Eesmise ristluusõlme vigastused

Juba mitu aastakümmet on uuritud põlveliigese kapsli-ligamentoosse aparaadi vigastuste artroskoopilise ravi tulemusi.

Vaatamata põlveliigese eesmise traumajärgse ebastabiilsuse ravimiseks kasutatavate artroskoopiliste meetodite mitmekesisusele on endiselt märkimisväärne protsent ebarahuldavaid tulemusi, mille olulisemad põhjused on diagnoosimise, kirurgilise ravi ja eesmise traumajärgse ebastabiilsusega patsientide rehabilitatsiooni etappidel tehtud vigadest tulenevad tüsistused.

Kirjanduses käsitletakse üsna põhjalikult võimalikke tüsistusi pärast eesmise traumajärgse ebastabiilsuse artroskoopilist ravi. Siiski on vähe tähelepanu pööratud nende põhjuste ja korrigeerimismeetodite analüüsile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloogia

Põlveliigese patoloogiaga patsientide ravimise probleem on traumatoloogias tänaseni oluline ja üks keerulisemaid. Põlveliiges on kõige sagedamini vigastatav liiges, moodustades kuni 50% kõigist liigesevigastustest ja kuni 24% alajäsemete vigastustest.

Erinevate autorite sõnul esineb põlveliigese ristatisidemete rebendeid sagedusega 7,3–62% kõigist põlveliigese kapsli-ligamentoosse aparaadi vigastustest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika eesmise ristluusõlme vigastused

Enne esmast operatsiooni tehakse kõikidele patsientidele kliiniline ja radiloogiline läbivaatus. Tehakse anamnees, läbivaatus, palpatsioon, põlveliigese struktuuri kahjustuste kliiniline testimine, radiograafia, üldine vere- ja uriinianalüüs, biokeemilised vere- ja uriinianalüüsid. Näidustuste kohaselt tehakse järgmised instrumentaalsed uuringud: testimine CT-1000 aparaadil, KT, MRI, ultraheli. Kirurgilisele ravile eelneb vahetult diagnostiline artroskoopia.

Patsiendi läbivaatus algab kaebuste väljaselgitamise ja anamneesi kogumisega. Oluline on kindlaks teha põlveliigese sidemete kahjustuse mehhanism ja koguda teavet varasemate põlveliigese operatsioonide kohta. Seejärel tehakse läbivaatus, palpatsioon, mõõdetakse liigese ümbermõõtu, määratakse passiivsete ja aktiivsete liigutuste amplituud ning kasutatakse laialdaselt ka Lysholmi küsimustiku testimistabeleid sportlastele ja Kesktraumatoloogia ja Ortopeedia Instituudis väljatöötatud 100-punktilist skaalat väiksema füüsilise koormusega patsientidele.

Alajäsemete funktsioone hinnatakse järgmiste parameetrite põhjal: kaebused liigese ebastabiilsuse kohta, võime aktiivselt kõrvaldada sääreluu passiivselt pealesurutud patoloogilist nihet, tugivõime, lonkamine, spetsiaalsete motoorsete ülesannete täitmine, periartikulaarsete lihaste maksimaalne tugevus pikaajalise töö ajal, reielihaste hüpotroofia, lihastoonus, kaebused liigesevalu kohta, sünoviidi esinemine, motoorsete võimete vastavus funktsionaalsete püüdluste tasemele.

Iga märki hinnatakse 5-punktilise skaala alusel: 5 punkti - patoloogilisi muutusi pole, funktsioonide kompensatsioon; 4-3 punkti - mõõdukad muutused, subkompensatsioon; 2-0 punkti - väljendunud muutused, dekompensatsioon.

Ravi tulemuste hindamine hõlmab kolme astet: hea (üle 77 punkti), rahuldav (67–76 punkti) ja mitterahuldav (alla 66 punkti).

Üks ravitulemuste subjektiivse hindamise kriteeriume on patsiendi enda hinnang oma funktsionaalsele seisundile. Hea tulemuse tingimuseks on funktsionaalse soorituse taastumine. Ilma selleta loetakse ravitulemused rahuldavaks või mitterahuldavaks.

Kliinilise läbivaatuse käigus hinnatakse liikumisulatust ja tehakse stabiilsusteste. Alati on oluline välistada eesmise sahtli märk.

Patsiendid kurdavad valu ja/või liigese ebastabiilsuse tunnet. Valu võib olla põhjustatud ebastabiilsusest endast või sellega seotud kõhre- või meniskikahjustusest. Mõned patsiendid ei mäleta eelmist vigastust, saades põlveliigesest ootamatult teadlikuks kuid või aastaid hiljem. Patsiendid kirjeldavad põlveliigest harva ebastabiilsena. Tavaliselt kirjeldavad nad ebakindlust, lõtvust ja võimetust vigastatud liigese liikumist kontrollida.

