Meniski vigastused: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Meniskid on poolkuu kujulised fibrokartilaginoossed struktuurid. Lõikel on nad kolmnurga kujulised. Meniski paksem serv on suunatud väljapoole ja on sulandunud liigesekapsliga ning õhuke serv on suunatud sissepoole. Meniski ülemine pind on nõgus ja alumine pind on peaaegu tasane.

Meniskid toimivad põlveliigese amortisaatoritena, pehmendades liigeses löökkoormusi ja kaitstes hüaliinliigese kõhre traumaatiliste mõjude eest. Muutes oma kuju ja nihkudes liigeseõõnes, tagavad meniskid reieluu ja sääreluu liigespindade kokkusobivuse. Popliteaal- ja poolmembraansete lihaste kimbud lähenevad meniskidele, hõlbustades nende liikumist liigeses. Meniskite ühenduse tõttu külgmiste sidemetega reguleerivad meniskid nende sidemete pinget.

Mediaalse meniski ümbermõõt on suurem kui lateraalsel meniskil. Külgmise meniski sarvede vaheline kaugus on kaks korda lühem kui mediaalsel meniskil. Mediaalse meniski eesmine sarv kinnitub sääreluu liigespinna esiserva külge eesmises interkondülaarses lohus. Külgmise meniski kinnituskoht asub mõnevõrra tagapool, eesmise ristatisideme distaalse otsa kinnituskohast eespool. Mediaalse ja lateraalse meniski tagumised sarved kinnituvad sääreluu tagumise interkondülaarse lohu külge interkondülaarse eminentsi kühmude taga.

Mediaalne menisk on oma välispinnal tihedalt ühendatud liigesekapsliga ja keskosas mediaalse külgsideme sügavate kimpudega. See on vähem liikuv kui lateraalne menisk. Külgmine menisk on kapsliga tihedalt ühendatud ainult oma sarvede piirkonnas. Külgmise meniski keskmine osa on kapsliga lõdvalt sulandunud. Põlveõndlalihase kõõlus läbib tagumise sarve ülemineku piirkonda külgmise meniski kehasse. Selles kohas eraldub menisk kapslist.

Normaalsetel meniskitel on sile pind ja õhuke, terav serv. Meniskid on verega halvasti varustatud. Veresooned lokaliseeruvad eesmises ja tagumises sarves, samuti parakapsulaarses tsoonis, st liigesekapslile lähemal. Veresooned tungivad meniskisse läbi meniskokapsulaarse ühenduskoha ja ulatuvad meniski perifeersest servast mitte rohkem kui 5-6 mm kaugusele.

[ 1 ], [ 2 ]

Meniski kahjustuse epidemioloogia

Põlveliigese meniskirebendid moodustavad 60–85% kõigist kinnistest põlveliigese vigastustest.

[ 3 ], [ 4 ]

Meniski kahjustuse sümptomid

Mediaalse meniski tagumise sarve mittetäieliku pikisuunalise kahjustuse korral visuaalsel vaatlusel iseloomulikke muutusi ei ilmne. Kahjustuse avastamiseks uuritakse meniski ülemist ja alumist pinda artroskoopilise konksu abil. Kui meniski paksuses on tühimik, langeb sondi ots sellesse. Meniski lapi rebendi korral võib selle klapp painduda posteromediaalsesse ossa või mediaalsele küljele või painduda meniski alla. Sellisel juhul näeb meniski serv välja paksenenud või ümardunud. Meniski keha ja tagumise sarve üleminekupunkti kahjustuse korral saab parakapsulaarses tsoonis asuva konksu tõmbamisel tuvastada meniski patoloogilist liikuvust. Meniski "jootekannu" rebendi korral võib rebenenud keskne osa jääda kondüülide vahele kinni või oluliselt nihkuda. Sellisel juhul näeb rebendi perifeerne tsoon välja kitsas ja vertikaalse või kaldus servaga.

