Pankreasevähi ultraheli tunnused

Pankreasevähi põhjalik ultraheliuuring

Ultraheli andmete põhjal on välja töötatud algoritm kõhunäärmevähiga patsientide uurimiseks:

• Reaalajas transkutaanne B-režiimi pildistamine, mida kasutatakse laialdaselt pankrease kasvajate avastamiseks, on sisuliselt sõelumismeetod, millega alustatakse patsiendi uuringut;
• Värvi-Doppleri skaneerimine või B-režiimi uuring koos süsinikdioksiidi (CO2 mikromullide ₎ kasutamisega kontrastainena annab täiendavaid võimalusi kasvajalise protsessi ja kõhunäärme põletikuliste muutuste diferentsiaaldiagnostikas;
• Värvi-Doppleri skaneerimine värvi-Doppleri või EDC režiimide abil annab teavet kasvaja ja portaalveeni süsteemi, alumise õõnesveeni süsteemi, samuti aordi ja selle harude vahelise seose olemuse kohta.

Kui diagnoosi lõplikult kindlaks ei tehta, tehakse põhjaliku ultraheliuuringu tulemuste põhjal otsus vajaliku täiendava uurimismeetodi valiku või nende kombineeritud kasutamise kohta. Nende hulka kuuluvad: ultraheli endoskoopiline uuring, ultraheli intraduktaalne uuring, kõhunäärme perkutaanne aspiratsioonibiopsia ultraheli kontrolli all. Intraoperatiivne ultraheliuuring võimaldab teil selgitada operatsiooni tüüpi ja ulatust.

Pankreasevähi diagnostika B-režiimis reaalajas põhineb otsestel ja kaudsetel tunnustel. Otseste tunnuste hulka kuulub üksiku kahjustuse või ebaühtlase tihedusega õõnsuse tuvastamine, millel on kasvaja ja pankrease parenhüümi vaheline piirjoon. Pankrease parenhüümi kasvaja reorganiseerumine on kasvaja peamine otsene tunnus. Struktuuri reorganiseerumine kahjustatud piirkonnas põhjustab kasvajast tulevate kajasignaalide peegeldumise intensiivsuse muutuse. Eristatakse järgmisi kasvaja ehhogeensuse variante: hüpoehhoiline, hüperehhoiline, isoehhoiline ja segatüüpi.

Meie 131 pankrease adenokartsinoomiga patsiendi B-režiimi ultraheliuuringu andmete kohaselt täheldati protsessi lokaliseerumist peas 62% juhtudest, kehas - 12%, sabas - 24% ja täielikku kahjustust - 2% juhtudest. Enamikul juhtudel diagnoositi hüpoehhoilised moodustised - 81,7%, segatüüpi ehhogeensus - 10,7% juhtudest, hüperehhoiline - 4,5% ja isoehhoiline - 3,1% juhtudest.

B-režiimi ultraheli võime kasvajaid diagnoosida sõltub kasvaja asukohast ja suurusest. Sõltuvalt kasvaja suurusest võib näärme suurus jääda muutumatuks või täheldada lokaalset või difuusset suurenemist.

Adenokartsinoomi kaudsete tunnuste hulka kuuluvad pankrease juha ja ühissapijuha (ÜJU) laienemine. Peamise pankrease juha (PJU) obstruktsioon kokkusurumise või kasvaja invasiooni tõttu võib toimuda otse selle ülemineku piirkonnas ampullale, millele järgneb laienemine distaalselt obstruktsiooni tasemest. Sellisel juhul visualiseeritakse kehas ja/või peas juha läbimõõduga üle 3 mm. Oleme täheldanud peamise pankrease juha laienemist 4–11 mm 71% juhtudest, kui kasvaja lokaliseerus pankrease peas. Kui kasvaja lokaliseerub pankrease peas ja ühissapijuha pankreasesisese osa lähedal, tekib ühissapijuha obstruktsioon kasvaja invasiooni, kasvaja poolt tekitatud ringikujulise kokkusurumise või kasvaja kasvu tõttu juha valendikku. Ühissapijuha läbimõõduga 12–17 mm ulatus intrahepaatiliste sapijuhade valendik 8 mm-ni koos sapipõie suuruse suurenemisega. Intrahevaatiliste sapijuhade laienemine võib olla tingitud kasvaja olemasolust kõhunäärme peas või lümfisõlmedes hepatoduodenaalse sideme piirkonnas.

