoloogiast. [5]

Tabel 1. Kuidas eristada sisemiste hemorroidide 1., 2., 3. ja 4. staadiumi

Lava	Mis toimub
1. etapp	Sõlmed ei kuku välja
2. etapp	Pingutamisel kukuvad sõlmed välja, aga sirguvad ise.
3. etapp	Sõlmed kukuvad välja ja vajavad käsitsi vähendamist.
4. etapp	Sõlmed on pidevalt väljas ja neid ei saa reguleerida.

Allikas: sisemiste prolapssete hemorroidide tänapäevane klassifikatsioon. [6]

Tabel 2. Mis on 3. etapile eriti iseloomulik

Märk	Tüüpiline 3. etapi jaoks
Prolaps roojamise ajal	Väga tüüpiline
Enesevähendamine	Juba kadunud
Käsitsi vähendamine	Tavaliselt võimalik
Segatud sisemine ja väline komponent	Seda kohtab sageli
Väljendatud hügieenikaebused	Tihti on olemas

Allikas: Prolapseerunud hemorroidide kliinilised kirjeldused ja ravisoovitused. [7]

Tabel 3. Kuidas 3. etapp sageli 2. etapist erineb

Küsimus	2. etapp	3. etapp
Sõlmed tulevad välja	Jah	Jah
Nad tulevad ise tagasi	Jah	Ei
Seda tuleb käsitsi reguleerida	Ei	Jah
Operatsiooni arutamise oht	Allpool	Kõrgem

Allikas: Sisemise prolapsi kliiniline hindamine. [8]

Tabel 4. Kuidas 3. etapp sageli 4. etapist erineb

Küsimus	3. etapp	4. etapp
Manuaalne vähendamine on võimalik	Jah	Tavaliselt mitte
Püsiv prolaps	Mitte alati	Jah
Lämbumisoht ja rasked tüsistused	Üle keskmise	Kõrgeim
Operatsiooni tõenäosus	Sageli arutletakse	Seda arutatakse väga tihti

Allikas: prolapssete hemorroidide tänapäevane klassifikatsioon. [9]

Tabel 5. Mida 3. etapp ei tähenda automaatselt

Levinud eksiarvamus	Kumb on õigem?
"Kui tegemist on 3. staadiumiga, vajavad kõik eranditeta operatsiooni."	Ei, mõnda patsienti saab endiselt ravida minimaalselt invasiivsete protseduuridega.
"Kui see veritseb, siis on see kindlasti hemorroidid."	Ei, on vaja läbivaatust ja mõnikord endoskoopiat.
„Kui sõlmed on vähenenud, pole see enam tõsine“	Ei, see on juba väljendunud prolaps.
"See on alati lihtsalt sisemised hemorroidid."	Ei, sageli on olemas nii sisemine kui ka väline komponent.

Allikas: soovitused hemorroidide diagnoosimiseks ja raviks. [10]

Miks tekivad 3. staadiumi hemorroidid?

Praegune arusaam keerleb kahe peamise mehhanismi ümber: suurenenud rõhk distaalses pärasooles ja anaalkanalis ning hemorroidide padjandeid paigal hoidvate tugikudede nõrgenemine. Riiklik Diabeedi ja Seede- ja Neeruhaiguste Instituut, Šotimaa Riiklik Tervishoiuteenistus ja Saksamaa Tervishoiu Kvaliteedi ja Tõhususe Instituut on ühel meelel, et krooniline pingutus, kõhukinnisus, kõhulahtisus, vähene kiudainete sisaldus ja vanusega seotud tugistruktuuride nõrgenemine loovad tingimused, mille korral veresoonte padjad suurenevad ja hakkavad allapoole nihkuma. [11]

3. staadiumi puhul on eriti oluline pikaajaline mehaaniline komponent. See ei ole enam lühiajaline ärritusepisood pärast mõnepäevast kõhukinnisust, vaid protsess, mille käigus anaalkanali koetugi nõrgeneb nii palju, et sõlmed hakkavad regulaarselt välja paistma ja muutuvad võimetuks iseseisvalt ümber paigutama. Ajakirjas Journal of the American Medical Association avaldatud ülevaates rõhutatakse, et prolapsist saab kaugelearenenud haiguse kliiniline marker ning ravi esimene samm jääb kõigis staadiumides samaks: toidukiudainete ja vee tarbimise suurendamine ning pingutamise vähendamine roojamise ajal. [12]

Peamised riskifaktorid on kõhukinnisus, pikaajaline tualetis istumine, krooniline kõhulahtisus, rasedus, rasvumine, vanus üle 50 aasta ja regulaarne raskete esemete tõstmine. NIDDK ja NHS Inform loetlevad need tegurid peaaegu identselt ning ASCRS rõhutab veelgi hemorroidide seost ebanormaalse roojamisega, sealhulgas pikaajalise istumise ja pideva pingutamisega. ASCRS-i tsiteeritud süstemaatilise ülevaate kohaselt on kõhukinnisus statistiliselt oluliselt sagedasem hemorroididega inimestel kui kontrollrühmas. [13]

