Perikardi õmblus

Perikardi õmblus viitab kirurgilisele protseduurile, mille eesmärk on õmbleda rebenenud või kahjustatud perikardi servad. Kõige sagedamini osutub see protseduur vajalikuks perikardi õõnsuse traumaatilise kahjustuse või rebenemise korral. Perikardi õmblemise protseduuri näidustus on südame ümbritseva perikardi membraani anatoomilise terviklikkuse rikkumine. See on üks tõsisemaid seisundeid, kus patsienti tuleks võimalikult kiiresti ravida. Ohver tuleks võimalikult kiiresti võtta trauma või kirurgilisse üksusesse edasiseks õmblemiseks, kuna muidu saab tulemus saatuslik.

Rebenemise peamine põhjus on perikardi trauma. Selle põhjuseks võib olla ka lihaskoe toitumishäired, mis tulenevad ümbritsevate kudede isheemiast, infarktist, nekroosist. Pärast koe mehaanilist rebenemist tekib selle kahjustus, kudede nekroos. See on tema, kes on patogeneesis juhtiv lüli. Sageli on perikardi rebenemine infarkti tagajärg. Pärast infarkti täheldatakse rebenemist üsna sageli. Samal ajal võib see toimuda nii rünnaku ajal kui ka kohe pärast seda ning isegi teatud aja pärast (nn hilinenud rebend). Seetõttu peaksid häiretejärgsed patsiendid spetsialistide järelevalve all osakonnas vähemalt nädal aega jääma, isegi kui nende tervis on normaliseerunud.

Düstroofiliste protsesside väljatöötamisel võib olla vajalik ka perikardi õmblemine, mille taustal on perikardi seinad kahanenud. See seisund ilmneb teatud ainete puuduse tagajärjel, rikkudes troofilisi protsesse. Harvadel juhtudel võib rebenemine olla hiljuti ülekantud nakkuslike ja põletikuliste protsesside tagajärg.

Praegu on õmblusprotseduuri enne punktsiooni vajaduse küsimus väga terav. Seega on teada, et rebenemine areneb sageli ägeda südame tamponaadi taustal, millega kaasneb perikardi õõnsuses suure hulga vedeliku intensiivne kogunemine. Seetõttu erinevad sel juhul ekspertide arvamused. Mõned väidavad, et enne õmblemise alustamist on soovitatav teha punktsioon ja pumbata kogunenud vedelik välja. Teised pooldavad tõsiasja, et õmblemist saab läbi viia ilma õõnsuse või punktsiooni esialgse äravooluta. Nagu praktika näitab, ei ole ravi taktika otsustav tegur mitte niivõrd eksudaadi moodustumise fakt õõnsuses kuivõrd selle kogunemise kiirus. Seega toimub vedeliku kiire kogunemisega (vähemalt 300–400 ml) surm peaaegu kohe. Seetõttu on loomulik, et sel juhul on vaja kõigepealt vedelikku välja pumbata, mille järel saab perikardi ise õmmelda. Vedeliku aeglase akumuleerumise korral näiteks perikardi, atria torkehaavades, terav tamponaad ei arene. Seetõttu on sel juhul võimalik õmblemist teha ilma õõnsuse eelneva äravooluta. Samuti tuleb märkida, et ebastabiilse hemostaasi ja tamponaadi arengu korral on soovitatav perikardi õõnsus kõigepealt tühjendada. Kui kirurg pole seda protseduuri sageli teinud, on võimalik läbi viia perikardi õmblemist ilma õõnsuse esialgse äravooluta ega ole kindel, kas ta suudab seda täpselt ja täpselt teostada. Ajakaotus võib olla tohutud kulud, kuni patsiendi suremiseni. Samuti tuleks arvestada, et punktsioon viiakse läbi kohaliku anesteesia all, mis mõjutab negatiivselt edasist õmblemist. Samuti pole väärt punktsiooni kasutamist, kui patsiendil on probleeme vererõhu ja hüübimisega. Perikardis võib tekkida trombid. Nad saavad torni ajal nõela blokeerida. Ja vedela vere otsimine ilma hüübimiseta perikardi õõnsuses võib olla ohtlik, kuna see võib põhjustada perikardi iatrogeensete kahjustuste tekkimist.

