2. staadiumi hemorroidid: sümptomid, diagnoosimine, ravi ja millal on vaja protseduure

Hemorroidid ei arene mitte "lisaveenidest", vaid anaalkanali normaalsetest veresoonte ja sidekoe padjanditest, mis esinevad kõigil inimestel. See seisund muutub haiguseks, kui need struktuurid suurenevad, nihkuvad allapoole ja hakkavad põhjustama selliseid sümptomeid nagu verejooks, prolaps, ärritus ja ebamugavustunne. [1] [2]

Väga oluline nüanss on see, et jaotus 1., 2., 3. ja 4. staadiumiks kehtib peamiselt sisemiste hemorroidide kohta. 2. staadiumi iseloomustab sisemiste hemorroidide prolaps pingutamise või roojamise ajal, kusjuures need satuvad spontaanselt tagasi ilma käsitsi abita. See eristabki 2. staadiumi 3. staadiumist, mis nõuab käsitsi tagasiasetamist. [3] [4]

2. staadiumiks ei ole haigus tavaliselt enam täiesti märkamatu. Paljudel patsientidel tekivad pärast roojamist tualettpaberil, väljaheite pinnal või potis erkpunased vereplekid, samuti tunne, et midagi kukub roojamise ajal välja, kuid imendub seejärel uuesti. Sisemised lümfisõlmed veritsevad tavaliselt sagedamini kui valutavad. [5] [6]

Siiski ei näita 2. staadium automaatselt rasket seisundit ega vaja operatsiooni. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu kehtivad juhised sätestavad selgesõnaliselt, et enamik sümptomaatilisi patsiente, kellel on 1. ja 2. staadiumi sisemised hemorroidid, alustavad ravi mittemedikamentoossete meetmetega ning kui kaebused püsivad, lähevad nad sageli edasi kabinetiprotseduuridele, mitte suurele operatsioonile. [7] [8]

See haigus on väga levinud. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu kliinilistes juhistes on märgitud, et hemorroidid on üks levinumaid proktoloogilisi probleeme, mis põhjustab ainuüksi Ameerika Ühendriikides igal aastal üle 2,2 miljoni ambulatoorse visiidi. Seega ei ole 2. staadiumi hemorroidid haruldane ega eksootiline seisund, vaid pigem üks tüüpilisemaid põhjuseid proktoloogiga konsulteerimiseks. [9]

Kriteerium	1. staadiumi hemorroidid	Hemorroidid 2. staadium	Hemorroidid 3. staadium	Hemorroidid 4. staadium
Sõlme prolaps	Ei	Seal on pingutus	Seal on pingutus	Konstant
Enesevähendamine	Pole nõutud	Jah	Ei	Ei
Vajalik on käsitsi vähendamine.	Ei	Ei	Jah	Tavaliselt ei aita
Tüüpilised taktikad	Konservatiivne	Konservatiivne ja seejärel kabinetiprotseduurid, kui kaebused püsivad	Sageli protseduurid, mõnikord operatsioon	Sagedamini kirurgiline ravi

See tabel põhineb sisemiste hemorroidide praegusel klassifikatsioonil.[10]

Miks tekivad II astme hemorroidid?

Hemorroidide tänapäevane arusaam ei põhine ühel põhjusel, vaid pigem kahe mehhanismi kombinatsioonil: suurenenud rõhk anorektaalses piirkonnas ja kudede nõrgenemine, mis hoiavad hemorroidide padju nende normaalses asendis. Kui need struktuurid järk-järgult allapoole nihkuvad, tekib verejooks ja prolaps. Seetõttu algab haigus mõnedel inimestel verise eritisega ja seejärel progresseerub prolapsiks. [11] [12]

Üks kõige usaldusväärsemalt dokumenteeritud riskitegureid on kõhukinnisus ja pingutamine. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu juhised viitavad süstemaatilisele ülevaatele, mis näitab, et kõhukinnisus on hemorroididega patsientidel oluliselt sagedasem kui kontrollrühmas. See selgitab, miks roojamise muutmist peetakse ravi põhiliseks, mitte täiendavaks osaks. [13]