Krepitus põlvekedra all on iseloomulik patellofemoraalse liigese biomehaanika rikkumise tõttu.

Tihti muutuvad domineerivaks sekundaarsed sümptomid: krooniline liigeseefusioon, degeneratiivsed muutused liigeses või Bakeri tsüst.

Oluliseks peetakse ka aktiiv-dünaamiliste stabiliseerivate struktuuride seisundit nii enne kui ka pärast operatsiooni. See on tingitud piisavalt usaldusväärse stabiliseeriva efekti saavutamisest periartikulaarsete lihaste tõttu.

Suurt tähtsust omistatakse lihasjõu näitajale.

Eesmise ebastabiilsuse diagnoosimiseks ja selle ravi pikaajaliste tulemuste hindamiseks kasutatakse kõige informatiivsemaid teste: sääreluu neutraalasendis esineva eesmise "sahtli" sümptomi, abduktsioonitesti, adduktsioonitesti ja Lachmani testi.

Funktsionaalse seisundi oluline näitaja on võime aktiivselt kõrvaldada sääreluu passiivselt pealesurutud patoloogiline nihkumine reie suhtes.

Spetsiaalsetest motoorsetest ülesannetest kasutame kõndimist, jooksmist, hüppamist, trepist ronimist, kükke jne.

Pikaajalise töö ajal on hädavajalik arvestada periartikulaarsete lihaste vastupidavusega.

Passiivsete testide kompleks hõlmab sääreluu eesmise "sahtli" sümptomi mõõtmist kolmes sääreluu asendis, abduktsiooni- ja adduktsiooniteste liigese 0 ja 20° paindenurga juures, rekurvatsioonitesti ja tugipunkti külgmise muutuse testi, Lachman-Trillat' testi ning sääreluu patoloogilise rotatsiooni mõõtmist.

Aktiivse testimise kompleks hõlmab aktiivset eesmise „sahtli“ testi sääre kolmes asendis, aktiivseid abduktsiooni- ja adduktsiooniteste liigese 0 ja 20° paindenurgaga ning aktiivset Lachmani testi.

Eesmise ristatisideme kahjustuse või puudulikkuse kindlakstegemiseks kasutatakse eesmise "sahtli" sümptomit - sääreluu passiivne nihe (eesmine translatsioon), samuti sääreluu erinevate painutusasendite korral. Soovitatav on keskenduda selle sümptomi ühele kirjanduse kohaselt enim aktsepteeritud gradatsioonile: I aste (+) - 6-10 mm, II aste (++) -11-15 mm, III aste (+++) - üle 15 mm.

Lisaks tuleks eesmise sahtli sümptomit hinnata sääreluu erinevate pöörlemisasendite abil - 30°, välimine või sisemine pöörlemine.

Lachmani märki peetakse kõige patognoomilisemaks testiks eesmise ristatisideme või selle transplantaadi kahjustuse avastamiseks. Arvatakse, et see annab kõige rohkem teavet eesmise ristatisideme seisundi kohta ägeda KC vigastuse korral, kuna selle tegemisel sääreluu anteroposteriorse translatsiooni (nihke) suhtes lihastakistus peaaegu puudub, nagu ka kroonilise KC ebastabiilsuse korral.

Lachmani test tehakse lamavas asendis. Lachmani testi hinnatakse sääreluu ettepoole nihke suuruse põhjal reieluu suhtes. Mõned autorid kasutavad järgmisi gradatsioone: I aste (+) - 5 mm (3-6 mm), II aste (++) - 8 mm (5-9 mm), III aste (+++) - 13 mm (9-16 mm), IV aste (++++) - 18 mm (kuni 20 mm). Hindamissüsteemi ühtlustamiseks kasutame meie kolmeastmelist gradatsiooni, mis on sarnane eelnevalt eesmise "sahtli" sümptomi puhul kirjeldatule.

Pöörlemispunkti muutuse sümptomit ehk sääreluu eesmise dünaamilise subluksatsiooni sümptomit (pöördliigendi nihketest) peetakse ka eesmise ristatisideme kahjustuse patognomooniliseks sümptomiks; vähemal määral on see iseloomulik kombinatsioonile sisemiste külgmiste sidemestruktuuride rebendiga.

Katse tehakse lamavas asendis, jalalihased peaksid olema lõdvestunud. Üks käsi haarab jalast ja pöörab sääre sissepoole, teine asub külgmise reieluu kondüüli piirkonnas. Põlveliigese aeglase painutamisega 140-150°-ni tunneb käsi sääreluu eesmise subluksatsiooni tekkimist, mis edasise painutamisega kõrvaldatakse.

