Neerukahjustuse ravi Wegeneri granulomatoosi korral

Ilma ravita kulgeva loomuliku kulu korral on ANCA-ga seotud vaskuliidi prognoos ebasoodne: enne immunosupressiivsete ravimite kliinilisse praktikasse kasutuselevõttu suri 80% Wegeneri granulomatoosiga patsientidest haiguse esimesel aastal. 1970. aastate alguses, enne tsütostaatikumide laialdast kasutamist, oli 5-aastane elulemus 38%. Wegeneri granulomatoosi immunosupressiivse ravi kasutamisel on selle haiguse prognoos muutunud: agressiivsete raviskeemide kasutamine võimaldab saavutada efekti 90% patsientidest, kellest 70% kogeb täielikku remissiooni koos neerufunktsiooni taastumise või stabiliseerumisega, hematuuria ja haiguse ekstrarenaalsete tunnuste kadumise.

Kuna prognoos sõltub Wegeneri granulomatoosi ravi alustamise ajastusest, on ravi peamine põhimõte selle varajane alustamine, isegi kui morfoloogilised ja seroloogilised andmed puuduvad.

ANCA-ga seotud vaskuliidi, millega kaasneb neerukahjustus, ravi toimub kolmes faasis: remissiooni indutseerimine, säilitusravi ja ägenemiste ravi. Parimad tulemused saadakse tsüklofosfamiidi ja glükokortikoidide kombinatsiooniga.