Kõikidel patsientidel ei saa diagnoosida ühte kindlat algpõhjust. InformedHealthi ülevaates on otsesõnu öeldud, et uuringud ei ole andnud lõplikku vastust küsimusele, miks hemorroidid mõnedel inimestel kiiremini progresseeruvad kui teistel; tõenäoliselt on tegemist päriliku eelsoodumuse, sidekoe omaduste ja pikaajalise mehaaniliste teguritega kokkupuute kombinatsiooniga. Kliinilises praktikas tähendab see, et isegi ideaalse ravi korral on kordumised võimalikud, kui rõhu ja pingutuse algpõhjused jäävad korrigeerimata. [14]

Rasedus väärib eraldi mainimist. Kuigi see artikkel keskendub üldiselt 3. staadiumile, on rasedus üks klassikalisi olemasolevate hemorroidide dekompensatsiooni perioode. Suurenenud vaagnarõhk, kõhukinnisus ja hormonaalsed muutused võivad süvendada prolapsi ja verejooksu. Enamikul juhtudel ei dikteeri rasedus ise aga elukestvat ravi: pärast sünnitust mõned sümptomid taanduvad ja lõplik otsus minimaalselt invasiivse või kirurgilise ravi kohta tehakse pärast ägedat sünnitusperioodi. [15]

Tabel 6. 3. etappi ülemineku peamised mehhanismid

Mehhanism	Mis toimub
Suurenenud rõhk	Sõlmed saavad rohkem traumat ja paisuvad.
Sidemete aparaadi nõrgenemine	Padjad liiguvad allapoole
Krooniline pingutus	Suurendab prolapsi
Istus pikka aega tualetis	Toetab stagnatsiooni ja vigastusi
Vanusega seotud koe muutused	Vähendage loomulikku tuge

Allikas: Hemorroidide patofüsioloogia ja riskifaktorid. [16]

Tabel 7. Muudetavad ja mittemuudetavad riskifaktorid

Muudetav	Mittemuudetav
Madal toidukiudainete tarbimine	Vanus
Pingutamine	Pärilik eelsoodumus
Istus pikka aega tualetis	Toetavate kudede omadused
Kaalutõstmine
Rasvumine
Krooniline kõhulahtisus või kõhukinnisus

Allikas: NIDDK, NHS Inform, InformedHealth. [17]

Tabel 8. Millised harjumused süvendavad haiguse kulgu kõige sagedamini?

Harjumus	Miks see kahjulik on?
Lükka kõvasti	Suurendab rõhku sõlmedes
Istus pikka aega tualetis	Säilitab venoosse ummistuse
Roojamise soovi ignoreerimine	Muudab väljaheite kindlamaks
Kiudaineid on vähe	Suurendab kõhukinnisust
Joo vähe	Vähendab väljaheite pehmust

Allikas: soovitused hemorroidide ravi esimese etapi kohta. [18]

Tabel 9. Mis kõige sagedamini viib prolapsini

Tegur	Seos prolapsiga
Krooniline kõhukinnisus	Tugev
Regulaarne pingutamine	Tugev
Kudede nõrgenemine vanusega	Tugev
Rasedus	Mõõdukas või kõrge
Raske füüsiline koormus	Mõõdukas

Allikas: kaasaegsed ülevaated ja kliinilised juhised. [19]

Tabel 10. Millised meetmed on suunatud põhjustele, mitte ainult sümptomitele

Mõõtmine	Millist mehhanismi see mõjutab?
Kiudained	Vähendab kõhukinnisust ja sooletraumat
Vesi ja muud alkoholivabad vedelikud	Aitab väljaheidet pehmemaks muuta
Tualettruumis veedetud aja vähendamine	Vähendab ummikuid ja survet
Vähendatud pingutus	Vähendab prolapsi ja verejooksu
Kehakaalu ja koormuse kontroll	Vähendab kroonilist survet vaagnapõhjale

Allikas: NIDDK ja ASCRS. [20]

Kuidas avalduvad 3. astme hemorroidid ja miks need on ohtlikud?

3. staadiumi peamine sümptom on sisemiste hemorroidide prolaps, mis vajab käsitsi repositsiooni. Kliiniliselt aga esineb patsientidel harva ainult seda kaebust. Tüüpilised kaebused on järgmised: „pärast roojamist tuleb välja tükk“, „tuleb tagasi lükata“, „aluspesu saab märjaks“, „on raske korralikult pesta“, „paberil on verd“. JAMA ülevaade ja Cleveland Clinicu artiklid kirjeldavad prolapsi, verejooksu, valu, lima ja ärrituse kombinatsiooni kui raskema hemorroidihaiguse tüüpilist profiili. [21]

Veritsus on sageli erkpunane ja ilmub tualettpaberile, väljaheite pinnale või tualettpotti pärast roojamist. NIDDK, InformedHealth ja NHS Inform on selle kirjeldusega ühel meelel. Oluline on meeles pidada, et sisemised hemorroidid ise on sageli valutud ja tugev valu viitab prolapsile, välistele hemorroididele, tromboosile, lõhedele või muudele anorektaalsetele patoloogiatele. Seetõttu on kombinatsioonidel "verejooks ja peaaegu puudub valu" ja "väga tugev valu" arsti jaoks erinev diagnostiline tähendus. [22]

