Lülisammaste vahelülide vigastused: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Nimme- ja rindkere lülivaheketaste kahjustused on palju sagedasemad, kui üldiselt arvatakse. Need tekivad kaudse vägivalla tagajärjel. Nimmelülivaheketaste kahjustuse otseseks põhjuseks on raskete esemete tõstmine, sunnitud pöörlevad liigutused, painutusliigutused, äkilised pingutused ja lõpuks kukkumine.

Rinnavahedevaheliste ketaste kahjustus tekib kõige sagedamini otsese löögi või löögi korral ribide selgroolülide otste piirkonda, põikprotsessidele koos lihaspingete ja sundeliigutustega, mida eriti sageli täheldatakse korvpalli mängivatel sportlastel.

Lülisamba ketta kahjustusi lapsepõlves peaaegu kunagi ei täheldata, kuid need esinevad noorukieas ja nooruses ning on eriti levinud 3. ja 4. elukümnendil olevatel inimestel. Seda seletatakse asjaoluga, et lülidevahelise ketta isoleeritud kahjustus tekib sageli degeneratiivsete protsesside juuresolekul selles.

[ 1 ]

Mis põhjustab lülidevahelise ketta kahjustusi?

Nimme-ristluu- ja nimmelülid on piirkonnad, kus degeneratiivsed protsessid tekivad kõige sagedamini. IV ja V nimmekettad on kõige sagedamini degeneratiivsete protsesside suhtes vastuvõtlikud. Seda soodustavad nende ketaste järgmised anatoomilised ja füsioloogilised omadused. On teada, et IV nimmelüli on kõige liikuvam. Selle selgroolüli suurim liikuvus viib asjaoluni, et IV lülivaheketas kogeb märkimisväärset koormust ja on kõige sagedamini vigastatav.

V lülivaheketta degeneratiivsete protsesside esinemine on tingitud selle lülivaheketta anatoomilistest iseärasustest. Need iseärasused seisnevad V nimmelülide ja I ristluulülide kehade anteroposteriorse läbimõõdu erinevuses. Willise sõnul varieerub see erinevus 6–1,5 mm. Fletcher kinnitas seda nimme-ristluu 600 röntgenülesvõtte analüüsi põhjal. Ta usub, et see selgroolülide suuruste erinevus on V nimmelülide degeneratiivsete protsesside üks peamisi põhjuseid. Seda soodustab ka alumiste nimmelülide ja ülemiste ristluu tahkude frontaalne või valdavalt frontaalne tüüp, samuti nende posterolateraalne kalle.

Ülalmainitud anatoomilised seosed 1. ristluulüli, 5. nimmelüli ja 1. ristluu selgroojuurte vahel võivad viia nimetatud selgroojuurte otsese või kaudse kokkusurumiseni. Need selgroojuurtel on seljaajukanalis märkimisväärne pikkus ja need paiknevad selle külgmistes sälkudes, mis on moodustatud ees 5. nimmelülidevahelise ketta tagumise pinna ja 5. nimmelüli keha poolt ning taga ristluu liigesjätkete poolt. Sageli, kui toimub 5. nimmelülidevahelise ketta degeneratsioon, siis liigesjätkete kalde tõttu 5. nimmelüli keha mitte ainult ei lasku allapoole, vaid nihkub ka tahapoole. See viib paratamatult seljaajukanali külgmiste sälkude ahenemiseni. Seetõttu tekib selles piirkonnas sageli "disko-radikulaarne konflikt". Seetõttu on nimme-ishiase kõige levinumad sümptomid need, mis hõlmavad 5. nimmelülide ja 1. ristluujuurt.

Nimmelülidevaheliste ketaste rebendid esinevad sagedamini meestel, kes tegelevad füüsilise tööga. Need on eriti levinud sportlaste seas.

V. M. Ugrjumovi sõnul tekivad degenereerunud nimmelülidevaheliste ketaste rebendid keskealistel ja eakatel inimestel, alates 30–35. eluaastast. Meie tähelepanekute kohaselt tekivad need vigastused ka nooremas eas – 20–25-aastaselt ja mõnel juhul isegi 14–16-aastaselt.

Intervertebraalsed kettad: anatoomiline ja füsioloogiline teave

Lülisamba kahe külgneva pinna vahel paiknev lülidevaheline ketas on üsna keeruline anatoomiline moodustis. Lülisamba ketta selline keeruline anatoomiline struktuur on tingitud ainulaadsetest funktsioonidest, mida see täidab. Lülisamba ketta täidab kolme peamist funktsiooni: külgnevate lülide tugeva ühendamise ja üksteise lähedal hoidmise funktsioon, poolliigese funktsioon, mis tagab ühe selgroolüli keha liikuvuse teise selgroolüli keha suhtes, ja lõpuks amortisaatori funktsioon, mis kaitseb selgroolüli kehasid pideva trauma eest. Lülisamba elastsus ja vastupidavus, selle liikuvus ja võime taluda olulisi koormusi määratakse peamiselt lülidevahelise ketta seisukorra poolt. Kõiki neid funktsioone saab täita ainult täisväärtuslik, muutumatu lülidevaheline ketas.

Kahe kõrvutiasetseva selgroolüli kehade kraniaal- ja kaudaalpinnad on kaetud kortikaalse luuga ainult perifeersetes lõikudes, kus kortikaalne luu moodustab luupiiri - limbuse. Lülisambakehade ülejäänud pind on kaetud väga tiheda, ainulaadse käsnja luukihiga, mida nimetatakse selgroolüli keha otsaplaadiks. Luu äärepiir (limbus) tõuseb otsaplaadist kõrgemale ja raamib seda.

Lülisamba ketas koosneb kahest hüaliinplaadist, kiulisest rõngast ja pulpoossest tuumast. Mõlemad hüaliinplaadid on tihedalt selgroolüli otsaplaadi küljes, on sellega võrdse suurusega ja asetsevad sellesse nagu vastassuunas pööratud kellaklaas, mille äär on limbus. Limbuse pind ei ole kaetud kõhrega.

Arvatakse, et nucleus pulposus on embrüo seljaaju jäänuk. Evolutsiooni käigus on see akord osaliselt redutseerunud ja osaliselt transformeerunud nucleus pulposuseks. Mõned väidavad, et lülivaheketta nucleus pulposus ei ole embrüo seljaaju jäänuk, vaid täieõiguslik funktsionaalne struktuur, mis asendas akordi kõrgemate loomade fülogeneetilise arengu käigus.

Nucleus pulposus on želatiinne mass, mis koosneb väikesest arvust kõhre- ja sidekoe rakkudest ning kiuliselt põimunud paistes sidekoe kiududest. Nende kiudude perifeersed kihid moodustavad omamoodi kapsli, mis piirab želatiinset tuuma. See tuum on ümbritsetud omamoodi õõnsusega, mis sisaldab väikest kogust sünoviaalvedelikku meenutavat vedelikku.

Kiudne rõngas koosneb tihedatest sidekoe kimpudest, mis paiknevad želatiinse tuuma ümber ja on omavahel erinevates suundades läbi põimunud. See sisaldab vähesel hulgal interstitsiaalset ainet ning üksikuid kõhre- ja sidekoe rakke. Kiudse rõnga perifeersed kimbud paiknevad üksteisega tihedalt külgnevalt ja nagu Sharpey kiud, sisenevad nad selgroolülide luuserva. Keskele lähemal asuvad kiudse rõnga kiud on lõdvemalt paigutatud ja liiguvad järk-järgult želatiinse tuuma kapslisse. Kiudse rõnga ventraalne - eesmine osa on tugevam kui dorsaalne - tagumine.

Franceschini (1900) sõnul koosneb lülivaheketta kiuline rõngas kontsentriliselt paiknevatest kollageenplaatidest, mis elu jooksul oluliselt muutuvad. Vastsündinul on kollageeni lamellaarne struktuur nõrgalt väljendunud. Kuni 3-4 eluaastani rindkere- ja nimmepiirkonnas ning kuni 20 eluaastani emakakaelapiirkonnas paiknevad kollageenplaadid nelinurksete moodustiste kujul, mis ümbritsevad ketta südamikku. Rinna- ja nimmepiirkonnas alates 3-4 eluaastast ja emakakaelapiirkonnas alates 20. eluaastast toimub primitiivsete nelinurksete kollageenmoodustiste muutumine elliptilisteks. Seejärel, 35. eluaastaks, omandavad kollageenplaadid rindkere- ja nimmepiirkonnas samaaegselt ketta südamiku suuruse vähenemisega järk-järgult padjakujulise konfiguratsiooni ja mängivad olulist rolli ketta pehmendavas funktsioonis. Need kolm kollageenstruktuuri, nelinurkne-elliptiline ja padjakujuline, asendades üksteist, on ketta pulposusele avalduva mehaanilise toime tulemus. Franceschini usub, et ketta tuuma tuleks vaadelda kui seadet, mis on loodud vertikaalselt toimivate jõudude radiaalseteks muutmiseks. Need jõud on kollageenistruktuuride moodustumisel otsustava tähtsusega.