Macintoshil tehtav pöördnihke test viiakse läbi patsiendi sarnases asendis. Ühe käega tehakse sääreluu sissepoole rotatsioon ja teisega valgusdeviatsioon. Positiivse testi korral nihkub sääreluu liigespinna lateraalne osa (välimine platoo) ettepoole, põlve aeglase 30–40° painutamise korral aga tahapoole. Kuigi pöördnihke testi peetakse eesmise ristatisideme puudulikkuse patognomooniliseks, võib see olla negatiivne iliotibiaalse trakti (ITT) kahjustuse, mediaalse või lateraalse meniski täieliku pikisuunalise rebenemise koos keha nihestusega (nn. "jootmiskannu" rebend), liigese lateraalses osas väljendunud degeneratiivse protsessi, sääreluu interkondülaarse eminentsi tuberkulite hüpertroofia jne korral.

Aktiivset Lachmanni testi saab kasutada nii kliinilise läbivaatuse kui ka radiograafilise uuringu ajal. Eesmise ristatisideme kahjustuse korral ulatub sääreluu ettepoole nihe 3-6 mm. Test viiakse läbi lamavas asendis, jalad täielikult sirutatud. Üks käsi asetatakse uuritava jäseme reie alla, painutades seda põlveliigesest 20° nurga all, ja teise jala KJ-st haaratakse käega nii, et uuritava jäseme reie toetub uurija käsivarrele. Teine käsi asetatakse patsiendi hüppeliigese esipinnale, kand surutakse laua vastu. Seejärel palutakse patsiendil pingutada reie nelipealihast ja jälgida hoolikalt sääreluu kühmu liikumist ettepoole. Kui see on nihkunud rohkem kui 3 mm, loetakse sümptom positiivseks, mis viitab eesmise ristatisideme kahjustusele. Liigese mediaalsete ja külgmiste stabilisaatorite seisundi kindlakstegemiseks saab sarnase testi teha sääreluu sisemise ja välise rotatsiooniga.

Röntgen

Radiograafia tehakse üldtunnustatud meetodil kahes standardprojektsioonis; tehakse ka funktsionaalseid röntgenülesvõtteid.

Piltide hindamisel võetakse arvesse põlvekedra asendit, sääreluu-reieluu nurka, lateraalse sääreluu platoo kumerust, mediaalse platoo nõgusust ja pindluu dorsaalset asendit sääreluu suhtes.

Röntgenikiirgus võimaldab meil hinnata põlveliigese üldist seisundit, tuvastada degeneratiivseid muutusi, määrata luude seisundit, metallkonstruktsioonide tüüpi ja asukohta, tunnelite asukohta ja nende laienemist pärast kirurgilist ravi.

Arsti kogemus on väga oluline, kuna saadud piltide hindamine on üsna subjektiivne.

Sääreluu ja põlvekedra suhte korrektseks hindamiseks tuleks külgmised röntgenpildid teha liigeses 45° paindenurga all. Sääreluu rotatsiooni objektiivseks hindamiseks on vaja sääreluu külgmised ja mediaalsed kondüülid üksteise peale asetada. Samuti hinnatakse põlvekedra kõrgust.

Ebapiisavat sirutust on lihtsam diagnoosida külgprojektsioonis, kui patsient lamab jalaga pronatsioonis.

Jäseme telje määramiseks on vaja täiendavaid röntgenülesvõtteid otseprojektsioonis pikkadele kassettidele patsiendi seistes, kuna deformeeriva artroosi korral esineb normist kõrvalekaldeid. Jäseme anatoomiline telg, mis määratakse reie pikisuunalise orientatsiooni järgi sääreluu suhtes, on keskmiselt 50–80°. See on edasise kirurgilise ravi (korrigeeriva osteotoomia, artroplastika, endoproteesimine) käigus kõige olulisem punkt.

Sääreluu nihke aste reieluu suhtes anteroposterior- ja mediaal-lateraalses suunas määratakse koormusega funktsionaalsete röntgenülesvõtete abil.

Põlveliigese kroonilise eesmise ebastabiilsuse korral täheldatakse iseloomulikke radiograafilisi tunnuseid: interkondülaarse lohu ahenemine, liigesevahe ahenemine, perifeersete osteofüütide esinemine sääreluul, põlvekedra ülemisel ja alumisel poolusel, reieluu külgmise kondüüli eesmise meniski soone süvenemine, interkondülaarse eminentsi tuberkulli hüpertroofia ja teravus.

Külgmine röntgenülesvõte näitab väga sageli liikumispiirangu põhjust. Maksimaalse sirutuse korral tehtud külgmine röntgenülesvõte võib viidata ebapiisavale sirutusele, samal ajal hinnates sääreluu tunneli asendit interkondülaarse kaare suhtes, mis ilmneb lineaarse paksenemisena (Blumensaati joon).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kompuutertomograafia

KT-uuringut ei peeta rutiinseks uuringuks. KT-uuringut tehakse patsientidele juhul, kui muud tüüpi uuringud ei ole piisavalt informatiivsed, eriti sääreluu kondüülide kompressioonmurdude korral.

