Operatsioonid arteriaalsete aneurüsmide ja arteriovenoossete väärarengute korral ajus

Arteriaalsete aneurüsmide kirurgiline ravi

Aneurüsmide kirurgiliseks raviks on kaks põhimõtteliselt erinevat lähenemisviisi:

1. Traditsiooniline intrakraniaalne ligipääs kandearterite isoleerimisega ja aneurüsmi üldisest verevoolust väljajätmisega selle kaela lõikamise või aneurüsmi kandva arteri sunnitud sulgumise (lõksustamise) teel. Harvadel, eriti keerulistel juhtudel kasutatakse aneurüsmikoti mähkimist lihaste või spetsiaalsete sünteetiliste materjalidega (kirurgiline geel, tahokomb).
2. Endovaskulaarne meetod, mille põhiolemus on kõigi aneurüsmi sulgemisele suunatud manipulatsioonide teostamine veresoone sees röntgenpiltide kontrolli all. Aneurüsmi püsiv oklusioon saavutatakse kas eemaldatava balloonkateetri või spetsiaalsete mikrospiraalide (mähiste) sisseviimisega.

Aneurüsmi välistamise intrakraniaalne meetod on patsiendi jaoks tehniliselt keerulisem ja traumaatilisem, kuid usaldusväärsuse poolest on see juhtival kohal.

Operatsioon hõlmab osteoplastilist kraniotoomiat, basaaltsisternide laia avamist tserebrospinaalvedeliku aspiratsiooniga, mis võimaldab vähendada aju mahtu ja parandada juurdepääsu ajupõhja arteritele. Operatsioonimikroskoobi ja mikrokirurgilise varustuse abil isoleeritakse esmalt kandearter, seejärel üks või kaks eferentset arterit. Seda tehakse selleks, et aneurüsmi intraoperatiivse rebenemise korral oleks võimalik paigaldada ajutisi klambreid. Peamine etapp on aneurüsmi kaela isoleerimine. Aneurüsmi keha, välja arvatud hiiglaslikud aneurüsmid, tavaliselt ei eemaldata. Piisab klambri paigaldamisest aneurüsmi kaelale, mis ühendab selle usaldusväärselt verevoolust lahti. 20. sajandi 70. aastatel S. Drake'i ja M. Yasargili poolt välja töötatud isekokkusuruvad eemaldatavad vedruklambrid on kasutusel kogu maailmas.

Koljusisesed operatsioonid võivad olla rekonstruktiivsed ja dekonstruktiivsed. Kõik kirurgid püüavad teha rekonstruktiivseid operatsioone, mis võimaldavad aneurüsmi välja lülitada, säilitades samal ajal kõik aferentsed ja eferentsed arterid. Juhtudel, kui aneurüsmikoti anatoomilise asukoha ja kuju iseärasuste tõttu ei ole seda rekonstruktiivselt võimalik välja lülitada, tehakse lõksutamine ehk aneurüsmi väljalülitamine koos kandearteriga. Enamasti lõpeb selline operatsioon ajuinfarkti ja patsiendil raske neuroloogilise defitsiidi tekkega. Mõnikord eelistavad neurokirurgid sellistes olukordades arterit mitte välja lülitada, vaid mähkida aneurüsm lihaste või spetsiaalsete sünteetiliste materjalidega, et tugevdada seina väljastpoolt koos võõrkehale reageerides tekkiva fibroosiga.

Endovaskulaarsed operatsioonid viiakse aneurüsmiõõnde eemaldatava balloonkateetri abil läbi ühise unearteri (unearteri basseini aneurüsmid) või reiearteri (vertebrobasilaarse basseini aneurüsmid). Aneurüsmi vereringest väljalülitamiseks kasutatakse F. A. Serbinenko poolt konstrueeritud spetsiaalseid balloonkateetreid. Balloon sisestatakse aneurüsmiõõnde röntgenkontrolli all ja täidetakse kiiresti kõveneva silikoonmassiga. Süstitud silikooni maht peab täpselt vastama aneurüsmi sisemise õõnsuse mahule. Selle mahu ületamine võib viia aneurüsmikoti rebenemiseni. Väiksema mahu süstimine ei taga aneurüsmi usaldusväärset sulgemist. Mõnel juhul ei ole aneurüsmi ballooniga võimalik sulgeda, säilitades samal ajal arterite läbitavuse. Sellistel juhtudel on vaja ohverdada kandearter, sulgedes selle koos aneurüsmiga. Enne aneurüsmi sulgemist tehakse proovisulgumine, sisestades ballooni soolalahuse. Kui neuroloogiline defitsiit 25–30 minuti jooksul ei süvene, täidetakse balloon silikooniga ja jäetakse püsivalt emaarteri õõnsusse, lülitades selle koos aneurüsmiga välja. Viimase kümnendi jooksul on enamikus kliinikutes õhupallid asendanud eemaldatavad mikrospiraalid. Uute tehnoloogiate kõige progressiivsemaks tooteks on saanud elektrolüütiliselt eraldatavad plaatinast mikrospiraalid. 2000. aasta augustiks oli selle meetodi abil opereeritud üle maailma enam kui 60 000 patsiendi. Spiraali abil rekonstruktiivoperatsiooni teostamise tõenäosus on oluliselt suurem ja aneurüsmi intraoperatiivse rebenemise tõenäosus on väiksem kui ballooniga.

