Kroonilise glomerulonefriidi diagnoosimine

Kliiniline diagnoos põhineb tüüpilisel kliinilisel pildil (nefrootiline sündroom, proteinuuria, hematuuria, arteriaalne hüpertensioon), laboratoorsete uuringute andmetel, mis võimaldavad kindlaks teha glomerulonefriidi aktiivsust ja hinnata neerude funktsionaalset seisundit. Ainult neerukoe histoloogiline uuring võimaldab kindlaks teha glomerulonefriidi morfoloogilist varianti. Sellisel juhul on vaja hinnata neerubiopsia näidustuste olemasolu, mille tulemused võivad määrata edasise ravitaktika valiku ja haiguse prognoosi.

Näidustused neerubiopsia tegemiseks lastel, kellel on krooniline glomerulonefriit

Kliiniline sündroom või haigus		Näidustused neerubiopsia jaoks
Nefrootiline sündroom		SRNS NS esimesel eluaastal Teisene NS
Proteinuuria		Püsiv proteinuuria >1 g päevas Neerufunktsiooni langus Kahtlustatav süsteemne või perekondlik patoloogia
Äge nefriitiline sündroom		Haiguse progresseerumine 6-8 nädalat pärast avaldumist (suurenev proteinuuria, püsiv arteriaalne hüpertensioon, neerufunktsiooni langus)
Krooniline neerupuudulikkus		Neerukahjustuse olemuse selgitamiseks, et selgitada haiguse prognoosi pärast asendusravi (kroonilise neerupuudulikkuse algstaadiumis ja mõlema neeru suuruse vähenemise puudumisel)
BPGN		Kõigil juhtudel
Süsteemsed haigused: vaskuliit, luupusnefriit		Diagnoosi selgitamiseks Neerufunktsiooni langus
Hematuuria		Kahtlustatav pärilik neeruhaigus Pikaajaline glomerulaarne hematuuria Proteinuuria >1 g päevas

Minimaalsete muutuste morfoloogiliseks substraadiks on podotsüütide struktuuri ja funktsiooni häire, mis ilmneb nefrobiopsia elektronmikroskoopial (EM), mis viib GBM-i laengu selektiivsuse kadumiseni ja proteinuuria tekkeni. Glomerulites immunoglobuliinide ladestusi ei ole. Mõnedel NSMI-ga patsientidel transformeerub protsess FSGS-iks.

FSGS-i morfoloogilised omadused:

• fokaalsed muutused - üksikute glomerulite skleroos;
• segmentaalne skleroos - glomeruli mitme lobe skleroos;
• globaalne skleroos - glomeruli täielik kahjustus.

Nefrobiopsia EM-uuringul ilmneb "väikeste" podotsüütide jätkete difuusne kadu. Immunofluorestsents näitab kahjustatud glomerulites segmentaalset IgM luminestsentsi 40% juhtudest. Praegu on FSGS-il 5 morfoloogilist varianti (sõltuvalt glomerulaarse kahjustuse lokaalsest tasemest): tüüpiline (mittespetsiifiline), vaskulaarne (vaskulaarse pedikli piirkonnas), rakuline, torukujuline (glomeruli torukujuline külg), kollapseeruv.

Membranoosse nefropaatia iseloomulikuks tunnuseks on glomerulaarsete kapillaaride seinte difuusne paksenemine, mis ilmneb nefrobiopsiaproovi morfoloogilisel uurimisel ja on seotud immuunkomplekside subepiteliaalse ladestumisega, GBM-i jagunemise ja kahekordistumisega.

MPGN on immuunne glomerulopaatia, mida iseloomustab mesangiaalrakkude proliferatsioon ja mesangiaalkoe laienemine, kapillaarseina paksenemine ja lõhenemine (topeltkontuur) mesangiaalkoe interpositsiooni tõttu. Histoloogiline uuring elektronmikroskoopia abil tuvastab 3 MPGN-i morfoloogilist tüüpi, kuigi MPGN-i morfoloogiliste tunnuste tõlgendamine on tänaseni vaidluste objekt.

• I tüüpi MPGN-i iseloomustab GBM-i normaalne lamina densa ja immuunkomplekside subendoteliaalsete ladestuste valdav esinemine.
• II tüüpi MPGN-i (tihedate ladestuste haigus) esindavad tihedad homogeensed ladestused Suurbritannias.
• III tüüpi MPGN-i korral (üliõhukeste lõikude hõbedaga värvimisega) määratakse GBM-is lamina densa rebendid ja uue membraanitaolise aine kihtidena kogunemine. Sagedasemad on segased ladestused, mis paiknevad subendoteliaalselt, subepiteliaalselt ja mesangiumis.

MsPGN-i iseloomustab mesangiaalrakkude proliferatsioon, mesangiumi laienemine, immuunkomplekside ladestumine mesangiumis ja subendoteelis. IgA nefropaatia diagnoos põhineb kliinilisel pildil (mikro- või makrohematuuria, sagedamini ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni ajal või pärast seda), perekonna anamneesil ja peamiselt neerukoe morfoloogilisel uuringul. Haiguse kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute iseloom ja raskusaste on IgA nefropaatia diagnoosimisel vaid suhtelise tähtsusega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratoorsed uuringud

IgA sisaldus veres ei ole diagnostiliselt eriti väärtuslik, kuna see on kõrgenenud 30–50%-l täiskasvanud patsientidest ja ainult 8–16%-l lastest. ASLO tiiter veres on kõrgenenud vaid väikesel arvul patsientidel. C3 _komplemendi fraktsiooni kontsentratsioon veres ei ole vähenenud. Nahabiopsial ei ole IgA nefropaatia diagnoosimisel kõrge spetsiifilisus ja tundlikkus.

