Kuidas ravitakse ägedat glomerulonefriiti lastel?

Ägeda glomerulonefriidi ravis lastel on peamised suunad järgmised:

• Füüsilise aktiivsuse režiim.
• Dieediteraapia.
• Sümptomaatiline ravi:
  • Antibakteriaalse ravi kohta;
  • O diureetikumid;
  • Antihüpertensiivsete ravimite kohta.
• Patogeneetiline teraapia.
• Mõju mikrotrombootilistele protsessidele:
  • antikoagulandid;
  • trombotsüütidevastased ravimid.
• Mõju immuunpõletikule:
  • glükokortikoidravimid;
  • tsütostaatilisi ravimeid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Füüsilise aktiivsuse režiim

Voodirežiim on ette nähtud 7-10 päevaks ainult tüsistuste riskiga seotud seisundite korral: südamepuudulikkus, angiospastiline entsefalopaatia, äge neerupuudulikkus. Pikaajaline range voodirežiim ei ole näidustatud, eriti nefrootilise sündroomi korral, kuna see suurendab trombemboolia riski. Režiimi laiendamine on lubatud pärast vererõhu normaliseerumist, tursesündroomi vähenemist ja makrohematuuria vähenemist.

Ägeda glomerulonefriidi dieet lastel

Ettenähtud dieet on neerudieet nr 7: madala valgusisaldusega, madala naatriumisisaldusega, normaalse kalorsusega.

Neerufunktsiooni häirega patsientidel, kellel on suurenenud uurea ja kreatiniini kontsentratsioon, on valgu kogus piiratud (loomsete valkude piiramise teel 1-1,2 g/kg-ni). NS-iga patsientidel määratakse valk vastavalt vanuse normile. Valgu kogust piiratakse 2-4 nädalat, kuni uurea ja kreatiniini tase normaliseerub. Soolavaba dieedi nr 7 puhul valmistatakse toit ilma soolata. Patsient saab dieedis sisalduvates toodetes umbes 400 mg naatriumkloriidi. Kui hüpertensioon normaliseerub ja tursed kaovad, suurendatakse naatriumkloriidi kogust 1 g võrra nädalas, viies selle järk-järgult normi.

Dieedil nr 7 on kõrge energiaväärtus – mitte vähem kui 2800 kcal/päevas.

Manustatava vedeliku kogus reguleeritakse eelmise päeva diureesi põhjal, võttes arvesse neerudeväliseid kaotusi (oksendamine, lahtised väljaheited) ja higistamist (kooliealistele lastele 500 ml). Spetsiaalset vedeliku piiramist pole vaja, kuna soolavabal dieedil janu ei teki.

Hüpokaleemia korrigeerimiseks on ette nähtud kaaliumi sisaldavad toidud: rosinad, kuivatatud aprikoosid, ploomid, küpsetatud kartulid.

Tabel nr 7 on ette nähtud ägeda glomerulonefriidi korral pikka aega - kogu aktiivsete ilmingute perioodi jooksul koos dieedi järkjärgulise ja aeglase laienemisega.

Ägeda glomerulonefriidi korral, millega kaasneb isoleeritud hematuuria ja säilinud neerufunktsioon, ei kohaldata toitumispiiranguid. On ette nähtud tabel nr 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ägeda glomerulonefriidi sümptomaatiline ravi lastel

Antibakteriaalne ravi

Antibakteriaalset ravi manustatakse patsientidele haiguse esimestest päevadest alates, kui on näidustatud eelnev streptokokkinfektsioon. Eelistatakse penitsilliini seeria antibiootikume (bensüülpenitsilliin, augmentin, amoksiklav), harvemini määratakse makroliide või tsefalosporiine. Ravi kestus on 2-4 nädalat (amoksitsilliin suukaudselt 30 mg/(kg x päevas) 2-3 annusena, amoksiklav suukaudselt 20-40 mg/(kg x päevas) kolmes annuses).

