Perinataalne entsefalopaatia: põhjused ja ravi

Neonataalne entsefalopaatia on kliiniline sündroom, mis avaldub ajufunktsiooni kahjustuses täis- või peaaegu ajalistel vastsündinutel esimesel elunädalal, mida iseloomustab teadvuse langus ja/või krambid, millega sageli kaasneb hingamise, toonuse ja reflekside langus. Oluline alatüüp on hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia, mis moodustab märkimisväärse osa juhtudest, kuid ei ole kõigi põhjuste põhjuseks. Õige terminoloogia on oluline, kuna see määrab diagnostilise tee, prognoosi ja õiguslikult siduvad järeldused seoses sünnitusjärgse hüpoksiaga. [1]

Viimase kahe aastakümne jooksul on selle sündroomi põhjuste ja tagajärgede mõistmine märkimisväärselt muutunud. Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledži ning Ameerika Pediaatria Akadeemia ühise töörühma aruandes rõhutatakse ajukahjustuse mitut rada ja ettevaatust ägeda sünnitusjärgse sündmuse süü omistamisel. See on vähendanud valede retrospektiivsete järelduste esinemissagedust ja parandanud perinataalse ravi kvaliteeti. [2]

Arsti peamised ülesanded on sündroomi kiire äratundmine, selle raskusastme hindamine modifitseeritud Sarnati skaala abil, hüpoksilis-isheemilise päritolu tõenäosuse määramine kriteeriumide kombinatsiooni põhjal ning ravitavate alternatiivsete põhjuste, näiteks hüpoglükeemia, sepsis, insult ja püridoksiini puudulikkuse, tuvastamine. See määrab neuroprotektiivse ravi, eelkõige terapeutilise hüpotermia, õigeaegse alustamise. [3]

Kaasaegsed ravistrateegiad tuginevad selgetele ajaraamidele ja objektiivsetele markeritele: veregaaside ja laktaadi andmed, amplituudiga integreeritud EEG, varajane magnetresonantstomograafia ja Sarnati skaala. Õige suunamine jahutuskeskusesse esimestel elutundidel võib vähendada suremust ja rasket puuet. [4]

Kood vastavalt RHK-10 ja RHK-11-le

RHK-10-s kodeeritakse vastsündinu hüpoksilis-isheemilist entsefalopaatiat plokis P91 „Muud ajukahjustused vastsündinutel“, sageli kui P91.6, millele lisandub võimalik täiendav detailimine selgitavate sümbolite abil. See on oluline haigestumuse registreerimiseks ja meditsiiniliste andmete täpseks dokumenteerimiseks. [5]

RHK-11 määratleb hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatia koodid närvisüsteemi haigusena, samuti eraldi koodi vastsündinute variandi jaoks. Kõige sagedamini kasutatavad koodid on 8B24 „Hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia“ ja KB04 „Hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia vastsündinul“. See struktuur rõhutab kliinilis-etioloogilist lähenemist. [6]

Vastsündinute perioodist väljaspool tekkinud hüpoksilise ajukahjustuse juhtudel kasutatakse erinevaid kategooriaid, mis väldivad statistilisi ja kliinilisi vigu. Kodeerimine põhineb alati vanusel, kontekstil ja kinnitatud etioloogial. [7]

Vastuolulistes olukordades on kasulik tutvuda kehtivate RHK-11 suunistega, kuna need kirjeldavad järelkoordinatsiooni põhimõtteid ja juhtkoodi valikut, mis parandab diagnooside formuleerimise täpsust. [8]

Epidemioloogia

Kõrge sissetulekuga riikides on hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatia esinemissagedus ligikaudu 1–3 juhtu 1000 elussünni kohta, kusjuures suurte kohortide andmetel on see viimastel aastatel stabiliseerunud umbes 1,7 juhtu 1000 kohta. See peegeldab sünnitusabi ja vastsündinute ravi praeguse taseme juures saavutatud vähenemise piiri. [9]

Globaalselt on koormus endiselt märkimisväärne: madala ja keskmise sissetulekuga riikides on levimusmäärad väga erinevad, alates umbes 1,5-st kuni üle 20-ni 1000 inimese kohta, mis peegeldab kvaliteetse perinataalse hoolduse ja vastsündinute elustamise kättesaadavuse erinevusi. Definitsioonide ja registreerimise erinevused mõjutavad samuti levimushinnanguid. [10]