IgA nefropaatiaga patsientide neerukoe histoloogilisel uuringul ilmneb granuleeritud IgA ladestuste domineeriv fikseerimine glomerulaarses mesangiumis (sageli kombinatsioonis IgM ja (y) ladestustega, mesangiumi laienemist täheldatakse sageli rakkude hüperproliferatsiooni tõttu. EM-iga on GBM-i muutusi subendoteliaalsete ladestuste kujul võimalik tuvastada 40–50% lastest ja 15–40% täiskasvanutest, mille esinemine näitab haiguse ebasoodsat prognoosi.

Neerukoe immunofluorestsentsuuringul eristatakse 5 tüüpi RPGN-i:

• I - immunoglobuliinide lineaarne luminestsents, ANCA puudub;
• II - immunoglobuliinide granuleeritud luminestsents, anti-GBM ja ANCA puuduvad;
• III - immunoglobuliini luminestsentsi ei esine, ANCA+;
• IV - anti-GBM lineaarne luminestsents, ANCA+;
• V - ei sisalda anti-GBM-i ega ANCA-d.

Diferentsiaaldiagnostika

Glomerulonefriidi ägeda ja kroonilise vormi diferentsiaaldiagnostika on sageli keeruline. Oluline on selgitada perioodi nakkushaiguse algusest kuni glomerulonefriidi kliiniliste ilmingute ilmnemiseni. Ägeda glomerulonefriidi korral on see periood 2-4 nädalat ja kroonilise glomerulonefriidi korral võib see olla vaid paar päeva või sagedamini puudub seos varasemate haigustega. Uriini sündroom võib olla sama väljendunud, kuid kroonilisele protsessile on iseloomulikum püsiv uriini suhtelise tiheduse langus alla 1015 ja neerude filtreerimisfunktsiooni langus. Lisaks iseloomustab ägedat poststreptokokilist glomerulonefriiti komplemendi C3 _fraktsiooni madal kontsentratsioon veres normaalse _C4 sisaldusega.

Kõige sagedamini on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika kroonilise glomerulonefriidi erinevate morfoloogiliste variantide vahel.

MPGN kulg võib mõnel juhul sarnaneda IgA nefropaatia ilmingutega, kuid tavaliselt kaasneb sellega tugevam proteinuuria ja arteriaalne hüpertensioon, iseloomulik on C3 komplemendifraktsiooni kontsentratsiooni langus veres _, sageli koos C4 kontsentratsiooni langusega _. Diagnoosi kinnitab ainult nefrobiopsia.

IgA nefropaatia diferentsiaaldiagnoos on võimalik ainult neerubiopsiate uurimise ja immunofluorestsentsanalüüsi abil ning mesangiumis valdavalt granuleeritud IgA ladestuste tuvastamise põhjal.

Lisaks viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika haigustega, mis esinevad torpidse hematuuriaga.

• Pärilik nefriit (Alporti sündroom) avaldub erineva raskusastmega püsiva hematuuriana, sageli koos proteinuuriaga. Neerupatoloogiat iseloomustab perekondlik iseloom, sugulastel esineb kroonilist neerupuudulikkust ja sageli märgitakse sensoorneuronaalset kuulmislangust. Kõige levinum pärimisviis on X-kromosoomiga seotud dominantne, autosomaalselt retsessiivne ja autosomaalselt dominantne on haruldasemad.
• Õhukese basaalmembraani haigus. Koos torpidse hematuuriaga, mis on sageli perekondlik, näitab neerukoe EM GBM-i difuusset ühtlast hõrenemist (<200–250 nm enam kui 50% glomerulaarsetest kapillaaridest). Mesangiumis ei ole IgA ladestusi ja mesangiaalmaatriksi laienemine on iseloomulik IgA nefropaatiale.
• Erinevalt IgA nefropaatiast hemorraagilise vaskuliidi (Schönleini-Henochi tõbi) korral esineva nefriidiga kaasnevad neeruvälised kliinilised ilmingud sümmeetrilise hemorraagilise lööbe kujul peamiselt säärtel, sageli kombinatsioonis kõhu- ja liigesesündroomidega. Nefrobiopsiaproovides esinevad histopatoloogilised muutused fikseeritud IgA ladestuste kujul glomerulaarses mesangiumis on identsed IgA nefropaatia korral esinevate muutustega. Süsteemsete sidekoehaiguste korral on sageli vaja välistada neerukahjustus: SLE, nodulaarne periarteriit, mikroskoopiline polüangiit, Wegeneri sündroom jne. Diagnoosi selgitamiseks on vaja määrata veres süsteemse patoloogia markerid: ANF, DNA antikehad, ANCA (perinukleaarne ja tsütoplasmaatiline), reumatoidfaktor, komplemendi fraktsioonide kontsentratsioon, LE-rakud, krüoprecipitiinid. RPGN olemuse selgitamiseks ja ravi põhjendamiseks viiakse läbi GBM-i ja ANCA antikehade uuring.

Luupusefriidi manifestatsioon kliinilises pildis võib olla sarnane IgA nefropaatiaga, kuid reeglina lisanduvad hiljem süsteemsed ekstrarenaalsed kliinilised ilmingud, täheldatakse DNA antikehade tiitri suurenemist ja komplemendi süsteemi komponentide kontsentratsiooni vähenemist veres, tuvastatakse luupuse antikoagulant, kardiolipiinide M ja G antikehad ning harvemini LE-rakke.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]