Tualetiharjumused ise pole vähem olulised. Pikaajaline tualetis istumine, pidev pingutamine, sagedased ja ebaregulaarsed roojamised aitavad kaasa hemorroidide padjandite mehaanilisele ülekoormusele. Seetõttu püsib seisund mõnel patsiendil mitte seetõttu, et ravi on "nõrk", vaid seetõttu, et vallandavad harjumused püsivad iga päev. [14] [15]

Tuntud riskitegurite hulka kuuluvad ka krooniline kõhulahtisus, vähene kiudainete sisaldus toidus, rasedus, sagedane raskete esemete tõstmine ja anaalkanali tugikudede vanusega seotud nõrgenemine. Need tegurid ei põhjusta seda seisundit kõigil, kuid suurendavad oluliselt sümptomite tekkimise või ajutise paranemise järgse taastumise tõenäosust. [16] [17]

Selle patofüsioloogia praktiline järeldus on lihtne: 2. staadiumi hemorroidid tekivad harva eikuskilt. Sagedamini on need korduva pingutamise ja häiritud roojamise tagajärg. Seetõttu annab isegi parim ravi kehvemaid tulemusi, kui kõhukinnisus, pikaajaline tualetis käimine ja pidev pingutamine püsivad. [18] [19]

Tegur	Kuidas see töötab?
Kõhukinnisus	Suurendab sõlmede pinget ja traumat
Istus pikka aega tualetis	Toetab venoosse staasi ja prolapsi
Krooniline kõhulahtisus	Ärritab anaalkanalit ja süvendab sümptomeid
Madal toidukiudainete tarbimine	Muudab väljaheite tahkemaks ja suurendab koormust roojamise ajal
Rasedus	Suurendab vaagnarõhku ja muudab venoosset väljavoolu
Vanusega seotud kudede nõrgenemine	Halvendab hemorroidiliste patjade püsimist

Tabelis on kokku võetud peamised mehhanismid, mis kõige sagedamini toetavad haiguse progresseerumist 2. staadiumisse. [20] [21]

Kuidas avalduvad 2. astme hemorroidid ja kuidas neid saab varjata?

2. staadiumi sisemiste hemorroidide kõige tüüpilisem sümptom on erepunane veritsus pärast roojamist. Veri on tavaliselt märgatav paberil, väljaheite pinnal või tualettpotis. Paljude patsientide jaoks on see esimene sümptom, mis ajendab neid arsti poole pöörduma. [22] [23]

Teine peamine sümptom on prolaps ehk sõlmede allavajumine pingutamise ajal. 2. staadiumiks on see prolaps patsiendile juba märgatav, kuid sõlmed kipuvad ise, ilma käsitsi abita, taanduma. Seetõttu kirjeldavad patsiendid oma seisundit sageli kui "midagi, mis roojamise ajal välja tuleb, aga siis taandub". [24] [25]

Valu ei peeta tüsistusteta 2. staadiumi sisemiste hemorroidide peamiseks sümptomiks. Sisemised hemorroidid põhjustavad sageli verejooksu, ebamugavustunnet, limaeritust, mittetäieliku tühjenemise tunnet ja probleeme perineumi hügieeniga. Kui peamine sümptom on tugev valu, otsib arst tavaliselt eriti tähelepanelikult kaasnevat lõhet, trombeerunud välist komponenti või muud anorektaalset patoloogiat. [26] [27]

Siin tekib üks peamisi diagnostilisi vigu. Pärasooleverejooksu ei tohiks automaatselt hemorroididele omistada, isegi kui sõlmed on nähtavad või varem teada. Ameerika Käärsoole- ja Rektaalse Kirurgia Selts hoiatab selgesõnaliselt, et hemorroididele ekslikult omistatud verejooks on endiselt üks levinumaid kasutamata võimalusi kolorektaalse vähi ja teiste käärsoolehaiguste õigeaegseks diagnoosimiseks. [28]