Mõlema meetodi hindamisel on vaja märkida, et intrakraniaalne meetod on seni olnud juhtiv meetod. Ja kuna see meetod on usaldusväärsem ja kontrollitavam, tuleks seda kasutada enamiku operatsioonide puhul. Endovaskulaarseid operatsioone tuleks teha ainult nende aneurüsmide puhul, mille otsene välistamine on seotud olulise ajutraumaga.

Arteriovenoossete väärarengute eemaldamise kirurgilise tehnika tunnused

Arteriovenoosse väärarengu eemaldamine ehk ekstirpatsioon on neurokirurgias üks keerulisemaid operatsioone. See nõuab lisaks kirurgi kõrgele kirurgilisele tehnikale ja operatsioonisaali heale tehnilisele varustusele (mikroskoop, mikroinstrumendid) ka ekstirpatsiooni tunnuste tundmist. AVM-i ei saa ravida kasvajana, seda ei saa osade kaupa eemaldada, on vaja täpselt eristada aferentseid arteriaalseid veresooni drenaaživeenidest, osata neid järjepidevalt isoleerida, koaguleerida ja läbida. Operatsiooni käigus tekkiv verejooks AVM-i veresoontest võib väljaõppeta kirurgi segadusse ajada ja igasugune paanika sellise operatsiooni ajal on täis tõsiseid tagajärgi, sealhulgas surma. Seetõttu peab sellisele keerulisele operatsioonile minev kirurg teadma kõiki selle tunnuseid, võimalikke tüsistusi ja nendega toimetuleku meetodeid.

Esimene tingimus on see, et operatsioonile ei saa minna ilma täieliku ettekujutuseta väärarengu suurusest, asukohast ja kõigist verevarustusallikatest. Viga võib viia selleni, et kirurg põrkab operatsiooni ajal paratamatult vastu AVM-i seinu ja kahjustab neid. Ebapiisav trepanatsiooniaken raskendab oluliselt kirurgi tegevust ja võimaldab atraumaatiliselt teostatud operatsiooni. Trepanatsiooniaken peaks olema 1,5-2 korda suurem kui AVM-i maksimaalne suurus.

Kõvakest avatakse kaarekujulise sisselõikega, mis piirneb AVM-iga igast küljest ja ületab selle mõõtmeid 1,5–2 cm võrra. AVM-i kumera asukoha korral on väga oluline mitte kahjustada drenaaživeene, mis sageli õhenenud membraanist välja paistavad ja läbi paistavad. Kõvakesta tagasipööramine on samuti oluline ja vastutusrikas hetk. Ühelt poolt saab membraani joota AVM-i drenaaživeenide ja veresoonte külge ning teiselt poolt saavad membraani veresooned osaleda AVM-i verevarustuses. See etapp tuleks läbi viia optika abil ja kui membraani ei ole võimalik AVM-i veresoontest hõlpsalt eraldada, tuleks see äärelõikega ära lõigata ja jätta alles.

Oluline on väärarengu piiride korrektne hindamine ning ämblikuvõrkkesta ja pia mater koaguleeritakse ja dissekteeritakse piki perimeetrit eeldatavast piirist kõrgemal. Drenaaživeenid säilitatakse. Peamised toitvad arterid asuvad subarahnoidaalsetes tsisternides või sügaval vagudes, seega saab neid minimaalse traumaga isoleerida.