KT on hea luu- ja osteokondraalsete kahjustuste visualiseerimiseks. KT võimaldab teha mitmesuguseid dünaamilisi teste, kus põlve painutatakse erinevate nurkade all.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Sääreluu anteroposteriorse nihke mõõtmiseks kasutatakse KT-1000 seadet.

KT-1000 seade on artromeeter, mis koosneb seadmest sääreluu anteroposteriorse nihke mõõtmiseks reieluu suhtes ning tugedest reite ja labajalgade alumiste kolmandike jaoks. Seade kinnitatakse sääreluu külge takjapaelte abil ning olemasolev anduriplatvorm surub põlvekedra reieluu esipinna vastu. Sellisel juhul peaks liigesevahe langema kokku seadmel oleva joonega. Tugedel paiknev alajäse painutatakse põlveliigesest 15–30° nurga all sääreluu ettepoole nihke mõõtmiseks ja 70° nurga all sääreluu reieluu suhtes tagumise nihke mõõtmiseks.

Esmalt testitakse vigastatud põlveliigest. Sääreluu ettepoole nihke mõõtmiseks tõmbab arst seadme ees-ülemises osas asuvat käepidet enda poole ja püüab sensoorse padja abil põlvekedrale sääreluu ettepoole nihutada. Sel juhul rakendatakse 6, 8 ja 12 kg jõudu, mida juhitakse helisignaalidega. Iga helisignaaliga märgib arst skaalal noole kõrvalekalde ja registreerib seadme näidud. Sääreluu nihkumist reieluu suhtes väljendatakse millimeetrites. Seejärel testib arst sääreluu tagumist nihet, painutades seda põlveliigesest 70° nurga all ja püüab sääreluu seadme käepideme abil tahapoole nihutada. Noole kõrvalekaldumisel tekkiv helisignaal näitab sääreluu tagumise nihke suurust reieluu suhtes.

Sarnaseid uuringuid tehakse ka terve põlveliigesega. Seejärel võrreldakse ja lahutatakse tervete ja kahjustatud põlveliigeste kohta saadud vastavad andmed. See erinevus näitab sääreluu ettepoole nihkumist reieluu suhtes 6, 8 ja 12 kg koormuse all.

Eesmine nihe määratakse sääreluu 30° paindenurga all.

Kui tuvastatakse kahjustatud ja tervete liigeste eesmise nihke suuruse erinevus 67H ja 89H juures üle 2 mm, kahtlustatakse eesmise ristatisideme rebendit.

Põlveliigese ebastabiilsuse instrumentaalsel testimisel on teatud põhimõtted. Arvesse tuleb võtta järgmisi parameetreid: jäseme fikseerimise jäikuse aste vöödega, sensoorsete andurite asukoht liigesel, jalalihaste täielik lõdvestumine, artromeetri asukoht liigesevahe suhtes, sääre pöörlemise aste, jala kaal, põlveliigese paindenurk.

Vigastusjärgsel ägedal perioodil on artromeetri kasutamine sobimatu, kuna periartikulaarseid lihaseid ei ole võimalik täielikult lõdvestada. Sääre neutraalne asend on vaja valida õigesti, võttes arvesse, et sääre ettepoole nihkumise korral toimub sissepoole pöörlemine ja tagumise nihke korral välimine. Vastasel juhul on anteroposteriorse translatsiooni väärtus väiksem kui tegelik väärtus. Sääre patoloogilise nihke maksimaalse väärtuse saavutamiseks on vaja võimaldada ka selle vaba pöörlemist.

Tõlke aste sõltub rakendatud jõu suurusest, selle tõmbepunktist ja suunast.

Jalatugede kasutamine ei tohiks piirata sääre pöörlemist. Andurid on vaja paigutada rangelt liigesevahe suunas, sest kui need nihutatakse distaalselt, on näidud tegelikust väärtusest väiksemad ja proksimaalses suunas suuremad.

Objektiivse hindamise kohustuslik tingimus on põlvekedra fikseerimine interkondülaarses soones. Selleks on vaja anda sääreluule liigeses umbes 25-30° paindenurk. Põlvekedra kaasasündinud ja traumajärgsete subluksatsioonide korral suurendatakse paindenurka 40°-ni. Eesmise ebastabiilsuse korral on liigese paindenurk 30°, tagumise ebastabiilsuse korral 90°.

Testiga kaasneb kaks helisignaali: esimene koormusel 67 N, teine koormusel 89 N. Mõnikord on eesmise ristatisideme rebendi kindlakstegemiseks vaja suuremat jõudu.