Tuleb meeles pidada, et kõik lülivaheketta elemendid - hüaliinplaadid, tuum pulposus ja kiuline rõngas - on struktuurilt üksteisega tihedalt seotud.

Nagu eespool märgitud, osaleb lülidevaheline ketas koostöös posterolateraalsete lülidevaheliste liigestega selgroo liigutustes. Liigutuste koguamplituud kõigis selgroo segmentides on üsna märkimisväärne. Seetõttu võrreldakse lülidevahelist ketast poolliigesega (Luschka, Schmorl, Junghanns). Selles poolliigeses asuv nucleus pulposus vastab liigeseõõnsusele, hüaliinplaadid vastavad liigeste otstele ja kiuline rõngas vastab liigesekapslile. Nucleus pulposusel on selgroo erinevates osades erinevad positsioonid: kaelalülis asub see ketta keskel, ülemistes rindkere selgroolülides - esiosale lähemal, kõigis teistes osades - ketta anteroposteriorse läbimõõdu keskmise ja tagumise kolmandiku piiril. Lülisamba liikumisel muudab nucleus pulposus, mis on võimeline teatud määral nihkuma, oma kuju ja asendit.

Emakakaela- ja nimmelülide kettad asuvad ventraalses piirkonnas kõrgemal ning rindkerelülide kettad on seljapiirkonnas kõrgemal. See on ilmselt tingitud selgroo vastavate füsioloogiliste kõverate olemasolust. Erinevad patoloogilised protsessid, mis viivad lülidevaheliste ketaste kõrguse vähenemiseni, põhjustavad selgroo nende füsioloogiliste kõverate suuruse ja kuju muutuse.

Iga lülivaheketas on vastavast lülikehast mõnevõrra laiem ning ulatub ette ja külgedele harja kujul. Lülikätt katab eest ja külgedelt eesmine pikiside, mis ulatub kuklaluu alumisest pinnast mööda kogu selgroo anterolateraalset pinda ristluu esipinnani, kus see kaob vaagnafastsiasse. Eesmine pikiside on kindlalt lülikehadega kokku sulandunud ja laskub vabalt üle lüliketta. Kaela- ja nimmepiirkonnas - selgroo kõige liikuvamates osades - on see side mõnevõrra kitsam, rinnapiirkonnas aga laiem ning katab lülikehade eesmist ja külgmist pinda.

Lülisamba ketta tagumist pinda katab tagumine pikiside, mis algab kuklaluu keha ajupinnalt ja kulgeb mööda kogu selgrookanali pikkust kuni ristluuni (kaasa arvatud). Erinevalt eesmisest pikisidemest ei ole tagumisel pikisidemel tugevaid ühendusi lülikehadega, vaid see paikneb vabalt nende kohal, olles kindlalt ja tihedalt seotud lülikehade tagumise pinnaga. Lülisambakehi läbivad tagumise pikisideme osad on kitsamad kui lülikehadega ühendatud osad. Ketaste piirkonnas laieneb tagumine pikiside mõnevõrra ja on põimitud ketaste kiulisse rõngasse.

Lülisamba ketta želatiinne tuum avaldab oma turgori tõttu pidevat survet külgnevate selgroolülide hüaliinplaatidele, püüdes neid üksteisest lahku nihutada. Samal ajal püüavad võimas sidemete aparaat ja kiuline rõngas külgnevaid selgroolülisid üksteisele lähemale tuua, toimides vastukaaluks lülivaheketta pulpoossele tuumale. Selle tulemusena ei ole iga üksiku lülivaheketta ja kogu selgroo kui terviku suurus konstantne väärtus, vaid sõltub kahe külgneva selgroolüli pulpoosse tuuma ja sidemete aparaadi vastassuunaliste jõudude dünaamilisest tasakaalust. Näiteks pärast öist puhkust, kui želatiinne tuum saavutab maksimaalse turgori ja ületab suures osas sidemete elastse veojõu, suureneb lülivaheketta kõrgus ja selgroolülid liiguvad teineteisest lahku. Seevastu päeva lõpuks, eriti pärast selgroole avalduvat märkimisväärset jõutõmmet, väheneb lülivaheketta kõrgus pulpoosse tuuma turgori vähenemise tõttu. Külgnevate selgroolülide kehad lähenevad üksteisele. Seega päeva jooksul selgroo pikkus kas suureneb või väheneb. AP Nikolajevi (1950) andmetel ulatub see selgroo suuruse päevane kõikumine 2 cm-ni. See seletab ka eakate inimeste pikkuse vähenemist. Lülisamba ketaste turgori vähenemine ja nende pikkuse vähenemine viib selgroo pikkuse vähenemiseni ja sellest tulenevalt ka inimese pikkuse vähenemiseni.

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt sõltub tuuma pulposuse säilimine mukopolüsahhariidide, eriti hüaluroonhappe, polümerisatsiooniastmest. Teatud tegurite mõjul toimub tuuma põhiaine depolümerisatsioon. See kaotab oma kompaktsuse, muutub tihedamaks ja fragmenteerub. See on lülivaheketta degeneratiivsete-düstroofsete muutuste algus. On kindlaks tehtud, et degeneratiivsetes ketastes toimub neutraalsete ja happeliste mukopolüsahhariidide väljendunud depolümerisatsiooni lokaliseerimise nihe. Sellest tulenevalt kinnitavad peened histokeemilised meetodid ideed, et lülivaheketta degeneratiivsed-düstroofsed protsessid algavad tuuma pulposuse struktuuri peentest muutustest.

Täiskasvanu lülivaheketas on ligikaudu samas seisundis kui liigesekõhr. Selle taastumisvõime kaotuse, ebapiisava verevarustuse (Bohmig) ja inimese vertikaalsest asendist tingitud suure koormuse tõttu lülivaheketastele tekivad neis vananemisprotsessid üsna varakult. Esimesed vananemismärgid ilmnevad juba kuni 20-aastaselt hüaliinplaatide hõrenenud lõikude piirkonnas, kus hüaliinkõhr asendub järk-järgult sidekoelise kõhrega, millele järgneb selle kulumine. See viib hüaliinplaatide vastupidavuse vähenemiseni. Samal ajal tekivad eespool nimetatud muutused nucleus pulposus'es, mis viib selle lööke neelava toime vähenemiseni. Vanusega kõik need nähtused progresseeruvad. Ühinevad düstroofsed muutused kiulise rõnga puhul, millega kaasnevad selle rebendid isegi normaalse koormuse korral. Järk-järgult: ühinevad degeneratiivsed muutused lülivahe- ja rinna-seljaliigestes. Tekib lülikehade mõõdukas osteoporoos.

Patoloogilistes seisundites arenevad kõik kirjeldatud protsessid lülivaheketta erinevates elementides ebaühtlaselt ja isegi isoleeritult. Need ilmnevad enneaegselt. Erinevalt vanusega seotud muutustest esindavad need juba selgroo degeneratiivseid-düstroofseid kahjustusi.

Enamiku autorite arvates tekivad lülivaheketta degeneratiivsed-düstroofsed kahjustused kroonilise ülekoormuse tagajärjel. Samal ajal on paljudel patsientidel need kahjustused selgroo individuaalse omandatud või konstitutsioonilise alaväärsusseisundi tagajärg, mille puhul isegi tavaline igapäevane koormus osutub liigseks.

