Müelotoksilise agranulotsütoosi ennetamine ja ravi vähipatsientidel

Müelotoksilisus on keemiaravi ravimite kahjulik mõju luuüdi vereloomekoele. USA Riikliku Vähiinstituudi kriteeriumide kohaselt on iga vereloome mikroobi supressiooni aste neli.

Riikliku Vähiinstituudi müelotoksilisuse kriteeriumid

	Neutrofiilid	Hemoglobiin	Trombotsüüdid
1. aste	<2000–1500 μl kohta	<120–100 g/l	<150 000–75 000 μl kohta
2. aste	<1500–1000 µl kohta	<100–80 g/l	<75 000–50 000 μl kohta
3. aste	<1000–500 μl kohta	<80–65 g/l	<50 000–25 000 μl kohta
4. aste	<500 μl kohta	<65 g/l	<25 000 µl kohta

Neutropeenia on müelosupressiooni tõsine ilming, mis on tingitud selle taustal tekkivate nakkuslike tüsistuste kõrgest suremuse. Sellega seoses on onkoloogi peamine ülesanne ennetada febriilse neutropeenia teket, säilitades samal ajal keemiaravi maksimaalse intensiivsuse. Praegu saab seda saavutada tsütokiinide G-CSF või filgrastiimi abil.

G-CSF-i (filgrastiimi) manustamine on ainus viis müelotoksilise neutropeenia kestuse ja sügavuse ning febriilse neutropeenia tekke vähendamiseks. G-CSF-i manustamist enne esimest keemiaravi kuuri nimetatakse neutropeenia primaarseks ennetamiseks, mis on näidustatud tabelis loetletud riskiteguritega patsientidele.

Febriilse neutropeenia tekke riskifaktorid

Patsiendi seisundi iseärasused	Põhihaiguse tunnused	Seotud haigused	Teraapia omadused
Vanus >65 aastat	Luuüdi kasvaja kahjustus	KOK	Raske neutropeenia anamnees pärast sarnaseid keemiaravi kuure
Naissugu	Kasvajaprotsessi tavalised etapid	Südame-veresoonkonna haigused	Antratsükliinide kasutamine
Kahheksia	Kõrgenenud LDH tase (lümfoomides)	Maksahaigused	Planeeritud suhteline doosi intensiivsus >80%
Immuunpuudulikkuse seisundid	Onkohematoloogiline haigus	Suhkurtõbi	Neutropeenia algväärtus <1000/µL või lümfotsütopeenia
	Kopsuvähk	Madal hemoglobiin	Mitme keemiaravi kuuri ajalugu
		Avatud haavapinnad	Vereloomekude sisaldavate piirkondade kiiritusravi samaaegne või eelnev kasutamine
		Nakkuskolded

G-CSF-i preparaatide väljakirjutamist patsientidele, kellel on anamneesis pikaajaline sügav neutropeenia või febriilse neutropeenia episood pärast varasemaid sarnaseid keemiaravi kuure, nimetatakse sekundaarseks ennetuseks. MASSC sõeluuringu süsteemi saab kasutada febriilse neutropeenia tulemuse ennustamiseks, et määrata kõige intensiivsem etiotroopne ravi ja G-CSF-i preparaadid.

Sõelumissüsteem MASSC

Haiguse sümptomite puudumine või kerged avaldumised	5
Hüpotensiooni ei ole	5
KOK-i ei ole	4
Tahke kasvaja, millel pole seeninfektsioonide anamneesi	4
Dehüdratsiooni ei ole	3
Haiguse mõõdukad sümptomid	3
Ambulatoorne režiim	3
Vanus <60 aastat	2

Patsiente, kelle skoor on alla 21, peetakse febriilse neutropeenia kõrvaltoimete tekkeriski kõrgeks. G-CSF-i preparaate tuleb määrata, kui neutropeenia kestab kauem kui 10 päeva, neutrofiilide arv on alla 100 μl kohta ja üle 65-aastastel patsientidel, kellel on progresseeruv vähk, kopsupõletik, hüpotensioon, sepsis ja invasiivsed seeninfektsioonid. Lisaks on G-CSF-i absoluutne näidustus patsiendi hospitaliseerimine febriilse neutropeenia tõttu.

Filgrastiimi standardne annustamisskeem müelotoksilise neutropeenia ennetamiseks ja raviks on 5,0 mikrogrammi/kg üks kord päevas intravenoosselt või subkutaanselt.

Stabiilse terapeutilise efekti saavutamiseks on vaja jätkata G-CSF-ravi seni, kuni absoluutne neutrofiilide arv ületab eeldatava miinimumi ja ei ületa 2,0x109 ^/ l. Vajadusel võib ravikuuri kestus olla kuni 12 päeva, olenevalt haiguse raskusest ja neutropeenia raskusastmest. Tsütokiinide manustamise ajal on vajalik regulaarselt jälgida neutrofiilide arvu patsiendi perifeerses veres. Oluline on manustada G-CSF-i preparaate ühepäevase intervalliga enne või pärast kasvajavastaste tsütostaatiliste ravimite võtmist, kuna aktiivselt prolifereeruvad müeloidrakud on nende suhtes väga tundlikud.

G-CSF preparaadid on näidustatud neutropeenia raviks, mis tekib pärast suure annusega müeloablatiivset keemiaravi autoloogse vereloome tüvirakkude siirdamisega. Nendel juhtudel manustatakse filgrastiimi annuses 10 mcg/kg. Pärast neutrofiilide arvu maksimaalse languse hetke möödumist kohandatakse ööpäevast annust sõltuvalt nende arvu dünaamikast. Kui neutrofiilide sisaldus perifeerses veres ületab kolmel järjestikusel päeval ^1,0x109 /l, vähendatakse filgrastiimi annust 2 korda (5 mcg/kg-ni). Seejärel, kui neutrofiilide absoluutarv ületab ^{kolmel järjestikusel päeval 1,0x109/l, lõpetatakse filgrastiimi manustamine. Kui neutrofiilide absoluutarv langeb ravi ajal alla 1,0x109/} l, suurendatakse ravimi annust uuesti 10 mcg/kg-ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]