Tavaliselt ei ületa kahe jäseme vahe anteroposteriorse nihke testimisel 2 mm; mõnikord on normaalseks piiriks märgitud väärtus alla 3 mm.

Arvesse võetakse eesmise nõtkuse indeksit, st nihke erinevust 67 N ja 89 N juures. See väärtus ei tohiks tavaliselt samuti ületada 2 mm.

Kui nihe on üle 2 mm, võime rääkida eesmise ristatisideme rebendist (eesmise ristatisideme transplantaat).

Samuti tuleb märkida, et mõlema põlveliigese ebastabiilsuse või hüpermobiilsuse korral ei ole KT-1000 artromeetri kasutamine soovitatav.

Kokkuvõtteks tuleb öelda, et selle artromeetri kasutamisel on kindlasti subjektiivsuse element, mis sõltub paljudest parameetritest, sealhulgas uurijast endast. Seetõttu peaks patsientide uuringu (võimalusel) läbi viima üks arst.

KT-1000 abil on võimalik kindlaks teha ainult sääreluu anteroposteriorne nihe reieluu suhtes, samas kui külgmist ebastabiilsust ei registreerita.

Magnetresonantstomograafia

MRI on mitteinvasiivsetest uurimismeetoditest kõige informatiivsem, võimaldades visualiseerida nii põlveliigese luu- kui ka pehmete kudede struktuure.

Terve eesmine ristatiside peaks kõigil piltidel olema madala intensiivsusega. Võrreldes tihedama tagumise ristatisidemega võib eesmine ristatiside olla veidi mittehomogeenne. Selle kaldus orientatsiooni tõttu eelistavad paljud kasutada kaldus koronaalseid pilte. Kui eesmine ristatiside on rebenenud, saab MRI abil vigastuskohta visualiseerida.

Eesmine ristatiside on sääreluu sirutamisel ja välisrotatsioonil külgmistel lõikudel hästi nähtav. Eesmine ristatiside on heledam kui tagumine ristatiside, eesmise ristatisideme kiud on keerdunud. Kiudude järjepidevuse puudumine või nende kaootiline orientatsioon viitab sideme rebendile.

Eesmise ristatisideme täielikku rebendit diagnoositakse pigem kaudsete tunnuste järgi: sääreluu ettepoole nihkumine, tagumise ristatisideme liigne tahapoole kalle, eesmise ristatisideme laineline kontuur.

Ultraheli uuring

Ultraheli eelised on madal hind, ohutus, kiirus ja pehmete kudede väga informatiivsed pildid.

Ultraheli abil saab uurida põlveliigese pehmete kudede, luu ja kõhre pinna seisundit struktuuri ehhogeensuse abil ning määrata ka kudede turset, vedeliku kogunemist liigeseõõnde või periartikulaarseid moodustisi ehhogeensuse vähenemise abil. Ultraheli abil avastatakse põlveliigese meniski, külgsidemete, põlveliigest ümbritsevate pehmete kudede struktuuride kahjustusi.

Artroskoopia

Diagnostilises artroskoopias kasutavad autorid standardseid lähenemisviise: anterolateraalset, anteromediaalset ja ülemist patella lateraalset.

Eesmise ristatisideme artroskoopiline uuring hõlmab eesmise ristatisideme välimuse, sideme enda sünoviaalmembraani terviklikkuse, kollageenkiudude orientatsiooni hindamist mitte ainult sideme sääreluu kinnituskohas, vaid ka piki selle pikkust, eriti reieluu kinnituskohas. Kui eesmise ristatisideme kahjustuse korral piki selle pikkust ja sääreluu kinnituskohas rebenenud luufragmendi korral ei tekita artroskoopiline diagnostika erilisi raskusi, siis eesmise ristatisideme intrasünoviaalsete (intrastrunkaalsete) värskete ja vanade vigastuste diagnostika tekitab suuri raskusi. See on tingitud asjaolust, et väliselt tundub esmapilgul eesmine ristatiside terve: sünoviaalmembraan on terve, eesmise ristatisideme palpeerimine artroskoopilise konksuga näitab sideme täisväärtusliku struktuuri olemasolu ja paksust, eesmise "sahtli" artroskoopiline sümptom näitab sideme kiudude piisavat pinget. Kuid sideme keskmise ja reieluu osa kapillaarvõrgustiku hoolikam uurimine, samuti sideme sünoviaalmembraani avamine, võimaldab kindlaks teha sideme kiudude kahjustusi ning verejooksude või armkoe olemasolu. Teisene märk eesmise ristatisideme vanast intrasünoviaalsest vigastusest on sünoviaal- ja rasvkoe hüpertroofia tagumise ristatisideme reieluuosal ja reieluu interkondülaarse sälgu võlvil ("koekasvu" sümptom).

