Vale aneurüsm

Vale aneurüsm (pseudoaneurüsm, pulseeriv hematoom) on arteri valendiku ja külgneva sidekoe vaheline ühendus, mis viib verega täidetud õõnsuse moodustumiseni. Hematoomiõõnsus ei sisalda normaalse arteriseina struktuure (media ja adventicia), mis eristab seda tõelisest aneurüsmist. PA tekkemehhanismiks on punktsioonikohta katva trombi resorptsioon. [ 1 ]

Tõelised ja valed aneurüsmid

Nii tõelistel kui ka valedel aneurüsmidel on palju ühist – eelkõige avalduvad mõlemad patoloogiad peaaegu identselt. Tõeline aneurüsm on aga patoloogiline veresoone laienemine, mis on spindli- või sakkulaarne. Vale aneurüsm tekib vere lekke tagajärjel pärast veresoone kahjustumist. Enamasti viitab patsiendi pseudoaneurüsmi anamnees kateetri paigaldamisele, invasiivsetele veresooneprotseduuridele, traumale, lokaalsetele põletikulistele või kasvajalistele protsessidele, mis võivad arteriseina kahjustada.

Seega on kahe patoloogia peamised erinevused järgmised:

1. Tõeline aneurüsm on veresoone valendiku laienemine, vale-aneurüsm aga vere kogunemine väljaspool kahjustatud arterit.
2. Mõlemal juhul on juba moodustunud patoloogilise fookuse patoloogiline laienemine võimalik, kuid vale aneurüsm sellise laienemisega ei rebene.
3. Tõeliste aneurüsmide suremus on palju suurem kui valede aneurüsmide suremus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloogia

Vale aneurüsmi kõige tüüpilisem lokaliseerimine on unearter, selgrooarter( ekstra ja intrakraniaalne).Üldiselt võib patoloogia mõjutada mis tahes arteriaalset veresooni - reiearterist( koronaarkateetri läbiviimisel) kuni kõhuõõne veresoonte võrgustikuni( pankreatiidi korral).

Enamikul patsientidest moodustub vale aneurüsm adventitsiast, õhukesest välimisest veresoonte membraanist ja moodustunud hemorraagia fookusest.

Selle esinemissagedus on diagnostilise koronaarangiograafia puhul 0,1–0,2% ja PCI korral kuni 0,5–6,3% (keskmiselt 1%). Hemorraagia fookuse tekkimise aeg on 14 päevast kuni 10 aastani, kuid enamasti areneb patoloogia ühe kuu jooksul alates veresoone kahjustuse hetkest.

Keskealised ja vanemad mehed haigestuvad tõenäolisemalt (suhe ligikaudu 6:4).

Põhjused Vale aneurüsm

Vale aneurüsm on kõigil juhtudel veresoone seina kahjustuse tagajärg - see tähendab trauma, kas väljastpoolt või seestpoolt.

Selline kahjustus võib tekkida meditsiiniliste protseduuride, näiteks angiograafia ajal, kui arst süstib spetsiaalse kateetri abil anumasse kontrastainet. Sellises olukorras võib hooletus põhjustada intravaskulaarset vigastust.

Mädaste-põletikuliste protsesside levikuga võivad need mõjutada ka arteriaalseid veresooni: nende seinad "sulavad" põletikutsooniga kokkupuutes, veri voolab välja ja tekib hemorraagia koht.

Samuti on võimatu eitada arteri mikroskoopilise kahjustuse võimalust operatsiooni ajal, samuti väliste mõjude tagajärjel. Sageli on valede aneurüsmide teke liiklusõnnetuste, raskete verevalumite ja spordivigastuste tagajärg.

Vale aneurüsm võib tekkida ka tõelise aneurüsmi taustal: veresoone sein muutub õhemaks, tekivad mikrokahjustused ja selle tulemusena tekib hemorraagia koht.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitegurid

Vale aneurüsmi tekke riskiteguriteks on suurema läbimõõduga sisestaja kasutamine, tromboosivastaste ravimite kombinatsioon, pikem protseduuri kestus, raskused reiearteri punktsiooni tegemisel ja patsiendi anatoomilised iseärasused.

