Polütrauma

Polütrauma ingliskeelses kirjanduses - mitmekordne trauma, polütrauma.

Kombineeritud trauma on kollektiivne mõiste, mis hõlmab järgmist tüüpi vigastusi:

• mitmekordne - kahjustus rohkem kui kahele siseorganile ühes õõnsuses või rohkem kui kahele lihasluukonna anatoomilisele ja funktsionaalsele moodustisele (segmendile) (näiteks maksa ja soolte kahjustus, reieluu ja küünarvarre luumurd),
• kombineeritud - kahe või enama kahe õõnsuse anatoomilise piirkonna samaaegne kahjustus või siseorganite ja lihasluukonna kahjustus (näiteks põrn ja põis, rindkere organid ja jäsemete luumurrud, traumaatiline ajukahjustus ja vaagna luude kahjustus),
• kombineeritud - mitmesuguse iseloomuga traumaatiliste tegurite (mehaanilised, termilised, kiirguslikud) põhjustatud kahjustused ja nende arv on piiramatu (näiteks reieluu murd ja mis tahes kehapiirkonna põletus).

RHK-10 kood

Vigastuste mitmekordse kodeerimise põhimõtet tuleks kasutada võimalikult laialdaselt. Mitme vigastuse kombineeritud kategooriaid kasutatakse siis, kui üksikute vigastuste olemuse kohta pole piisavalt üksikasju või esmase statistika väljatöötamisel, kui on mugavam registreerida üks kood; muudel juhtudel tuleks kõik vigastuse komponendid kodeerida eraldi.

T00 Pindmised vigastused, mis hõlmavad mitut kehapiirkonda

• T01 Lahtised haavad, mis hõlmavad mitut kehapiirkonda
• T02 Mitut kehapiirkonda hõlmavad luumurrud
• T03 Liigeste kapsli-sidemete aparaadi nihestused, nihestused ja vigastused, mis mõjutavad mitut kehapiirkonda
• T04 Mitut kehapiirkonda hõlmavad muljumisvigastused
• T05 Mitme kehapiirkonna traumaatilised amputatsioonid
• T06 Muud mujal klassifitseerimata mitme kehapiirkonna vigastused
• T07 Täpsustamata mitmed vigastused

Kombineeritud trauma korral võib olla vajalik kodeerida ka muude tegurite põhjustatud kahjustusi:

• T20-T32 Termilised ja keemilised põletused
• T33-T35 Külmakahjustus

Mõnikord kodeeritakse polütrauma mõningaid tüsistusi eraldi.

• T79 Teatud mujal klassifitseerimata trauma varajased tüsistused

Polütrauma epidemioloogia

WHO andmetel sureb traumade tagajärjel igal aastal maailmas kuni 3,5 miljonit inimest. Majanduslikult arenenud riikides on trauma surmapõhjuste seas kolmas ja Venemaal teine. Venemaal on traumaatilised vigastused alla 45-aastaste meeste ja alla 35-aastaste naiste peamine surmapõhjus, kusjuures 70% juhtudest on rasked kombineeritud vigastused. Hulgitraumaga ohvrid moodustavad 15–20% mehaaniliste vigastustega patsientide koguarvust. Hulgitraumade levimus kõikub märkimisväärselt ja sõltub konkreetse piirkonna eritingimustest (demograafilised näitajad, tootmisomadused, maa- või linnaelanikkonna levimus jne). Üldiselt on maailmas aga täheldatud suundumust mitmevigastusega ohvrite arvu suurenemisele. Mitmetraumade esinemissagedus on viimase kümnendi jooksul suurenenud 15%. Suremus on 16–60% ja rasketel juhtudel 80–90%. Ameerika teadlaste andmetel suri 1998. aastal mitmesuguste traumaatiliste vigastuste tagajärjel 148 tuhat ameeriklast ning suremus oli 95 juhtu 100 000 elaniku kohta. Suurbritannias registreeriti 1996. aastal raskete traumaatiliste vigastuste tagajärjel 3740 surmajuhtumit, mis oli 90 juhtu 100 000 elaniku kohta. Vene Föderatsioonis ei ole ulatuslikke epidemioloogilisi uuringuid läbi viidud, kuid mitmete autorite sõnul on surmaga lõppenud hulgivigastuste arv 100 000 elaniku kohta 124–200 (viimane näitaja on suurlinnade kohta). Traumaatiliste vigastuste ägeda faasi ravi ligikaudne maksumus USA-s on 16 miljardit dollarit aastas (meditsiinitööstuse teine kõige kallim osa). Vigastustest tulenev majanduslik kogukahju (võttes arvesse ohvrite surma ja puuet, saamata jäänud tulu ja makse, arstiabi osutamise kulusid) on USA-s 160 miljardit dollarit aastas. Ligikaudu 60% ohvritest ei jää ellu ega saa kvalifitseeritud arstiabi, vaid surevad vahetult pärast vigastust (kohapeal). Haiglaravil olevate patsientide seas on kõrgeim suremus esimese 48 tunni jooksul, mis on seotud ulatusliku verekaotuse, šoki, elutähtsate organite kahjustuse ja raske ajutrauma tekkega. Seejärel on peamisteks surmapõhjusteks nakkuslikud tüsistused, sepsis ja valuvaigistus. Vaatamata tänapäeva meditsiini saavutustele ei ole intensiivravi osakondades hulgitraumade suremus viimase 10–15 aasta jooksul vähenenud. 40% ellujäänud ohvritest jääb invaliidiks. Enamasti kannatab tööealine elanikkond vanuses 20–50 aastat, kusjuures mehi on umbes kaks korda rohkem kui naisi. Laste vigastusi registreeritakse 1–5% juhtudest. Vastsündinud ja imikud saavad õnnetustes sagedamini kannatada reisijatena ning vanemas eas jalgratturite ja jalakäijatena. Mitmetrauma tekitatud kahju hindamisel tuleb märkida, et kaotatud aastate arvu osassee ületab oluliselt südame-veresoonkonna, onkoloogiliste ja nakkushaiguste põhjustatud haigustest kokku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mitme trauma põhjused