Globaalse haiguskoormuse uuringute andmed näitavad, et vastsündinute häirete suremus on aastatel 1990–2019 üldiselt vähenenud, kuid vastsündinute entsefalopaatia esinemissagedus on ressursivaestes keskkondades endiselt kõrge, mis toetab sünnitusabi kvaliteedi parandamise programmide prioriteeti. [11]

Isegi terapeutilise hüpotermia korral on kõrvaltoimete esinemissagedus märkimisväärne, seega suunatakse jõupingutusi ennetamisele, varajase diagnoosimise standardiseerimisele ja täiendavate neuroprotektiivsete lähenemisviiside uurimisele. [12]

Põhjused

Vastsündinute entsefalopaatia etioloogia on multifaktoriaalne. Peamine alatüüp on hüpoksilis-isheemiline kahjustus, mis on seotud ägeda või subakuutse hüpoksia ja isheemiaga sünnituse ajal või vahetult enne seda, eriti selliste sündmuste korral nagu platsenta irdumine, nabanööri prolaps ja loote rasked südamerütmihäired. Märkimisväärne osa juhtudest on aga põhjustatud muudest mehhanismidest. [13]

Alternatiivsete põhjuste hulka kuuluvad ema ja vastsündinu infektsioon, põletik, vastsündinu insult, koljusisene hemorraagia, rasked ainevahetus- ja elektrolüütide häired, toksilised ained, B6-vitamiini puudus ja pärilikud ainevahetushaigused. Nende tegurite kindlakstegemine on kriitilise tähtsusega, kuna paljud neist vajavad spetsiifilist ravi. [14]

Kaasaegsed ülevaated rõhutavad, et termini „perinataalne entsefalopaatia” kasutamine ilma põhjust täpsustamata ei tohiks olla lõplik diagnoos: esmalt on asjakohane kasutada operatiivterminit „neonataalne entsefalopaatia”, millele järgneb etioloogia selgitamine pärast läbivaatust. See lähenemisviis vähendab vale omistamise ohtu ja parandab uuringute kvaliteeti. [15]

Ägeda sünnijärgse hüpoksilise sündmusega seose kindlakstegemiseks kasutatakse kriteeriumide kogumit: väljendunud metaboolne atsidoos nabaväädivere gaasides, Apgari skaala madal tulemus kümnendal minutil, pikaajalise elustamise vajadus, iseloomulikud kahjustused MRI-l ning kliinilised ja elektrofüsioloogilised tunnused. [16]

Riskifaktorid

Ema ja sünnitusabi riskifaktorite hulka kuuluvad preeklampsia, koorioamnioniit, platsenta irdumine, nabanööri anomaaliad, pikaajaline raske sünnitus, samuti emakasisene kasvupeetus ja emakasisene hüpoksia. See tegurite kombinatsioon suurendab ebasoodsa tulemuse tõenäosust ja nõuab suuremat valvsust. [17]

Lootetegurite hulka kuuluvad emakasisesed infektsioonid, aneemia, insult, kaasasündinud väärarengud ja geneetilised ainevahetushäired. Mõnel juhul saavad peamiseks põhjuseks vastsündinu veresoonkonna õnnetusjuhtumid, mis dikteerivad erineva diagnostilise algoritmi. [18]

Organisatsioonilised tegurid – loote distressi hiline tuvastamine, elustamise hiline alustamine, jahutuskeskusesse viivitamine või mitteõigeaegne üleviimine – mõjutavad samuti tulemust, nagu näitavad ravi kvaliteeti käsitlevad uuringud [19].

Lõpuks, püsivate neuroloogiliste tulemuste riskitegurite hulka kuuluvad Sarnati skaala raskusaste, aju taustelektrilise aktiivsuse häirete kestus ja raskusaste vastavalt EEG-le ning kahjustuse muster vastavalt MRI-le. [20]

Patogenees

Hüpoksilis-isheemiline kahjustus vallandab energiadefitsiidi, eksitotoksilisuse, oksüdatiivse stressi ja põletiku kaskaadi. Protsess areneb faaside kaupa: primaarse energia ammendumisele järgneb latentne faas, seejärel sekundaarne energiapuudus, mille ajal toimub märkimisväärne osa neuronitest. Terapeutilise hüpotermia sekkumise aken on varajases perioodis. [21]