Verevarustuse allikate määramisel on vaja välja selgitada peamised ja sekundaarsed. Arteriovenoosne väärareng tuleks isoleerida peamiste verevarustuse allikate lähedal, kuid äravooluveenid ei tohiks olla kahjustatud ega lahti ühendatud. AVM-i korral on teatud tasakaal sisse- ja väljavoolu vere vahel, väikseimgi verevoolu takistus viib paratamatult AVM-i mahu järsu suurenemiseni, selle venoossete veresoonte ülevenituse ja mitmete samaaegse rebenemiseni. Kui kahjustatud ei ole pindmised veresooned, vaid ajusisesed veresooned, siis voolab veri ajju ja subarahnoidaalsetesse ruumidesse, põhjustades aju järsu prolapsi. Selle vältimiseks peaksite teadma järgmisi reegleid:

1. AVM ja aferentsed arterid on peamistest drenaaživeenidest eemal isoleeritud.
2. Kui aferentsed arterid ja drenaaživeenid asuvad üksteise lähedal, isoleeritakse mikrotehnikat kasutades drenaaživeen ja piiratakse see vatiribadega.
3. Kui veeniseina katki tõmbamise ajal kahjustub ja tekib tugev verejooks, ei saa seda kiiluda ega koaguleerida. Rebenemiskohale on vaja asetada vesinikperoksiidiga immutatud vatiriba ja vajutada seda spaatliga, nii et verejooks väheneb, kuid verevool läbi veeni säilib.
4. Veeni hüübimine või lõikamine vähendab vere väljavoolu ja viib eespool kirjeldatud tüsistusteni, seega on parem oodata kauem ja saavutada täielik hemostaas ilma veeni sulgemata. Isegi kui veri lekib alguses polsterdatud jakist mööda, ärge kiirustage. 5-10 minuti pärast verejooks tavaliselt peatub. Veelgi parem on hemostaas teha hemostaatilise käsnaga, näiteks "Spongostan".
5. Enne aferentse arteri koaguleerimist on vaja veenduda, et tegemist pole veeniga, kuna veen kannab samuti sarlakpunast verd. Kuna aga venoossein on õhem kui arterisein, on see ka punasema värvusega kui arter. Mõnikord on mikroskoobi all nähtav turbulentne verevool läbi selle. Arteritel on tuhmim roosa värvus. Nõrga vooluga koagulatsiooni ajal tõmbub veenisein kergesti kokku ja suurt arterit on raske koaguleerida. Kuid sellest ei piisa arteri ja veeni täpseks tuvastamiseks. Kahtluse korral võib kahtlustatavale arterile panna eemaldatava veresoondeklambri. Kui reaktsiooni ei toimu, on tegemist arteriaalse anumaga. Kui teie silme all hakkab AVM maht suurenema ja pulsatsioon suureneb, siis on veen lõigatud ja klamber tuleb kohe eemaldada.
6. Väärareng tuleb isoleerida igast küljest, aga ennekõike verevarustusallikate poolt. Sel juhul eemaldatakse väärarengu kehaga külgnev ajukude peene imemisega, kuid nii, et mitte vigastada selle veresooni. Kõik teel ette tulevad sekundaarsed arterid ja veenid koaguleeritakse ja ristuvad järjestikku. Selliseid veresooni võib olla mitukümmend. Kui verejooks ei teki väärarengu kehast, vaid kuni 1,5-2 mm läbimõõduga aferentsetest või eferentsetest veresoontest, tuleks need koaguleerida bipolaarsete pintsettidega.
7. Kuna peamised toitvad arterid on välja lülitatud, võib väärarengu suurus väheneda ja värvus tumedamaks muutuda. Siiski ei tohiks puhkama jääda enne, kui AVM on täielikult eemaldatud, kuna sekundaarsed arterid, mis võivad väärarengu seina kahjustuse korral põhjustada tõsist verejooksu, pole veel välja lülitatud.
8. AVM-i eemaldamisel võib kirurg jätta selle piirkonnad ajukoes märkamata. See on eriti ohtlik, kui arteriaalne sissevool sinna on säilinud, kuid väljavool on häiritud. Sellistel juhtudel võib aju kohe pärast arteriovenoosse väärarengu eemaldamist hakata "paisuma" ja ajuhaava seintelt veritsema. Verejooksu allikaid võib olla mitu. Veritsevad piirkonnad tuleks katta vatiribadega, spaatliga kergelt vajutada ja kiiresti ajukoe resekteerida imemismeetodil iga verejooksu allika ümbert ning pärast juhtiva arteriaalse veresoone leidmist see koaguleerida või klammerdada.
9. Enne haava sulgemist on vaja tagada hemostaasi usaldusväärsus, milleks anestesioloog loob kunstlikult mõõduka arteriaalse hüpertensiooni. Madala arteriaalse rõhu taustal on membraani õmblemine võimatu. Mitmed autorid püüavad AVM-i eemaldamise järgset aju ägedat turset seletada selle ägeda hüpereemiaga, mis on tingitud "kiirguse" allika kõrvaldamisest. See on eriti ohtlik juhtudel, kui peamised aferentsed arterid on pikemad kui 8 cm. Yashargil on aga veendunud, et äge "turse" on ainult AVM-i mitteradikaalse eemaldamise tagajärg.
10. Kui hoolimata kõigist ettevaatusabinõudest lülitate drenaaživeeni ikkagi enneaegselt välja ja AVM on mahult suurenenud, peaksite arteriaalset rõhku kiiresti vähendama 70–80 mm Hg-ni. See aitab vältida veresoonte korduvaid rebendeid ja võimaldab teil leida toitvad arterid ning need järjestikku välja lülitada.
11. Kui AVM-i veresoontel tekib mitu rebenemist, ärge kiirustage nende koaguleerimisega, see ainult suurendab verejooksu. Suruge need vesinikperoksiidiga leotatud vatiribadega kinni ja otsige võimalikult kiiresti toitvad arterid ning lülitage need välja. Ainult selline taktika päästab patsiendi elu.
12. Kui kirurg hindab oma võimeid üle ja operatsiooni ajal mõistab, et ta ei suuda radikaalset eemaldamist läbi viia, võib ta operatsiooni peatada, kui:
    • a) AVM-ist väljavool ei ole häiritud;
    • b) arteriaalne verevool sinna on vähenenud;
    • c) hemostaas on ideaalne isegi kunstliku arteriaalse hüpertensiooni taustal.
13. Arteriovenoosse väärarengu osalist eemaldamist ei tohiks tahtlikult proovida.
14. Operatsioonile minnes tuleks alati mõelda võimalikule vereülekandele. Mida suurem on amüotroofse arterioventrikulaarse koe (AVM) suurus, seda rohkem verd operatsiooni ajal vaja läheb.
15. Kuni 1-liitrise verekaotuse saab kompenseerida plasmaasendavate lahustega, kuid suure verekaotuse korral on vajalik vereülekanne. Soovitame patsiendilt enne operatsiooni 1-2 korda võtta 200 ml verd ja see operatsiooni ajal uuesti üle anda. See võimaldab enamikul juhtudel ilma doonorivereta hakkama saada.
16. AVM-i eemaldamise radikaalsust näitab kõigi drenaaživeenide värvuse muutus: need muutuvad tumedaks kirsikarva värviks. Vähemalt ühe erkpunase veeni säilimine näitab, et operatsioon ei ole radikaalne.