3. staadiumi iseloomustavad eriti niiskus, limaeritus, sügelus ja hügieeniraskused. Koeprolaps ja lima leke ärritavad perianaalset nahka, põhjustades põletust, immitsemist ja sekundaarset ekseemi. ASCRS tuvastab perianaalse hügieeni probleemid kliinilise pildi olulise osana ning InformedHealth kirjeldab lima leket ja mittetäieliku tühjenemise tunnet tüüpiliste kaebustena. [23]

Kuigi tüsistusi ei esine kõigil, ei tohiks neid ignoreerida. NIDDK ja Clevelandi kliiniku andmed näitavad, et prolapseerunud hemorroidid võivad kaasneda tromboosi, verevarustuse häirega kägistamise, aneemia tekkega verejooksu ja roojamisraskustega. Reaalses praktikas hakkavad patsiendid episoode sagedamini kogema just 3. staadiumis, mil verejooksu vähendamine muutub üha raskemaks ja elukvaliteet langeb märkimisväärselt. [24]

Kui teil tekib tugevnev valu, äkki tekkinud kõva ja väga valus tükk, tugev verejooks, aneemia tunnused, palavik, tugev nõrkus, suutmatus prolapseerunud kude tagasi lükata või sümptomid, mis ei ole hemorroididele tüüpilised, peaksite viivitamatult pöörduma arsti poole. Samuti ärge viivitage uuringuga, kui verega väljaheites kaasneb kaalulangus, muutused väljaheites, kõhuvalu või kolorektaalse vähi esinemine perekonnas. ASCRS ja NIDDK rõhutavad, et sellised sümptomid nõuavad põhjalikumat põhjuse uurimist, mitte eneseravimist "hemorroidide ägenemise" varjus. [25]

Tabel 11. 3. staadiumi kõige tüüpilisemad sümptomid

Sümptom	Kui tüüpiline see on?
Sõlme prolaps	Väga tüüpiline
Käsitsi vähendamine	Põhifunktsioon
Erkpunane verejooks	Sageli
Sügelus ja lima	Sageli
Mittetäieliku tühjenemise tunne	Sageli

Allikas: prolapseerunud hemorroidide kliinilised kirjeldused. [26]

Tabel 12. Millal hemorroididest tingitud valu peaks erilist tähelepanu pöörama

Stsenaarium	Mida see võiks tähendada?
Tugev pidev valu	Tromboos, kägistus või muu anorektaalne patoloogia
Valu ainult pärast roojamist ja prolapsi korral	Sageli prolapseerunud hemorroidid
Valu tiheda sinaka sõlmega	Tromboosne väline komponent
Valu koos palavikuga	On vaja välistada nakkushaigused ja muud ägedad haigused.

Allikas: NIDDK, Clevelandi kliinik, InformedHealth. [27]

Tabel 13. Peamised tüsistused

Tüsistus	Mis toimub
Tromboos	Sõlme moodustub verehüüve
Rikkumine	Prolapseerunud sõlme verevarustus on häiritud
Aneemia	Krooniline verejooks põhjustab rauapuudust ja hemoglobiini langust
Nahaärritus	Lima, niiskuse ja halva hügieeni tõttu
Raskused roojamisel	Valu, prolapsi ja pingutamise kartuse tõttu

Allikas: NIDDK ja Clevelandi kliinik. [28]

Tabel 14. Millised kaebused räägivad segatud sisemise ja välise komponendi kasuks?

Kaebus	Miks see oluline on?
Prolaps ja vähendamise vajadus	Näitab sisemist prolapsi
Valu istudes	Sageli viitab see välisele komponendile või tromboosile.
Raskused naha puhastamisel	Sageli esineb kombineeritud haiguse korral.
Nähtavad välised voldid ja sõlmed	Toetab segatud vormi
Nutva ja ärritunud naha	Sageli seotud prolapsi ja välise komponendiga

Allikas: ASCRS ja Clevelandi kliinik. [29]

Tabel 15. Millal on vaja kiiret, mitte planeeritud visiiti

Sümptom	Miks sa ei saa kaua oodata
Tugev verejooks	On aneemia ja vale enesediagnoosimise oht
Taandamatu prolaps	Rikkumise oht
Terav valu ja kõva sõlm	Tromboos on tõenäoline
Nõrkus, pearinglus, kahvatus	Märkimisväärne verekaotus on võimalik
Kõhuvalu, kaalulangus, muutused väljaheites	On vaja välistada muud patoloogiad.

Allikas: ASCRS, NIDDK, Clevelandi kliinik. [30]

Kuidas diagnoos kinnitatakse ja mida aetakse kõige sagedamini segi 3. staadiumi hemorroididega?