Morfoloogiliselt on täisajalistel imikutel suurem tõenäosus kahjustuste tekkeks basaalganglionides ja talamustes, millega kaasnevad sisemiste kapslite tagumised harud või "piiripealse" kortikaal-subkortikaalse mustri teke. Mustri tüüp on seotud hüpoksia olemuse ja kestusega ning korreleerub motoorsete ja kognitiivsete tulemustega. [22]

Elektrofüsioloogiline uuring näitab taustaaktiivsuse häireid koos üleminekuga madalpinge või "purske-supressiooni" mustritele, sageli varajase krambiaktiivsusega. Taustadepressiooni aste ja kestus EEG-s on usaldusväärselt seotud prognoosiga, mis püsib isegi hüpotermia ajal. [23]

Süsteemsel tasandil esineb sageli mitme organi kahjustus – müokardi düsfunktsioon, neerupuudulikkus, koagulopaatia –, mis peegeldab primaarse hüpoksia raskusastet ja süvendab ajuisheemiat. Sihtorganite igakülgne toetamine on osa patogeneetilisest ravist. [24]

Sümptomid

Kliiniline pilt ulatub kergest letargiast ja hüporefleksiast kuni stuupori ja kooma, hingamisraskuste, apnoe ning generaliseerunud või fokaalsete krampideni. Sarnati skaala liigitab raskusastme kergeks, mõõdukaks ja raskeks kuues valdkonnas, standardiseerides hüpotermia hindamist ja sõeluuringut. [25]

Kerge vorm kulgeb tavaliselt soodsalt, kuid praegused andmed näitavad latentse kognitiivse defitsiidi riski, mis nõuab jälgimisplaani ja varajast sekkumist. See räägib hoolika neuromonitooringu vajadusest isegi minimaalsete sümptomite korral. [26]

Mõõduka ja raske vormi korral on krampide, hingamispuudulikkuse, intensiivravi vajaduse ja ebasoodsate neuroloogilise arengu tulemuste risk suur, mis õigustab jahutamise ja EEG-monitooringu võimalikult varast alustamist. [27]

Oluline on meeles pidada fenotüübi varieeruvust alternatiivsete etioloogiate korral: näiteks sepsise korral lisanduvad palavik ja hemodünaamiline ebastabiilsus, samas kui hüpoglükeemia korral võivad sümptomid kõikuda ja maskeeruda hüpoksiliseks kahjustuseks. [28]

Vormid ja etapid

Sarnati klassifikatsioon jääb kliiniliseks standardiks: teadvuse taseme, spontaanse aktiivsuse, lihastoonuse, reflekside, autonoomsete funktsioonide ja krampide hindamine. Modifitseeritud skaalad parandavad reprodutseeritavust ja laiendavad rakendatavust esimestel elutundidel. [29]

Staadiumide määramine aitab riski stratifitseerida, tulemusi ennustada ja hüpotermia näidustusi määrata. Jahutamise ajastul on aga puhtalt kliinilise hindamise prognostiline väärtus mõnevõrra muutunud, mis nõuab integreerimist EEG ja neurokuvamisandmetega. [30]

Rutiinpraktikas täiendatakse skaalat kvantitatiivsete elektroentsefalograafiliste näitajate ja automatiseeritud taustaktiivsuse trendidega, mis juba esimese 6–12 tunni jooksul annavad kõrge prognostilise täpsuse. [31]

MRI kahjustuste mustritel põhinevaid fenotüüpe eristatakse eraldi, kuna need korreleeruvad arenguhäirete tüübiga ja aitavad planeerida varajast rehabilitatsiooni. [32]

Tüsistused ja tagajärjed

Ägeda faasiga võivad kaasneda krambid, hingamispuudulikkus, pulmonaalne hüpertensioon, müokardi düsfunktsioon, äge neerupuudulikkus ja koagulopaatia. Need seisundid vajavad protokolli järgimist vastsündinute intensiivravi osakonnas. [33]

Pikaajaliste tulemuste hulka kuuluvad tserebraalparalüüs, kognitiivsed häired, epilepsia ning kõne- ja käitumishäired. Sarnati raskusaste, pikaajaline taustaktiivsuse langus EEG-l ja sügava hallaine kahjustus MRI-l on halva tulemuse tugevad ennustajad. [34]