Lisaks arteriovenoosse väärarengu radikaalsele eemaldamisele on viimastel aastatel kasutusele võetud ka AVM-i endovaskulaarne oklusiooni meetod. Sel eesmärgil viiakse väärarengu veresoontesse mitmesuguseid tromboosi tekitavaid aineid. Varem olid need adhesiivühenditel - tsüanoakrülaatidel - põhinevad kompositsioonid. Nüüd on kõige paljutõotavam emboliin, mis on 10% madalmolekulaarse lineaarse polüuretaani lahus veevabas dimetüülsulfoksiidis. Emboliin põhjustab verega kokkupuutel fibrilliliselt elastse konsistentsiga trombi kiire arengu. Enamikul juhtudel saab AVM-i osaliselt (90–95%) välistada, mis on piisav selle korduva rebenemise vältimiseks. Endovaskulaarne oklusioon on kõige näidustatud patsientidele, kellel on basaalganglionide ja ponsi AVM, samuti mis tahes lokalisatsiooniga hiiglaslike AVM-ide korral. Mõnel juhul teostatakse AVM-i endovaskulaarne emboliseerimine esimese etapina enne selle radikaalset eemaldamist. See saavutab verekaotuse vähenemise avatud operatsiooni ajal.

Väikeseid ja keskmise suurusega väärarenguid saab koaguleerida ka suunatud prootonkiirega, kuid seda meetodit saab kasutada ainult lineaarkiirendiga varustatud kliinikutes. Sel põhjusel ei ole meetod veel laialdaselt kasutusel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]