Meniski degeneratiivsed muutused tekivad vanusega seotud muutuste tagajärjel. Need avalduvad koe narmendamise ja pehmenemisena ning on kombineeritud liigesekõhre terviklikkuse rikkumisega. Meniski kroonilise pikaajalise degeneratsiooni korral on selle koel tuhm, kollakas toon ja meniski vaba serv on narmendav. Meniski degeneratiivsetel rebenditel ei pruugi olla kliinilisi sümptomeid. Degeneratiivseid rebendeid, nagu meniski horisontaalset delaminatsiooni, leidub sageli koos kaldus või klapprebenditega. Külgmise meniski kettakujulist vormi iseloomustab ebatavaliselt lai serv. Kui menisk katab täielikult sääreluu külgmise kondüüli, võib seda ekslikult pidada jala liigespinnaks. Artroskoopilise konksu kasutamine võimaldab eristada meniskit sääreluu katvast hüaliinkõhrest. Erinevalt liigesekõhredest deformeerub sondi libisemisel mööda meniski pinda laineliselt.

Meniski kahjustuse klassifikatsioon

Meniskirebenditel on erinevaid klassifikatsioone. Peamised meniskivigastused on järgmised: eesmise sarve rebend, põiki- ehk radiaalne rebend, meniski keha täielik või osaline rebend, pikisuunaline klapirebend, pikisuunaline "jooksekannuse" rebend, parakapsulaarne rebend, tagumise sarve rebend, horisontaalne rebend.

Külgmise ja mediaalse meniski kahjustus on mitmes mõttes sarnane, samas kui pikisuunalised ja klapprebendid on tüüpilisemad mediaalsele meniskile, horisontaalsed ja põikisuunalised rebendid aga lateraalsele meniskile. Mediaalse meniski kahjustus esineb 3-4 korda sagedamini kui lateraalsel meniskil. Sageli rebenevad mõlemad meniskid korraga, kuid domineerivad ühe kahjustuse kliinilised ilmingud. Valdav enamus rebendeid esineb meniski tagumises sarves. Reeglina tekib selles kohas kald- ehk klapprebend. Teine levinuim rebend on pikisuunaline rebend. Nihkunud meniski korral võib pikk pikisuunaline rebend muutuda "kastekannu käepideme" rebendiks. Sisemise meniski tagumises sarves esineb 30-40-aastastel patsientidel sageli horisontaalset dissekteerivat rebendit. Kõiki loetletud rebendeid saab kombineerida kaldus- ehk klapprebendidega. Külgmises meniskis on sagedasemad põiki- (radiaalsed) rebendid. Meniski rebenenud osa, säilitades küll ühenduse eesmise või tagumise sarvega, nihkub sageli ja jääb reieluu ja sääreluu kondüülide vahele kinni, põhjustades liigese blokaadi, mis avaldub liikumise (sirutuse) äkiliste piirangute, ägeda valu ja sünoviidina.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Meniski kahjustuse diagnoosimine

Meniski kahjustuse diagnoosimine toimub järgmiste sümptomite põhjal.