Kui vähk lokaliseerub uncinate protsessi piirkonnas, ei ole B-režiimi ultraheliandmete abil haiguse varases staadiumis muutusi alati võimalik adekvaatselt visualiseerida ja hinnata. Kui protsess levib ja infiltreerub kõhunäärme peaossa, ulatuvad kasvajamassid ühise sapijuha terminaalse osa tasemeni. Need muutused diagnoositakse aga tavaliselt haiguse hilisemas staadiumis. Seetõttu iseloomustab uncinate protsessist pärinevat kasvajat ühise sapijuha ja sapijuha laienemine ning kollatõve teke haiguse hilisemas staadiumis.

Vähi ehhograafilist pilti on vaja eristada eelkõige pankreatiidi lokaalsetest vormidest, kaksteistsõrmiksoole papilli vähist, mõnikord pseudotsüstidest, lümfoomidest ja kõhunäärme metastaasidest. Taktikaliselt on oluline arvestada kliiniliste ja laboratoorsete andmetega koos biopsia tulemustega.

Kõhunäärme kasvajaprotsessi ja põletikuliste muutuste diferentsiaaldiagnostikas avab täiendavaid võimalusi värvilise Doppleri skaneerimise rakendamine värvilise Doppleri, EDC ja/või B-režiimis koos süsinikdioksiidiga. Analüüsisime täiendavaid võimalusi vajaliku teabe saamiseks värvilise Doppleri skaneerimise abil. Selle tehnika kasutamisel määrati veresoonte olemasolu, iseloom ja verevoolu kiirus neis. Kõhunäärmevähiga patsientidel dupleksskaneerimise käigus täheldati kas kasvaja sees veresoonte verevoolu puudumist või registreeriti valdavalt arteriaalse kollateraalse verevooluga veresooni läbimõõduga 1-3 mm, verevoolu kiirusega 10-30 cm/s. Kasvajat äärekujuliselt ümbritsevaid sooni ei leitud ühelgi vaatlusel.

Erütrotsüütidest peegelduva ultrahelisignaali võimendamiseks kasutatakse ehhokontrastaineid. Meie töös kasutati Levovisti. Uuringud viidi läbi kahes etapis kolmel kõhunäärmevähiga ja kuuel kroonilise pankreatiidiga patsiendil. Esimeses etapis tehti kõhunäärmepea veresoonte ultraheliuuring. Teises etapis hinnati kõhunäärmepea veresoonte verevoolu pärast 6 ml Levovisti intravenoosset manustamist kontsentratsiooniga 400 mg/ml, millele järgnes verevoolu signaalide intensiivsuse võrdlemine enne ja pärast Levovisti kasutamist. Kõhunäärmevähi korral puudus uuringu esimeses etapis kolmel patsiendil verevool kasvaja sees. Pärast Levovisti manustamist visualiseeriti kahel juhul selgelt kuni 2 mm läbimõõduga arteriaalsed veresooned, millel oli kollateraalne verevool, ühe kuni kahe minuti jooksul 15-20 sekundi pärast. Kuuest kroonilise pankreatiidiga patsiendist visualiseeriti esimeses etapis kõhunäärmepeas neljal juhul peamise verevooluga arterid ja veenid. Teises etapis paranes varem registreeritud veresoonte kulgemise registreerimine märkimisväärselt. Ülejäänud vaatlustes ilmus kujutis veresoontest, peamiselt veenidest, mida varem polnud määratud. Seega soovitame kogunenud kogemuste põhjal keerulistes diagnostilistes olukordades pankreasehaiguste diferentsiaaldiagnostikas kasutada värvilist Doppleri skaneerimist CDC _{: EDC režiimides.}

Lihtsaim aine, mis B-režiimis pilti parandab, on süsinikdioksiid (CO2 mikromullid _).CO2 mikromullide viimine tsöliaakia tüvesse angiograafilise uuringu ajal kõhunäärme ultraheliga B-režiimis uurides on sisuliselt kombineeritud diagnostiline meetod. Süsinikdioksiidi kasutamine võimaldab selgemini kinnitada ja eristada kõhunäärmes toimuva protsessi olemust. Kazumitsu Koito jt andmetel diagnoositi 30 kõhunäärmevähiga ja 20 kroonilise pankreatiidiga patsiendi uurimisel, olenevalt kahjustatud piirkonna täitumisest CO2 _{mikromullidega}, vaskularisatsiooni olemasolu ja aste. Autorid leidsid, et vähkkasvaja on 91% juhtudest hüpovaskulaarne, CP-tsoon 95% juhtudest isovaskulaarne. B-režiimi ultraheli tulemuste võrdlus süsinikdioksiidi, kompuutertomograafia ja digitaalse subtraktsiooniangiograafia abil kõhunäärmevähi ja CP diferentsiaaldiagnostikas näitas, et meetodite tundlikkus on vastavalt 98%, 73% ja 67%.

