Kuidas neuroblastoomi ravitakse?

Praegu viiakse neuroblastoomi ravi läbi vastavalt riskigrupile. Sõltumatute riskifaktorite hulka kuuluvad patsiendi vanus üle ühe aasta ja N-MYC geeni amplifikatsiooni olemasolu. Paljud uurimisrühmad toovad esile mitmesuguseid täiendavaid riskitegureid.

Ravi efektiivsust hinnatakse ravivastuse kriteeriumide alusel:

• täielik remissioon (CR) - kasvajat ei avastata;
• väga hea osaline remissioon (VGPR) - kasvaja mahu vähenemine 90-99%;
• osaline remissioon (PR) - kasvaja mahu vähenemine rohkem kui 50%;
• segaremissioon (MR) - uusi kahjustusi ei teki, vanade kahjustuste vähenemine rohkem kui 50%, mõnede kahjustuste suurenemine mitte rohkem kui 25%;
• remissiooni puudumine (NR) - fookuste vähenemine vähem kui 50%, mõnede fookuste suurenemine mitte rohkem kui 25%;
• progressioon (PROG) – uued kahjustused või vanade suurenemine rohkem kui 25% või de novo luuüdi kahjustus.

Neuroblastoomi ravi peaks olema terviklik. Kasvaja kirurgiline eemaldamine põhineb põhimõttel, et see eemaldatakse võimalikult täielikult tervete kudede piires. Kasvaja asukoht raskesti ligipääsetavates piirkondades võib selle põhimõtte järgimist takistada. Enamiku uuringute tulemused näitavad, et primaarse kasvaja täielik eemaldamine parandab elulemust.

Ravi taktika sõltub protsessi staadiumist ja riskigrupist.

I-II staadiumis eristatakse "vaatlusrühma", kellele keemiaravi ei osutata. Sellesse rühma kuuluvad alla üheaastased patsiendid, kellel puudub N MYC geeni amplifikatsioon ja eluohtlikud sümptomid (raske üldseisund, raske hingamis- ja neerupuudulikkus jne). Mõned teadlased liigitavad sellesse rühma ka üle üheaastased lapsed, kellel on I-IIa staadiumi neuroblastoom ilma N MYC geeni amplifikatsioonita ja eluohtlike sümptomiteta.

Madala riskiga patsientide tervenemismäär ületab 90%. Enamik teadlasi liigitab sellesse rühma haiguse I-II staadiumi N-MYC amplifikatsiooni puudumisel ja IVS staadiumi soodsate bioloogiliste tegurite (soodne histoloogiline tüüp, hüperploidia ja N-MYC geeni amplifikatsiooni puudumine) olemasolul. I staadiumis piirdub ravi kasvaja kirurgilise eemaldamise ja jälgimisega. Kui jääkkasvaja jääb alles, manustatakse keemiaravi. Raskete eluohtlike tüsistuste esinemine on keemiaravi näidustus. Kõige laialdasemalt kasutatavad ravimid on karboplatiin, tsüklofosfamiid, doksorubitsiin ja etoposiid. Kui efekti ei ole, võib kasutada kiiritusravi. Mõnel juhul (raskete tüsistuste ja kasvaja tüübi puudumine) piirdub IVS staadiumi ravi ainult jälgimisega. Uuringus, milles osales 80 last IVS staadiumi neuroblastoomiga, oli selle taktika abil ellujäämismäär 100%; sümptomite ilmnemisel andis madala annusega keemiaravi tulemuseks 81% ellujäämise. Mitmete uuringute kohaselt ei suurenda kasvaja eemaldamine nendel juhtudel ellujäämist.

Keskmisse riskirühma kuuluvad alla üheaastased patsiendid, kellel on III-IV staadiumi neuroblastoom ja kellel puudub NMyC amplifikatsioon, samuti üle üheaastased patsiendid, kellel on III staadiumi neuroblastoom, NMYC amplifikatsioon puudub ja histoloogiline kasvajavariant on soodne. Keskmise riskirühma patsientide tervenemine on võimalik 70% juhtudest. Lisaks on kõrgeimad tervenemismäärad täheldatud alla üheaastastel lastel. Keemiaravi hõlmab samu ravimeid kui madala riskiga rühmas, kuid selle kestus ja tsütostaatikumide kumulatiivsed annused on suuremad.

