Perikardioloogiline õmblemine

Perikardi õmblemine on kirurgiline protseduur, mille eesmärk on õmmelda rebenenud või kahjustatud perikardi servad. Kõige sagedamini on see protseduur vajalik perikardiõõne traumaatilise kahjustuse või rebendi korral. Perikardi õmblemise protseduuri näidustuseks on südant ümbritseva perikardi membraani anatoomilise terviklikkuse rikkumine. See on üks tõsisemaid seisundeid, mille korral patsienti tuleb võimalikult kiiresti ravida. Kannatanu tuleks edasiseks õmblusoperatsiooniks võimalikult kiiresti trauma- või kirurgiaosakonda viia, vastasel juhul on tulemus surmav.

Rebenemise peamine põhjus on perikardi trauma. Selle põhjuseks võib olla ka lihaskoe toitumishäire, mis on tingitud isheemiast, infarktist või ümbritsevate kudede nekroosist. Pärast koe mehaanilist rebenemist tekib selle kahjustus ja koenekroos. Just tema on patogeneesi juhtiv lüli. Sageli on perikardi rebend infarkti tagajärg. Pärast südameatakki on rebend üsna sage. Samal ajal võib see tekkida nii otse rünnaku ajal kui ka vahetult pärast seda ja isegi teatud aja möödudes (nn hilinenud rebend). Seetõttu peaksid infarktijärgsed patsiendid jääma osakonda vähemalt nädalaks spetsialistide järelevalve alla, isegi kui nende tervis on normaliseerunud.

Perikardi õmblemine võib olla vajalik ka düstroofsete protsesside tekke korral, mille taustal toimub perikardi seinte ammendumine. See seisund tekib teatud ainete puuduse tagajärjel, rikkudes troofilisi protsesse. Harvadel juhtudel võib rebend olla hiljuti ülekantud nakkus- ja põletikuliste protsesside tagajärg.

Praegu on õmblusprotseduurile eelneva punktsiooni vajalikkuse küsimus väga terav. Seega on teada, et rebend tekib sageli ägeda südametamponaadi taustal, millega kaasneb suure hulga vedeliku intensiivne kogunemine perikardiõõnde. Seetõttu on antud juhul ekspertide arvamused erinevad. Mõned väidavad, et enne õmblemise alustamist on soovitatav teha punktsioon ja kogunenud vedelik välja pumbata. Teised pooldavad seda, et õmblemist saab teha ilma õõnsuse eelneva drenaaži või punktsioonita. Nagu praktika näitab, ei ole ravitaktika valikul määravaks teguriks mitte niivõrd eksudaadi teke õõnsuses, kuivõrd selle kogunemise kiirus. Seega vedeliku kiire kogunemise korral (vähemalt 300–400 ml) saabub surm peaaegu kohe. Seetõttu on loomulik, et sel juhul on vaja kõigepealt vedelik välja pumbata, mille järel saab perikardi enda õmmelda. Vedeliku aeglase kogunemise korral, näiteks perikardi või kodade noahaavade korral, teravat tamponaadi ei teki. Seega on sel juhul võimalik õmmelda ilma eelneva õõnsuse drenaažita. Samuti tuleb märkida, et ebastabiilse hemostaasi ja tamponaadi tekke korral on soovitatav perikardiõõnsus esmalt drenaažida. Perikardi õmblemine ilma eelneva õõnsuse drenaažita on võimalik, kui kirurg pole seda protseduuri sageli teinud ja pole kindel, et ta suudab seda täpselt ja korrektselt läbi viia. Ajakaotus võib olla tohutu kulu, kuni patsiendi surmani. Samuti tuleb arvestada, et punktsioon tehakse kohaliku tuimestuse all, mis mõjutab negatiivselt edasist õmblemist. Samuti ei ole punktsioonile mõtet pöörduda, kui patsiendil on probleeme vererõhu ja hüübimisega. Perikardis võivad tekkida trombid. Need võivad punktsiooni ajal nõela blokeerida. Ja vedela vere otsimine ilma trombideta perikardiõõnes võib olla ohtlik, kuna see võib viia perikardi iatrogeense kahjustuse tekkeni.