Mõnikord on ainult artroskoopiliselt võimalik registreerida järgmist tüüpi eesmise ristatisideme kahjustusi:

• reieluu kinnituskoha eesmise ristatisideme vigastus koos kännu moodustumisega või ilma;
• eesmise ristatisideme intrasünoviaalne vigastus;
• eesmise ristatisideme vigastus;
• harvadel juhtudel - eesmise ristatisideme kahjustus interkondülaarse eminentsi piirkonnas koos luufragmendi purunemisega.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ravi eesmise ristluusõlme vigastused

Põlveliigese eesmise ebastabiilsuse kompenseeritud vormis seisneb ravi immobiliseerimises, millele järgneb liigese liikuvuse ja aktiivsete stabilisaatorite (lihaste) funktsioonide taastamine.

Eesmise ebastabiilsuse subkompenseeritud ja dekompenseeritud vormide korral on vaja kirurgilist sekkumist, mille eesmärk on taastada peamiselt staatiliste stabilisaatorite terviklikkus. Ravikompleks hõlmab tingimata funktsionaalset ravi aktiivsete stabilisaatorite tugevdamiseks.

Samuti tuleb märkida, et ravimeetmete tulemusena, peamiselt anteromediaalse ebastabiilsuse korral, on võimalikud üleminekud subkompenseeritud vormilt kompenseeritud vormile, kuna selles anatoomilises piirkonnas on kõige rohkem sekundaarseid stabilisaatoreid, millel on kasulik mõju ravi tulemusele.

Põlveliigese eesmise ebastabiilsusega patsientide ravi sõltub paljudest teguritest: vanusest, kutsetegevuse tüübist, sporditreeningu tasemest, kaasnevatest liigesesisestest vigastustest, ebastabiilsuse astmest, uuesti vigastuse riskist, vigastusest möödunud ajast. Esiteks on eesmise ristatisideme plastiline rekonstrueerimine rebenemise korral näidustatud professionaalsetele sportlastele, eriti kaasnevate vigastuste korral põlveliigese teistes struktuurides. Eesmise ristatisideme rekonstrueerimist soovitatakse ka põlveliigese kroonilise ebastabiilsuse korral.

Eesmise artroskoopilise staatilise stabiliseerimise näidustused on primaarsed ja korduvad subkompenseeritud ja dekompenseeritud anteromediaalse (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) ja anterolateraalse (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) ebastabiilsuse vormid ja tüübid ning suutmatus patoloogiat konservatiivsete ravimeetoditega kompenseerida.

Otsus eesmise ristatisideme plastilise rekonstrueerimise kohta üle 50-aastastel patsientidel tehakse sõltuvalt patsiendi vanusest ja füüsilise aktiivsuse tasemest, deformeeriva artroosi astmest. Eesmise ristatisideme plastiline kirurgia on soovitatav põlveliigese ebastabiilsuse tõttu tekkiva füüsilise aktiivsuse tõsise piiratuse korral.

Igal üksikjuhul tehakse otsus kirurgilise ravi kohta, võttes arvesse patsiendi individuaalseid omadusi.

Järgmisi seisundeid ja haigusi peetakse staatilise stabiliseerimise vastunäidustusteks:

• III-IV astme gonartroosi esinemine;
• reielihaste raske hüpotroofia;
• liigese kontraktuur;
• vigastusjärgne periood on rohkem kui 3 päeva ja vähem kui 3 nädalat;
• nakkushaigused;
• osteoporoos;
• alajäsemete veresoonte tromboos.

Eesmise traumajärgse ebastabiilsuse kirurgilise ravi näidustuste ja vastunäidustuste määramise etapis tekib mõnikord dilemma. Ühelt poolt muutuvad kroonilise ebastabiilsuse tagajärjed (reielihaste hüpotroofia, deformeeriv artroos) staatilise stabiliseerimise vastunäidustusteks ja artroskoopiline stabiliseerimine luuplokkidega siirdamise abil viib liigesekõhre koormuse suurenemiseni (selle tagajärjel deformeeriva artroosi progresseerumiseni). Teisest küljest ei anna konservatiivsed meetodid piisavat stabiliseerivat efekti, mis aitab samuti kaasa deformeeriva artroosi tekkele.

Mõnikord on soovitatav operatsiooni edasi lükata, kuni põlveliigese liikumisulatus suureneb, mis võib võtta 2-3 nädalat. Operatsiooni edasilükkamine ägedas faasis viib tüsistuste vähenemiseni rehabilitatsioonimeetmete ajal, mis on seotud põlveliigese liikumisulatuse taastamisega pärast kirurgilist ravi.