Hemorroidide diagnoos pannakse tavaliselt kliiniliselt, kaebuste ja läbivaatuse põhjal. NIDDK ja ASCRS rõhutavad, et arstil on vaja üksikasjalikku anamneesi verejooksu, prolapsi, valu, roojamise, kõhukinnisuse, kõhulahtisuse ja patsiendi tualetis veedetud aja kohta. 3. staadiumi puhul on eriti oluline kindlaks teha, kas hemorroidid vajavad käsitsi repositsiooni ja kas on probleeme perianaalse puhastusega. [31]

Uuring hõlmab päraku piirkonna visuaalset hindamist puhkeolekus ja pingutamise ajal, digitaalset rektaalset uuringut ja vajadusel anoskoopiat. ASCRS soovitab digitaalset uuringut, et välistada muud anorektaalsed patoloogiad ja hinnata sulgurlihase toonust, samas kui anoskoopiat soovitatakse sisemiste lümfisõlmede anatoomia selgitamiseks ja muude anaalkanali patoloogiate avastamiseks. Anoskoopia aitab visualiseerida sisemiste lümfisõlmede alust, prolapsi astet ja võimalikke ravivõimalusi, näiteks ligeerimist. [32]

Endoskoopiline kolonoskoopia ei ole vajalik kõigile patsientidele, vaid pigem valitud patsientidele. ASCRS rõhutab, et rektaalset verejooksu ei tohiks automaatselt seostada hemorroididega. Kolonoskoopia on eriti näidustatud juhul, kui esmasel hindamisel ei ole selget anorektaalset allikat, kui esineb kõhuvalu, puhitus, uus või süvenev kõhukinnisus, perekonnas on esinenud olulisi soolehaigusi või kui verejooks jätkub ka pärast hemorroidide edukat ravi. [33]

3. staadiumi hemorroide aetakse kõige sagedamini segi anaallõhede, tromboossete väliste hemorroidide, nahakasvajate, perianaalsete abstsesside, limaskesta või pärasoole prolapsi, põletikulise soolehaiguse ning anaalkanali või pärasoole kasvajatega. Clevelandi kliiniku ja ASCRS-i kliiniline ülevaade rõhutab: tugev valu, ebatavaline verejooks, kaalulangus, muutused roojamisharjumustes või ebatüüpiline uuring peaksid diagnostilist otsingut viivitamatult laiendama. [34]

Seetõttu on fotode ja internetis leiduvate sümptomite põhjal enesediagnoosimine 3. staadiumis eriti ebausaldusväärne. Kui sõlmed on juba prolapsi saanud ja vajavad käsitsi repositsiooni, on vaja mitte ainult staadiumi kinnitada, vaid ka kindlaks teha, kas esineb väline komponent, tromboos, pärakulõhe, samaaegne põletik või muu verejooksu allikas. See hindamine mõjutab otseselt valikut ambulatoorse protseduuri ja kirurgia vahel. [35]

Tabel 16. Mis tavaliselt esmase diagnoosi hulka kuulub

Lava	Miks seda vaja on?
Põhjalik uuring	Täpsustab staadiumi, verejooksu, valu ja provotseerivaid tegureid
Läbivaatus puhkeolekus	Aitab näha välimist komponenti
Läbivaatus pingutamise ajal	Võimaldab hinnata prolapsi
Digitaalne läbivaatus	Välistab muud anorektaalsed põhjused
Anoskoopia	Määrab sisemised sõlmed ja nende haiguse astme

Allikas: ASCRS ja NIDDK. [36]

Tabel 17. Millal kolonoskoopiat eriti aktiivselt arutatakse

Olukord	Miks see oluline on?
Verejooks ilma ilmse pärakuallikata	On vaja välistada muud käärsoole patoloogiad.
Kõhuvalu või puhitus	Hemorroidid ei seleta neid sümptomeid täielikult.
Uus või süvenev kõhukinnisus	Nõuab laiemat otsingut
Jätkuv verejooks pärast hemorroidide ravi	Vajalik on korduv diagnostiline otsing.
Kolorektaalse vähi perekonna ajalugu	Suurendab kliinilist erksust

Allikas: ASCRS-i suunised endoskoopia patsientide valikuks.[37]

Tabel 18. Millega aetakse 3. etappi kõige sagedamini segi?

Haigus	Mis võib segadust tekitada
Anaalse lõhe	Veri ja valu pärast roojamist
Tromboosne väline sõlm	Nähtav valulik sõlm
Perianaalne abstsess	Valu, turse, põletik
Pärasoole prolaps	Nähtav koekaotus
Anaalkanali või pärasoole kasvaja	Verejooks ja võõrkeha tunne

Allikas: ASCRS, NIDDK, Clevelandi kliinik. [38]

Tabel 19. Millised märgid muudavad enesediagnostika eriti ohtlikuks?