Põhjalikum uuring ketaste degeneratiivsete protsesside patoloogilisest morfoloogiast viimastel aastatel ei ole toonud Hildebrandti (1933) kirjeldatud degeneratiivsete protsesside kontseptsioonile veel põhimõtteliselt uusi fakte. Hildebrandti sõnul on käimasoleva patoloogilise protsessi olemus järgmine. Nucleus pulposus'e degeneratsioon algab selle turgori vähenemisega, see muutub kuivemaks, fragmenteerub ja kaotab oma elastsuse. Kettade elastse funktsiooni biofüüsikalised ja biokeemilised uuringud on kindlaks teinud, et see hõlmab nucleus pulposus'e kollageenstruktuuri asendamist kiulise koega ja polüsahhariidide sisalduse vähenemist. Kaua enne tuuma lagunemist eraldi moodustisteks osalevad protsessis ka teised lülivaheketta elemendid. Kõrvalasuvate selgroolülide surve mõjul lameneb elastsuse kaotanud nucleus pulposus. Lülivaheketta kõrgus väheneb. Lagunenud nucleus pulposus'e osad nihkuvad külgedele, nad painutavad kiulise rõnga kiude väljapoole. Kiuline rõngas narmeneb ja rebeneb. On leitud, et vertikaalse koormuse korral kettale on rõhk muutunud ketas oluliselt madalam kui normaalses. Samal ajal kogeb degenereerunud ketta kiuline rõngas koormust, mis on 4 korda suurem kui normaalse ketta kiuline rõngas. Lülisambakehade hüaliinplaadid ja külgnevad pinnad on pideva trauma all. Hüaliinkõhr asendub kiulise kõhrega. Hüaliinplaatidele tekivad rebendid ja praod ning mõnikord hüljatakse terved nende osad. Nucleus pulposus'e, hüaliinplaatide ja kiulise rõnga defektid sulanduvad õõnsusteks, mis läbivad lülivaheketast erinevates suundades.

Nimmelülide ketta kahjustuse sümptomid

Nimmelülidevaheliste ketaste kahjustuse sümptomid sobivad erinevatesse sündroomidesse ja võivad varieeruda kergest, äkilisest valust nimmepiirkonnas kuni hobuse saba elementide täieliku põikisuunalise kokkusurumise kõige raskema pildini koos parapleegia ja vaagnaelundite düsfunktsiooniga, samuti terve rea vegetatiivsete sümptomitega.

Kannatanute peamine kaebus on äkiline valu nimmelülides pärast raske eseme tõstmist, järsu liigutuse tegemist või harvemini kukkumist. Kannatanu ei suuda võtta loomulikku asendit ega teha nimmelülides mingeid liigutusi. Skoliootiline deformatsioon areneb sageli ägedalt. Väikseimgi katse asendit muuta põhjustab valu tugevnemist. Need valud võivad olla lokaalsed, kuid võivad kiirguda mööda selgroo juuri. Raskematel juhtudel võib täheldada ägeda parapareesi pilti, mis peagi areneb parapleegiaks. Võib esineda äge uriinipeetus ja roojapeetus.

Objektiivsel uuringul ilmneb silutud nimmelordoosi kuni nurgelise küfootilise deformatsiooni tekkeni, skolioosi, nimmelihaste kontraktuuri - "ohjade" sümptom; igasuguste liigutuste piiratus, katse paljuneda, mis suurendab valu; valu alumiste nimmelülide ogajätkete koputamisel, peegelduv istmikunärvivalu ogajätkete koputamisel, paravertebraalsete punktide valulikkus, valu selgroo esiosade palpeerimisel läbi eesmise kõhuseina; suurenenud valu köhimisel, aevastamisel, äkilise naeru, pingutamisel, kägiveenide kokkusurumisel; võimetus varvastel seista.

Nimmelülide kettakahjustuse neuroloogilised sümptomid sõltuvad kettakahjustuse tasemest ja seljaaju elementide haaratuse astmest. Nagu eespool märgitud, võivad ketta rebendid koos selle aine massiivse prolapsiga põhjustada monopareesi, parapareesi ja isegi parapleegiat, vaagnaelundite düsfunktsiooni. Väljendatud kahepoolsed sümptomid viitavad ketta aine massiivsele prolapsile. Neljanda nimmelüli juure haaratuse korral võib tuharapiirkonnas, reie välisküljel ja jala siseküljel tuvastada hüpoesteesiat või anesteesiat. Kui jala seljal esineb hüpoesteesiat või anesteesiat, tuleks mõelda viienda nimmelüli juure haaratusele. Sääre välispinnal, jala välisküljel, neljanda ja viienda varba piirkonnas esinev prolaps või pindmise tundlikkuse vähenemine viitab esimese ristluu segmendi haaratusele. Sageli täheldatakse venituse positiivseid sümptomeid (Kernigi, Lasegue'i sümptomid). Võib täheldada Achilleuse ja põlve reflekside vähenemist. Ülemiste nimmelülide ketaste kahjustuse korral, mida täheldatakse palju harvemini, võib esineda reie nelipealihase tugevuse vähenemist või funktsiooni kadu ning tundlikkuse häireid reie esi- ja sisepinnal.

Nimmelülide ketta kahjustuse diagnoosimine

Röntgenuuringu meetod on lülivaheketaste kahjustuste tuvastamisel väga oluline. Nimmelülidevaheliste ketaste kahjustuse röntgensümptomid on tegelikult nimmelülidevahelise osteokondroosi röntgensümptomid.

Lülisamba osteokondroosi (Schmorli järgi „kondroos“) esimeses staadiumis on varaseim ja tüüpiliseim röntgenülesvõttes nähtav sümptom lülivaheketta kõrguse vähenemine. Alguses võib see olla äärmiselt ebaoluline ja avastatakse ainult võrdleva võrdluse teel külgnevate ketastega. Tuleb meeles pidada, et kõige võimsam, „kõrgeim“ ketas on tavaliselt IV lülivaheketas. Samal ajal avastatakse nimmelülide sirgendamine – nn „nööri“ või „küünla“ sümptom, mida Guntz kirjeldas 1934. aastal.

Sel perioodil on nn röntgenfunktsionaalsed testid suure diagnostilise tähtsusega. Funktsionaalne röntgenuuring koosneb järgmisest. Röntgenipildid tehakse kahes äärmusasendis - maksimaalse painde ja maksimaalse sirutuse asendis. Normaalse, muutumatu ketta korral, maksimaalse painde korral, väheneb ketta kõrgus eestpoolt, maksimaalse sirutuse korral - tagantpoolt. Nende sümptomite puudumine viitab osteokondroosi olemasolule - see näitab ketta pehmendusfunktsiooni kadumist, tuuma pulposuse turgori ja elastsuse vähenemist. Sirutuse hetkel võib esineda pealmise selgroolüli keha tagumine nihkumine. See näitab ketta poolt ühe selgroolüli keha teise suhtes hoidmise funktsiooni vähenemist. Keha tagumine nihkumine peaks olema määratud selgroolüli keha tagumiste kontuuride järgi.

Mõnel juhul võivad kvaliteetsed röntgenpildid ja tomogrammid paljastada ketta prolapsi.

Võib täheldada ka "vahetüki" sümptomit, mis seisneb anteroposteriorsel röntgenülesvõttel ebaühtlases ketta kõrguses. See ebatasasus seisneb ketta kiilukujulise deformatsiooni olemasolus - selgroolülide ühes servas on lülidevaheline ruum laiem ja kitseneb järk-järgult kiilukujuliselt kehade teise serva suunas.

Ilmekama radiograafilise pildi (Schmorli "osteokondroos") korral täheldatakse lülikehade otsaplaatide skleroosi. Skleroositsoonide teket tuleks seletada lülikehade vastavate pindade reaktiivsete ja kompenseerivate nähtustega, mis tekivad lülivaheketta lööke neelava funktsiooni kaotuse tagajärjel. Selle tulemusena satuvad kahe kõrvuti asetseva selgroolüli teineteise vastas olevad pinnad süstemaatilise ja pideva trauma alla. Tekivad marginaalsed kasvajad. Erinevalt spondüloosi marginaalsetest kasvajatest paiknevad lülivaheketta osteokondroosi marginaalsed kasvajad alati selgroo pikiteljega risti, pärinevad lülikehade limbusest, võivad esineda limbuse mis tahes osas, sealhulgas seljas, ei sulandu kunagi üksteisega ja tekivad ketta kõrguse vähenemise taustal. Sageli täheldatakse retrograadset astmelist spondülolisteesi.

Vollniar (1957) kirjeldas "vaakumifenomeni" - röntgenpildil nähtavat sümptomit, mis tema arvates iseloomustab nimmelülidevaheliste ketaste degeneratiivseid-düstroofseid muutusi. See "vaakumifenomen" seisneb selles, et ühe nimmelüli esiservas on röntgenpildil nõelapea suurune pilukujuline ava.

Kontrastse spondülograafia. Kontrastse röntgenuuringu meetodite hulka kuuluvad pneumomüelograafia ja diskograafia. Need uuringumeetodid võivad olla kasulikud, kui kliinilised ja tavapärased röntgenandmed ei anna täpset ettekujutust kettakahjustuse olemasolust või puudumisest. Diskograafia on olulisem värske lülidevahelise kettakahjustuse korral.