• Baikovi sümptom. 90° nurga all painutatud säärelihase korral sõrmega liigesvahe piirkonda vajutades tekib põlveliigeses märkimisväärne valu; jätkuva surve ja säärelihase sirutamise korral valu süveneb, kuna sirutamise ajal toetub menisk sõrmega surutud liikumatule koele. Painutamisel nihkub menisk tahapoole, rõhk väheneb ja valu kaob.
• Chaklini sümptom. Mediaalse meniski kahjustuse korral väheneb toonus ja reie nelipealihase mediaalne pea muutub hüpotroofiliseks. Kui reielihased on reie nelipealihase mediaalse pea taustal pinges, võib täheldada sartorius-lihase selget pinget.
• Apley sümptom. Valu põlveliigeses sääre pööramisel ja liigese painutamisel kuni 90°.
• Landi sümptom ehk "peopesa" sümptom. Patsient ei saa kahjustatud jalga põlveliiges täielikult sirgeks ajada. Selle tulemusena tekib põlveliigese ja diivani tasapinna vahele "vahe", mida tervel poolel pole.
• Perelmani sümptom ehk "trepi" sümptom. Valu põlveliigeses ja ebakindlus trepist alla minnes.
• Steimanni sümptom. Terava valu ilmnemine põlveliigese siseküljel sääre välise pöörlemise ajal; kui säärelihas on painutatud, nihkub valu tahapoole.
• Bragarda sümptom. Valu jala sisemise pöörlemise ja selle kiirgumisega selga jätkuva paindumisega.
• McMurray sümptom: Põlveliigese märkimisväärse painde, sääreluu pöörlemise (sissepoole või väljapoole) ja järkjärgulise sirutuse korral tekib valu põlveliigese vastavas osas.
• "Konksu" sümptom ehk Krasnovi sümptom. Hirmu ja ebakindluse tunne kõndimisel, võõra, segava eseme tunne liigeses.
• Turneri märk. Põlveliigese sisepinnal oleva naha hüpoesteesia või anesteesia.
• Behleri sümptom: kui menisk on kahjustatud, suurendab tagurpidi kõndimine liigesevalu.
• Dedushkin-Vovchenko sümptom. Jala sirutamine samaaegse sõrmedega survega külgmise või mediaalse kondüüli projektsiooni piirkonnas eestpoolt põhjustab valu vigastuse küljel.
• Merke sümptom. Kasutatakse mediaalse ja lateraalse meniski kahjustuse diferentsiaaldiagnostikas. Seistes painutab patsient kergelt jalgu põlveliigestest ja pöörab keha vaheldumisi ühele ja seejärel teisele poole. Valu ilmnemine põlveliigeses sissepoole pööramisel (valutava jala suhtes) viitab mediaalse meniski kahjustusele, kuid kui valu ilmneb väljapoole pööramisel, viitab see lateraalse meniski kahjustusele.
• Gaidukovi sümptom. Vedeliku olemasolu põlveliiges. Sääreluu maksimaalse painutamise ajal ülemise voldi piirkonnas põikisuunaliste löökide selgem ülekanne (võrreldes kahjustamata liigesega).
• Payra sümptom. Põlveliigesele vajutamine patsiendi ristatud jalgadega põhjustab teravat valu.
• Rauberi märk. Meniski vana kahjustuse korral tekib sääreluu ülaserval eksostoos.
• Hadžistamovi sümptom. Kui sääreluu põlveliigeses maksimaalselt painutatakse ja voldid kokku surutakse, liigub õõnsuses olev vedelik liigese esiosasse ja moodustab põlvekedra sideme külgedele väikesed eendid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Meniski kahjustuse ravi

W. Hackenbruchi sõnul on artroskoopilisest meniskektoomiast viimase 15 aasta jooksul saanud meniskivigastuste ravi "kuldstandard". Artroskoopia võimaldab meniskivigastuse tüüpi avastada, täpselt määrata ja klassifitseerida. Artroskoopilise sekkumise madal invasiivsus on kaasa toonud oluliselt lühema haiglas viibimise aja võrreldes avatud operatsiooniga. Varem võimaldas avatud meniskektoomia ainult meniski osalist eemaldamist. Praegune endoskoopiline protseduur võimaldab osalist meniskektoomiat, st ainult meniski kahjustatud osa resektsiooni spetsiaalsete instrumentide abil, säilitades samal ajal meniski funktsionaalselt olulise serva, mis on vajalik normaalse liigese biomehaanika ja selle stabiilsuse säilitamiseks, ennetades artroosi teket.

Noortel patsientidel ägeda vigastuse perioodil lubati artroskoopia abil meniski õmblemist. Meniski õmblemise kõige olulisem tegur on selle kahjustuse lokaliseerimine. Meniski perifeersete osade rebendid, mis asuvad verevarustustsoonis, paranevad paremini kui keskosade rebendid, kus asub avaskulaarne tsoon.

Artroskoopia on võimaldanud meil ümber hinnata taastusravi alguse ajastust ja kestust postoperatiivsel perioodil. Pärast artroskoopiat on võimalik jäseme varajane koormamine, liigesliigutuste varajane areng ja varajane naasmine kutsetegevuse juurde.