Isegi kergete esialgsete sümptomitega lastel võivad eelkoolieas tekkida peened kognitiivsed häired, mis rõhutab pikaajalise jälgimise ja varajase sekkumise vajadust. [35]

Põhjalik interdistsiplinaarne rehabilitatsioon koos varajase füsioteraapia, tegevusteraapia ja logopeedilise raviga parandab funktsionaalseid tulemusi, eriti häirete varajase avastamise puhul. [36]

Diagnostika

Diagnoos põhineb kliinilisel läbivaatusel, kasutades Sarnati skaalat, ägeda perinataalse sündmuse andmetel, nabaväädivere gaaside analüüsil ja varajastel laboratoorsetel markeritel. Raske lämbumise kriteeriumiteks on madal pH ja/või kõrge aluse defitsiit esimesel elutunnil, madal Apgari skoor 10 minuti möödudes ja vajadus pikaajalise elustamise järele. [37]

Amplituudiga integreeritud EEG ja/või täisskaala EEG on näidustatud kõigile mõõduka kuni raske entsefalopaatiaga lastele, samuti krampide korral: need kinnitavad diagnoosi, tuvastavad varjatud krampe ja aitavad prognoosida. Tausta ja unetsüklite pikaajaline jälgimine esimese 24 tunni jooksul parandab hinnangu täpsust. [38]

Neurokuvamine mängib võtmerolli: varajane aju ultraheli aitab välistada suuremaid verejookse ja hüdrotsefaaliat, samas kui MRI elu kolmandal kuni viiendal päeval paljastab sügava hallaine ja/või piirialade kahjustuste mustrid, võimaldades täpsemat prognoosi ja rehabilitatsiooniplaani. MRI-spektroskoopia parandab ainevahetuskahjustuste hindamise täpsust. [39]

Täiustatud testid hõlmavad glükoosi, elektrolüütide, laktaadi, ammoniaagi ja põletiku markerite määramist ning infektsiooni kahtluse korral verekultuuride määramist, samuti metaboolsete haiguste sõeluuringut, kui kliiniline pilt on ebatüüpiline või hüpoksia tunnuseid ei esine. See algoritm hoiab ära ravitavate põhjuste märkamata jätmise. [40]

Tabel 1. Diagnostilised kriteeriumid ja nende läviväärtused

Komponent	Mida me hindame?	Läved ja noodid
Veregaasid	pH, aluse puudus	pH ≤ 7,0 ja/või leeliselise bikarbonaadi defitsiit ≥ 16 mmol liitri kohta esimesel elutunnil
Apgari	Punkt kümnendal minutil	Vähem või võrdne 5 punktiga või vajadus ventilatsiooni järele 10 minuti pärast
EEG, aEEG	Taustaaktiivsus, krambid	Madalpinge või "purske summutamise" taust, elektrokliinilised krambid
Neurokuvamine	MRI, MR-spektroskoopia	Basaalganglionide ja talamuse ja/või äärealade kahjustused, fosfokreatiini muutused
Kliinik	Sarnathi skaala	Mõõdukas või raske aste domeenide summa järgi

Diferentsiaaldiagnoos

Vastsündinu entsefalopaatia on sündroom, mitte hüpoksia sümptom. Tuleb välistada sepsis, meningoentsefaliit, raske hüpoglükeemia, hüpokaltseemia, hüponatreemia, äge insult vastsündinul, ajusisene hemorraagia, ainevahetushaigused ja püridoksiini puudulikkus. Põhjuse väljaselgitamine muudab ravi ja prognoosi. [41]

Elektroentsefalograafia ja neurokuvamine aitavad eristada hüpoksilisi mustreid insuldist, hemorraagiast ja põletikust. Insuldi korral tuvastatakse EEG-l sagedamini fokaalseid muutusi ja lateralisatsiooni, hüpoksiliste kahjustuste korral aga difuusseid taustahäireid. [42]

Otsingut suunavad laboratoorsed markerid: hüpoglükeemia ja hüpokaltseemia vajavad kohest korrigeerimist, positiivsed vere- ja tserebrospinaalvedeliku kultuurid aga antibakteriaalset ravi. Pärilike ainevahetushäirete kahtluse korral on näidustatud ulatuslik orgaaniliste hapete ja atsüülkarnitiinide skriining. [43]