Perikardi õmblemise algoritm on ligikaudu järgmine: esmalt avatakse südamekott ja seejärel õmmeldakse perikardi haava servad. Vahetult pärast südamekoti avamist rakendab arst haavalaiendajaid, mis võimaldavad haava servi hõlpsalt manipuleerida. Samuti on oluline veri ja muu vedelik pleuraõõnest välja imeda. Selleks kasutatakse elektrilist imemist. Enamasti kasutatakse verd hiljem reinfusiooniks. Tsüanoosi korral (kui koed on omandanud sinise tooni) on manipuleerimine vajalik ettevaatusega, kuna sellises seisundis on neil häiritud trofism, tekib hüpoksia ja hüperkapnia. Seetõttu on koed kergesti kahjustatavad. Südame haavamisel peavad kirurg ja tema meeskond kõiki manipuleerimisi tegema äärmise ettevaatusega, kuna diafragma närvi tüve kahjustamise oht on suur. Mõnikord kasutatakse närvi kaitsmiseks spetsiaalseid ristuvaid hoidikuid. Operatsiooni ajal on sageli vaja arvestada trombi tekkega perikardiõõnes. Sellisel juhul tuleb see eemaldada ja kontrollida teiste võõrkehade või verejääkide olemasolu. Samuti tuleb arvestada, et trombi või võõrkeha eemaldamisel tekib terav verejooks, seega tuleb see peatada ja selliseks sündmuste käikuks tuleks eelnevalt valmistuda. Samuti väärib märkimist, et õmblemise ajal ei ole mõned võõrkehad eemaldatavad. Näiteks ei tohiks perikardis fikseeritud väikeseid noakilde või kuule eemaldada, kuna need ei tekita kahju. Pealegi võivad need eemaldamise korral põhjustada tõsist verejooksu. Väikesed võõrkehad, mis asuvad vabalt perikardi paksuses, eemaldatakse hilinenult. Enamikul juhtudel kasutatakse kunstlikku vereringet. Verejooksu peatamiseks kasutatakse sageli sellist tehnikat nagu veeni klammerdamine. See tehnika nõuab aga juurdepääsu laiendamist põiki sternotoomia abil. Mõnikord kasutatakse paremat torakotoomiat. Müokardi õmblemiseks on eraldi tehnika. Sel juhul kasutatakse spetsiaalseid patju. Üks õmblustest asetatakse vertikaalselt koronaararteri lähedale. Haava õmblemiseks kasutatakse sõlmeõmblust. Kasutatakse U-kujulisi õmblusi. Õmblemine toimub 3/0 mitteimavate sünteetiliste õmblustega. Õmblemiseks kasutatakse ümmargust atraumaatilist nõela. Sellisel juhul tehakse punktsioon haava servast umbes 0,6–0,8 cm sügavusele. Perikard õmmeldakse läbi kogu selle paksuse. Ligatsioone pingutatakse, kuni vere imbumine täielikult peatub. Samal ajal ei ole lubatud õmblusi läbi lõigata. Sageli pärast õmblemist niite ei lõigata, neid kasutatakse hoidikutena. Järgmiste süstide ja punktsioonide ajal tõmmatakse need õmblused üles. Kasutada tuleks peent õmblusmaterjali. Soovitatav on kasutada armõmblust. Haava kõrva peale pannakse viimane Luer-klamber ja kõrva alla asetatakse mitteimav õmblus.