Seetõttu ei peeta hoiatavaks märgiks mitte ainult verd ennast, vaid ka verejooksu kombinatsiooni kõhuvalu, puhituse, uue kõhukinnisuse, progresseeruva kõhukinnisuse, püsiva verejooksu kombinatsiooniga pärast edukat hemorroidide ravi või vanuse ja asjaolude saabumist, mille korral on näidustatud jämesoole skriining. Sellistel juhtudel peaks uuring olema laiem kui lihtne anoskoopia. [29] [30]

Sümptom	Kui tüüpiline on 2. etapp?
Erkpunane veri pärast roojamist	Väga tüüpiline
Sõltumatu reduktsiooniga sõlmede prolaps	Määrav omadus
Sügelus ja ärritus	Võimalik
Limaeritus	Võimalik
Mittetäieliku tühjenemise tunne	Võib-olla
Tugev pidev valu	Puhta 2. staadiumi puhul on see vähem tüüpiline ja nõuab hoolikat hindamist.

Tabelit ei ole vaja enesediagnostikaks, vaid selleks, et mõista, millised kaebused sobivad tegelikult 2. staadiumi pildiga ja millised nõuavad ettevaatlikumat lähenemist. [31] [32]

Kuidas diagnoosi kinnitatakse?

Tänapäevane diagnoosimine algab põhjaliku intervjuu ja läbivaatusega, mitte kõigile kohese kolonoskoopiaga. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühing soovitab arstil hinnata sümptomite raskusastet, kestust ja olemust, riskitegureid, sooleharjumusi, toidukiudainete tarbimist ja varasemaid ravimeetodeid. [33]

Kahtlustatava hemorroidi korral tehtav füüsiline läbivaatus peaks hõlmama päraku piirkonna uurimist nii puhkeolekus kui ka pingutamise ajal. See võimaldab visualiseerida välist komponenti, nahamuutusi ja prolapsi ennast. Seejärel tehakse digitaalne rektaalne läbivaatus, et välistada muud anorektaalsed patoloogiad ja hinnata sulgurlihase toonust. [34] [35]

Anoskoopia on eriti kasulik sisemiste hemorroidide puhul. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühing märgib, et anoskoopia aitab hinnata hemorroidide anatoomiat ja välistada muid pärakuhaigusi. Tegelikult võimaldab just see tehnika kõige sagedamini kindlalt kinnitada 2. staadiumi sisemisi hemorroide. [36]

Kolonoskoopia ei ole vajalik kõigile hemorroididega patsientidele, kuid valitud patsientidele, kellel esineb verejooks. Juhistes soovitatakse teha käärsoole täielik endoskoopiline uuring, kui anorektaalse verejooksu allikas on ebaselge, kui esinevad murettekitavad kõhu sümptomid, kui verejooks püsib pärast hemorroidide edukat ravi või kui patsient on vanuse ja riski põhjal juba jämesoolevähi sõeluuringuks sobiv. [37]

Patsiendi jaoks tähendab see ühte asja: usaldusväärset diagnoosi ei saa panna foto, üksiku sümptomi või roojamisjärgse vereproovi põhjal. 2. staadiumi hemorroidid on kliiniline diagnoos, mis on kinnitatud kaebuste, läbivaatuse, anoskoopia ja vajadusel ka jämesoole põhjalikuma uuringu kombinatsiooniga. [38] [39]

Diagnostiline etapp	Miks seda vaja on?
Küsimustik verejooksu, prolapsi ja roojamise kohta	Aitab mõista sümptomite tüüpilisust
Uuring puhkeolekus ja pingutuse ajal	Võimaldab näha prolapsi ja välist komponenti
Digitaalne rektaalne uuring	Välistab muu anorektaalse patoloogia.
Anoskoopia	Selgitab sisemiste sõlmede anatoomiat
Kolonoskoopia vastavalt näidustustele	Välistab ohtlikumad verejooksu põhjused

Tabel peegeldab tänapäevast samm-sammult lähenemist diagnoosi kinnitamiseks ja tõsisemate verejooksu põhjuste välistamiseks. [40]