Märk	Miks see ohtlik on?
Ebatavaline või tume veritsus	Ei pruugi viidata hemorroididele
Kaalulangus	Tuleb leida teine põhjus.
Väljaheite rütmi ja vormi muutus	Nõuab käärsoole patoloogia välistamist
Tugev püsiv valu	Sageli ei ole see seletatav ainult sisemiste hemorroididega
Palavik	See ei ole hemorroididele tüüpiline

Allikas: ASCRS ja NIDDK. [39]

Tabel 20. Mis on 3. etapi diagnostikas eriti oluline

Arsti küsimus	Miks seda vaja on?
Kas sõlmed kukuvad välja?	Aitab eristada 2. ja 3. etappi
Kas nad sirguvad end ise?	Määrab prolapsi astme
Kas ma pean seda käsitsi reguleerima?	Kinnitab 3. etappi
Kas on mingeid väliseid valulikke sõlmesid?	Näitab segatüüpi haigust
Kas veri püsib ka pärast ravi?	Otsustab lisaeksami küsimuse

Allikas: Kehtivad staadiumikriteeriumid ja uuringusoovitused. [40]

Kuidas ravida 3. staadiumi hemorroidid: toidukiust operatsioonini

Ravi esimene samm jääb peaaegu kõigi patsientide jaoks samaks: toidukiudained, piisav vedeliku tarbimine ja sooletegevuse muutmine. ASCRS loetleb toitumis- ja käitumuslikke meetmeid esmavaliku ravi alusena ning suunistes viidatud süstemaatiline ülevaade leidis, et kiudainete lisamine vähendas sümptomite püsimise riski ligikaudu 53% ja verejooks vähenes oluliselt. JAMA ülevaade 2025 ja NIDDK hõlmavad ka toidukiudainete suurendamist, veetarbimise suurendamist ja pingutamise vältimist kui kõigi hemorroidide vormide põhiravi. [41]

Ravimitel on toetav, mitte määrav roll. ASCRS märgib, et paikselt manustatavatel ravimitel on vaatamata minimaalsele kahjule ja võimalikule sümptomaatilisele leevendusele piiratud tõendusbaas ning mõnede salvide pikaajaline kasutamine võib põhjustada nahaärritust ja -tundlikkust. See tähendab, et ravimküünlad ja kreemid võivad vähendada sügelust, põletust ja ebamugavustunnet, kuid ei lahenda 3. staadiumi prolapsi ennast. [42]

Mõnede 3. staadiumi hemorroididega patsientide puhul on sobivad ambulatoorsed minimaalselt invasiivsed protseduurid. ASCRS-i suunistes on selgesõnaliselt sätestatud, et enamikku sümptomaatilise 1. või 2. staadiumi hemorroididega patsiente ja valitud 3. staadiumi patsiente, kellel konservatiivne ravi ei ole andnud tulemusi, saab edukalt ravida ambulatoorsete meetoditega. Nende hulgas peetakse kummipaelaga ligeerimist kõige tõhusamaks kabinetis tehtavaks protseduuriks. JAMA 2025. aasta ülevaates leiti, et kummipaelaga ligeerimine lahendab sümptomid ligikaudu 89%-l patsientidest, kuigi kuni 20%-l juhtudest on vaja korduvaid protseduure. [43]

Kui prolaps on raske, esineb väline komponent, püsivad hügieeniprobleemid, kordub pärast ambulatoorseid protseduure või esineb segahaigus, on kirurgia esimene valik. ASCRS soovitab hemorroidide ekstsisiooni patsientidel, kellel esinevad 3.-4. staadiumi sümptomaatilised kombineeritud sisemised ja välised hemorroidid. Kirurgiline ekstsisioon on endiselt väga efektiivne meetod, kuigi see on seotud valulikuma taastumisega võrreldes sideme paigaldamisega. JAMA ülevaate kohaselt on hemorroidide eemaldamise järgne kordumise määr ligikaudu 2–10% ja taastumine võtab tavaliselt aega ligikaudu 9–14 päeva. [44]

Samuti on olemas teisi kirurgilisi võimalusi, kuid neid tuleb valida targalt. Doppleri abil teostatav hemorroidiarteri ligeerimine võib vähendada operatsioonijärgset valu, kuid on seotud suurema retsidiivide määraga võrreldes klassikalise ekstsisiooniga. Klammerdatud hemorroidopeksiat ei soovitata 2024. aasta suunistes sisemiste hemorroidide korral rutiinse esimese kirurgilise variandina selle madalama efektiivsuse ning märkimisväärse tüsistuste ja retsidiivide profiili tõttu. See on eriti oluline 3. staadiumi puhul, kus kiusatus valida "vähem valus" variant ei tohiks varjutada pikaajalist tulemust. [45]

Pärast operatsiooni on oluline olla teadlik riskidest. ASCRS märgib, et tõsised tüsistused pärast hemorroidektoomiat on haruldased, kuid verejooks, uriinipeetus ning pikas perspektiivis anaalstenoos ja uriinipidamatus on võimalikud. Avatud ja suletud ekstsisiooni võrdlemisel seostati suletud varianti väiksema valu, kiirema paranemise ja väiksema postoperatiivse verejooksu riskiga. Neid üksikasju on oluline oma kirurgiga arutada, kuid need ei muuda põhiprintsiipi: 3. staadiumis peaks meetodi valiku määrama mitte ainult valu kartus, vaid ka prolapsi, kordumise ja haiguse anatoomia tasakaal. [46]