Kombineeritud traumade kõige levinumad põhjused on auto- ja rongiõnnetused, kukkumine kõrguselt, vägivaldsed vigastused (sh laskehaavad, miiniplahvatuse haavad jne). Saksa teadlaste andmetel on 55% juhtudest hulgitrauma liiklusõnnetuse tagajärg, 24% tööõnnetuste ja aktiivse puhkuse tagajärjel tekkinud vigastused ning 14% kukkumine kõrguselt. Kõige keerulisemaid vigastuste kombinatsioone täheldatakse pärast liiklusõnnetusi (57%), kusjuures rindkerevigastused esinevad 45% juhtudest, TBI 39% ja jäsemete vigastused 69% juhtudest. TBI-d, rindkere- ja kõhutraumasid (eriti kui verejooksu ei peatata haiglaeelses staadiumis) peetakse prognoosi seisukohalt oluliseks. Kõhuõõne organite ja vaagna luude vigastused hulgitrauma osana esinevad 25–35% kõigist juhtudest (ja 97% juhtudest on need suletud). Pehmete kudede kahjustuste ja verejooksude kõrge sageduse tõttu on vaagnavigastuste suremus 55% juhtudest. Selgroovigastused polütrauma osana esinevad 15–30% kõigist juhtudest, mistõttu kahtlustatakse iga teadvuseta patsienti selgroovigastuses.

Vigastusmehhanismil on oluline mõju ravi prognoosile. Kokkupõrkel autoga:

• 47% juhtudest saavad jalakäijad ajutrauma, 48% alajäsemete vigastusi ja 44% rindkerevigastusi.
• Jalgratturite puhul on 50–90% juhtudest seotud jäsemete vigastustega ja 45% traumaatilise ajukahjustusega (pealegi vähendab kaitsekiivrite kasutamine oluliselt raskete vigastuste esinemissagedust); rindkere trauma on haruldane.

Sõiduautoõnnetustes määrab turvavööde ja muude turvaelementide kasutamine vigastuste tüübi:

• Turvavööd mittekandvatel inimestel on raske ajutrauma sagedasem (75% juhtudest), samas kui turvavööd kasutavatel inimestel esineb sagedamini kõhu- (83%) ja selgroovigastusi.
• Külgkokkupõrked põhjustavad sageli rindkere (80%), kõhu (60%) ja vaagna luude (50%) vigastusi.
• Tagant otsasõitude korral saab kõige sagedamini vigastada kaelalüli.

Kaasaegsete turvasüsteemide kasutamine vähendab oluliselt kõhuõõne, rindkere ja selgroo raskete vigastuste juhtude arvu.