Perikardi õmblemise ajal toimingute algoritm on umbes järgmine: esiteks avatakse südamekott ja seejärel õmmeldakse perikardi haava servi. Vahetult pärast südamekotti avamist rakendab arst haavade laiendajaid, mis võimaldab haavaservade hõlpsat manipuleerimist. Samuti on oluline vere evakueerida ja muud pleuraõõnest pärit vedelikku. Sel eesmärgil kasutatakse elektrilist imemist. Enamikul juhtudel kasutatakse verd hiljem taaselustamiseks. Ettevaatusega on tsüanoosi korral vaja manipuleerida (kui kuded on omandanud sinise tooni), kuna sellises olekus neis on häiritud, tekivad hüpoksia ja hüperkapnia. Seetõttu on kuded kergesti kahjustatud. Südame haavates peavad kirurg ja tema meeskond tegema kõik manipulatsioonid äärmise ettevaatusega, kuna diafragmaatilise närvi pagasiruumi kahjustamise oht on suur oht. Mõnikord rakendatakse närvi kaitsmiseks spetsiaalseid ristumiskohti. Sageli on operatsiooni ajal vaja silmitsi trombi tekkimisega perikardi õõnsuses. Sel juhul tuleb see eemaldada ja kontrollida teiste võõrkehade, verejääkide olemasolu. Samuti tuleks arvestada sellega, et trombi või võõrkeha eemaldamisel toimub terav verejooks, seetõttu tuleb see peatada ja see sündmuste kursus tuleks ette valmistada. Samuti väärib märkimist, et õmblemise ajal ei või mõned võõrkehad eemaldada. Nii et näiteks väikeste nugafragmente, perikardis fikseeritud kuuli ei tohiks eemaldada, kuna need ei põhjusta kahju. Veelgi enam, kui need eemaldatakse, võivad need põhjustada tõsist verejooksu. Väikesed võõrkehad, mis asuvad vabalt Perikardi paksuses, võidakse eemaldada. Enamikul juhtudel kasutatakse kunstlikku ringlust. Verejooksu peatamiseks kasutatakse sageli sellist tehnikat, näiteks veenide klambrit. See tehnika nõuab aga juurdepääsu laiendamist põiki sternotoomia abil. Mõnikord kasutatakse õiget torakotoomiat. Müokardi õmblemiseks on eraldi tehnika. Sel juhul kasutatakse spetsiaalseid padju. Üks õmblustest asetatakse vertikaalselt pärgarteri lähedale. Haava õmblemiseks kasutatakse sõlmega õmblust. Kasutatakse U-kujulisi õmblusi. Õmblus tehakse 3/0 mitte-absorbeeruvate sünteetiliste õmblustega. Õmblemiseks kasutatakse ümmargust atrauma nõela. Sel juhul tehakse punktsioon haava servast umbes 0,6–0,8 cm sügavusel. Perikardi õmmeldakse läbi kogu paksuse. Ligatuure pingutatakse, kuni vere imbumine ei peatu täielikult. Samal ajal ei ole sellel õmblusi läbi lõigatud. Sageli pärast õmblemist ei lõigata niite, neid kasutatakse hoidjatena. Järgmiste süstide ja torkete ajal tõmmatakse need õmblused üles. Tuleks kasutada peent õmblusmaterjali. Soovitatav on kasutada Cicatellar'i õmblust. Lõplik Lueri klamber asetatakse haavakõrvale ja otse kõrva alla asetatakse absorbeeritav õmblus.