Tabel 21. 3. staadiumi ravi vastavalt invasiivsuse astmele

Lähenemisviis	Miks seda vaja on?
Kiudained ja vesi	Pehmendab väljaheidet ja vähendab pingutust
Käitumiskorrektsioon	Vähendage rõhku anaalkanalis
Kohalikud abinõud	Leevendab ajutiselt sügelust ja ebamugavustunnet
Ligeerimine lateksrõngastega	Ravige mõnedel patsientidel prolapsi ja verejooksu
Operatsioon	Raske prolapsi ja segatüüpi haiguste kõrvaldamine

Allikas: ASCRS, NIDDK, JAMA Review 2025. [47]

Tabel 22. Millal ambulatoorne protseduur võib siiski olla mõistlik

Olukord	Kas ligeerimine sobib kõige sagedamini?
3. etapp ilma olulise välise komponendita	Vahel jah
Korduv verejooks ja mõõdukas prolaps	Seda võib tihti näha
Patsient soovib vältida operatsiooni ja mõistab kordumise ohtu	Vahel jah
Rasked segatüüpi sisemised ja välised hemorroidid	Enamasti mitte
Tõsised hügieeniprobleemid ja suur prolaps	Enamasti mitte

Allikas: ASCRS 2024. [48]

Tabel 23. Miks 3. staadiumis operatsioonist nii tihti räägitakse

Põhjus	Mida see tähendab?
Sõlmed ei sirgu enam iseenesest	Haigus avaldub mehaaniliselt
Sageli on olemas väline komponent	Ambulatoorsed meetodid lahendavad probleemi hullemini
Retsidiiv pärast minimaalselt invasiivset ravi	Vaja on jätkusuutlikumat tulemust
Hügieen ja elukvaliteet on ohustatud	Prolapsi on vaja radikaalsemalt kontrollida
Suur prolaps	Suurem tõenäosus valida hemorroidektoomia

Allikas: ASCRS ja JAMA ülevaade 2025. [49]

Tabel 24. 3. etapi peamiste protseduuride võrdlus

Meetod	Peamine eelis	Peamine piirang
Ligeerimine lateksrõngastega	Minimaalselt invasiivne	Korduvad protseduurid ja retsidiivid on võimalikud
Doppleri abil juhitav dearterisatsioon	Tavaliselt vähem valu	Sagedasem kordumine kui pärast ekstsisiooni
Klammerdaja hemorroidopeksia	Mõnedel patsientidel kiire taastumine	Ei ole soovitatav esmase kirurgilise variandina
Hemorroidektoomia	Kõige stabiilsem tulemus raske haiguse korral	Valusam taastumine

Allikas: ASCRS 2024 ja JAMA Review 2025. [50]

Tabel 25. Mis aitab vähendada ravi järgse retsidiivi riski

Mõõtmine	Miks see oluline on?
Tavaline toidukiud	Vähendab väljaheitest tingitud traumat sõlmedele
Väljaheite normaliseerimine	Vähendab prolapsi ja verejooksu
Vähem aega tualetis	Vähendab ummikuid ja survet
Kehakaalu ja treeningu jälgimine	Vähendab kroonilist survet vaagnapõhjale
Kõhukinnisuse ja kõhulahtisuse kordumise kontrollimine	Eemaldab pideva provotseeriva teguri

Allikas: ASCRS, NIDDK, NHS Inform. [51]

Prognoos ja ennetamine

3. staadiumi hemorroidid harva „kaovad iseenesest igaveseks ära“, eriti kui juba on püsiv prolaps. InformedHealth rõhutab, et suurenenud hemorroidid tavaliselt ei kahane iseenesest tagasi oma algsele suurusele, kuigi sümptomite raskusaste võib kõikuda. See tähendab, et suhtelise heaolu perioodid on võimalikud, kuid ilma roojamisharjumuste ja roojamise kohandamiseta seisund sageli taastub. [52]

Prognoos sõltub suuresti haiguse anatoomiast ja valitud ravimeetodist. Sümptomid võivad konservatiivsete meetmete järgselt taanduda, kuid suur prolaps püsib sageli. Pärast ligeerimist ja muid ambulatoorseid protseduure on korduvad seansid või sümptomite taastekkimine võimalik kuid või aastaid hiljem. Hemorroidide eemaldamine pakub suuremat võimalust püsivaks kontrolliks, kuid sellega kaasneb tugevam postoperatiivne valu ja pikem taastumisperiood. [53]

Retsidiivide ennetamine keskendub peamiselt pehmele ja regulaarsele roojamisele ning pingutamise vältimisele. NIDDK soovitab süüa rohkem kiudainerikkaid toite, kasutada vajadusel kiudainelisandeid, juua palju alkoholivabu vedelikke ning vältida pingutamist ja pikka aega tualetis istumist. Need soovitused tunduvad lihtsad, kuid pikaajalise kontrolli all hoidmise põhistrateegiana toetatakse neid kõige laiemalt. [54]