Vale aneurüsmi tekkele aitavad kaasa ka järgmised tegurid:

• kirurgilise sekkumise teostamine anumasse, meditsiiniline kateeterdamine (arteriaalne manipuleerimine kateetri abil);
• nüri trauma - näiteks liiklusõnnetusest, kukkumisest või otsesest löögist saadud sinikas sporditreeningu ajal;
• nakkus- ja põletikuline protsess kehas;
• kõrge vererõhk;
• kasvajaprotsessid;
• teatud ravimite kontrollimatu või põhjendamatu tarvitamine.

Pathogenesis

Hemorraagia tekib traumaatiliste vigastuste või mitmesuguste patoloogiliste seisundite tagajärjel. Aktiivse patoloogilise protsessi korral kahjustub veresoon seest- või väljastpoolt, vere kogunemine viib lähedalasuvate kudede ja struktuuride kokkusurumiseni ning kannatavad üksikud organid.

Vale aneurüsm võib olla erineva suurusega. Patoloogia arengus mängib ebasoodsat rolli kõrge vererõhk, pikaajaline vere hüübimist mõjutavate ravimite tarvitamine ja kasvajaprotsessid.

Eriti ohtlik on valeaneurüsmide teke ajus. Selle nähtuse kõige levinum põhjus on kraniotserebraalne trauma, mis põhjustab terve rea ajufunktsiooniga seotud häireid. Kuna kolju on tugev luustruktuur, ei ole see võimeline venima ega oma mahtu muutma. See tähendab, et valeaneurüsm avaldab ajupiirkondadele, tserebrospinaalvedelikule ja aju veresoonte võrgustikule liigset survet. See halvendab oluliselt patsiendi patoloogilist seisundit.

Kõik ülaltoodud protsessid on omavahel seotud. Vale aneurüsmi edasine tulemus sõltub hematoomi mahust, selle lokaliseerimisest ja lähedalasuvate struktuuride, organite ja süsteemide häirete olemasolust.

Sümptomid Vale aneurüsm

Enamikul patsientidest on vale aneurüsmil vähe väljendunud kliinilisi ilminguid, puudub rikkalik väline verejooks, seega võib probleem pikka aega märkamatuks jääda. Peamine sümptom on iseloomulik müra, mis suureneb pulsatsiooniga ja mida saab määrata ainult auskultatsiooni teel.

Näiteks avaldub aordi vale aneurüsm:

1. tahhükardia;
2. pearinglus, hingamisraskused;
3. valu rinnus;
4. lühiajaline teadvuse hägustumine.

Kui vale aneurüsm on väike, ei pruugi sümptomeid üldse olla. Kliiniline pilt annab endast märku, kui hemorraagia koht hakkab lähedalasuvatele struktuuridele survet avaldama.

Ventrikulaarne aneurüsm avaldub:

• hingamisraskused, eriti lamades;
• kiire hingamine;
• kuiv köha, mis ei too leevendust;
• sinakas nahk;
• jalgade turse;
• vedeliku kogunemine kõhuõõnde.

Reieluuarteri vale aneurüsmi korral võib esineda järgmist:

• valulikud aistingud, millel on kalduvus füüsilise aktiivsusega suureneda;
• mõnikord – valu kiirgumine kubemepiirkonda;
• pulseeriv tunne reiearteri piirkonnas;
• jalgade tuimus;
• lihaste konvulsiivne tõmblemine;
• naha sinakas varjund jalgadel.

Esimesed nähud sõltuvad suuresti valeaneurüsmi asukohast. Kõige sagedasemad sümptomid on aga kõigil juhtudel patoloogilise fookuse pulseerimine ja valu. Sageli täheldatakse naha kahvatust ja tsüanoosi. [ 13 ]

Vormid

Vale aneurüsm on enamasti traumaatiline ja võib mõjutada erinevat tüüpi veresooni. Sõltuvalt sellest eristatakse arteriaalseid, venoosseid ja kombineeritud arteriovenoosseid valeaneurüsme. Samuti on olemas klassifikatsioon, mis sõltub patoloogilise fookuse lokaliseerimisest:

• Vale aordi aneurüsm võib esineda kõhupiirkonnas, mis kulgeb läbi kõhu alumise osa, või rindkere piirkonnas, mis asub rinnus.
• Reiearteri valeaneurüsm võib mõjutada mis tahes veresoone osa, mis asub reie ülemise kolmandiku piirkonnas reieluu kolmnurga sees. Reie keskosas asuv arter on kaetud sartorius-lihasega ja alumises osas kulgeb see adductor-kanalis.
• Südame (vatsakese) valeaneurüsm tekib siis, kui infarkti saanud südamelihas on kahjustatud ja perikardi adhesioonide sisse tekib õõnsus. Tavaliselt on kahjustatud vasak vatsake ja selle sein, mis on ümbritsetud ümbritseva perikardiga, on rebenenud. Vasaku vatsakese valeaneurüsm asub tavaliselt selle tagumisel pinnal (eesmine vaheseina osa on südame tõelise aneurüsmi tavaline asukoht).
• Alajäsemete valeaneurüsmi saab tuvastada aortoiliakaalses, reieluu-popliteaalses või popliteaal-sääreluu segmendis. Sageli täheldatakse mitut (mitmetasandilist) kahjustust – näiteks kui valeaneurüsm kubemes ei ole ainus, vaid sarnaseid koldeid diagnoositakse kogu veresoone pikkuses. Enamasti avastatakse probleem popliteaallohus: popliteaalarteri valeaneurüsm on üks levinumaid selliste patoloogiate variante perifeerses veresoonte võrgustikus. Popliteaalarter on peamine veresoon, mis kulgeb reie alaosast reideni.

Tüsistused ja tagajärjed

Vale aneurüsmi tulemus sõltub moodustise suurusest, selle kalduvusest suureneda ja arsti poole pöördumise õigeaegsusest. Kui patoloogilist protsessi ei ravita, võivad tekkida mitmesugused tüsistused, näiteks:

• vere kogunemiskoha rebenemine koos järgneva hemorraagiaga koesse;
• patoloogilise fookuse nakatumine, nakkusliku ja põletikulise protsessi teke koos selle edasise levikuga külgnevale veresoone seinale;
• fistuli moodustumine ümbritsevate struktuuridega (kuded, organid);
• Trombi moodustumine vere kogunemise piirkonnas koos järgneva trombi sisenemisega vereringesüsteemi.

Selliste tüsistuste vältimiseks ei ole soovitatav arsti külastamist edasi lükata ega tema ettekirjutusi ignoreerida.

Diagnostika Vale aneurüsm

Enamik patsiente, kellel on algstaadiumis vale aneurüsm, suunatakse pigem terapeudi või üldarsti, mitte neuroloogi või kirurgi juurde. Kui arst kahtlustab veresoonte patoloogiat, suunatakse patsient kaebuste ja muu kogutud teabe põhjal edasiseks diagnostikaks spetsialisti juurde.

Neuroloog hindab neuroloogilist seisundit näidustuste põhjal (uurib, kontrollib refleksaktiivsust). Seejärel määrab laboratoorsed uuringud:

• üldine kliiniline vereanalüüs leukotsüütide valemiga (hematopoeetilist süsteemi ja kogu keha üldise seisundi hindamiseks);
• protrombiini, fibrinogeeni, antitrombiin III näitajate hindamine;
• aterogeensuskoefitsiendi (üldkolesterooli ja HDL-i), lipiidide profiili näitajate ja ateroskleroosi peamiste markerite hindamine.

Veri antakse hommikul tühja kõhuga, järgides samal ajal joomise režiimi. Spetsiaalset ettevalmistust pole vaja.

Instrumentaalset diagnostikat esindavad kõige sagedamini järgmised uuringud:

• Kompuutertomograafia – võimaldab visualiseerida vale aneurüsmi, selle mahtu ja hinnata selle mõju lähedalasuvatele struktuuridele. Diagnostiliste tulemuste põhjal saab spetsialist määrata eelseisva ravi taktika ja mahu.
• Magnetresonantstomograafia – aitab üksikasjalikult uurida vajalikku pehmete kudede piirkonda, eriti kui kompuutertomograafia on madala efektiivsusega.
• Tserebraalne angiograafia (aju aneurüsmide valikprotseduur), magnetresonantsangiograafia, kompuutertomograafia angiograafia (aitab teostada aju veresoonte 3D-modelleerimist, hinnata kahjustuse lokaliseerimist veresoonte või luustruktuuride suhtes).