Vaieldavatel juhtudel on EEG ja korduva MRI dünaamika määrava tähtsusega, kuna mõned kahjustused avalduvad hiljem, eriti lastel pärast hüpotermiat. [44]

Ravi

Täisajaliste ja hilise enneaegsete imikute hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatia ravi alustalaks on terapeutiline hüpotermia: ravi alustatakse esimese kuue elutunni jooksul, sihttemperatuur on ligikaudu 33,5 kraadi Celsiuse järgi, ja ravi kestab 72 tundi kontrollitud ülessoojendamisega. Metaanalüüside ja soovituste kohaselt vähendab see meetod suremust ja rasket puuet. [45]

Valikukriteeriumide hulka kuuluvad rasedusaeg 36 nädalat või rohkem, kaal 1800 grammi, raske asfüksia biokeemilised tunnused esimesel elutunnil ning kliiniline mõõdukas või raske entsefalopaatia ja/või ebanormaalne taust amplituudintegreeritud EEG järgi. Kahtlastel juhtudel tehakse otsus pärast konsulteerimist jahutuskeskusega. [46]

Krampide kontrolli teostatakse vastavalt protokollidele: esmavaliku ravimiks jääb fenobarbitaal, millele järgnevad vastavalt näidustusele fosfenütoiin, levetiratsetaam ja midasolaam. Randomiseeritud uuringud on näidanud, et fenobarbitaal on vastsündinutel esmase ravina väga efektiivne, kuigi selle kõrvaltoimete profiili tuleb jälgida. Ravimid lõpetatakse enne haiglast väljakirjutamist, kui krampe või epilepsia tunnuseid ei esine. [47]

Intensiivravi hõlmab piisava ventilatsiooni ja hapnikuga varustamise tagamist, normotermia säilitamist väljaspool jahutusperioodi, glükoosi ja elektrolüütide korrigeerimist, hapniku ettevaatlikku kasutamist pulssoksümeetria kontrolli all, hemodünaamilist tuge ja koagulopaatia korrigeerimist. Infektsiooni kahtluse korral alustatakse viivitamatult antibakteriaalset ravi. [48]

Tabel 2. Terapeutiline hüpotermia: põhiparameetrid

Parameeter	Soovitused
Näidustused	Mõõdukas või raske entsefalopaatia ≥ 36. nädalal koos lämbumiskriteeriumidega ja/või amplituudiga integreeritud EEG-s esineva ebanormaalse taustaga
Alusta	Esimese kuue elutunni jooksul, eelistatavalt nii vara kui võimalik
Sihtmärk	Temperatuur on seitsekümmend kaks tundi umbes kolmkümmend kolm ja pool kraadi
Soojenemine	Aeglaselt, umbes pool kraadi tunnis jälgimise all

Tabel 3. Krampide ravi vastsündinutel, kellel on entsefalopaatia

Joon	Ettevalmistus	Tüüpiline laadimisannus	Kommentaarid
Esimene	Fenobarbitaal	kakskümmend milligrammi kilogrammi kohta intravenoosselt	RCT andmete kohaselt on esmase ravina levetiratsetaamist efektiivsem
Teine	Fosfenütoiin või levetiratsetaam	kakskümmend milligrammi kilogrammi kohta või kuuskümmend milligrammi kilogrammi kohta intravenoosselt	Valik sõltub kaasuvatest haigustest, sh südamehaigustest.
Tulekindel	Midasolaam, lidokaiin ja teised	Osakonna protokolli kohaselt	Ülevaade koostöös neonatoloog-neuroloogiga

Tabel 4. Toetav ravi intensiivravi osakonnas

Suund	Sihtmärk	Märkused
Hingamisteede tugi	Normokapnia ja piisav hapnikuga varustamine	Vältige hüperoksiat, keskenduge pulsioksümeetriale ja veregaaside mõõtmisele
Hemodünaamika	Stabiilne perfusioonirõhk	Inotroopsed ravimid vastavalt näidustusele, ettevaatlik infusioonravi
Ainevahetus	Normoglükeemia ja normonatreemia	Sagedane jälgimine, rikkumiste varajane parandamine
Koagulatsioon	Verejooksu ennetamine	Trombotsüütide ja koagulogrammide jälgimine, korrektsioon vastavalt näidustustele