• Remissiooni esilekutsumine.
  • Remissiooni esilekutsumiseks kasutatakse pulssravi metüülprednisolooniga annuses 500–1000 mg intravenoosselt 3 päeva jooksul, millele järgneb prednisolooni suukaudseks määramiseks annuses 1 mg/kg kehakaalu kohta päevas vähemalt 1 kuu jooksul. Seejärel vähendatakse prednisolooni annust järk-järgult säilitusannuseni: 6 ravikuuks – 10 mg/päevas.
  • Tsüklofosfamiidi määratakse pulssravina annuses 800–1000 mg intravenoosselt üks kord kuus või suu kaudu annuses 2–3 mg/kg kehakaalu kohta päevas (150–200 mg/päevas) 4–6 kuu jooksul.
  • Ravi algstaadiumis on õigustatud samaaegne "pulss"ravi metüülprednisolooni ja tsüklofosfamiidiga. Ravimi annused sõltuvad patsiendi seisundi raskusest ja neerupuudulikkuse raskusastmest: metüülprednisolooni manustatakse annuses mitte rohkem kui 500 mg intravenoosselt 3 päeva jooksul, tsüklofosfamiidi - 400-600 mg intravenoosselt üks kord raske arteriaalse hüpertensiooniga, elektrolüütide häiretega patsientidele, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 30 ml/min, patsientidele, kellel on kalduvus infektsioonide ja tsütopeenia tekkele. Sellistes olukordades tuleks pulssravi seansside vahelisi intervalle lühendada 2-3 nädalani.
• Wegeneri granulomatoosi säilitusravi.
  • Kui haiguse remissioon saavutatakse pärast 6-kuulist ravi, vähendatakse tsüklofosfamiidi annust säilitusannuseni (100 mg/päevas), mida patsient võtab veel vähemalt aasta. Alternatiivseks säilitusravi võimaluseks on tsüklofosfamiidi asendamine asatiopriiniga annuses 2 mg/kg kehakaalu kohta päevas.
  • Tsütostaatikumidega ravi optimaalset kestust ei ole kindlaks määratud. Enamikul juhtudel võib ravi piirduda 12 kuuga ning kliinilise ja laboratoorse remissiooni saavutamisel tuleb ravimid lõpetada, mille järel patsient peaks jääma spetsialisti järelevalve alla. Selle raviskeemi korral on remissiooni kestus aga tavaliselt lühike. Seetõttu on remissiooni saavutamisel soovitatav tsütostaatikumidega ravi jätkata veel 12–24 kuud, mis vähendab oluliselt ägenemiste riski. Mõlemad tsüklofosfamiidi manustamisrežiimid (pulssravi ja suukaudne manustamine) on ravi alguses vaskuliidi aktiivsuse pärssimisel võrdselt tõhusad. Ülikõrgete ravimiannustega intravenoosselt ravitud patsientidel on ägenemiste sagedus aga suurem ja remissiooni kestus lühem, mistõttu on pärast mitut pulssravi seanssi soovitatav üle minna suukaudsele tsüklofosfamiidile.
  • Plasmafereesi roll "nõrgalt immuunsete" ANCA-ga seotud vaskuliitide ravis on ebaselge. Arvatakse, et Wegeneri granulomatoosi korral on plasmaferees näidustatud neerupuudulikkuse kiire arengu (kreatiniini kontsentratsioon veres on üle 500 μmol/l) ja neerubiopsias potentsiaalselt pöörduvate muutuste korral. Soovitatav on läbi viia 7-10 plasmafereesi seanssi, asendades 4 liitrit plasmat 2 nädala jooksul. Positiivse efekti puudumine selle aja jooksul muudab meetodi edasise kasutamise sobimatuks.
• Ägenemiste ravi. Vaatamata piisavale ravile haiguse alguses, tekib 40%-l patsientidest ägenemisi keskmiselt 18 kuud pärast ravi lõpetamist. Tavaliselt täheldatakse samu kahjustusi nagu haiguse alguses, kuid võimalik on ka uute organite kaasamine. Glomerulonefriidi ägenemine avaldub mikrohematuuria ja neerufunktsiooni halvenemisena. Proteinuuria kõikumisi ei ole soovitatav pidada usaldusväärseks ägenemise tunnuseks, kuna glomeruloskleroosi tekkega on võimalik mõõdukas proteinuuria. Wegeneri granulomatoosi ja ägenemiste ravi nõuab sama ravimeetodit, mida kasutatakse haiguse alguses. Wegeneri granulomatoosi aktiivsuse jälgimiseks ja ägenemiste ravi õigeaegseks alustamiseks on soovitatav läbi viia ANCA tiitri uuring dünaamikas. Erinevate autorite sõnul täheldatakse haiguse ägenemise ajal ANCA tiitrite suurenemist 25–77% patsientidest, kuid ANCA tiitreid ei tohiks kasutada otsustava tegurina immunosupressiivse ravi jätkamise või selle katkestamise näidustuste määramisel, kuna paljudel patsientidel ei kaasne ägenemisega ANCA tiitrite suurenemine ja kõrge tiitri püsimist täheldatakse selge kliinilise remissiooniga inimestel.

Neeruasendusravi

Ligikaudu 20% Wegeneri granulomatoosiga patsientidest vajab diagnoosi saamisel hemodialüüsi. Pooltel neist on hemodialüüs ajutine meede, mille saab 8–12 nädala jooksul lõpetada. Seda tüüpi ravi alguses on aga peaaegu võimatu kindlaks teha, millistel patsientidel viib paralleelselt teostatav Wegeneri granulomatoosi immunosupressiivne ravi neerufunktsiooni taastumiseni ja hemodialüüsi vajaduse kadumiseni. Seejärel tekib enamikul neist patsientidest mõne kuu kuni 3–4 aasta jooksul terminaalne krooniline neerupuudulikkus. Wegeneri granulomatoosiga patsientidel, kes saavad hemodialüüsi terminaalse kroonilise neerupuudulikkuse tõttu, ei ole reeglina vaskuliidi aktiivsuse ekstrarenaalseid tunnuseid ja nad ei vaja säilitusravi immunosupressiivselt; mõnel juhul tekib aga haiguse ägenemine, mis on näidustuseks glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega aktiivse ravi jätkamiseks, mille raviskeemi kohandatakse sõltuvalt hemodialüüsi raviskeemist.

Neeru siirdamine on nüüdseks tehtud väikesel arvul Wegeneri granulomatoosiga patsientidel.