Näidatud juhtudel annab diskograafia hulga kasulikke andmeid, mis täiendavad kliinilist diagnostikat. Diski punktsioon võimaldab meil täpsustada kettaõõnsuse mahtu, esile kutsuda valu, mis reprodutseerib patsiendi tavaliselt kogetavat suurenenud valuhoogu, ja lõpuks saada kontrastdiskogrammi.

Alumiste nimmelülide ketaste punktsioon tehakse transduraalselt Lindblomi (1948–1951) pakutud tehnika järgi. Patsient istub või lamab asendis, kus nimmelordoosi on võimalikult korrigeeritud. Patsiendi selg on kumer. Kui ketas punkteeritakse istuvas asendis, toetuvad küünarnukkidest painutatud käsivarred põlvedele. Ogadevahelised ruumid määratakse hoolikalt ja märgistatakse metüleensinise või briljantrohelise lahusega. Operatsiooniväli töödeldakse kaks korda 5% joodi tinktuuriga. Seejärel eemaldatakse jood alkoholiga immutatud salvrätikuga. Nahk, nahaalune kude ja ogadevaheline ruum tuimestatakse 0,25% novokaiini lahusega. Lülisamba punktsiooniks mõeldud nõel koos stiletiga sisestatakse nagu selgroo punktsiooni puhul. Nõel läbib naha, nahaaluse koe, pindmise fastsia, supraspinaalsed ja interspinaalsed sidemed, tagumise epiduraalkoe ja duraalkoti tagumise seina. Mandriin eemaldatakse. Tehakse likvorodünaamilised testid, määratakse tserebrospinaalvedeliku rõhk. Uuringuks võetakse tserebrospinaalvedelikku. Mandriin sisestatakse uuesti. Nõel lükatakse ettepoole. Nõela suunda muudetakse patsiendi aistingute põhjal. Kui nõel puutub kokku hobuse saba elementidega, kurdab patsient valu. Kui valu on tunda paremas jalas, tuleb nõel veidi tagasi tõmmata ja vasakule suunata ning vastupidi. Torgatakse duraalkoti esisein, eesmine epiduraalkude, tagumine pikisuunaline side, lülivaheketta kiulise rõnga tagumine osa. Nõel langeb õõnsusse. Tagumise pikisuunalise sideme läbimineku määrab patsiendi reaktsioon - valukaebus piki selgroogu kuni pea taha. Kiulise rõnga läbimineku määrab nõela takistus. Ketta punkteerimise ajal tuleks juhinduda profiilspondülogrammist, mis aitab valida nõela õige suuna.

Ketta läbilaskevõimet määratakse, sisestades süstla abil nõela abil kettaõõnsusse lauasoola füsioloogilist lahust. Tavalise ketta õõnsusse mahub 0,5–0,75 ml vedelikku. Suurem kogus viitab ketta degeneratiivsele muutusele. Kui kiulise rõnga sees on pragusid ja rebendeid, on võimaliku sisestatava vedeliku hulk väga suur, kuna see voolab epiduraalruumi ja levib seal. Sisse viidud vedeliku hulga põhjal saab ligikaudselt hinnata ketta degeneratsiooni astet.

Provotseeritud valude taastekitamine toimub lahuse mõnevõrra liigse manustamise teel. Diskisisese rõhu suurendamisega süvendab või põhjustab manustatud lahus juure või sidemete kokkusurumist ning taastekitab patsiendile iseloomulikke intensiivsemaid valusid. Need valud on mõnikord üsna märkimisväärsed - patsient nutab äkki valust. Patsiendilt valu olemuse kohta küsitlemine võimaldab meil lahendada küsimuse antud ketta vastavusest patsiendi kannatuste põhjusele.

Kontrastaine diskograafia tehakse kardiotrasti või hepaque'i lahuse süstimise teel sama nõela kaudu. Kui kontrastaine voolab vabalt, ärge süstige rohkem kui 2-3 ml. Sarnaseid manipulatsioone korratakse kõigi kahtlaste ketaste puhul. Kõige raskem on läbistada V-ketast, mis asub V-nimmelülide ja I-ristluulülide vahel. Seda seletatakse asjaoluga, et nende selgroolülide kehad paiknevad ettepoole avatud nurga all, mille tõttu on nendevaheline ruum tagaosas oluliselt kitsenenud. Tavaliselt kulub V-ketta punktsioonile rohkem aega kui ülemiste ketta punktsioonile.

Tuleb meeles pidada, et radiograafia tehakse hiljemalt 15-20 minutit pärast kontrastaine manustamist. Kontrastainega diskograafia ei toimi pärast hilisemat perioodi, kuna kardiotrast lahustub. Seetõttu soovitame kõigepealt läbistada kõik vajalikud kettad, määrata nende mahutavus ja põhjustatud valu iseloom. Nõel jäetakse ketta sisse ja sisestatakse sinna mandrin. Alles pärast seda, kui nõelad on kõikidesse vajalikesse ketastesse sisestatud, tuleks kontrastaine kiiresti süstida ja diskograafia kohe teha. Ainult sel juhul saadakse kvaliteetsed diskogrammid.

Ainult kolme alumist nimmeketta saab transduraalselt punkteerida. Seljaaju asub ülalpool, mis välistab teise ja esimese nimmeketta transduraalse punktsiooni. Kui on vaja neid ketasid punkteerida, tuleks kasutada Erlacheri pakutud epiduraalset lähenemist. Nõel sisestatakse tervel küljel olevast ogajätkest 1,5–2 cm kaugusele väljapoole. See suunatakse postero-external intervertebraalsest liigeses ülespoole ja väljapoole lülidevahelise ava kaudu ning sisestatakse ketasse läbi juure ja durakoti vahelise ruumi. See ketta punktsioonimeetod on keerulisem ja nõuab oskusi.

Lõpuks saab ketast läbistada de Seze'i pakutud välise lähenemisviisi abil. Selleks sisestatakse 18–20 cm pikkune nõel 8 cm kaugusele ogajätkest väljapoole ja suunatakse 45° nurga all sissepoole ja ülespoole. 5–8 cm sügavusel toetub see põikjätkele. Sellest möödutakse ülalt ja nõel viiakse sügavamale keskjoone poole. 8–12 cm sügavusel toetub selle ots lülikeha külgpinnale. Radiograafia abil kontrollitakse nõela asendit ja tehakse korrektsioone, kuni nõel siseneb ketasse. Meetod nõuab ka teatud oskusi ja võtab rohkem aega.

Operatsiooni ajal on veel üks võimalus ketta punktsiooni tegemiseks. Kuna sekkumine toimub anesteesia all, on sel juhul võimalik määrata ainult kettaõõne mahtuvust ja teha kontrastainega diskograafiat.

Diskogrammi iseloom sõltub ketta muutustest. Tavaline diskogramm on ümmargune, kandiline, ovaalne pilutaoline vari, mis paikneb keskel (anteroposteriorne projektsioon). Profiildiskogrammil paikneb see vari tagaosale lähemal, ligikaudu ketta anteroposteriorse läbimõõdu tagumise ja keskmise kolmandiku piiril. Lülidevaheliste ketaste kahjustuse korral diskogrammi iseloom muutub. Kontrastne vari lülidevahelise ruumi piirkonnas võib võtta kõige veidramaid vorme, kuni kontrasti väljumiseni eesmistesse või tagumistesse pikisuunalistesse sidemetesse, olenevalt sellest, kus tekkis kiulise rõnga rebend.

Diskograafia poole pöördume suhteliselt harva, sest enamasti on kliiniliste ja radioloogiliste andmete põhjal võimalik panna õige kliiniline ja paikne diagnoos.

[ 2 ]

Nimmelülidevaheliste ketaste vigastuste konservatiivne ravi

Valdaval enamikul juhtudel ravitakse nimmelülidevaheliste ketaste kahjustusi konservatiivsete meetoditega. Nimmelülidevaheliste ketaste kahjustuste konservatiivne ravi peaks olema terviklik. See kompleks hõlmab ortopeedilist, meditsiinilist ja füsioterapeutilist ravi. Ortopeedilised meetodid hõlmavad puhkuse loomist ja selgroo koormuse mahakandmist.