Raskematel juhtudel kasutatakse Becki tehnikat, mille puhul õmmeldakse perikardi servad suure rinnalihase, diafragma külge. Selle protseduuri puhul ei kasutata sünteetilist materjali, kuna suureneb oluliselt mädase-põletikulise ja isegi septilise protsessi oht. Samuti on sellisel juhul oht arrootilise verejooksu tekkeks. Seega lõpeb verejooks surmaga, kuna seda on võimatu peatada. Samuti tuleb arvestada, et mõnikord kasutatakse õmblemise tehnikat koronaararteri möödaviiguga. See vähendab oluliselt kopsu atelektaasi tekke riski. Sel juhul on vasaku bronhi läbitavus järsult häiritud. On oht, et kops kukub haava, mille tõttu muutub see operatsiooniks kättesaamatuks. Vajalik on piisav anesteesia tase ja ka hemodünaamika hoolikas jälgimine. Kui perikardi tagumise pinna haav õmmeldakse, on vaja operatsiooni teha ettevaatlikult, tugevalt, ilma südame eversioonita. See on tingitud asjaolust, et selle eversioon võib põhjustada surmaga lõppeva tüsistuse - asüstoolia - tekke. Sellisel juhul, kui see tüsistus tekib, on vaja õmblemine võimalikult kiiresti lõpetada ja rakendada otsest südamemassaaži. Vajadusel rakendatakse defibrillatsiooni. Surmaga lõppeva tulemuse oht suureneb eelneva verejooksu korral.

Väärib märkimist, et tehnika valik sõltub sellest, millist tüüpi patoloogiline protsess areneb. Valiku teeb kirurg ja sageli otse operatsiooni ajal, kuna kahjustuse astet ja tüsistuste riski saab suures osas eristada ja avastada alles operatsiooni ajal. Sõltuvalt patoloogilise protsessi raskusastmest tekib 3 tüüpi rebendit.

Esimest tüüpi rebenemist iseloomustab lihaskihi nekroos, mis tekib 24 tunni jooksul. Sellisel juhul on operatsiooni ajal kohustuslik eemaldada nekrootilised piirkonnad. See on üks varasemaid müokardiinfarkti tüsistusi, mida sageli täheldatakse inimestel, kellel on väljendunud düstroofsed protsessid, südamelihase ulatuslikud kahjustused. Kirurgilised manipulatsioonid tuleks läbi viia esimese 3-6 tunni jooksul pärast esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemist.

Teist tüüpi rebendit iseloomustab perikardi anatoomilise terviklikkuse rikkumine, mille puhul patoloogiliste protsesside raskusaste suureneb järk-järgult. Sellisel juhul on vaja kiiret operatsiooni. Trauma korral tehakse operatsioon kohe, esimese 24 tunni jooksul, sest tulevikus on võimalik nekroos ja surm. Kui rebend tekkis müokardiinfarkti või muu reumaatilise ja põletikulise protsessi tüsistusena, on ravi võimalik ja see peaks algama hiljemalt 7 päeva pärast esimeste sümptomite ilmnemist. Kui ilmnevad esimesed rebendi tunnused, tuleb ravi kohe alustada.

Kolmas tüüp hõlmab selliseid rebendi vorme, millega kaasnevad aordi kahjustused. See seisund on kõige ohtlikum ja ei jäta praktiliselt mingit võimalust taastumiseks. See seisund on absoluutselt surmav. Sellisel juhul on operatsioon võimalik (teoreetiliselt), kuid tegelikult on operatsioon võimatu, kuna selleks lihtsalt pole aega. Surm saabub kiiremini.

Siiski väärib märkimist, et olenemata sellest, millist tüüpi patoloogiasse see seisund kuulub, on vaja läbi viia perikardi erakorraline õmblemine. Sellisel juhul on vaja tegutseda nii kiiresti kui võimalik, ravitaktika väljatöötamiseks pole aega.

Perikardi fenestratsioon

Perikardi fenestratsioon on keeruline operatsioon perikardi ja selle rebendite õmblemiseks. Seda kirurgilist tehnikat kasutatakse laialdaselt südame ja suurte veresoonte haavade ravis. Protseduuri näidustused - eksudaadi teke, eluohtlikud seisundid, tamponaad, vedeliku kogunemine, õhk perikardiõõnes. Üks peamisi perikardi fenestratsiooni protseduuri näidustusi on mädase eritise teke. Perikardi fenestratsiooni kasutatakse haiguste korral, millega kaasnevad üldised vereringehäired, hemorraagiad ja nekrootilised protsessid.

Perikardi fenestratsiooni tehakse ka südametamponaadi korral. Perikardi tamponaad on patoloogiline seisund, millega kaasneb suurenenud vedelikusisaldus perikardiõõnes.