Autotransplantaadi valik ja fikseerimismeetod

Eesmise ristatisideme rekonstrueerimiseks kõige sagedamini kasutatavad autotransplantaadid on põlvekedra kõõlus, poolmembraanne kõõlus ja graatsiline kõõlus ning harvadel juhtudel Achilleuse ja nelipealihase kõõlus. Polvekedra kõõluse keskne kolmandik koos kahe luuplokiga on sportlastel eesmise ristatisideme rekonstrueerimiseks kõige levinum autotransplantaat. Neljapealihase kõõlust koos ühe luuplokiga või ilma luuplokita kasutatakse üha enam autotransplantaadina eesmise ristatisideme asendamiseks. CITO-s eesmise ristatisideme siirdamiseks kõige sagedamini kasutatav automaterjal on põlvekedra kõõluse keskne kolmandik. Sellel transplantaadil on kaks luuplokki (põlvekedrast ja sääreluu kühmust), et tagada primaarne usaldusväärne jäik fikseerimine, mis hõlbustab varajast koormust.

Patella kõõluse autotransplantaadi eelised on järgmised.

• Tavaliselt võimaldab põlvekedra sideme laius võtta mis tahes vajaliku laiuse ja paksusega autotransplantaadi. Tavaliselt on transplantaadi laius 8–10 mm, kuid korduva rekonstruktsiooni korral võib vajalik laius ulatuda 12 mm-ni.
• Põlvekedra side on alati automaterjalina saadaval ja sellel on väikesed anatoomilised variatsioonid. See võimaldab tehniliselt lihtsat automaterjali kogumist igal ajal.
• Luuplokid võimaldavad transplantaati kindlalt fikseerida, näiteks luuploki ja luutunneli seina vahele keeratavate interferentskruvide abil. See meetod tagab väga tugeva primaarse fikseerimise.

Mõnede autorite sõnul suurendab poolkõõluse ja graatsialihaste kõõlustest autotransplantaadi kasutamine sääreluu patoloogilist välisrotatsiooni 12% -ni. Eesmise ristatisideme rekonstrueerimise edukus sõltub oluliselt siirde bioloogilisest ümberkujunemisest.

Kuna põlvekedrast ja sääreluu kühmust eemaldati luuplokkidega sidemeriba, muutub see piirkond valulikuks. Kuigi luudefekti saab sulgeda käsnja luuga, ei ole see alati võimalik pehmete kudedega, eriti kui esmane vigastus on põhjustanud kõõluse ümber armistumise.

Kuna luuplokk võetakse sääreluu kühmust, mis on oluline põlve toetamiseks, võivad mõned patsiendid (maadlejad, kunstnikud, vaimulikud jne) kurta valu üle põlveliigese otsese koormuse korral või võimetuse üle põlve toetada. On täheldatud, et patsient ei kurda pärast operatsiooni põlveliigese ebastabiilsuse ja jäsemete ebapiisava funktsiooni üle, kuid selle tüsistuse tõttu on ta sunnitud oma tavapärasest kutsetegevusest loobuma või seda piirama. Seega ei põhine hea tulemus ainult stabiilsusel.

Kesk-traumatoloogia ja ortopeedia instituudi spordi- ja balletitraumakliinikus eelistatakse patella sidemest pärit autotransplantaatide kasutamist kahe luuplokiga ja nende fikseerimist interferentskruvidega.

Põlveliigese eesmine staatiline stabiliseerimine vaba autotransplantaadiga patella sidemest tehakse pärast diagnostilist artroskoopiat, et määrata sekkumise ulatus ja tüübid.

Autotransplantaat võetakse tavaliselt ipsilateraalsest jäsemest, et säilitada kontralateraalne jäseme toena. Esmalt võetakse luuplokk sääreluu kühmust ja seejärel põlvekedrast. Üks luuplokkidest peab olema piisavalt suur, et seda saaks reieluu tunnelisse kinnitada.

Luuploki lõhenemise tõenäosuse ja doonorikoha kahjustuse vähendamiseks kogutakse trapetsikujulised autotransplantaadi luufragmendid; sellist luuplokki on lihtsam töödelda pressimisvahenditega, mis annab transplantaadile ümara kuju, vähendades samal ajal patella murru ohtu.

Sellist autotransplantaati on lihtsam paigaldada luusisesetesse tunnelitesse. Autotransplantaat lõigatakse esmalt sääreluu kühmu küljest ära, seejärel põlvekedra küljest.

Artroskoopilise kokkusurumise abil antakse luuplokkidele ümar kuju.

Samaaegselt autotransplantaadi ettevalmistamisega määratakse sääreluu tunneli optimaalne (isomeetriline) asend. Selleks kasutatakse spetsiaalset stereoskoopilist süsteemi (stereoskoopilise süsteemi nurk on 5,5°). Tunnel tsentreeritakse, keskendudes eesmise ristatisideme allesjäänud sääreluu osale ja selle puudumisel interkondülaarse eminentsi kühmukeste vahelisele alale või nende taga 1-2 mm kaugusele.