Kuidas ravida II astme hemorroidid ilma operatsioonita

Toitumis- ja käitumuslikke muutusi peetakse ravi nurgakiviks. See ei ole teisejärguline nõuanne, vaid ametlik esmavaliku teraapia. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Selts ütleb otsekoheselt: toitumis- ja käitumuslikud muutused on sümptomaatilise hemorroidhaigusega patsientide esmased meetmed. [41]

Selles etapis on kõige tõestatumaks sekkumiseks toidukiudainete ja vedeliku tarbimise suurendamine. Juhistes viidatakse Cochrane'i seitsme randomiseeritud uuringu ülevaatele, milles toidukiudainete lisamine vähendas sümptomite püsimise riski 53% ja vähendas verejooksu. See on eriti oluline 2. staadiumi puhul, kus kõhukinnisus ja pingutamine soodustavad sageli prolapsi. [42] [43]

Sama oluline on tualetiharjumuste kohandamine. Patsientidele õpetatakse tavaliselt vältima pingutamist, pikka aega tualetil istumist ning mitte muutma roojamist pikaks rituaaliks, mis hõlmab telefoni kasutamist ja pingutamist „kuni täielike tulemusteni“. Soovitustes rõhutatakse, et need harjumused on seotud sümptomaatiliste hemorroidide suurema esinemissagedusega. [44]

Ravimiteraapia on selles etapis olemas, kuid selle võimalused on piiratumad, kui paljud arvavad. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Selts märgib, et paiksed ravimid on laialdaselt saadaval ja võivad pakkuda sümptomaatilist leevendust, kuid nende vahel enesekindla valiku tegemiseks on piiratud andmed ning mõnede ainete pikaajaline kasutamine võib põhjustada ärritust, allergilisi reaktsioone ja sensibiliseerumist. [45]

Flebotoonikud, sealhulgas flavonoidid, võivad mõnedele patsientidele olla lisavõimaluseks. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu suunistes viidatakse ülevaatele, mis näitab nende ainete sügeluse, verejooksu, vooluse ja üldise heaolu paranemist, kuid ravimteraapia üldine tõendusmaterjal on endiselt madalam kui toidukiudainete ja protseduuriliste meetodite puhul. Seetõttu peetakse ravimeid üldiselt pigem lisaraviks kui esmase ravi täielikuks asendajaks. [46] [47]

Konservatiivne meede	Mida see annab?
Toidukiudainete suurendamine	Vähendab verejooksu ja püsivate sümptomite tõenäosust
Joomise normaliseerimine	Aitab väljaheidet pehmemaks muuta
Vältige pikka aega tualetis istumist	Vähendab venoosset ummistust ja pinget
Tugeva pingutuse vältimine	Vähendab sõlmede prolapsi ja traumat
Lühiajalised kohalikud abinõud	Need võivad leevendada sümptomeid, kuid ei muuda haiguse algpõhjust.
Flebotoonilised ravimid	Mõnedel patsientidel väheneb sügelus ja verejooks.

Tabel näitab, miks 2. staadiumis ravi peaaegu alati ei alga mitte operatsiooniga, vaid väljaheite ja käitumise korrigeerimisega. [48] [49]

Millal on vaja protseduure ja miks 2. etappi kõige sagedamini sel viisil ravitakse?

Kui sümptomid püsivad ka pärast roojamisharjumuste, toidukiudainete, vedeliku tarbimise ja harjumuste piisavat kohandamist, minnakse tänapäevaste taktikate puhul tavaliselt üle kabinetis tehtavatele protseduuridele. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühing soovitab konkreetselt, et enamikku sümptomaatiliste 1. ja 2. staadiumi hemorroididega patsiente, samuti mõningaid 3. staadiumi patsiente, saaks edukalt ravida kabinetis tehtavate meetoditega. [50]

Kummipaelaga ligeerimist peetakse 2. staadiumi peamiseks protseduuriliseks valikuks. Juhistes nimetatakse seda kõige tõhusamaks kabinetis tehtavaks meetodiks. JAMA ülevaate kohaselt kõrvaldab kummipaelaga ligeerimine sümptomid ligikaudu 89%-l patsientidest, kuigi ligikaudu 20%-l juhtudest võib osutuda vajalikuks kordusseanss. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu juhised viitavad ka andmetele suurest seeriast, kus 86,7%-l patsientidest olid 8 nädala pärast sümptomid vabad, samas kui sümptomite kordumist täheldati 15,5%-l 2 aasta pärast. [51] [52] [53]