Kukkumine kõrguselt võib olla nii õnnetusjuhtum kui ka enesetapukatse. Ootamatute kukkumiste korral täheldatakse sagedamini rasket ajutraumat ja enesetappude korral alajäsemete vigastusi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kuidas polütrauma tekib?

Kombineeritud trauma tekkemehhanism sõltub saadud vigastuste iseloomust ja tüübist. Patogeneesi peamised komponendid on äge verekaotus, šokk, traumaatiline haigus:

• mitme notsitseptiivse patoloogilise impulsi fookuse samaaegne esinemine viib kompenseerivate mehhanismide lagunemiseni ja adaptiivsete reaktsioonide lagunemiseni,
• mitme välise ja sisemise verejooksu allika samaaegne olemasolu raskendab verekaotuse mahu piisavat hindamist ja selle korrigeerimist,
• varajane traumajärgne endotoksikoos, millega kaasneb pehmete kudede ulatuslik kahjustus.

Polütrauma arengu üks olulisemaid tunnuseid on vastastikune süvenemine, mis on põhjustatud mehaaniliste vigastuste rohkusest ja löögi multifaktoriaalsest olemusest. Samal ajal süvendab iga vigastus üldise patoloogilise olukorra raskust, kulgeb raskemalt ja suurema tüsistuste, sealhulgas nakkushaiguste riskiga kui üksiku vigastuse korral.

Kesknärvisüsteemi kahjustus põhjustab neurohumoraalsete protsesside regulatsiooni ja koordinatsiooni häireid, vähendab järsult kompenseerivate mehhanismide efektiivsust ja suurendab oluliselt mädaste-septiliste tüsistuste tõenäosust. Rindkere trauma süvendab paratamatult ventilatsiooni- ja vereringehüpoksia ilminguid. Kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi organite kahjustusega kaasneb raske endotoksikoos ja nakkuslike tüsistuste riski märkimisväärne suurenemine, mis on tingitud selle anatoomilise piirkonna organite struktuurilistest ja funktsionaalsetest iseärasustest, nende osalemisest ainevahetuses ja funktsionaalsest konjugatsioonist soole mikrofloora elutähtsa aktiivsusega. Lihas-skeleti süsteemi trauma suurendab pehmete kudede sekundaarse kahjustuse (verejooks, nekroos) riski ja tugevdab patoloogilisi impulsse igast kahjustatud piirkonnast. Kahjustatud kehasegmentide immobilisatsioon on seotud patsiendi pikaajalise hüpodünaamiaga, mis süvendab hüpoksia ilminguid, mis omakorda suurendab nakkuslike, trombemboolsete, troofiliste ja neuroloogiliste tüsistuste riski. Seega on vastastikuse süvenemise patogeneesi esindanud paljud erinevad mehhanismid, kuid enamiku neist puhul on universaalne ja kõige olulisem seos hüpoksia.

Mitme trauma sümptomid

Kombineeritud trauma kliiniline pilt sõltub selle komponentide olemusest, kombinatsioonist ja raskusastmest, oluline element on vastastikune süvenemine. Esialgsel (ägedal) perioodil võib esineda lahknevus nähtava kahjustuse ja seisundi raskusastme (hemodünaamiliste häirete aste, ravivastus) vahel, mis nõuab arstilt suuremat tähelepanu polütrauma kõigi komponentide õigeaegseks tuvastamiseks. Varasel šokijärgsel perioodil (pärast verejooksu peatamist ja süsteemse hemodünaamika stabiliseerumist) on kannatanutel üsna suur tõenäosus ARDS-i, ägedate süsteemse ainevahetuse häirete, koagulopaatiliste tüsistuste, rasvaemboolia, maksa- ja neerupuudulikkuse tekkeks. Seega on esimese nädala eripäraks mitme müokardiinfarkti teke.

Traumaatilise haiguse järgmist etappi iseloomustab suurenenud nakkuslike tüsistuste oht. Võimalikud on protsessi mitmesugused lokaliseerimised: haavainfektsioon, kopsupõletik, abstsessid kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis. Patogeenidena võivad toimida nii endogeensed kui ka nosokomiaalsed mikroorganismid. On suur tõenäosus nakkusprotsessi üldistumiseks - sepsise tekkeks. Polütrauma korral on nakkuslike tüsistuste suur risk tingitud sekundaarsest immuunpuudulikkusest.

Taastumisperioodil (tavaliselt pikaleveninud) domineerivad asteenianähtused ning toimub süsteemsete häirete ja siseorganite töö funktsionaalsete häirete järkjärguline korrigeerimine.