Viirusevastane ravi on näidustatud, kui selle etioloogiline roll on tõestatud. Seega on seose korral B-hepatiidi viirusega näidustatud atsükloviiri või valatsükloviiri (Valtrex) manustamine.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ödeemi sündroomi ravi

Furosemiid (lasix) on lingudiureetikum, mis blokeerib kaaliumi-naatriumi transporti distaalse tubuli tasandil. Seda manustatakse suu kaudu või parenteraalselt annuses 1-2 mg/kg kuni 3-5 mg/(kg x päevas). Parenteraalse manustamise korral saabub toime 3-5 minuti jooksul, suukaudse manustamise korral 30-60 minuti jooksul. Toime kestus intramuskulaarse ja intravenoosse manustamise korral on 5-6 tundi, suukaudse manustamise korral kuni 8 tundi. Ravikuur on 1-2 kuni 10-14 päeva.

Hüdroklorotiasiid - 1 mg/(kg x päevas) (tavaliselt 25-50 mg/päevas, alustades minimaalsetest annustest). Annuste vaheline paus - 3-4 päeva.

Spironolaktoon (veroshpiron) on naatriumisäästev diureetikum, aldosterooni antagonist. Määratakse annuses 1-3 mg/kg päevas 2-3 annusena. Diureetiline toime - 2-3 päeva pärast.

Osmootsed diureetikumid (polüglütsiin, reopolüglütsiin, albumiin) on ette nähtud nefrootilise sündroomiga patsientidele, kellel on raske hüpoalbumineemia. Reeglina kasutatakse kombineeritud ravi: 10-20% albumiini lahus annuses 0,5-1 g/kg annuse kohta, mida manustatakse 30-60 minuti jooksul, millele järgneb furosemiid annuses 1-2 mg/kg või rohkem 60 minuti jooksul 10% glükoosilahuses. Albumiini asemel võib manustada polüglütsiini või reopolüglütsiini lahust kiirusega 5-10 ml/kg.

Osmootsed diureetikumid on ägeda nefriitilise sündroomiga patsientidel vastunäidustatud, kuna neil on raske hüpervoleemia ja võimalikud tüsistused ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse ja eklampsia näol.

Arteriaalse hüpertensiooni ravi

ANS-i korral on AG seotud naatriumi- ja veepeetusega ning hüpervoleemiaga, seega saavutatakse vererõhu langus paljudel juhtudel soolavaba dieedi, voodirežiimi ja furosemiidi manustamisega. Hüpertensiivse entsefalopaatia korral võib furosemiidi annus ulatuda 10 mg/kg-ni päevas.

Kroonilise glomerulonefriidi ja harvemini laste ägeda glomerulonefriidi korral kasutatakse antihüpertensiivseid ravimeid.

Kaltsiumikanali blokaatorid (nifedipiin keele alla 0,25–0,5 mg/kg/päevas) 2–3 annusena kuni vererõhu normaliseerumiseni, amlodipiin suu kaudu 2,5–5 mg üks kord päevas kuni vererõhu normaliseerumiseni).

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid): enalapriil suukaudselt 5–10 mg/päevas kahes annuses, kuni vererõhk normaliseerub, kaptopriil suukaudselt 0,5–1 mg/kg/päevas kolmes annuses, kuni vererõhk normaliseerub. Ravi kestus on 7–10 päeva või rohkem.

Nende ravimite samaaegne kasutamine on ebasoovitav, kuna see võib vähendada müokardi kontraktiilsust.

Ägeda glomerulonefriidi patogeneetiline ravi lastel

Mõju mikrotrombootilistele protsessidele

Naatriumhepariinil on multifaktoriaalne toime:

• pärsib intravaskulaarseid protsesse, sealhulgas intraglomerulaarset koagulatsiooni;
• omab diureetilist ja natriureetilist toimet (pärsib aldosterooni tootmist);
• on hüpotensiivse toimega (vähendab mesangiaalrakkude poolt vasokonstriktoorse endoteliini tootmist);
• omab antiproteinuurilist toimet (taastab valgumembraanil negatiivse laengu).