Ligeerimisel on ka omad piirangud. Valu on pärast ligeerimist tavaliselt tugevam kui pärast skleroteraapiat või infrapunakoagulatsiooni, kuigi korduva ravi vajadus on üldiselt väiksem. Haruldaste, kuid tõsiste tüsistuste hulka kuuluvad tugev verejooks ja vaagna sepsis, seega vajavad tugev valu, palavik, urineerimisraskused ja seisundi progresseeruv halvenemine pärast protseduuri kiiret hindamist. [54]

2. staadiumi prolapsi korral kasutatakse ka skleroteraapiat ja infrapunakoagulatsiooni, kuid neid peetakse üldiselt alternatiivideks, mitte ravi standardiks. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu juhised väidavad, et randomiseeritud uuringute ülevaates viis skleroteraapia 2. staadiumi prolapsi lahenemiseni 90–100%-l patsientidest, kuigi kordumine on endiselt võimalik. Süstemaatilises ülevaates lahendas infrapunakoagulatsioon 2. staadiumi prolapsi verejooksu 52%-l patsientidest. Kabinetis kasutatavate meetodite vahel valides on kummipaelaga ligeerimine endiselt kõige tõhusam. [55] [56] [57]

Isoleeritud 2. staadiumi hemorroidide korral ei ole ulatuslik operatsioon tavaliselt esimene valik. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühing kirjutab, et klassikaline hemorroidektoomia on tavaliselt näidustatud patsientidele, kellel on välised hemorroidid või kombineeritud sisemised ja välised 3. ja 4. staadiumi hemorroidid. Doppler-juhitav hemorroidiarteri ligeerimine võib vähendada valu võrreldes hemorroidektoomiaga, kuid on seotud suurema kordumismääraga ning klammerdatud hemorroidopeksiat ei soovitata standardse esmavaliku kirurgilise variandina piiratud efektiivsuse ja olulise riskiprofiili tõttu. Enamiku puhaste 2. staadiumi hemorroididega patsientide jaoks tähendab see ühte asja: kõigepealt soolehooldus, seejärel kabinetiprotseduurid ja alles seejärel invasiivsemate lahenduste arutamine. [58] [59] [60]

Meetod	Koht 2. etapis	Peamised omadused
Lateksi ligeerimine	Põhiline kontorimeetod	Kõige tõhusam kontorivalik, kuid valusam kui mõned alternatiivid
Skleroteraapia	Alternatiiv	Võib olla kasulik, sealhulgas üksikutel antikoagulante võtvatel patsientidel
Infrapuna koagulatsioon	Alternatiiv	Vähem tugev valu, kuid sageli on vaja korduvat ravi
Hemorroidektoomia	Tavaliselt mitte esimene rida	Kõige sagedamini on seda vaja 3. ja 4. staadiumi, väliste ja segatüüpi hemorroidide korral.
Doppleri abil juhitav arteriaalne ligeerimine	Mitte tüüpilise 2. etapi esmane valik	Vähem valu, aga rohkem kordumist võrreldes hemorroidektoomiaga

Tabel aitab näha ravi tegelikku loogikat: 2. staadiumi puhul mängivad juhtivat rolli ambulatoorsed meetodid, mitte ulatuslik operatsioon. [61] [62] [63]

Korduma kippuvad küsimused

Kas 2. staadiumi hemorroidid vajavad tingimata operatsiooni?
Ei. Enamiku 2. staadiumi hemorroididega patsientide puhul algab tänapäevane ravi kiudainetega, roojamise normaliseerimisega ja tualeti harjumuste parandamisega. Kui kaebused püsivad, on soovitatav pöörduda kabinetti. Isoleeritud 2. staadiumi sisemiste hemorroidide korral ei peeta suurt operatsiooni tavaliselt esimeseks valikuks. [64] [65]