Eristatakse järgmisi kombineeritud trauma tunnuseid:

• objektiivsed raskused kahjustuste diagnoosimisel,
• vastastikune koorem,
• vigastuste kombinatsioon, mis välistab või raskendab teatud diagnostiliste ja terapeutiliste meetmete rakendamist,
• raskete tüsistuste (šokk, äge neerupuudulikkus, äge neerupuudulikkus, kooma, koagulopaatia, rasvumine ja trombemboolia jne) kõrge esinemissagedus

Eristatakse trauma varajasi ja hilisi tüsistusi.

Varajase menstruatsiooni (esimese 48 tunni) tüsistused:

• verekaotus, hemodünaamilised häired, šokk,
• rasvaemboolia,
• koagulopaatia
• teadvuse häire,
• AVATUD
• hingamisraskused,
• süvaveenitromboos ja kopsuemboolia,
• hüpotermia.

Hilinenud tüsistused:

• nakkuslik (sh haiglas omandatud) ja sepsis,
• neuroloogilised ja troofilised häired,
• PON.

Kodumaised teadlased ühendavad polütrauma varajased ja hilised ilmingud "traumaatilise haiguse" mõiste alla. Traumaatiline haigus on raske mehaanilise trauma põhjustatud patoloogiline protsess ning patogeneesi juhtivate tegurite muutus määrab kliinilise kulgu perioodide loomuliku järjestuse.

Traumaatilise haiguse perioodid (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šokk ja muud ägedad häired - 12–48 tundi,
• E - 3-7 päeva,
• nakkuslikud tüsistused või nende esinemise eriline oht - 2 nädalat - 1 kuu või rohkem,
• hilinenud taastumine (neuroloogilised ja troofilised häired) - mitmest nädalast mitme kuuni.

Polütrauma klassifikatsioon

Traumaatiliste vigastuste jaotuse järgi:

• isoleeritud trauma - isoleeritud traumaatilise fookuse esinemine ühes anatoomilises piirkonnas (segmendis),
• mitu - rohkem kui kaks traumaatilist fookust ühes anatoomilises piirkonnas (segmendis) või ühes süsteemis,
• kombineeritud - rohkem kui kahe traumaatilise fookuse (isoleeritud või mitme) esinemine erinevates anatoomilistes piirkondades (segmentides) või rohkem kui kahe süsteemi või õõnsuse või õõnsuste ja süsteemi kahjustus,
• kombineeritud - enam kui kahe füüsilise teguri mõju tulemus.

Traumaatiliste vigastuste raskusastme järgi (Rozhinsky MM, 1982):

• mitteeluohtlik vigastus - igasugused mehaanilised kahjustused ilma keha toimimise olulise häirimiseta ja otsese ohuta ohvri elule,
• eluohtlik - elutähtsate organite ja regulatiivsete süsteemide anatoomiline kahjustus, mida saab kirurgiliselt kõrvaldada õigeaegse kvalifitseeritud või spetsialiseeritud abi osutamisega,
• surmav - elutähtsate organite ja regulatiivsete süsteemide hävitamine, mida ei saa kirurgiliselt kõrvaldada isegi õigeaegse kvalifitseeritud abi korral.

Traumaatiliste vigastuste lokaliseerimise järgi: pea, kael, rindkere, kõht, vaagen, selg, üla- ja alajäsemed, retroperitoneaalne ruum.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Polütrauma diagnoosimine

Patsiendi küsitlemine võimaldab selgitada kaebusi ja vigastusmehhanismi, mis hõlbustab oluliselt diagnostilist otsingut ja läbivaatust. Sageli on anamneesi kogumine keeruline kannatanu teadvusehäire tõttu. Enne kannatanu uurimist tuleks ta täielikult lahti riietada. Pöörake tähelepanu patsiendi üldilmele, naha ja limaskestade värvusele, pulsile, haavade, marrastuste, hematoomide lokaliseerimisele, kannatanu asendile (sunnitud, passiivne, aktiivne), mis võimaldab teil kahjustusi esialgselt tuvastada. Löökpillide ja auskultatsiooni meetodite abil uurige rindkere, palpeerige kõhtu. Uurige suuõõnt, eemaldage lima, veri, okse, eemaldatavad proteesid, fikseerige tagasi tõmmatud keel. Rindkere uurimisel pöörake tähelepanu selle liikumise mahule, tehke kindlaks, kas esineb osade tagasitõmbumist või punnimist, õhu imemist haava, kägiveenide turset. Auskultatsioonil ilmnenud summutatud südamehelide suurenemine võib olla märk südamekahjustusest ja tamponaadist.

