Perikardi õmblus

Perikardi õmblemine viitab kirurgilisele protseduurile, mille eesmärk on rebenenud või kahjustatud perikardi servade õmblemine. Kõige sagedamini muutub see protseduur vajalikuks traumaatilise kahjustuse või perikardiõõne rebenemise korral. Perikardi õmblusprotseduuri näidustus on südant ümbritseva perikardi membraani anatoomilise terviklikkuse rikkumine. See on üks tõsisemaid seisundeid, mille korral tuleb patsienti võimalikult kiiresti ravida. Kannatanu tuleb võimalikult kiiresti viia trauma- või operatsiooniosakonda edasiseks õmblusoperatsiooniks, sest vastasel juhul on tulemus surmav.

Peamine rebenemise põhjus on perikardi trauma. Selle põhjuseks võivad olla ka lihaskoe toitumishäired, mis tulenevad isheemiast, infarktist, ümbritsevate kudede nekroosist. Pärast koe mehaanilist rebenemist, selle kahjustust, tekib kudede nekroos. Just tema on patogeneesi juhtiv lüli. Sageli on südamepauna rebend infarkti tagajärg. Pärast südameinfarkti täheldatakse rebenemist üsna sageli. Samal ajal võib see ilmneda nii vahetult rünnaku ajal kui ka vahetult pärast seda ja isegi teatud aja möödudes (nn hilinenud rebend). Seetõttu peaksid infarktijärgsed patsiendid viibima osakonnas spetsialistide järelevalve all vähemalt nädala, isegi kui nende tervis on normaliseerunud.

Perikardi õmblemine võib olla vajalik ka düstroofsete protsesside tekkeks, mille taustal on perikardi seinte ammendumine. See seisund tekib teatud ainete puuduse tagajärjel, rikkudes troofilisi protsesse. Harvadel juhtudel võib rebend olla hiljuti ülekantud nakkus- ja põletikuliste protsesside tagajärg.

Praegu on küsimus punktsiooni vajalikkusest enne õmblusprotseduuri väga terav. Seega on teada, et rebend areneb sageli ägeda südame tamponaadi taustal, millega kaasneb suure hulga vedeliku intensiivne kogunemine perikardiõõnde. Seetõttu on antud juhul ekspertide arvamused erinevad. Mõned väidavad, et enne õmbluse alustamist on soovitatav teha punktsioon ja kogunenud vedelik välja pumbata. Teised pooldavad asjaolu, et õmblust saab teha ilma õõnsuse või punktsioonita. Nagu näitab praktika, ei ole ravitaktika valikul otsustavaks teguriks mitte niivõrd eksudaadi moodustumine õõnsuses, kuivõrd selle kogunemise kiirus. Seega toimub vedeliku kiire kogunemine (vähemalt 300-400 ml) peaaegu kohe. Seetõttu on loomulik, et sel juhul on vaja esmalt vedelik välja pumbata, misjärel saab perikardi ise õmmelda. Aeglase vedeliku kogunemise korral, näiteks südamepauna, kodade torkehaavade korral, teravat tamponaadi ei teki. Seetõttu on sel juhul võimalik õmblust teostada ilma õõnsuse eelneva äravooluta. Samuti tuleb märkida, et ebastabiilse hemostaasi ja tamponaadi tekke korral on soovitatav kõigepealt perikardi õõnsus tühjendada. Perikardi õmblust on võimalik teostada ilma õõnsuse eelneva äravooluta, kui kirurg pole seda protseduuri sageli teinud ega ole kindel, et suudab seda täpselt ja täpselt teha. Ajakaotus võib olla tohutult kallis kuni patsiendi surmani. Samuti tuleb arvestada, et punktsioon tehakse kohaliku tuimestuse all, mis mõjutab edasist õmblust negatiivselt. Samuti ei tasu punktsiooni kasutada, kui patsiendil on probleeme vererõhu ja hüübimisega. Perikardis võivad tekkida trombid. Need võivad punktsiooni ajal nõela blokeerida. Ja perikardiõõnes trombideta vedela vere otsimine võib olla ohtlik, kuna see võib põhjustada perikardi iatrogeense kahjustuse tekkimist.