Selle läbimõõt varieerub sõltuvalt autotransplantaadi suurusest (see peaks olema 1 mm suurem kui transplantaadi läbimõõt). Antud läbimõõduga puuriga moodustatakse luusisene tunnel (rangelt mööda kodarat, vastasel juhul kanal laieneb). Liiges pestakse hoolikalt, et eemaldada luukillud. Sääreluu kanali väljapääsu serva silumiseks kasutatakse artroskoopilist raspi.

Järgmises etapis määratakse puuriga reieluu kinnituspunkt parema põlveliigese külgmisel reieluu kondüülil (5-7 mm tagumisest servast) kell 11. Revisiooniliste rekonstruktsioonide puhul kasutatakse tavaliselt "vana" kanalit, mille asendis tehakse väikeseid muudatusi. Kanüülitud puuriga puuritakse reieluukanal; selle sügavus ei tohiks ületada 3 cm. Pärast kanali puurimist töödeldakse reieluukanali servi artroskoopilise raspliga.

Mõnel juhul tehakse interkondülaarse sälgu plastiline kirurgia (gooti kaar, interkondülaarse sälgu kaldtee).

Enne autotransplantaadi sisestamist luutunnelitesse eemaldatakse liigeseõõnsusest kõik luu-kõhre fragmendid artroskoopilise klambri ja liigese põhjaliku loputamise abil.

Õmmeldud transplantaat sisestatakse luusisesetesse tunnelitesse ja fikseeritakse reieluu tunnelis interferentskruviga.

Pärast siirdatud reieluu otsa fikseerimist pestakse liigest antiseptikutega, et vältida mädaseid tüsistusi.

Seejärel sirutatakse opereeritud alajäse täielikult ja fikseeritakse sääreluukanalis, tingimata põlveliigese täieliku sirutusega. Niidid tõmmatakse mööda kanali telge, artroskoop sisestatakse sääreluu alumise portaali, kruviga fikseerimise punkt ja suund määratakse kudumisvarda abil (kui selles piirkonnas on luukude kõva, sisestatakse mõõk). Kruvi sissekeeramisel jälgitakse luuploki nihkumist vastavalt keermete asukohale ja pingele, et see ei surutaks kanalist välja liigeseõõnde. Järgmises etapis visualiseeritakse artroskoobi abil, kas luuplokk ulatub kruvi pingutamisel kanali telje nihke tõttu liigesesse (seetõttu on parem kasutada isepingulduvat kruvi), seejärel hinnatakse artroskoobi abil luuploki haardumisastet luutunneli seinaga, mille järel kruvi täielikult pingutatakse.

Kui luuplokkidega autotransplantaadi algpikkus ületab 10 cm, on suur tõenäosus, et luuplokk ulatub sääreluukanalist välja.

Patellofemoraalse liigese valu vältimiseks postoperatiivsel perioodil hammustatakse luuploki väljaulatuv osa pärast fikseerimist ära.

Enne pehmete kudedega sulgemist silutakse teravad väljaulatuvad luuservad ja -nurgad raspiga üle ning seejärel õmmeldakse pehmed koed kinni.

Seejärel uurige hoolikalt sääreluu kruvi piirkonda verejooksu suhtes; vajadusel tehke põhjalik hemostaas koagulatsiooni abil.

Kahes projektsioonis olevad kontrollröntgenpildid tehakse otse operatsioonitoas.

Haavad õmmeldakse tihedalt kihiti; drenaaži paigaldamine ei ole soovitatav, kuna see muutub infektsiooni sisenemispunktiks; vajadusel (liigeses efusiooni ilmnemine) tehakse järgmisel päeval liigese punktsioon.

Opereeritud jäsemele paigaldatakse postoperatiivne ortoos 0-180° lukustusega.

Pärast operatsiooni rakendatakse liigesele külmasüsteemi, mis vähendab oluliselt selliste tüsistuste arvu nagu paraartikulaarne ödeem ja liigese efusioon.

Venemaal on Kesk-Traumatoloogia ja Ortopeedia Instituut esmakordselt hakanud kasutama universaalsemat meetodit autotransplantaatide kinnitamiseks Rigidfix polüpiimhappe tihvtidega ja uusima põlvkonna Mi-La-Gro interferentskruviga luuplokkidega transplantaatide puhul. Meetodi universaalsus seisneb selle rakendatavuses nii pehmete kudede kui ka luuplokkidega transplantaatide puhul. Meetodi eelisteks on autotransplantaadi pehmete kudede osa kahjustamise ohu puudumine luuplokkidega fikseerimise ajal, jäik fikseerimine ja probleemide puudumine kinnitustihvtide eemaldamisel nende resorptsiooni tõttu. Primaarse fikseerimise jäikuse ja transplantaadi luuplokkide tiheda sobivuse tagavad tihvtide paisumine ja sellest tulenev kokkusurumine.