Ohvri seisundi, vigastuste raskusastme ja prognoosi objektiivseks hindamiseks kasutatakse Glasgow kooma skaalat, APACHE I, ISS ja TRISS.

Enamik joonisel kujutatud tegevustest viiakse läbi samaaegselt.

Stabiilsetel patsientidel tehakse enne kõhuõõne uuringut kolju ja aju kompuutertomograafia.

Kui patsiendid on ebastabiilses seisundis (esinevad fokaalsed neuroloogilised sümptomid, ultraheli ja kõhukelme loputuse andmetel - vaba vedelik kõhuõõnes) ja infusioonravi suudab säilitada ohutu vererõhu taseme, siis tehakse enne laparotoomiat pea kompuutertomograafia.

Kuni neuroloogilist seisundit ei ole hinnatud, on kannatanutele rahusteid kõige parem mitte välja kirjutada. Kui patsiendil on hingamishäired ja/või teadvusehäired, on vaja tagada usaldusväärne hingamisteede läbitavus ja vere hapnikuga varustatuse pidev jälgimine.

Õige ravitaktika ja kirurgiliste sekkumiste järjestuse valimiseks on vaja võimalikult kiiresti kindlaks teha domineerivad vigastused (mis hetkel määravad kannatanu seisundi raskuse). Tasub märkida, et aja jooksul võivad juhtpositsiooni võtta erinevad vigastused. Hulgivigastuste ravi jaguneb tavapäraselt kolmeks perioodiks: elustamine, ravi ja taastusravi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentaalsed uuringud

Kiireloomulised uuringud

• kõhukelme loputus,
• Kolju ja aju kompuutertomograafia,
• Röntgen (rindkere, vaagen), vajadusel kompuutertomograafia,
• Kõhu- ja pleuraõõnte, neerude ultraheli

Sõltuvalt seisundi raskusastmest ja vajalike diagnostiliste protseduuride loendist jagatakse kõik ohvrid tinglikult kolme klassi:

1. Esimene - rasked, eluohtlikud vigastused, esinevad väljendunud neuroloogilised, hingamis- ja hemodünaamilised häired. Diagnostilised protseduurid: rindkere röntgen, kõhu ultraheli, ehhokardiograafia (vajadusel). Paralleelselt viiakse läbi elustamist ja erakorralist ravi: hingetoru intubatsioon ja kunstlik ventilatsioon (raske TBI, hingamisfunktsiooni häire korral), pleuraõõne punktsioon ja drenaaž (massiivse pleuraefusiooni korral), verejooksu kirurgiline peatamine.
2. Teine - rasked vigastused, kuid massiivse infusioonravi taustal on ohvrite seisund suhteliselt stabiilne. Patsientide läbivaatuse eesmärk on leida ja kõrvaldada potentsiaalselt eluohtlikke tüsistusi: kõhuõõne organite ultraheli, rindkere röntgen neljas asendis, angiograafia (koos järgneva verejooksu allika emboliseerimisega), aju kompuutertomograafia.
3. Kolmas rühm on stabiilses seisundis kannatanud. Vigastuste kiireks ja täpseks diagnoosimiseks ning edasise taktika määramiseks on sellistel patsientidel soovitatav teha kogu keha kompuutertomograafia.

Laboratoorsed uuringud

Kõik vajalikud laborikatsed jagunevad mitmeks rühmaks:

Saadaval 24 tunni jooksul, tulemused on valmis tunni aja pärast

• hematokriti ja hemoglobiini kontsentratsiooni määramine, leukotsüütide diferentsiaalarvu määramine,
• glükoosi, Na+, K-kloriidide, uurea lämmastiku ja kreatiniini kontsentratsiooni määramine veres,
• hemostaasi ja hüübimisparameetrite määramine - PTI, protrombiiniaeg või INR, APTT, fibrinogeeni kontsentratsioon ja trombotsüütide arv,
• üldine uriinianalüüs.