Nimmelülidevahelise ketta vigastusega kannatanu asetatakse voodisse. On ekslik arvata, et kannatanu tuleks asetada kõvale voodile selili. Paljudel kannatanutel põhjustab selline sundasend valu tugevnemist. Vastupidi, mõnel juhul valu väheneb või kaob, kui kannatanu asetatakse pehmele voodile, mis võimaldab selgroo märkimisväärset painutamist. Sageli kaob või väheneb valu küliliasendis, kus puusad on kõhu poole tõmmatud. Seetõttu peaks kannatanu voodis võtma asendi, kus valu kaob või väheneb.

Selgroo koormuse vähendamine saavutatakse kannatanu horisontaalse asendi abil. Mõne aja pärast, pärast eelmise vigastuse ägedate mõjude möödumist, saab seda koormuse vähendamist täiendada selgroo pideva venitamisega kaldpinnal, kasutades kaenlaaluste jaoks pehmeid rõngaid. Venitusjõu suurendamiseks võib kasutada lisaraskusi, mis riputatakse kannatanu vaagnale spetsiaalse vöö abil. Raskuste suuruse, venituse aja ja ulatuse dikteerivad kannatanu aistingud. Kahjustatud selgroo puhkus ja koormuse vähendamine kestavad 4-6 nädalat. Tavaliselt kaob selle aja jooksul valu, kiulise rõnga piirkonnas olev rebend paraneb tugeva armiga. Hilisematel perioodidel pärast eelmist vigastust, püsivama valusündroomi korral ja mõnikord ka värsketel juhtudel, on selgroo vahelduv venitamine efektiivsem kui pidev veojõu suurendamine.

Vahelduva selgroo venituse tegemiseks on mitu erinevat meetodit. Nende olemus seisneb selles, et suhteliselt lühikese 15–20-minutilise perioodi jooksul, kasutades raskusi või doseeritud kruvitõmmet, viiakse venitus 30–40 kg-ni. Venitusjõu suurust igal üksikul juhul dikteerivad patsiendi kehaehitus, tema lihaste arenguaste ja aistingud venituse ajal. Maksimaalne venitus kestab 30–40 minutit ja seejärel järgmise 15–20 minuti jooksul vähendatakse seda järk-järgult nullini.

Selgroo veojõudu doseeritud kruviveojõu abil teostatakse spetsiaalsel laual, mille platvormid on laia keerme sammuga kruvivarda abil laua pikkuses laiali jaotatud. Kannatanu kinnitatakse laua peatsis spetsiaalse rinnahoidjaga, mis pannakse rinnale, ja jalutsis vööga ümber vaagna. Kui jala- ja peaplatvormid lahknevad, venitatakse nimmelülid. Spetsiaalse laua puudumisel saab vahelduvat venitust teha tavalisel laual, riputades raskusi vaagnavöö külge ja rinnahoidjat.

Selgroo veealune venitamine basseinis on väga kasulik ja efektiivne. See meetod nõuab spetsiaalset varustust ja varustust.

Nimmelülide ketta kahjustuse medikamentoosne ravi hõlmab ravimite suukaudset manustamist või nende lokaalset manustamist. Esimestel tundidel ja päevadel pärast vigastust, tugeva valu korral, peaks medikamentoosne ravi olema suunatud valu leevendamisele. Kasutada võib Analginit, promedooli jne. Hea terapeutilise toimega on salitsülaatide suured annused (kuni 2 g päevas). Salitsülaate võib manustada intravenoosselt. Kasulikud võivad olla ka novokaiini blokaadid erinevates modifikatsioonides. Hea valuvaigistava toime annab hüdrokortisooni süstimine 25-50 mg paravertebraalsetesse valulikesse punktidesse. Veelgi efektiivsem on sama koguse hüdrokortisooni süstimine kahjustatud lülivahekettale.

Hüdrokortisooni intradiskaalne süstimine (0,5% novokaiini lahus 25-50 mg hüdrokortisooniga) viiakse läbi sarnaselt diskograafiaga, kasutades de Seze pakutud meetodit. See manipuleerimine nõuab teatud oskusi ja võimeid. Kuid isegi paravertebraalne hüdrokortisooni süstimine annab hea terapeutilise efekti.

Füsioterapeutilistest protseduuridest on kõige efektiivsemad diadünaamilised voolud. Kasutada saab novokaiiniga popoforeesi ja termilisi protseduure. Tuleb meeles pidada, et termilised protseduurid põhjustavad sageli valu süvenemist, mis ilmselt tekib lokaalse koeödeemi suurenemise tõttu. Kui patsiendi seisund halveneb, tuleb need lõpetada. 10-12 päeva pärast, kui selgroojuurte ärrituse väljendunud sümptomeid ei esine, on massaaž väga kasulik.

Hilisemas etapis võib sellistele ohvritele soovitada balneoteraapiat (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). Mõnel juhul võib kasulik olla pehmete poolkorsettide, korsettide või "graatsiate" kandmine.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nimmelülidevaheliste ketaste vigastuste kirurgiline ravi

Nimmelülidevaheliste ketaste vigastuste kirurgilise ravi näidustused ilmnevad juhtudel, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Tavaliselt tekivad need näidustused hilises staadiumis pärast eelmist vigastust ja tegelikult tehakse sekkumine eelmise vigastuse tagajärgede tõttu. Selliste näidustuste hulka kuuluvad püsiv nimmevalu, selgroo funktsionaalne puudulikkus, krooniline selgroojuure kokkusurumissündroom, mis ei ole konservatiivsest ravist halvem. Nimmelülidevaheliste ketaste värskete vigastuste korral ilmnevad kirurgilise ravi näidustused ägedalt arenenud hobuse saba kokkusurumissündroomi korral koos parapareesi või parapleegiaga, vaagnaelundite düsfunktsiooni korral.

Nimmelülidevaheliste ketaste kahjustuste ravimise kirurgiliste meetodite tekkimise ja arengu ajalugu on sisuliselt nimmelülidevahelise osteokondroosi kirurgilise ravi ajalugu.

Nimmelülidevahelise osteokondroosi ("nimme-ristluu radikuliit") kirurgilist ravi teostas esmakordselt Elsberg 1916. aastal. Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) eemaldasid kahjustuse ajal prolapseerunud ketta materjali interspinaalsete kasvajate - "kondroomide" - jaoks. Mixter ja Barr (1934), tõestades, et "kondroomid" ei ole midagi muud kui lülilülidevahelise ketta tuuma pulposuse prolapseerunud osa, viisid läbi laminektoomia ja eemaldasid lülilülidevahelise ketta prolapseerunud osa trans- või ekstraduraalse juurdepääsu teel.

Sellest ajast alates, eriti välismaal, on nimmelülidevahelise osteokondroosi kirurgilise ravi meetodid laialdaselt kasutusel. Piisab, kui öelda, et üksikud autorid on avaldanud sadu ja tuhandeid tähelepanekuid nimmelülidevahelise osteokondroosi tõttu opereeritud patsientide kohta.

Olemasolevad kirurgilised meetodid ketta prolapsi raviks intervertebraalse osteokondroosi korral võib jagada palliatiivseks, tingimuslikult radikaalseks ja radikaalseks.

Nimmelülide ketta kahjustuse palliatiivne kirurgia

Selliste operatsioonide hulka kuulub Love'i poolt 1939. aastal välja pakutud operatsioon. Pärast mõningaid muudatusi ja täiendusi kasutatakse seda laialdaselt nimmelülidevaheliste ketaste herniatsiooni ravis.

Selle kirurgilise sekkumise eesmärk on ainult ketta prolapseerunud osa eemaldamine ja närvijuure kokkusurumise kõrvaldamine.

Kannatanu asetatakse operatsioonilauale selili. Nimmepiirkonna lordoosi kõrvaldamiseks kasutavad erinevad autorid erinevaid tehnikaid. B. Boychev soovitab asetada alakõhu alla padja. AI Osna annab patsiendile "palvetava budistliku munga poosi". Mõlemad meetodid viivad kõhuõõnesisese rõhu olulise suurenemiseni ja sellest tulenevalt venoosse ummistuse tekkeni, mis põhjustab operatsioonihaavast suurenenud verejooksu. Friberg konstrueeris spetsiaalse "hälli", milles kannatanu asetatakse soovitud asendisse ilma hingamisraskuste ja kõhuõõnesisese rõhu suurenemiseta.

Soovitatav on lokaalanesteesia, spinaalanesteesia ja üldnarkoos. Kohaliku anesteesia pooldajad peavad seda tüüpi anesteesia eeliseks võimalust kontrollida operatsiooni kulgu selgroojuure pigistamise teel ja patsiendi reaktsiooni sellele kokkusurumisele.