Ennetamine nõuab erilist tähelepanu inimestel, kellel esinevad korduvad ägenemised ja kaasnevad riskifaktorid. Nendel patsientidel on oluline ravida mitte ainult hemorroide endid, vaid ka kroonilist kõhukinnisust, kõhulahtisust, rasvumist ja harjumust lugeda või telefoni kasutada tualetis. Samuti on ülioluline arutada raskuste tõstmist ja elustiili muutmist. Ilma selleta ei pruugi isegi tehniliselt edukas protseduur anda püsivaid tulemusi. [55]

3. staadiumi prognoosimise peamine praktiline järeldus on järgmine: see on juba kaugelearenenud, kuid siiski kergesti ravitav. See ei ole katastroofiline ega vaja 100% patsientidest operatsiooni, kuid see ei ole ka selline haigus, mida saab aastaid ainult salvidega ravida. Mida täpsemalt hinnatakse sõlme tüüpi, prolapsi astet, välist komponenti, verejooksu ja roojamist, seda suurem on võimalus valida ravi, mis parandab pikaajaliselt elukvaliteeti. [56]

Tabel 26. Millest prognoos kõige enam sõltub

Tegur	Mõju tulemusele
Prolapsi raskusaste	Mida suurem on prolaps, seda suurem on operatsiooni võimalus.
Välise komponendi olemasolu	Raskendab minimaalselt invasiivse ravi valikut
Korduv kõhukinnisus	Suurendab retsidiivi riski
Väljaheite soovituste järgimine	Parandab pikaajalist kontrolli
Valitud ravimeetod	Mõjutab valu ja retsidiivi tasakaalu

Allikas: ASCRS, NIDDK, InformedHealth. [57]

Tabel 27. Mis tegelikult ennetamisega seotud on

Mõõtmine	Töötav tähendus
Kiudained	Muudab väljaheite pehmemaks ja vähendab pingutust
Piisava vedeliku joomine	Toetab kiudainete efekti
Ära istu pikka aega tualetis.	Vähendab survet hemorroidide piirkonnas
Ära pane vastu roojamise soovile	Aitab vältida kõva väljaheidet
Füüsiline aktiivsus	Säilitab normaalse soolerütmi

Allikas: NIDDK ja NHS Inform. [58]

Tabel 28. Millal ravi kõige sagedamini operatsiooniga lõpeb

Stsenaarium	Operatsiooni tõenäosus
Suur prolaps ja segatüüpi hemorroidid	Kõrge
Ebaõnnestumine pärast ambulatoorseid protseduure	Kõrge
Pidevad hügieeniprobleemid	Kõrge
Mõõdukas prolaps ilma suure välise komponendita	Allpool
Hea ligeerimise efekt	Võib edasi lükata või pole vaja

Allikas: ASCRS 2024 ja JAMA Review 2025. [59]

Tabel 29. Mis kõige sagedamini viib sümptomite taastekkeni

Tegur	Miks kaebusi tagastatakse?
Kroonilise kõhukinnisuse taastekkimine	Pingutus tuleb jälle tagasi
Madal kiudainete tarbimine	Väljaheide muutub tihedamaks
Istus pikka aega tualetis	Stagnatsioon püsib
Raske prolaps pärast minimaalselt invasiivset ravi	Tagasilangus on tõenäolisem
Verejooksu ja prolapsi ignoreerimine	Haigus progresseerub kuni järgmise ägenemiseni.

Allikas: ASCRS, NIDDK, JAMA Review 2025. [60]

Tabel 30. Milline näeb välja realistlik pikaajaline plaan

Lava	Sihtmärk
Normaliseerige väljaheide	Peamise provotseeriva teguri kõrvaldamine
Kinnitage täpne diagnoos	Ärge ignoreerige teisi patoloogiaid.
Hinnake välist komponenti	Valige ambulatoorse protseduuri ja kirurgia vahel
Ravi läbiviimine	Vähendage prolapsi ja verejooksu
Toetage ennetamist	Vähendage retsidiivi tõenäosust

Allikas: praeguste soovituste ja ülevaadete kogu. [61]

KKK

Kas 3. staadiumi hemorroide on võimalik ravida ilma operatsioonita?
Mõnikord jah. Mõnedele patsientidele on kasulikud kiudained, roojamise modifitseerimine ja ambulatoorsed protseduurid, peamiselt lateksrõnga ligeerimine. Kui aga prolaps on raske, esineb väline komponent, märkimisväärsed hügieenikaebused või kordub pärast protseduure, kaalutakse operatsiooni palju sagedamini. [62]

Kui sõlmpunkte saab käsitsi repositsiooni teha, kas see on ikka veel mure?
See pole enam varajane staadium. Manuaalse repositsiooni vajadus ongi see, mis määrab 3. staadiumi sisemised hemorroidid. See staadium reageerib ravile hästi, kuid on vale pidada seda "väiksemaks". [63]