Perikardi õmbluse ajal toimingute algoritm on ligikaudu järgmine: kõigepealt avatakse südamekott ja seejärel õmmeldakse perikardi haava servad. Vahetult pärast südamekoti avamist rakendab arst haava laiendajaid, mis võimaldab haava servadega hõlpsalt manipuleerida. Samuti on oluline vere ja muu vedeliku eemaldamine pleuraõõnest. Sel eesmärgil kasutatakse elektrilist imemist. Enamasti kasutatakse verd hiljem reinfusiooniks. Tsüanoosi korral (kui kuded on omandanud sinise tooni) tuleb manipuleerida ettevaatusega, kuna sellises seisundis on nende trofism häiritud, tekib hüpoksia ja hüperkapnia. Seetõttu on kuded kergesti kahjustatud. Südame haavamisel peavad kirurg ja tema meeskond tegema kõik manipulatsioonid äärmise ettevaatusega, sest diafragmaatilise närvi tüve kahjustamise oht on suur. Mõnikord rakendatakse närvi kaitsmiseks spetsiaalseid ristamisega hoidikuid. Sageli on operatsiooni ajal vaja seista silmitsi trombi tekkega perikardiõõnes. Sel juhul tuleb see eemaldada ja kontrollida muude võõrkehade, verejääkide olemasolu. Arvestada tuleb ka sellega, et trombi või võõrkeha eemaldamisel tekib terav verejooks, mistõttu tuleb see peatada ning selleks asjade käiguks eelnevalt ette valmistuda. Samuti väärib märkimist, et õmbluse ajal ei kuulu mõned võõrkehad eemaldamisele. Seega ei tohiks eemaldada näiteks väikseid noakilde, perikardisse kinnitatud kuule, kuna need ei kahjusta. Veelgi enam, kui need eemaldatakse, võivad need põhjustada tõsist verejooksu. Väikesed võõrkehad, mis asuvad vabalt perikardi paksuses, eemaldatakse viivitusega. Enamikul juhtudel kasutatakse kunstlikku ringlust. Verejooksu peatamiseks kasutatakse sageli sellist tehnikat nagu veenide kinnitamine. See meetod nõuab aga juurdepääsu laiendamist põikisuunalise sternotoomiaga. Mõnikord kasutatakse parempoolset torakotoomiat. Müokardi õmblemiseks on eraldi tehnika. Sel juhul kasutatakse spetsiaalseid padjandeid. Üks õmblustest asetatakse vertikaalselt koronaararteri lähedale. Haava õmblemiseks kasutatakse sõlmega õmblust. Kasutatakse U-kujulisi õmblusi. Õmblemine toimub 3/0 mitteimenduvate sünteetiliste õmblustega. Õmblemiseks kasutatakse ümmargust atraumaatilist nõela. Sel juhul tehakse punktsioon ligikaudu 0,6-0,8 cm sügavusele haava servast. Perikard on õmmeldud läbi kogu selle paksuse. Sidemeid pingutatakse seni, kuni vere imbumine ei lakka täielikult. Samal ajal ei tohi õmblusi läbi lõigata. Sageli pärast õmblemist niite ei lõigata, neid kasutatakse hoidikutena. Järgmiste süstide ja punktsioonide ajal tõmmatakse need õmblused üles. Kasutada tuleks peenikest õmblusmaterjali. Soovitatav on kasutada tsikatellaarõmblust. haavakõrva külge asetatakse viimane Lueri klamber ja otse kõrva alla mitteimenduv õmblus.