Alumiste nimmelülide ketaste kirurgilise ravi tehnika

Nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsiaal lõigatakse kiht kihi haaval lahti paravertebraalse pool-ovaalse sisselõikega. Kahjustatud ketas peaks olema sisselõike keskel. Kahjustatud poolel lõigatakse nimmefastsiaal pikisuunas supraspinatus sideme servast. Ogajätkete, poolkaarte ja liigesjätkete külgpind skeletiseeritakse hoolikalt. Kõik pehmed koed tuleks neilt kõige ettevaatlikumalt eemaldada. Pehmed koed tõmmatakse külgsuunas laia, võimsa konksuga. Paljastatakse poolkaared, kollased sidemed ja nende vahel asuvad liigesjätkesed. Kollase sideme lõik lõigatakse vajalikul tasemel välja. Paljastatakse kõvakest. Kui sellest ei piisa, hammustatakse osa poolkaarte külgnevatest lõikudest ära või eemaldatakse külgnevad poolkaared täielikult. Hemilaminektoomia on kirurgilise juurdepääsu laiendamiseks üsna vastuvõetav ja õigustatud, kuid laia laminektoomiaga, mille käigus eemaldatakse 3-5 kaaret, on raske nõustuda. Lisaks asjaolule, et laminektoomia nõrgestab oluliselt tagumist selgroogu, on ka arvamus, et see viib liikumispiiranguni ja valuni. Piiratud liikumine ja valu on otseselt proportsionaalsed laminektoomia suurusega. Kogu sekkumise vältel teostatakse ettevaatlikku hemostaas. Duraalkott nihutatakse sissepoole. Lülisambajuur nihutatakse kõrvale. Uuritakse kahjustatud lülivaheketta posterolateraalset pinda. Kui ketta song asub tagumisest pikisuunalisest sidemest tagapool, haaratakse see lusikaga ja eemaldatakse. Vastasel juhul diskteeritakse tagumine pikisuunaline side või tagumise kiulise rõnga tagant väljaulatuv osa. Pärast seda eemaldatakse osa prolapseerunud ketast. Teostatakse hemostaas. Haavadele kantakse kihilised õmblused.

Mõned kirurgid teostavad kõvakesta dissektsiooni ja kasutavad transduraalset lähenemist. Transduraalse lähenemise puuduseks on vajadus eemaldada selgroolülide tagumised osad laiemalt, avades kõvakesta tagumise ja eesmise kihi ning võimaldades hilisemaid intraduraalseid armprotsesse.

Vajadusel saab ühte või kahte liigesejätket kaldu lõigata, mis laiendab kirurgilist ligipääsu. See aga kahjustab selgroo stabiilsuse usaldusväärsust sellel tasandil.

Päeval on patsient lamavas asendis. Teostatakse sümptomaatilist medikamentoosset ravi. Alates teisest päevast on patsiendil lubatud asendit muuta. 8.-10. päeval kirjutatakse ta ambulatoorsele ravile välja.

Kirjeldatud kirurgiline sekkumine on puhtalt palliatiivne ja kõrvaldab ainult selgroojuure kokkusurumise prolapseerunud ketta poolt. See sekkumine ei ole suunatud põhihaiguse ravimisele , vaid ainult selle põhjustatud tüsistuse kõrvaldamisele. Ainult osa prolapseerunud kahjustatud ketta eemaldamine ei välista haiguse taastekke võimalust.

Tingimuslikult radikaalsed operatsioonid nimmelülide ketta kahjustuste korral

Need operatsioonid põhinevad Dandy (1942) ettepanekul mitte piirduda ainult ketta prolapseerunud osa eemaldamisega, vaid eemaldada kogu kahjustatud ketas terava luulusika abil. Sel viisil püüdis autor lahendada ägenemiste ennetamise ja tingimuste loomise probleemi külgnevate kehade vahelise fibroosse anküloosi tekkeks. See meetod ei andnud aga soovitud tulemusi. Ägenemiste ja ebasoodsate tulemuste arv jäi kõrgeks. See sõltus kavandatud kirurgilise sekkumise ebaõnnestumisest. Ketta täieliku eemaldamise võimalus läbi selle fibroosse rõnga väikese ava on liiga keeruline ja problemaatiline, fibroosse anküloosi elujõulisus selles äärmiselt liikuvas selgrooosas on liiga ebatõenäoline. Selle sekkumise peamiseks puuduseks on meie arvates võimatus taastada lülivaheketta kaotatud kõrgust ja normaliseerida selgroolülide tagumiste elementide anatoomilisi suhteid, samuti võimatus saavutada luukoe sulandumist selgroolülide vahel.

Mõnede autorite katsed seda operatsiooni "täiustada", sisestades üksikuid luusiirdeid lülikehade vahelisse defekti, ei ole samuti soovitud tulemust andnud. Meie kogemus nimmelülidevahelise osteokondroosi kirurgilises ravis lubab meil üsna kindlalt väita, et külgnevate lülikehade otsaplaate ei ole võimalik luulusika või küretiga eemaldada nii palju, et paljastuks käsnjas luu, ilma milleta ei ole võimalik oodata luu kokkusulamist lülikehade vahel. Loomulikult ei saa üksikute luusiirde asetamine ettevalmistamata alusele viia luuanküloosini. Nende siirete sisestamine väikese ava kaudu on keeruline ja ohtlik. See meetod ei lahenda lülidevahelise ruumi kõrguse taastamise ja selgroolülide tagumiste elementide normaalsete suhete taastamise probleeme.

Tinglikult radikaalsete operatsioonide hulka kuuluvad ka katsed kombineerida ketta eemaldamist tagumise spondülodeesiga (Ghormley, Love, Joung, Sicard jt). Autorite sõnul saab lülidevahelise osteokondroosi kirurgilise ravi ebarahuldavate tulemuste arvu vähendada, lisades kirurgilisele sekkumisele tagumise spondülodeesi. Lisaks asjaolule, et tagumise selgroo terviklikkuse halvenemise korral on tagumise selgroo artrodeesi saavutamine äärmiselt keeruline, ei suuda see kombineeritud kirurgiline ravimeetod lahendada lülidevahelise ruumi normaalse kõrguse taastamise ja tagumiste selgroolülide anatoomiliste suhete normaliseerimise küsimust. See meetod oli aga oluline samm edasi nimmelülidevahelise osteokondroosi kirurgilises ravis. Hoolimata asjaolust, et see ei toonud kaasa lülidevahelise osteokondroosi kirurgilise ravi tulemuste olulist paranemist, võimaldas see siiski selgelt ette kujutada, et lülidevaheliste ketaste degeneratiivsete kahjustuste ravimise küsimust ei ole võimalik lahendada ühe "neurokirurgilise" lähenemisviisiga.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nimmelülide ketta kahjustuste radikaalsed operatsioonid

Radikaalse sekkumise all tuleks mõista kirurgilist sekkumist, mis lahendab kõik lülivaheketta kahjustusest tingitud patoloogia peamised aspektid. Need peamised aspektid on kogu kahjustatud ketta eemaldamine, tingimuste loomine külgnevate selgroolülide kehade luukoe kokkukasvamiseks, lülivaheruumi normaalse kõrguse taastamine ja selgroolülide tagumiste sektsioonide anatoomiliste suhete normaliseerimine.

Nimmelülidevaheliste ketaste vigastuste ravis kasutatavate radikaalsete kirurgiliste sekkumiste aluseks on V. D. Chaklini operatsioon, mille ta pakkus välja 1931. aastal spondülolisteesi raviks. Selle operatsiooni põhipunktid on selgroo esiosade paljastamine eesmise-välise ekstraperitoneaalse lähenemise abil, 2/3 lülidevahelise liigese resektsioon ja luusiirde paigutamine tekkinud defekti. Järgnev selgroo painutamine aitab vähendada nimmelordoosi ja luukoe kokkukasvamist külgnevate selgroolülide kehade vahel.

Seoses lülidevahelise osteokondroosi raviga ei lahendanud see sekkumine kogu kahjustatud ketta eemaldamise ja selgroolülide tagumiste elementide anatoomiliste suhete normaliseerimise küsimust. Lülidevahelise liigese esiosade kiilukujuline ekstsisioon ja sobiva suuruse ja kujuga luusiirde paigutamine tekkinud kiilukujulisele defektile ei loonud tingimusi lülidevahelise ruumi normaalse kõrguse ja liigesjätkete pikkuse lahknemise taastamiseks.