Kas 2. staadiumi saab ravita ravida?
Jah, mõnedel patsientidel leevenduvad sümptomid märkimisväärselt kiudainete, vedeliku ja pingutamise vältimisega. Kui verejooks ja prolaps püsivad, vajab seisund sageli arstiabi, kuna salv üksi prolapsi tavaliselt ei lahenda. [66] [67]

Millist protseduuri peetakse kõige sagedamini parimaks 2. staadiumi puhul?
Kummipaelaga ligeerimine on kõige levinum esmavaliku protseduur. Ameerika Kolorektaalsete ja Rektaalsete Kirurgide Ühingu juhised loetlevad selle sümptomaatiliste sisemiste sõlmede korral kõige tõhusamaks kabinetis tehtavaks meetodiks. [68]

Kui verd on vaid väike kogus, kas on okei uuringut vahele jätta?
Mitte alati. Veritsust ei saa automaatselt hemorroididele omistada. Teatud olukordades on vajalik kolonoskoopia, eriti kui verejooksu allikas on ebaselge, esinevad murettekitavad sümptomid või verejooks jätkub pärast ravi. [69] [70]

Miks salvid ja ravimküünlad ei aita sageli nii palju kui reklaamitakse?
Sest andmed paiksete ravimeetodite kohta on piiratud ja 2. staadium ise on seotud lisaks põletikule ka mehaanilise prolapsiga. Paiksed ravimid võivad küll sümptomeid leevendada, kuid tavaliselt ei lahenda need algpõhjust anatoomilist probleemi. [71] [72]

Millised on ravi pikaajalise edasilükkamise ohud?
Mõnedel patsientidel muutuvad sümptomid püsivamaks, verejooksud korduvad sagedamini ja prolaps võib progresseeruda. Lisaks on harjumus süüdistada verejooksu aastaid hemorroidide süüd, sest see võib viia mõne teise käärsoolehaiguse märkamata jätmiseni. [73]

Kas on võimalik ise diagnoosi panna foto või prolapsi tunde põhjal?
Ei, sellest ei piisa. 2. staadiumi kinnitamiseks on tavaliselt vaja läbivaatust, digitaalset uuringut ja anoskoopiat ning mõnikord ka põhjalikumat uuringut. Enesediagnoos on eriti ohtlik verejooksu korral. [74] [75]

Ekspertide põhipunktid

Cincinnati ülikooli meditsiinikolledži kliinilise kirurgia professor ja kolorektaalkirurgia osakonna juhataja dr Ian Puckett ütles: „See mõttekoolkond on kooskõlas praeguste soovitustega: 2. staadiumi hemorroidide korral tuleks kõigepealt alustada soole- ja käitumise muutmisega, millele järgnevad sümptomite püsimisel kabinetiprotseduurid, kus kummipaelaga ligeerimine pakub parimat tasakaalu efektiivsuse ja invasiivsuse vahel.“ [76] [77]

Jean Hurst Ashburn, MD, Wake Foresti Meditsiinikooli kolorektaalkirurgia dotsent, on hiljutise JAMA hemorroidide kohta käiva ülevaate autor. Tema praktiline rõhuasetus on eriti kasulik 2. staadiumi hemorroididega patsientidele: verejooks ja prolaps ei tohiks automaatselt operatsioonile viia, sest enamik patsiente reageerib esialgu hästi järkjärgulisele lähenemisele toidukiudainetele ja pingutuseta kummipaelaga ligeerimisele ning muudele ambulatoorsetele tehnikatele. [78] [79]

Angus Watson, Aberdeeni ülikooli kirurgiaprofessor ja NHS Highlandi üld- ja kolorektaalse kirurgia aukonsultant, on hemorroidide ravi käsitleva Euroopa töö kaasautor. Tema ekspertarvamused rõhutavad, et hemorroidide ravi peaks olema kohandatud patsiendi vajadustele ja ootustele ning et varases staadiumis on kiirustades tehtava kirurgia asemel võtmetähtsusega elementaarsed meetmed ja minimaalselt invasiivsed protseduurid. [80] [81]