Diferentseeritud diagnoos

Tõelise ja vale aneurüsmi peamised eristavad tunnused on järgmised:

• Tõeline aneurüsm:
  • võib areneda absoluutselt igas arteris, sealhulgas aordis, aju-, koronaar- ja perifeersetes veresoontes;
  • tekib patoloogiliste muutuste, näiteks ateroskleroosi, nakkus- ja põletikuliste protsesside tagajärjel;
  • aneurüsmi seinal on kolm kihti, täpselt nagu veresoone seinal;
  • Aneurüsmi suurenemisega kaasneb lihaskiudude nekroos.
• Vale aneurüsm:
  • ilmub veresoonte seina defekti tagajärjel, kui see on kahjustatud;
  • on õõnsus, mis asub laeva lähedal;
  • Vale aneurüsmi suurenemisega kaasneb arteriaalse valendiku kokkusurumisest tingitud kudede nekroos.

Ravi Vale aneurüsm

Vale aneurüsmi arengu algstaadiumis võib piisata ravimteraapiast. Radikaalsem kirurgiline ravi on ette nähtud vastavalt näidustustele.

Mitteinvasiivsete (mittekirurgiliste) meetodite hulgas on eriti populaarsed ultraheli abil teostatav kompressioon ja trombiini süstimine.

Ultraheli abil teostatav kompressioonimeetod sobib väikeste valeaneurüsmidega patsientidele. Kirurg kasutab spetsiaalset ultraheliandurit ja rakendab kahjustatud veresoone segmendile kompressiooni 10-minutiliste tsüklitena. Soovitud terapeutilise efekti saavutamiseks võib vaja minna mitut sellist protseduuri.

Trombiini süstimine võimaldab verel hüübida vale aneurüsmi sees. Protseduur on lihtne ja sellega kaasnevad harva tüsistused. Kui selline ravi on ebaefektiivne või kui patoloogiline moodustis on algselt suur, määravad arstid viivitamatult kirurgilise sekkumise, raiskamata aega konservatiivsele ravile.

Ravimid

Ravimiteraapia on suunatud peamiselt olemasolevate sümptomite kõrvaldamisele ja keha elutähtsate funktsioonide normaliseerimisele. Ravimid on välja kirjutatud normaalse vererõhu näitajate säilitamiseks: on vaja samaaegselt säilitada piisav vereringe ja vältida vale aneurüsmi mahu suurenemist. Lisaks mõjutavad need vere hüübimissüsteemi, ennetavad ja kõrvaldavad turseid ning võtavad meetmeid veresoonte seinte tugevdamiseks.

Vererõhku ei tohiks langetada järsult: järkjärguline langetamine jätkub kuni vanuse normi saavutamiseni ja seejärel hoitakse seda ettenähtud piirides. See aitab vähendada jätkuva verejooksu riski ja normaliseerida verevoolu.

Ravimiteraapia on sobiv:

1. kui vale aneurüsm on väikese suurusega ja ei avalda lähedalasuvatele struktuuridele olulist survet;
2. kui vale aneurüsm ei põhjusta koe nihkumist ja sellega ei kaasne väljendunud sümptomeid ja neuroloogilisi häireid.

Järgmisi ravimeid võib kasutada (vastavalt näidustustele):

• Kaltsiumikanali blokaatorid (nimodipiin, 30–60 mg kuni kuus korda päevas nädala jooksul) piiravad kaltsiumiioonide sisenemist rakku ja vähendavad apoptoosi aktiveerumist.
• Antihüpoksandid ja antioksüdandid (Actovegin 1-2 tabletti kolm korda päevas, Neurox intramuskulaarsete süstide kujul, Cytoflavin 2 tabletti kaks korda päevas pool tundi enne sööki) takistavad vabade radikaalide teket, taastavad ensüümide aktiivsuse ja antioksüdantide kaitse, parandavad glükolüüsi. Mõnel juhul kaasneb ravimite võtmisega peavalu, pearinglus, värisemine.
• NMDA retseptori antagonistid (memantiin, võetakse üks kord päevas individuaalselt kohandatud annuses) aitavad parandada aju funktsiooni aju valeaneurüsmide korral.
• Immuun-põletikulise reaktsiooni blokaatorid (Cycloferon, 1 kord päevas, 450-600 mg annuse kohta, pool tundi enne sööki) suurendavad põletikuvastaste tsütokiinide taset ja takistavad granulotsüütide adhesiooni.
• Rakumembraani stabilisaatorid (Asparkam 1-2 tabletti kolm korda päevas, ettevaatusega - koletsüstiidi ja hüpotensiooniga patsientidele).