Tabel 5. Mida peetakse praegu hüpotermia lisandiks

Lähenemisviis	Praegune tõendite seis
Adjuvantsed neuroprotektorid, rakulised ja muud uued tehnoloogiad	Aktiivselt uuritud, kuid mitte rutiinne; hüpotermia jääb standardiks

Ennetamine

Primaarne ennetus on suunatud ägeda sünnieelse hüpoksia riski vähendamisele: kvaliteetne raseduse jälgimine, infektsioonide ja preeklampsia õigeaegne diagnoosimine ja ravi, loote kasvu jälgimine, sünnituse ratsionaalne juhtimine ja valmisolek erakorralisteks sünnitusabi sekkumisteks. [49]

Teisene ennetamine hõlmab entsefalopaatia tunnustega vastsündinute varajast äratundmist ja suunamist keskusesse, kus on juurdepääs hüpotermiale ja neuromonitooringule, kusjuures jahutamist alustatakse esimestel elutundidel. Protokollide standardiseerimine vähendab viivitusi ja parandab tulemusi. [50]

Kolmanda astme ennetamine hõlmab tulemust halvendavate tegurite, näiteks hüpoglükeemia, hüpokaltseemia, aneemia ja infektsioonide varajast tuvastamist ja korrigeerimist, samuti rehabilitatsiooni ja perekonna toetamise õigeaegset alustamist. [51]

Kõigil tasanditel on võtmeelement personali koolitamine ja günekoloogide, anestesioloogide, neonatoloogide ja neuroloogide vaheline interdistsiplinaarne koostöö. [52]

Prognoos

Prognoos sõltub Sarnati skaala järgi määratud esialgsest raskusastmest, EEG-tausta depressiooni kestusest ja MRI kahjustuste mustrist. Sügava hallaine kahjustus ja pikaajaline ebasoodne taust on seotud raskete tagajärgede suure riskiga. [53]

Terapeutiline hüpotermia vähendab surma ja raske puude riski, kuid ei välista seda täielikult, seega on varajane rehabilitatsioon ja dünaamiline jälgimine multidistsiplinaarse meeskonna poolt kriitilise tähtsusega. [54]

EEG-analüüsi automatiseeritud ja kvantitatiivsed meetodid esimestel elutundidel näitavad suurt prognostilist täpsust ning tõenäoliselt saavad neist otsuste tegemise ja perekondliku teabe standardid. [55]

Isegi soodsate varajaste nähtude korral on vaja jälgida kognitiivseid funktsioone ja keelt varases lapsepõlves, kuna mõned puudujäägid ilmnevad hiljem. Varajane sekkumine parandab hariduslikke ja sotsiaalseid tulemusi. [56]

KKK

• Kas "perinataalne entsefalopaatia" ja "vastsündinute entsefalopaatia" on sama asi?

Ei. Praegune praktika soovitab esimesel elunädalal sündroomse diagnoosina kasutada terminit "neonataalne entsefalopaatia" ja seejärel täpsustada põhjust, näiteks "hüpoksilis-isheemilise kahjustuse tõttu". Terminit "perinataalne entsefalopaatia" ilma tekkepõhjust täpsustamata peetakse mitteinformatiivseks. [57]

• Millal on optimaalne aeg hüpotermia alustamiseks?

Niipea kui võimalik, aga mitte hiljem kui kuue elutunni jooksul. Kestus: seitsekümmend kaks tundi, sihttemperatuur umbes kolmkümmend kolm ja pool kraadi ja kontrollitud soojenemine. [58]

• Millist krambivastast ravimit peaksin kõigepealt valima?

Fenobarbitaal jääb vastsündinute, sealhulgas hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatiaga laste esmavaliku ravimiks. Ebaefektiivsuse korral kasutatakse vastavalt protokollile fosfenütoiini, levetiratsetaami ja midasolaami. [59]

• Millised on MRI kõige ebasoodsamad tunnused?

Basaalganglionide, talamuse ja sisemiste kapslite tagumiste jäsemete kahjustused, eriti kombinatsioonis pikaajalise EEG-tausta depressiooniga, ennustavad suuremat motoorsete ja kognitiivsete häirete riski.[60]

• Kas on tõsi, et kerged vormid mööduvad alati tagajärgedeta?

Mitte alati. Hiljutised andmed näitavad peente kognitiivsete ja käitumuslike probleemide riski, seega tuleks kõiki lapsi jälgida ja varakult sekkuda. [61]