Kõige keerulisem on ravida kõrge riskiga patsiente, kuhu kuuluvad NM ultraheli amplifikatsiooni ja/või kasvaja ebasoodsa histoloogilise variandi ja IV staadiumiga üle ühe aasta vanustel lastel. Selle rühma elulemus on madal ja ulatub 10–40%-ni. Isegi agressiivse ravitaktika korral esineb sageli retsidiive.

Standardmeetodiks on suurtes annustes keemiaravi režiimide kasutamine, mis hõlmavad tsüklofosfamiidi, ifosfamiidi, tsisplatiini, karboplatiini, vinkristiini, doksorubitsiini, dakarbasiini ja etoposiidi. Seejärel kiiritatakse primaarset kasvajakohta.

Autoloogne vereloome tüvirakkude siirdamine mängib ravitulemuste parandamisel teatud rolli. Suures randomiseeritud uuringus laste rühmas, kes said suure annuse keemiaravi koos puhastatud vereloome tüvirakkude autoloogse siirdamisega, oli 3-aastane tüsistusteta elulemus 34% (laste rühmas, kes said ainult konsolideerivat keemiaravi - ainult 18%). Sama uuring näitas isotretinoiini (13-cis-retinoehape) kasutamise eelist 6 kuu jooksul pärast keemiaravi lõppu. Selle ravimiga diferentseeriva ravi kasutamisel oli tüsistusteta elulemus 3 aasta jooksul oluliselt kõrgem.

Praegu uuritakse uusi ravimeetodeid kõrge riskiga neuroblastoomi raviks. Teatud edu on saavutatud neuroblastoomirakkude antigeenide vastaste monoklonaalsete antikehade abil. Kogemusi on omandatud neuroblastoomirakkudel ekspresseeritud gangliosiid 2 vastaste kimäärsete immunoglobuliinide abil. Pärast antikeha seondumist kasvajarakuga toimub selle lüüs komplemendi aktivatsiooni või antikehadest sõltuva tsütotoksilisuse tagajärjel. Meetodit kasutatakse kõrge riskiga patsientidel adjuvantravina minimaalse mahuga kasvaja korral. Sihipärane kiiritusravi iobenguaaniga (I131 ^{) on osutunud edukaks paljudel jääkkasvajaga patsientidel. Uued vereloome tüvirakkude siirdamise meetodid (müeloablatiivsed raviskeemid iobenguaan-1131-ga,} tandemsiirdamine jne) on kliiniliste uuringute staadiumis.

Kiiritusravi

Läbiviidud uuringute tulemused ei näidanud kiiritusravi saanud neuroblastoomiga patsientide elulemuse paranemist. Praegu kasutatakse kiiritusravi keemiaravi järgselt jääkkasvaja korral või palliatiivsetel eesmärkidel. Kiirgusdoos on 36–40 Gy. Väikelaste puhul tuleks hoolikalt arvutada maksimaalne lubatud kiirguskoormus erinevatele organitele ja kudedele ning võimalik negatiivne mõju kasvavale organismile.

Neuroblastoom on üks ainulaadsemaid inimese kasvajaid, mis on võimeline nii spontaanselt taanduma kui ka kiiresti kasvama. Selle haiguse prognoos sõltub patsiendi vanusest ja paljudest bioloogilistest omadustest. Praegu on neuroblastoomiga seoses kõige pakilisemad järgmised probleemid:

• massilise sõeluuringu teostatavus;
• laste rühma määramine, kes ei vaja teraapiat (vaatlusrühm);
• kasvajate retsidiivide ja refraktaarsete vormide ravi;
• otsida ravimeid, millel on sihipärane toime neuroblastoomirakkudele;
• kasvajavastase vaktsineerimise võimalus.

Nende probleemide lahendamine võiks radikaalselt muuta ühe laste kõige levinuma pahaloomulise haiguse prognoosi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]