Valuvaigistitena on aktiivselt välja kirjutatud nimesuliidi, diklofenaki, indometatsiini, ibuprofeeni ja ketorolaki.

Kirurgiline ravi

Vale aneurüsmi kirurgiline sekkumine on enamikul juhtudel õigustatud, kuna konservatiivsed meetodid on sobivamad ainult patoloogia arengu algstaadiumis.

Võimalik on kasutada avatud või suletud (endovaskulaarset) kirurgilist protseduuri: valik sõltub kirurgist ja preoperatiivse diagnostika tulemustest. Avatud sekkumine hõlmab vale aneurüsmi enda eemaldamist koos järgneva veresoonte proteesimise või kanüülimisega (vastavalt näidustustele). Suletud tehnikaga viiakse läbi patoloogilise fookuse intravaskulaarne eemaldamine.

Operatsiooni tulemus sõltub paljudest teguritest, sealhulgas inimese üldisest tervislikust seisundist, kliinilise pildi raskusastmest, vale aneurüsmi suurusest ja olemasolevate häirete ulatusest. Suremus pärast koronaararteri pseudoaneurüsmi kirurgilist korrigeerimist on umbes 25%.

Ärahoidmine

Vale aneurüsmi tekke tavapärane ennetamine hõlmab seda provotseerivate tegurite maksimaalset välistamist. Arstid soovitavad:

1. vältida vigastusi ja võimalikke veresoonte kahjustusi;
2. kontrollida vererõhku;
3. loobuma halbadest harjumustest (eriti suitsetamisest);
4. õppida stressirohketest olukordadest edukalt üle saama;
5. Jaluta sagedamini värskes õhus, väldi füüsilist passiivsust ja liigset füüsilist koormust.

Tervislik eluviis on oluline igas vanuses inimestele. Samal ajal peaksite oma tervisele hoolikalt tähelepanu pöörama, kui teil on juba mingeid patoloogiaid. Kahjuks ignoreerivad paljud patsiendid, teades oma haigustest, kardioloogide, endokrinoloogide, terapeutide külastusi ega kontrolli vererõhku, kolesterooli ja glükoosi taset veres. Siiski on oluline mitte ainult elada aktiivset ja tervislikku eluviisi, süüa õigesti, vaid ka hoida oma tervist ravimitega, järgides arsti ettekirjutusi.

Prognoos

Krooniliste asümptomaatiliste vale-aneurüsmidega patsiente, kelle läbimõõt on alla 30 mm ja dünaamikat ei suurene, ravitakse konservatiivselt. Mõnede statistiliste andmete kohaselt registreeriti nelja-aastase vaatlusperioodi jooksul ravimiravi taustal kümnest patsiendist ainult üks surmaga lõppenud tulemus ja kolmel juhul tekkis isheemiline insult.

Vale aneurüsmi ravimise kaasaegsed meetodid näitavad enamikul juhtudel häid tulemusi. Pärast ravikuuri lõppu peaks patsient jääma mõnda aega raviarsti järelevalve alla. Tromboemboolsete tüsistuste vältimiseks on ette nähtud antikoagulantide pikaajaline kasutamine.

Vale aneurüsmi ravi kõige eelistatum meetod on aga operatsioon. Operatsioon on eriti soovitatav patsientidele, kellel on kahjustatud kaks või enam arterit, samuti koronaarveresooni.

Pikaajaline prognoos sõltub verelombu suurusest. Arvukad uuringud tõestavad, et suure valeaneurüsmi korral on suur tõenäosus, et inimesel võivad tekkida ka teised aneurüsmi kolded. Seega on ägenemised tõenäolisemad, kui pseudoaneurüsmi läbimõõt on 20 millimeetrit või rohkem. Täiendavaks võimalikuks ägenemise teguriks on trombotsütopeenia.

Kirjandus

• Shlyakhto, EV Cardiology: riiklikud juhised / toimetanud EV Shlyakhto. - 2. väljaanne, muudetud ja suurendatud. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardioloogia Hursti järgi. 1., 2., 3. köide. 2023