Üks vähi resektaatavuse määramise võtmemomente on peamiste veresoonte seisundi ja nende kasvajaprotsessis osalemise ulatuse hindamine. Juba preoperatiivses staadiumis saab vajaliku teabe ultraheliuuringu andmetest. Kui vähk lokaliseerub kõhunäärme peas, viiakse reeglina läbi suunatud uuring ülemisest mesenteerilisest veenist, portaalveenist ja selle ühinemiskohast, ülemisest mesenteerilisest arterist, ühisest maksaarterist ja tsöliaakia tüvest, kehas - tsöliaakia tüvest, ühistest maksa- ja põrnaarteritest, sabas - tsöliaakia tüvest ja põrna veresoontest. Alumise õõnesveeni seisund on samuti oluline kasvaja resektaavuse määramisel. Meie arvates on veresoonte seisundi hindamiseks värvilise Doppleri skaneerimise andmete põhjal soovitatav analüüsida:

1. Peamiste arterite ja veenide lokaliseerimine ja anatoomiline asukoht kasvaja suhtes (anum ei puutu kokku kasvajaga, puutub kokku kasvajaga, asub kasvaja struktuuris).
2. Veresoone seina ja valendiku seisund (veresoone seina ehhogeensus ei muutu, on suurenenud; valendiku suurus ei muutu, on muutunud kokkupuutekohas kasvajaga).
3. Lineaarse verevoolu kiiruse väärtused kogu veresoone pikkuses, mis on ultraheli visualiseerimiseks kättesaadavad.

Kui veresoon puutub kokku kasvajaga, näitab LSC lokaalne suurenemine veresoone hemodünaamiliselt olulist ekstravasaalset kokkusurumist kasvaja poolt. Sellises olukorras on teave kasvaja invasiooni kohta veresoone seina esmatähtis kasvaja resekteeritavuse kindlakstegemiseks. Veresoone seina suurenenud ehhogeensus kasvajaga kokkupuutekohas näitab kas kasvaja fikseerumist või kasvaja invasiooni veresoone seina. Seina suurenenud ehhogeensus ja substraadi olemasolu veresoone valendikus viitavad kasvaja invasioonile veresoonde. Ultrahelipildi puudumine veresoonest, mille anatoomiline kulg asub kasvaja struktuuris, viitab samuti veresoone invasioonile. Lisaks põhjustab kõhunäärmevähk sageli parietaalset või oklusiivset trombi ülemises mesenteerilises veenis ja/või põrnaveenis. Nendest veenidest pärinev tromboos võib levida ka portaalveeni.

Tänapäeval võimaldab pankreasekasvaja ja sellega külgnevate peamiste veresoonte kolmemõõtmeline rekonstrueerimine B-režiimi ja angiograafia kombinatsiooni abil hinnata nende anatoomilist suhet ja kokkupuuteastet. Kasvajaga kokkupuutekoha veresoone seina seisundi küsimuse lahendamiseks on aga B-režiimi abil saadud andmed esmatähtsad. B-režiimi võimaluste võrdlus kahemõõtmelises skaneerimises ja kolmemõõtmelises rekonstrueerimises näitab meetodi suuremat eraldusvõimet kolmemõõtmelises ultraheliuuringus. Seina struktuurilised omadused ja kontuur, samuti selle ehhogeensus registreeritakse selgemini, millel on suur kliiniline tähtsus pankreasevähiga patsientide kirurgilise ravi näidustuste määramisel.

Kolmemõõtmeline rekonstruktsioonimeetod on efektiivne veresoone seina seisundi hindamisel ja sellel on väiksem kliiniline tähtsus patoloogilise kahjustuse ultraheliomaduste hindamisel. Kasvaja kujutise paranemine B-režiimis kolmemõõtmelise rekonstruktsiooni abil võrreldes kahemõõtmelise skaneerimisega (kasvaja piirid on selgemini visualiseeritud, struktuurilised tunnused on selgemini määratud) ei ole pankreasevähi resekteeritavuse otsustamiseks rangelt vajalik teave.

Selline teave preoperatiivses staadiumis võimaldab meil määrata patsiendi juhtimise taktikat ja otsustada kasvaja eemaldamise võimaluse üle koos kahjustatud veresoone segmendi rekonstrueerimisega või ilma.

Analüüsides meie materjali, mis põhines enam kui 50 kõhunäärme fokaalsete kahjustustega patsiendi uuringu tulemustel, jõudsime järeldusele, et veresoone seina ja valendiku seisundi hindamiseks ning kirurgilise ravi teostamise võimaluse ja selle mahu otsustamiseks kõhunäärmevähiga patsientidel on kolmemõõtmelise rekonstruktsiooni näidustuseks kõhunäärme kasvaja olemasolu kokkupuutes peamiste anumatega.