Saadaval 24 tunni jooksul, tulemus on valmis 30 minutiga ning raskete hapniku- ja ventilatsioonihäiretega patsientidel tehakse need kohe:

• Arteriaalse ja venoosse vere gaasianalüüs (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), happe-aluse tasakaalu näitajad

Saadaval iga päev:

• patogeeni mikrobioloogiline määramine ja selle tundlikkus antibiootikumide suhtes,
• biokeemiliste parameetrite määramine (kreatiinfosfokinaas, LDH fraktsioonidega, seerumi alfa-amülaas, ALAT, ASAT, bilirubiini ja selle fraktsioonide kontsentratsioon, aluselise fosfataasi aktiivsus, γ-glutamüültranspeptidaas jne),
• ravimite (südameglükosiidid, antibiootikumid jne) kontsentratsiooni jälgimine organismi bioloogilistes vedelikes (soovitav).

Patsiendi haiglasse vastuvõtmisel määratakse tema veregrupp ja Rh-faktor ning tehakse vere kaudu levivate infektsioonide (HIV, hepatiit, süüfilis) testid.

Ohvrite diagnoosimise ja ravi teatud etappidel võib olla kasulik uurida müoglobiini, vaba hemoglobiini ja prokaltsitoniini kontsentratsiooni.

Jälgimine

Pidevad vaatlused

• südame löögisageduse ja rütmi kontroll,
• pulssoksümeetria (S 02),
• CO2 kontsentratsioon väljahingatavas gaasisegus (kunstlikul ventilatsioonil olevatel patsientidel),
• arteriaalse ja tsentraalse venoosse rõhu invasiivne mõõtmine (kui kannatanu seisund on ebastabiilne),
• kesktemperatuuri mõõtmine,
• tsentraalse hemodünaamika invasiivne mõõtmine erinevate meetodite abil (termodilutsioon, transpulmonaalne termodilutsioon - ebastabiilse hemodünaamika, šoki, ARDS-i korral).

Regulaarselt teostatavad vaatlused

• vererõhu mõõtmine mansetiga,
• SV mõõtmine,
• kehakaalu määramine,
• EKG (üle 21-aastastele patsientidele).

Invasiivsed meetodid (perifeersete arterite, parema südame kateetri paigaldamine) on näidustatud ebastabiilse hemodünaamikaga (ravile resistentne), kopsuödeemiga (infusioonravi taustal) ja arteriaalse hapnikuga varustamise jälgimist vajavatele patsientidele. Parema südame kateetri paigaldamist soovitatakse ka ALI/ARDS-iga patsientidele, kes vajavad hingamistoetust.

Intensiivravi osakonna jaoks on vaja seadmeid ja ruume

• Hingamisteede toetamise seadmed.
• Elustamiskomplektid (sh erineva suuruse ja kujuga ambu kotid ja näomaskid) - patsientide üleviimiseks mehaanilisele ventilatsioonile.
• Erineva suurusega endotrahheaalsed ja trahheostoomia torud madalrõhu mansettidega ja mansetita (lastele).
• Suuõõne ja hingamisteede sisu aspiratsiooniseadmed koos ühekordselt kasutatavate sanitaarkateetrite komplektiga.
• Kateetrid ja seadmed püsiva venoosse vaskulaarse juurdepääsu tagamiseks (tsentraalne ja perifeerne).
• Komplektid rindkereõõnte drenaaži, pleuraõõnsuste drenaaži ja trahheostoomia tegemiseks.
• Spetsiaalsed voodid.
• Südamestimulaator (seade südamestimulaatori jaoks).
• Seadmed ohvri soojendamiseks ja toatemperatuuri reguleerimiseks.
• Vajadusel neeruasendusravi ja kehavälise detoksifikatsiooni seadmed.