1958. aastal kirjeldas Hensell 23 lülidevahelise nimmepiirkonna osteokondroosiga patsienti, keda raviti kirurgiliselt järgmise tehnika abil. Patsient asetatakse selili. Nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsiat lõigatakse kiht kihi haaval läbi paramediaanse sisselõike abil. Kõhusirglihase kate avatakse. Kõhusirglihas tõmmatakse väljapoole. Kõhukelme kooritakse tagasi, kuni alumised nimmelülid ja nendevahelised lülidevahelised kettad on ligipääsetavad. Kahjustatud ketas eemaldatakse aordi bifurkatsioonipiirkonna kaudu. Niudeluuharjalt võetakse umbes 3 cm suurune luukiil ja sisestatakse lülikehade vahelisse defekti. Tuleb olla ettevaatlik, et luusiira ei avaldaks survet luujuurtele ja kõvakesta kotile. Autor hoiatab vajaduse eest kiilu sisestamisel veresooni korralikult kaitsta. Pärast operatsiooni kantakse 4 nädalaks kipskorsetti.

Selle meetodi puudusteks on sekkumise võimalus ainult kahel alumisel nimmelülil, suurte veresoonte olemasolu, mis piiravad kirurgilist välja igast küljest, ja kiilukujulise luusiirde kasutamine defekti täitmiseks külgnevate selgroolülide kehade vahel.

Täielik diskektoomia ja kiilukujuline korporodesis

See nimetus viitab kirurgilisele sekkumisele, mida tehakse nimmelülidevaheliste ketaste kahjustuse korral, mille käigus eemaldatakse kogu kahjustatud lülidevaheline ketas, välja arvatud kiulise rõnga tagumine-välimine osa, luuakse tingimused luude sulandumise alguseks külgnevate selgroolülide kehade vahel, taastatakse lülidevahelise ruumi normaalne kõrgus ja toimub kaldus liigesprotsesside kiilumine - lamamine.

On teada, et kui lülidevaheline ketas kaotab kõrgust, väheneb lülidevaheliste avade vertikaalne läbimõõt liigesjätkete paratamatu järgneva kalde tõttu. Need piiravad lülidevahelisi avasid märkimisväärsel kaugusel, kus läbivad selgroo juured ja radikulaarsed veresooned ning kus asuvad seljaaju ganglionid. Seetõttu on teostatava kirurgilise sekkumise käigus äärmiselt oluline taastada lülidevaheliste ruumide normaalne vertikaalne läbimõõt. Kahe selgroolüli tagumiste osade anatoomiliste suhete normaliseerimine saavutatakse kiilumise teel.

Uuringud on näidanud, et kiilukujulise korporodeesi käigus suureneb lülidevaheliste avade vertikaalne läbimõõt 1 mm-ni.

Preoperatiivne ettevalmistus hõlmab tavapäraseid manipulatsioone, mida tehakse enne retroperitoneaalsesse ruumi sekkumist. Lisaks üldistele hügieeniprotseduuridele puhastatakse sooled põhjalikult ja tühjendatakse põis. Operatsioonieelsel hommikul raseeritakse häbemeluu ja kõhu eesmine sein. Operatsioonieelsel õhtul saab patsient unerohtu ja rahusteid. Ebastabiilse närvisüsteemiga patsiendid läbivad enne operatsiooni mitu päeva ravimpreparaate.

Anesteesia - endotrahheaalne anesteesia kontrollitud hingamisega. Lihaste lõdvestamine hõlbustab oluliselt operatsiooni tehnilist sooritamist.

Kannatanu asetatakse selili. Alaselja alla asetatud padja abil suurendatakse nimmepiirkonna lordoos. Seda tuleks teha ainult siis, kui kannatanu on anesteesia all. Suurenenud nimmepiirkonna lordoosi korral näib selgroog lähenevat haava pinnale - selle sügavus muutub väiksemaks.

Täieliku diskektoomia ja kiilude sulandamise tehnika

Nimmelülide paljastamiseks kasutatakse eelnevalt kirjeldatud vasakpoolset eesmist paramediaalset ekstraperitoneaalset lähenemist. Sõltuvalt kahjustatud ketta tasemest kasutatakse lähenemist ilma resektsioonita või ühe alumise roide resektsiooniga. Lülidevaheliste ketasteni lähenemine viiakse läbi pärast veresoonte mobiliseerimist, prevertebraalse fastsia dissekteerimist ja veresoonte nihutamist paremale. Alumiste nimmeketaste läbimine läbi kõhuaordi hargnemiskoha tundub meile keerulisem ja mis kõige tähtsam, ohtlikum. Lähenemise kasutamisel läbi aordi hargnemiskoha on kirurgiline väli igast küljest piiratud suurte arteriaalsete ja venoossete tüvedega. Ainult piiratud ruumi alumine haarats jääb veresoontest vabaks, milles kirurg peab manipuleerima. Kettadega manipuleerides peab kirurg alati jälgima, et kirurgiline instrument ei kahjustaks kogemata lähedalasuvaid veresooni. Veresoonide paremale nihutamisel jääb kogu ketaste ja selgroolülide eesmine ja vasakpoolne külgmine osa neist vabaks. Vasakul selgroo kõrval jääb ainult niude-nimmelihas. Kirurg saab instrumente ohutult paremalt vasakule liigutada, ilma et oleks ohtu veresooni kahjustada. Enne lülivaheketaste manipuleerimisega jätkamist on soovitatav isoleerida ja vasakpoolne sümpaatiline tüvi vasakule nihutada. See suurendab oluliselt ketta manipuleerimise ulatust. Pärast prevertebraalse fastsia dissekteerimist ja veresoonte paremale nihutamist paljastatakse laialdaselt nimmelülide ja ketaste kehade anterolateraalne pind, mis on kaetud eesmise pikisuunalise sidemega. Enne lülivaheketaste manipuleerimisega jätkamist tuleks soovitud ketas piisavalt laialdaselt paljastada. Täieliku diskektoomia tegemiseks tuleks soovitud ketas ja külgnevate selgroolülide kehade külgnevad osad paljastada kogu pikkuses. Näiteks 5. nimmeketta eemaldamiseks tuleks paljastada 1. ristluulüli keha ülemine osa, 5. nimmeketas ja 5. nimmelüli keha alumine osa. Nihkunud veresooned peavad olema liftidega usaldusväärselt kaitstud, et kaitsta neid juhuslike vigastuste eest.

Eesmine pikisuunaline side lõigatakse kas U-kujuliselt või H-tähe kujul, mis paikneb horisontaalasendis. See ei ole põhimõttelise tähtsusega ega mõjuta selle selgrooosa edasist stabiilsust, esiteks seetõttu, et eemaldatud ketta piirkonnas toimub hiljem luude kokkukasvamine külgnevate selgroolülide kehade vahel ja teiseks seetõttu, et mõlemal juhul kasvab eesmine pikisuunaline side seejärel lõikekohas armiga kokku.

Läbilõigatud eesmine pikisuunaline side eraldatakse paremal alusel kahe külgmise või ühe põllekujulise klapi kujul ja nihutatakse külgedele. Eesmine pikisuunaline side eraldatakse nii, et paljastuvad marginaalne limbus ja sellega külgnev osa lülikehast. Paljastub lülidevahelise ketta kiuline rõngas. Mõjutatud ketastel on omapärane välimus ja need erinevad tervest ketast. Neil puudub tavapärane turgor ja nad ei paista silma iseloomuliku harja kujul lülikehade kohal. Tavalisele kettale iseloomuliku hõbevalge värvuse asemel omandavad nad kollaka või elevandiluu värvi. Treenimata silmale võib tunduda, et ketta kõrgus on vähenenud. See vale mulje tekib seetõttu, et nimmelülid on harjal üleekstrakteeritud, mis suurendab kunstlikult nimmelordoosi. Kiulise rõnga venitatud eesmised osad loovad vale mulje laiast ketast. Kiuline rõngas eraldatakse eesmisest pikisuunalisest sidemest kogu anterolateraalse pinna ulatuses. Laia peitli ja haamri abil tehakse esimene osa paralleelselt kettaga külgneva lülikeha otsaplaadiga. Peitli laius peaks olema selline, et lõik läbiks kogu keha laiuse, välja arvatud külgmised kompaktplaadid. Peitel peaks tungima sügavusele, mis moodustab 2/3 selgroolüli anteroposteriorsest läbimõõdust, mis vastab keskmiselt 2,5 cm-le. Teine lõik tehakse samamoodi teise selgroolüli piirkonnas, mis külgneb kettaga. Need paralleelsed lõigud tehakse nii, et ketta eemaldamisel eralduvad ka otsaplaadid ja paljastub külgnevate selgroolülide käsnjas luu. Kui peitel on valesti paigutatud ja lõiketasapind selgroolülis ei läbi otsaplaadi lähedalt, võib tekkida venoosne verejooks selgroolülide venoossetest siinustest.