Naatriumhepariini manustatakse subkutaanselt annuses 150–250 RÜ/kg (päevas) 3–4 annusena. Ravikuur on 6–8 nädalat. Naatriumhepariini manustamine lõpetatakse järk-järgult, vähendades annust 500–1000 RÜ võrra päevas.

Dipüridamool (kurantiil):

• omab trombotsüütidevastast ja antitrombootilist toimet. Curantili toimemehhanism on seotud cAMP sisalduse suurenemisega trombotsüütides, mis takistab nende adhesiooni ja agregatsiooni;
• stimuleerib prostatsükliini (võimas trombotsüütidevastane aine ja vasodilataator) tootmist;
• vähendab proteinuuriat ja hematuuriat, omab antioksüdantset toimet.

Curantil'i määratakse annuses 3-5 mg/kg/päevas pikka aega - 4-8 nädalat. Seda määratakse monoteraapiana ja kombinatsioonis naatriumhepariiniga, glükokortikoididega.

[ 18 ]

Mõju immuunsüsteemi põletikulistele protsessidele - immunosupressiivne ravi

Glükokortikoidid (GC) - mitteselektiivsed immunosupressandid (prednisoloon, metüülprednisoloon):

• omavad põletikuvastast ja immunosupressiivset toimet, vähendades põletikuliste (neutrofiilid) ja immuunrakkude (makrofaagid) voolu glomerulitesse ja seeläbi pärssides põletiku teket;
• pärsivad T-lümfotsüütide aktivatsiooni (IL-2 tootmise vähenemise tagajärjel);
• vähendada T-lümfotsüütide erinevate alampopulatsioonide moodustumist, proliferatsiooni ja funktsionaalset aktiivsust.

Sõltuvalt hormoonravile reageerimisest eristatakse hormoontundlikke, hormoonresistentseid ja hormoonsõltuvaid glomerulonefriidi variante.

Prednisolooni määratakse vastavalt skeemidele, mis sõltuvad glomerulonefriidi kliinilisest ja morfoloogilisest variandist. Ägeda glomerulonefriidi korral lastel, kellel on NS, määratakse prednisoloon suu kaudu annuses 2 mg/kg x päevas (mitte rohkem kui 60 mg) pidevalt 4-6 nädala jooksul, remissiooni puudumisel - kuni 6-8 nädalat. Seejärel minnakse üle vahelduvale ravikuurile (ülepäeviti) annuses 1,5 mg/kg x päevas või 2/3 terapeutilisest annusest ühe annusena hommikul 6-8 nädala jooksul, millele järgneb aeglane vähenemine 5 mg võrra nädalas.

Steroiditundliku NS korral peatatakse järgnev retsidiiv prednisolooniga annuses 2 mg/kg (päevas), kuni saadakse kolm normaalset uriinianalüüsi tulemust päevas, millele järgneb vahelduv kuur 6-8 nädala jooksul.

Sageli korduva ja hormoonsõltuva NS-i korral alustatakse ravi prednisolooniga standardannuses või pulssravi metüülprednisolooniga annuses 30 mg/kg/päevas intravenoosselt kolm korda ühepäevase intervalliga 1-2 nädala jooksul, millele järgneb üleminek prednisolooni igapäevasele manustamisele ja seejärel vahelduvale ravikuurile. Sageli korduva NS-i korral võib pärast 3-4. retsidiivi määrata tsütostaatilise ravi.

Tsütostaatilisi ravimeid kasutatakse kroonilise glomerulonefriidi korral: segatud vorm ja nefrootiline vorm sagedaste ägenemistega või hormoonsõltuva variandiga.

• Klorambutsiili (leukeraani) määratakse annuses 0,2 mg/kg/päevas kahe kuu jooksul.
• Tsüklofosfamiid: 10–20 mg/kg süsti kohta pulssravina üks kord iga kolme kuu järel või 2 mg/kg päevas 8–12 nädala jooksul.
• Tsüklosporiin: 5–6 mg/kg/päevas) 12 kuu jooksul.
• Mükofenolaatmofetiil: 800 mg/m2 6–12 kuu jooksul.