Raskematel juhtudel kasutatakse Becki tehnikat, kus perikardi servad õmmeldakse suure rinnalihase, diafragma külge. Selle protseduuri korral ei kasutata sünteetilist materjali, kuna mägra-põletikulise ja isegi septilise protsessi oht suureneb märkimisväärselt. Ka sellisel juhul on oht tekitada arheatilist verejooksu. Seega lõpeb verejooks saatusliku tulemusega, kuna seda on võimatu peatada. Samuti tuleks arvesse võtta, et mõnikord kasutatakse koronaararterist möödasõitmise tehnikat. See vähendab märkimisväärselt kopsu atelektaasi tekkimise riski. Sel juhul on vasakpoolse bronhi patentsus teravalt häiritud. On oht, et kopsus langeb haava, millega see muutub operatsioonile ligipääsmatuks. Vajalik on piisav anesteesia tase ja ka hemodünaamika hoolikalt jälgimiseks. Kui perikardi tagumise pinna haav on õmmeldud, on vaja operatsiooni teha ettevaatlikult, tugevalt ilma südame eversioonita. See on tingitud asjaolust, et selle eversioon võib põhjustada saatusliku komplikatsiooni - asüstole tekkimise. Sel juhul, kui see komplikatsioon ilmneb, on vaja võimalikult kiiresti õmblemise lõpetada ja otsese südame massaaži rakendada. Vajadusel rakendatakse defibrillatsiooni. Saatusliku tulemuse oht suureneb eelneva verejooksu esinemisel.

Väärib märkimist, et tehnika valik sõltub sellest, mis tüüpi patoloogiline protsess areneb. Valiku teeb kirurg ja sageli otse operatsiooni ajal, kuna kahjustuse astet ja tüsistuste riski saab suuresti eristada ja tuvastada ainult operatsiooni ajal. Sõltuvalt patoloogilise protsessi raskusastmest areneb 3 tüüpi rebenemist.

Esimest rebenemist iseloomustab lihaskihi nekroos, mis toimub 24 tunni jooksul. Sel juhul on kohustuslik eemaldada operatsiooni ajal nekrotiseeritud alad. See on müokardiinfarkti üks varasemaid tüsistusi, mida sageli täheldatakse väljendunud düstroofiliste protsessidega inimestel, südamelihase ulatuslikud kahjustused. Kirurgilised manipulatsioonid tuleks läbi viia esimese 3-6 tunni jooksul pärast esimeste kliiniliste sümptomite ilmingut.

Teist tüüpi rebenemist iseloomustab perikardi anatoomilise terviklikkuse rikkumine, milles patoloogiliste protsesside raskusaste järk-järgult suureneb. Sel juhul on vaja kiireloomulist operatsiooni. Traumades toimub operatsioon kohe, esimese 24 tunni jooksul, sest tulevikus tekivad nekroosi ja surmava tulemuse. Kui rebend toimus müokardiinfarkti komplikatsioonina või muu reumaatilise ja põletikulise protsessina. Sel juhul on ravi võimalik, see peaks algama hiljemalt 7 päeva pärast esimeste sümptomite ilmnemist. Kui ilmnevad esimesed rebenemismärgid, tuleks ravi kohe alustada.

Kolmas tüüp sisaldab selliseid rebenemisvorme, millega kaasnevad aordi kahjustused. See seisund on kõige ohtlikum ja ei jäta praktiliselt mingit taastumisvõimalust. See seisund on absoluutselt saatuslik. Sel juhul on operatsioon võimalik (teoreetiliselt), kuid tegelikult on operatsioon võimatu tingitud asjaolust, et sellel pole lihtsalt aega läbi viia. Surmav tulemus ilmneb kiiremini.

Siiski väärib märkimist, et hoolimata sellest, millist patoloogiat seisund kuulub, on vaja teha perikardi hädaolukorra õmblemist. Sel juhul on vaja toimida nii kiiresti kui võimalik, ravi taktika väljatöötamiseks pole aega.

Perikardi fenesteerimine

Perikardi fenestratsioon viitab keerukale operatsioonile, et õmbleda perikardi, selle rebend. Seda kirurgilist tehnikat kasutatakse laialdaselt südamehaavade ja peamiste veresoonte ravis. Protseduuri näidustused - eksudaadi moodustumine, eluohtlikud tingimused, tamponaad, vedeliku kogunemine, õhk perikardi õõnsuses. Perikardi fenestratsiooni protseduuri üks peamisi näidustusi on mädase eksudaadi moodustumine. Perikardi fenestratsiooni kasutatakse haiguste korral, millega kaasnevad üldised vereringehäired, hemorraagiad ja nekrootilised protsessid.

Perikardi fenestratsioon tehakse ka südame tamponaadi korral. Perikardi tamponaad on patoloogiline seisund, millega kaasneb vedeliku suurenenud sisaldus perikardi õõnsuses.