Kitsama peitliga tehakse esimese servade äärtesse kaks paralleelset lõiget, mis on risti kahe esimese lõiguga. Ühte sektsiooni sisestatud osteotoomi abil saab isoleeritud ketast hõlpsalt oma asukohast välja nihutada ja eemaldada. Tavaliselt peatatakse väiksem venoosne verejooks ketasest tampooni abil marlilapiga, mis on niisutatud sooja füsioloogilise lauasoola lahusega. Ketta tagumised osad eemaldatakse luulusika abil. Pärast ketta eemaldamist muutub kiulise rõnga tagumine osa selgelt nähtavaks. Selgelt on näha "songaava", mille kaudu on võimalik eemaldada nucleus pulposus'e langenud osa. Ketta jäänused lülidevaheliste avade piirkonnas tuleks eriti ettevaatlikult eemaldada väikese kõvera luulusika abil. Manipulatsioonid peaksid olema ettevaatlikud ja õrnad, et mitte kahjustada siit läbivaid juuri.

Sellega lõpeb operatsiooni esimene etapp – täielik diskektoomia. Kui võrrelda eesmise lähenemise abil eemaldatud ketta masse postero-välise lähenemise abil eemaldatud hulgaga, saab üsna ilmseks, kui palliatiivne on tagumise lähenemise abil teostatud operatsioon.

Teine, mitte vähem oluline ja vastutusrikas hetk operatsioonis on "kiilkorporodesis". Tekkinud defekti sisestatud siirik peaks soodustama luukoe kokkukasvamist külgnevate selgroolülide kehade vahel, taastama lülidevahelise ruumi normaalse kõrguse ja kiiluma selgroolülide tagumised osad nii, et nende anatoomilised suhted normaliseeruksid. Lülisambakehade eesmised osad peaksid painduma üle nende vahele asetatud siiriku esiserva. Seejärel laienevad selgroolülide tagumised osad - kaared ja liigesejätked - laiali. Tagumise-välise lülidevahelise liigese häiritud normaalsed anatoomilised suhted taastuvad ja tänu sellele laienevad mõnevõrra ka kahjustatud ketta kõrguse vähenemise tõttu ahenenud lülidevahelised avad.

Seega peab külgnevate selgroolülide vahele paigutatud siirik vastama kahele põhinõudele: see peab hõlbustama luubloki võimalikult kiiret tekkimist külgnevate selgroolülide vahel ning selle esiosa peab olema piisavalt tugev, et taluda suurt survet, mida külgnevate selgroolülide kehad kiilumise ajal sellele avaldavad.

Kust see siirik võtta? Kui niudeluu tiivahari on selgelt väljendunud ja üsna massiivne, tuleks siirik võtta harjast. Seda saab võtta sääreluu ülemisest metafüüsist. Viimasel juhul koosneb siiriku eesmine osa tugevast kortikaalsest luust, sääreluu harjast ja metafüüsi käsnjast luust, millel on head osteogeensed omadused. See ei ole põhimõttelise tähtsusega. Oluline on, et siirik võetaks õigesti ning vastaks nõutavale suurusele ja kujule. Tõsi, struktuuri poolest on niudeluu tiivaharjast siirik lähemal lülikehade struktuurile. Siirikul peaksid olema järgmised mõõtmed: selle eesmise osa kõrgus peaks olema 3-4 mm suurem kui lülidevahelise defekti kõrgus, selle eesmise osa laius peaks vastama defekti laiusele frontaaltasandis, siiriku pikkus peaks olema võrdne 2/3 defekti eesmise-tagumise suurusest. Selle eesmine osa peaks olema tagumisest osast mõnevõrra laiem - see kitseneb mõnevõrra tahapoole. Lülisamba defekti korral tuleks transplantaat paigutada nii, et selle esiserv ei ulatuks selgroolülide esipinnast kaugemale. Selle tagumine serv ei tohiks puutuda kokku ketta kiulise rõnga tagumise osaga. Transplantaadi tagumise serva ja ketta kiulise rõnga vahel peaks olema teatud ruumi. See on vajalik, et vältida duraalkoti esiosa või selgroojuurte juhuslikku kokkusurumist transplantaadi tagumise serva poolt.

Enne transplantaadi asetamist lülidevahelise defekti piirkonda suurendatakse veidi nimmelülide all oleva padja kõrgust. See suurendab veelgi lordoosi ja lülidevahelise defekti kõrgust. Padja kõrgust tuleks suurendada ettevaatlikult, annuste kaupa. Transplantaat asetatakse lülidevahelise defekti piirkonda nii, et selle esiserv siseneb defekti 2-3 mm võrra ja lülikehade esiserva ja transplantaadi esiserva vahele tekib vastav vahe. Operatsioonilaua padi langetatakse laua tasapinna tasemele. Lordoos kõrvaldatakse. Haavast on selgelt näha, kuidas lülikehad on kokku toodud ja nende vahele asetatud transplantaat on hästi kiilutud. See on kindlalt ja kindlalt kinni suletud selgroolülide kehade poolt. Juba sel hetkel toimub selgroolülide tagumiste osade osaline kiilumine. Seejärel, kui patsiendile antakse operatsioonijärgsel perioodil selgroo painutamise asend, suureneb see kiilumine veelgi. Defekti ei tohiks täiendavalt luukilde kujul olevaid transplantaate sisestada, kuna need võivad tahapoole nihkuda ja seejärel luu moodustumise ajal põhjustada durakoti esiosa või juurte kokkusurumist. Transplantaat tuleks moodustada nii, et see täidaks lülidevahelise defekti ettenähtud piirides.

Eraldatud eesmise pikisuunalise sideme klapid asetatakse siiriku peale. Nende klappide servad õmmeldakse kinni. Tuleb meeles pidada, et need klapid ei kata sageli siiriku esiosa pinda täielikult, kuna lülidevahelise ruumi kõrguse taastamise tõttu on nende klappide suurus ebapiisav.

Operatsiooni ajal on hädavajalik hoolikas hemostaas. Eesmise kõhuseina haav õmmeldakse kiht kihi haaval. Manustatakse antibiootikume. Kantakse peale aseptiline side. Operatsiooni käigus verekaotus täiendatakse, see on tavaliselt ebaoluline.

Nõuetekohase anesteesia korral taastub operatsiooni lõpuks spontaanne hingamine. Teostatakse ekstubatsioon. Kui arteriaalne rõhk on stabiliseerunud ja verekaotus on täiendatud, peatatakse vereülekanne. Tavaliselt ei esine arteriaalse rõhu olulisi kõikumisi ei kirurgilise sekkumise ajal ega ka postoperatiivsel perioodil.

Patsient asetatakse voodisse kõvale lauale selili. Reied ja sääred on puusa- ja põlveliigestest 30° ja 45° nurga all painutatud. Selleks asetatakse põlveliigeste alla kõrge polster. See saavutab nimmelülide teatud painutamise ning nimme-ristluu- ja jäsemelihaste lõdvestamise. Patsient jääb sellesse asendisse esimesed 6-8 päeva.

Sümptomaatilise ravimravi läbiviimine. Võib täheldada lühiajalist uriinipeetust. Soole pareesi vältimiseks manustatakse intravenoosselt 100 ml 10% naatriumkloriidi lahust ja subkutaanselt proseriini lahust. Manustatakse antibiootikumravi. Esimestel päevadel on ette nähtud kergesti seeditav dieet.

7.-8. päeval asetatakse patsient spetsiaalsete abivahenditega varustatud voodisse. Võrkkiik, milles patsient istub, on valmistatud paksust materjalist. Jalatugi ja seljatugi on valmistatud plastikust. Need abivahendid on patsiendile väga mugavad ja hügieenilised. Nimmelülide painutatud asend kiilub selgroolülide tagumisi osi veelgi kokku. Patsient jääb sellesse asendisse 4 kuud. Pärast seda perioodi pannakse kipsikorsett ja patsient kirjutatakse koju. 4 kuu pärast eemaldatakse korsett. Selleks ajaks on tavaliselt röntgenülesvõttel märgitud luubloki olemasolu selgroolülide vahel ja ravi loetakse lõppenuks.