Raskematel juhtudel kasutatakse Becki tehnikat, kus perikardi servad õmmeldakse suure rinnalihase, diafragma külge. Selle protseduuri käigus ei kasutata sünteetilist materjali, kuna suureneb oluliselt mädapõletiku ja isegi septilise protsessi oht. Ka sellisel juhul on oht arrootilise verejooksu tekkeks. Seega lõpeb verejooks surmaga, kuna seda on võimatu peatada. Arvestada tuleb ka sellega, et mõnikord kasutatakse pärgarterist möödaviimisega õmblustehnikat. See vähendab oluliselt kopsu atelektaaside tekke riski. Sel juhul on vasaku bronhi läbilaskvus järsult häiritud. On oht, et kops langeb haava, millega seoses muutub see operatsiooni jaoks kättesaamatuks. Vajalik on piisav anesteesia, samuti on vaja hoolikalt jälgida hemodünaamikat. Kui perikardi tagumise pinna haav on õmmeldud, tuleb operatsioon teha ettevaatlikult, tugevalt, ilma südame ümberpööramiseta. See on tingitud asjaolust, et selle ümberpööramine võib põhjustada surmava tüsistuse - asüstoolia. Sellisel juhul, kui see tüsistus tekib, tuleb õmblus niipea kui võimalik lõpetada ja teha otsene südamemassaaž. Vajadusel rakendatakse defibrillatsiooni. Surmaga lõppeva tulemuse risk suureneb eelneva verejooksu korral.

Väärib märkimist, et tehnika valik sõltub sellest, millist tüüpi patoloogiline protsess areneb. Valiku teeb kirurg ja sageli vahetult operatsiooni ajal, kuna kahjustuse astet ja tüsistuste riski saab suures osas eristada ja tuvastada alles operatsiooni käigus. Sõltuvalt patoloogilise protsessi raskusastmest areneb välja 3 tüüpi rebend.

Esimest tüüpi rebenemist iseloomustab lihaskihi nekroos, mis tekib 24 tunni jooksul. Sellisel juhul on operatsiooni ajal kohustuslik eemaldada nekrotiseerunud alad. See on müokardiinfarkti üks varasemaid tüsistusi, mida sageli täheldatakse inimestel, kellel on väljendunud düstroofsed protsessid, ulatuslikud südamelihase kahjustused. Kirurgilised manipulatsioonid tuleks läbi viia esimese 3-6 tunni jooksul alates esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemisest.

Teist tüüpi rebenemist iseloomustab perikardi anatoomilise terviklikkuse rikkumine, mille korral patoloogiliste protsesside raskusaste suureneb järk-järgult. Sel juhul on vaja kiiret operatsiooni. Trauma korral tehakse operatsioon kohe, esimese 24 tunni jooksul, sest tulevikus tekib nekroosi ja surmava tulemusega. Kui rebend tekkis müokardiinfarkti või muu reumaatilise ja põletikulise protsessi tüsistusena. Sellisel juhul on ravi võimalik, see peaks algama hiljemalt 7 päeva pärast esimeste sümptomite ilmnemist. Kui ilmnevad esimesed rebenemisnähud, tuleb ravi kohe alustada.

Kolmas tüüp hõlmab selliseid rebenemise vorme, millega kaasnevad aordi kahjustused. See seisund on kõige ohtlikum ja praktiliselt ei jäta taastumisvõimalusi. See seisund on täiesti surmav. Sel juhul on operatsioon võimalik (teoreetiliselt), kuid tegelikult on operatsioon võimatu, kuna sellel pole lihtsalt aega. Surmav tulemus ilmneb kiiremini.

Siiski väärib märkimist, et sõltumata sellest, millist tüüpi patoloogiasse haigusseisund kuulub, on vaja läbi viia perikardi erakorraline õmblus. Sellisel juhul on vaja tegutseda nii kiiresti kui võimalik, pole aega ravitaktika väljatöötamiseks.

Perikardi fenestratsioon

Perikardi fenestratsioon viitab keerulisele operatsioonile perikardi õmblemiseks, selle rebendid. Seda kirurgilist tehnikat kasutatakse laialdaselt südame- ja suurte veresoonte haavade ravis. Protseduuri näidustused - eksudaadi teke, eluohtlikud seisundid, tamponaad, vedeliku kogunemine, õhk perikardiõõnes. Perikardi fenestratsiooni protseduuri üks peamisi näidustusi on mädase eksudaadi moodustumine. Perikardi fenestratsiooni kasutatakse haiguste puhul, millega kaasnevad üldised vereringehäired, hemorraagia ja nekrootilised protsessid.

Südame tamponaadi korral tehakse ka perikardi fenestratsiooni. Perikardi tamponaad on patoloogiline seisund, millega kaasneb suurenenud vedelikusisaldus perikardiõõnes.