Näidustused haiglaraviks

Kõik polütrauma kahtlusega ohvrid paigutatakse läbivaatusele ja ravile spetsialiseeritud ravivõimalustega haiglasse. Vajalik on järgida loogilist haiglaravi strateegiat, mis lõppkokkuvõttes võimaldab ohvril võimalikult kiiresti taastuda ja vähendada tüsistuste arvu, selle asemel, et patsienti lihtsalt võimalikult kiiresti lähimasse meditsiiniasutusse toimetada. Enamiku kombineeritud traumaga ohvrite seisundit hinnatakse esialgu raskeks või äärmiselt raskeks, seega paigutatakse nad intensiivraviosakonda. Kui operatsioon on vajalik, kasutatakse preoperatiivse ettevalmistusena intensiivravi, mille eesmärk on säilitada elutähtsaid funktsioone ja valmistada patsienti minimaalselt piisavalt ette operatsiooniks. Sõltuvalt vigastuse iseloomust vajavad patsiendid haiglaravi või üleviimist spetsialiseeritud haiglatesse - seljaaju vigastus, põletused, mikrokirurgia, mürgistus, psühhiaatriline ravi.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Raske kombineeritud traumaga ohvrite ravi nõuab erinevate valdkondade spetsialistide kaasamist. Ainult intensiivraviarstide, erinevate erialade kirurgide, traumatoloogide, radioloogide, neuroloogide ja teiste spetsialistide jõupingutuste ühendamise kaudu võime loota soodsale tulemusele. Selliste patsientide edukas ravi nõuab meditsiinipersonali tegevuse koordineerimist ja järjepidevust kõigis ravi etappides. Hulgitraumade ravis parimate tulemuste saavutamise eelduseks on koolitatud meditsiini- ja õenduspersonal nii haigla- kui ka haiglaeelses ravis ning ohvri haiglaravi tõhus koordineerimine meditsiiniasutuses, kus osutatakse koheselt spetsialiseeritud abi. Enamik hulgitraumaga patsiente vajab pärast põhikuuri pikaajalist taastavat ja taastusravi vastavate erialade arstide kaasamisega.

Mitme trauma ravi

Ravi eesmärgid - intensiivravi kombineeritud traumaga ohvritele - terapeutiliste meetmete süsteem, mille eesmärk on ennetada ja korrigeerida elutähtsate funktsioonide häireid, tagada keha normaalne reaktsioon vigastusele ja saavutada stabiilne hüvitis.

Abi osutamise põhimõtted algstaadiumis:

• hingamisteede läbitavuse ja rindkere pingulikkuse tagamine (läbistavate haavade, avatud pneumotooraksi korral),
• välise verejooksu ajutine peatamine, sisemise verejooksu tunnustega ohvrite prioriteetne evakueerimine,
• tagades piisava vaskulaarse juurdepääsu ja infusioonravi varajase alustamise,
• anesteesia
• luumurdude ja ulatuslike vigastuste immobiliseerimine transpordilahastega,
• ohvri ettevaatlik transportimine spetsialiseeritud arstiabi osutamiseks.

Mitme vigastusega ohvrite ravi üldpõhimõtted

• kudede perfusiooni ja gaasivahetuse võimalikult kiire taastamine ja säilitamine,
• Kui on vaja üldiseid elustamismeetmeid, viiakse need läbi vastavalt ABC algoritmile (hingamisteed, hingamine, vereringe - hingamisteede läbitavus, kunstlik hingamine ja kaudne südamemassaaž),
• piisav valuvaigistus,
• hemostaasi tagamine (sh kirurgilised ja farmakoloogilised meetodid), koagulopaatiate korrigeerimine,
• keha energia- ja plastvajaduste piisav rahuldamine,
• patsiendi seisundi jälgimine ja suurenenud valvsus võimalike tüsistuste tekke suhtes.

Vereringehäirete ravi

• Ohvri seisundi pidev jälgimine on vajalik.
• Ohvritel esineb sageli hüpotermia ja vasokonstriktsioon, mis võib varjata ja raskendada hüpovoleemia ja perifeerse vereringe häirete õigeaegset tuvastamist.
• Hemodünaamilise toe esimene etapp on infusioonilahuste manustamine piisava perfusiooni kiireks taastamiseks. Isotooniliste kristalloid- ja isoonkootsete kolloidlahuste kliiniline efektiivsus on sama. Hemodünaamika säilitamiseks (pärast veremahu taastamist) on mõnikord näidustatud vasoaktiivsete ja/või kardiotooniliste ravimite manustamine.
• Hapniku transpordi jälgimine võimaldab meil tuvastada mitme organi düsfunktsiooni arengut varem kui selle kliinilised ilmingud ilmnevad (neid täheldatakse 3-7 päeva pärast vigastust).
• Kui metaboolne atsidoos suureneb, on vaja kontrollida intensiivravi piisavust, välistada varjatud verejooks või pehmete kudede nekroos, äge südamepuudulikkus ja müokardi kahjustus ning äge neerupuudulikkus.

Hingamisteede häirete korrigeerimine

Kõigile kannatanutele määratakse kaela immobilisatsioon, kuni on välistatud kaelalülide luumurrud ja ebastabiilsus. Esiteks välistatakse teadvuseta patsientidel kaelatrauma. Selleks tehakse röntgenuuring ja kannatanut uurib neuroloog või neurokirurg.