Kas 3. staadiumi verejooks on alati hemorroid?
Ei. Kuigi hemorroidid on erepunase pärasooleverejooksu sagedane põhjus, rõhutavad ASCRS ja NIDDK, et verejooksu ei tohiks automaatselt hemorroididele omistada. Mõnel juhul tuleb välistada kolorektaalne vähk, põletikuline soolehaigus ja muud patoloogiad. [64]

Kumb on 3. staadiumi hemorroidide puhul parem: sideme paigaldamine või operatsioon?
See sõltub haiguse anatoomiast. Valitud patsientidel, kellel 3. staadiumi hemorroidid ilma suure välise komponendita, võib sideme paigaldamine olla mõistlik esimene protseduuriline valik. Segatüüpi sisemiste ja väliste hemorroidide, raske prolapsi ja sagedaste kordumiste korral annab hemorroidektoomia tavaliselt püsivama tulemuse. [65]

Miks salvid ja ravimküünlad probleemi harva täielikult lahendavad?
Sest need võivad küll vähendada sügelust, põletust ja ajutist ebamugavustunnet, kuid ei lahenda aluseks olevat mehaanilist prolapsi ega tugikudede nõrgenemist. 3. staadiumis ei räägi me mitte ainult põletikust, vaid ka hemorroidide padjandite struktuurilisest nihkest. [66]

Millal tuleks teid pärast operatsiooni eriti hoolikalt jälgida?
Kui valu suureneb, tekib märkimisväärne verejooks, uriinipeetus, palavik või ebatavalised soolekontrolli probleemid. Kuigi tõsised tüsistused pärast hemorroidide eemaldamist on haruldased, on need sümptomid, mis nõuavad viivitamatut kirurgiga ühenduse võtmist. [67]

Ekspertide põhipunktid

Jean H. Ashburn, MD, kolorektaalkirurgia dotsent Wake Foresti Ülikooli Meditsiinikoolis, hemorroidide haiguse põhjaliku ülevaate autor 2025. aasta ajakirjas Journal of the American Medical Association. Tema kliiniline rõhuasetus on eriti kasulik 3. staadiumi mõistmiseks: ravi peaks olema järkjärguline, kuid mitte pikaajaline. Esmalt tegeletakse roojamise ja pingutamisega, millele järgneb protseduuriline ravi, kui sümptomid püsivad, ning 3.-4. staadiumi prolapsi, segahaiguse või vähem invasiivsete meetodite ebaõnnestumise korral arutatakse hemorroidektoomiat kui haiguse kontrolli all hoidmise kõige usaldusväärsemat viisi. [68]

Ian M. Paquette, MD, Cincinnati Ülikooli Meditsiinikolledži kolorektaalkirurgia osakonna juhataja, on 2024. aasta Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu suuniste kaasautor. Tema kooli praktiline järeldus on see, et pärasooleverejooksu ei tohiks automaatselt omistada hemorroididele ning valik ambulatoorse protseduuri ja kirurgia vahel peaks põhinema mitte ainult ametlikul staadiumil, vaid ka täielikul sümptomite profiilil – verejooks, prolaps, valu, naha saastumine ja välise komponendi olemasolu.[69]

Liliana Bordeianou, MD, MPH, on Harvardi Meditsiinikooli kirurgiaprofessor ja Massachusettsi Üldhaigla kolorektaalkirurgia osakonna juhataja. Tema praktika peegeldab proktoloogia tänapäevast põhimõtet: ravi edukust ei määra mitte ainult kirurgiline tehnika, vaid ka patsientide valiku kvaliteet, vaagnapõhja funktsiooni jälgimine, sooleharjumused ja pikaajaline ennetamine. 3. staadiumi haigusega patsiendi jaoks tähendab see, et isegi pärast edukat operatsiooni jäävad soolekontrolli ja käitumuslikud meetmed osaks ravist, mitte teisejärguliseks. [70]

Kokkuvõte

3. staadiumi hemorroidid on staadiumid, kus sisemised lümfisõlmed on juba prolapsi saanud ja vajavad käsitsi repositsiooni. See staadium paikneb minimaalselt invasiivsete meetoditega ravitava seisundi ja üha enam kirurgilise sekkumise vahel, eriti kui esineb väline komponent, sagedased kordumised, verejooks ja hügieeniprobleemid. Praegused soovitused on ühel meelel, et ravi aluseks on endiselt kiudained, vesi ja pingutamise vältimine, kuid raske prolapsi korral on see sageli ebapiisav. [71]

Peamine praktiline mõte on see, et 3. staadiumi ei tohiks ei üle ega alahinnata. See on kergesti ravitav, kuid nõuab täpset diagnoosi, muude verejooksu põhjuste välistamist ja individuaalset valikut ligeerimise, muude protseduuride ja hemorroidektoomia vahel. Mida varem ravi põhineb kaasaegsetel soovitustel, mitte ainult salvidel ja kannatlikkusel, seda suurem on võimalus prolaps ja verejooks jäädavalt kõrvaldada ning normaalne elukvaliteet taastada. [72]