Tsütostaatilisi ravimeid määratakse koos prednisolooniga. Ravi valik, ravimite kombinatsioon ja selle kestus sõltuvad kliinilisest, morfoloogilisest variandist ja ravikuuri iseärasustest.

Sõltuvalt kliinilisest variandist ja kroonilise glomerulonefriidi ägedast ja morfoloogilisest variandist valitakse sobivad raviskeemid.

Siin on võimalikud raviskeemid. Ägeda glomerulonefriidi korral koos nefriitilise sündroomiga on antibakteriaalne ravi näidustatud 14 päeva jooksul, diureetikumid, hüpotensiivsed ained, samuti kurantiil ja naatriumhepariin.

Nefrootilise sündroomiga lastel ägeda glomerulonefriidi korral on näidustatud diureetikumide (furosemiid koos osmootsete diureetikumidega) ja prednisolooni manustamine vastavalt standardsele raviskeemile.

Isoleeritud kuseteede sündroomiga ägeda kuseteede infektsiooni korral: antibiootikumid vastavalt näidustusele, curantil ja mõnel juhul naatriumhepariin.

Ägeda glomerulonefriidi korral lastel, kellel on hüpertensioon ja hematuuria: diureetikumid, antihüpertensiivsed ravimid, prednisoloon vastavalt standardsele raviskeemile ja kui efekti ei ole, tsütostaatikumide lisamine pärast neerubiopsiat.

KGN-i (nefrootilise vormi) korral hõlmab patogeneetiline ravi prednisolooni, diureetikume, kurantiili, naatriumhepariini. Sageli korduva kulgu või hormoonresistentsuse korral tuleks aga kasutada tsütostaatilisi ravimeid. Nende kasutamise skeem ja kestus sõltuvad glomerulonefriidi morfoloogilisest variandist.

CGN-i (segatud vormi) korral, ägenemise ja tursete esinemise ajal, määratakse diureetikumid ja antihüpertensiivsed ravimid; prednisoloon on ette nähtud immunosupressiivse ravina pulssravi vormis koos tsüklosporiini lisamisega.

Ägeda glomerulonefriidi tüsistuste ravi lastel

Hüpertensiivne entsefalopaatia:

• furosemiidi intravenoosne manustamine suurtes annustes - kuni 10 mg/kg/päevas);
• naatriumnitroprussiidi intravenoosne manustamine 0,5-10 mcg/(kg x min) või nifedipiini sublingvaalne manustamine 0,25-0,5 mg/kg iga 4-6 tunni järel;
• konvulsiivse sündroomi korral: 1% diasepaami (sedukseni) lahus intravenoosselt või intramuskulaarselt.

Äge neerupuudulikkus:

• furosemiid kuni 10 mg/kg/päevas);
• infusioonravi 20-30% glükoosilahusega väikestes kogustes 300-400 ml/päevas;
• hüperkaleemia korral - kaltsiumglükonaadi intravenoosne manustamine annuses 10-30 ml/päevas;
• naatriumvesinikkarbonaadi manustamine annuses 0,12–0,15 g kuivainet suu kaudu või klistiiridena.

Kui asoteemia tõuseb üle 20–24 mmol/l, kaaliumisisaldus üle 7 mmol/l, pH langeb alla 7,25 ja anuuria kestab 24 tundi, on näidustatud hemodialüüs.

Kopsuödeem:

• furosemiid intravenoosselt kuni 5-10 mg/kg;
• 2,4% eufülliini lahus intravenoosselt 5-10 ml;
• Corglycon intravenoosselt 0,1 ml eluaasta kohta.

Prognoos

Äge glomerulonefriit lastel on soodsa prognoosiga. Taastumine on täheldatud 85–90% juhtudest. Surmaga lõppev tulemus on haruldane (alla 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Edasine haldamine

Apteekri jälgimine on kohustuslik 5 aastat.