Kui patsient on kunstlikul ventilatsioonil, tuleb enne selle peatamist veenduda, et hemodünaamika on stabiilne, gaasivahetuse parameetrid rahuldavad, metaboolne atsidoos on kõrvaldatud ja kannatanu on piisavalt soojendatud. Kui patsiendi seisund on ebastabiilne, on soovitatav edasi lükata üleminek spontaansele hingamisele.

Kui patsient hingab iseseisvalt, tuleb piisava arteriaalse hapnikuga varustatuse säilitamiseks tagada hapnikuvarustus. Piisava hingamissügavuse saavutamiseks kasutatakse mittedepressiivset, kuid efektiivset anesteesiat, mis hoiab ära kopsude atelektaasi ja sekundaarse infektsiooni tekke.

Pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni ennustamisel on näidustatud trahheostoomi võimalikult varane moodustumine.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vereülekanderavi

Piisav hapnikutransport on võimalik hemoglobiini kontsentratsiooniga üle 70–90 g/l. Krooniliste südame-veresoonkonna haiguste, raske metaboolse atsidoosi, madala CO₂ taseme ja hapniku osarõhuga segaveeniveres kannatanutel on aga vaja säilitada kõrgem väärtus – 90–100 g/l.

Korduva verejooksu või koagulopaatia tekke korral on vajalik punaste vereliblede massi reserv, mis vastab veregrupile ja Rh-faktorile.

FFP kasutamise näidustused on massiline verekaotus (ringleva vere mahu vähenemine 24 tunni jooksul või pool sellest 3 tunni jooksul) ja koagulopaatia (trombiiniaeg ehk APTT enam kui 1,5 korda pikem kui tavaliselt). FFP soovitatav algannus on 10–15 ml/kg patsiendi kehakaalu kohta.

Trombotsüütide arvu on vaja hoida üle 50x109 ^/ l ja massilise verejooksu või raske TBI korral üle 100x109 ^/ l. Doonortrombotsüütide algmaht on 4–8 doosi või 1 doos trombotsüütide kontsentraati.

Vere hüübimisfaktor VIII (krüoprecipitaadi) kasutamise näidustuseks on fibrinogeeni kontsentratsiooni langus alla 1 g/l. Selle algannus on 50 mg/kg.

Suletud vigastuste korral raske verejooksu intensiivravis on soovitatav kasutada vere hüübimisfaktorit VII. Ravimi algannus on 200 mcg/kg, seejärel 1 ja 3 tunni pärast 100 mcg/kg.

Anesteesia

Hemodünaamilise ebastabiilsuse tekke ja rindkere hingamisvälja suurenemise vältimiseks (eriti rindkere, kõhu ja seljaaju vigastustega patsientidel) on vajalik piisav valuvaigistus.

Kohalik anesteesia (vastunäidustuste puudumisel lokaalse infektsiooni ja koagulopaatia näol), samuti patsiendi kontrolli all olevad valuvaigistusmeetodid aitavad kaasa paremale valu leevendamisele.

Opioide kasutatakse vigastuse ägedas perioodis. MSPVA-d on luukahjustuse korral valu leevendamisel tõhusamad. Siiski võivad need põhjustada koagulopaatiat, mao ja soolte limaskesta stresshaavandeid ning neerufunktsiooni häireid.

Valuvaigisti näidustuste määramisel on oluline meeles pidada, et kannatanu ärevus ja agitatsioon võivad olla põhjustatud muudest põhjustest peale valu (ajukahjustus, infektsioon jne).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Toitumine

Toitumisalase toe varajane manustamine (kohe pärast tsentraalse hemodünaamika ja koe perfusiooni normaliseerumist) viib postoperatiivsete tüsistuste arvu olulise vähenemiseni.

Kasutada võib täielikku parenteraalset või enteraalset toitmist, samuti nende kombinatsioone. Kui kannatanu on raskes seisundis, on toitumise päevane energiaväärtus vähemalt 25–30 kcal/kg. Patsient tuleks võimalikult kiiresti üle viia täielikule enteraalsele toitmisele.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Nakkuslikud tüsistused

Nakkuslike tüsistuste teke sõltub suuresti vigastuse asukohast ja kahjustuse iseloomust (avatud või suletud, kas haav on saastunud). Vajalikuks võib osutuda kirurgiline ravi, teetanuse profülaktika, antibakteriaalne ravi (ühekordsest retseptist kuni mitmenädalase ravini).

Erakorralise meditsiiniabi ja elustamise ajal (mõnikord aseptilisi tingimusi järgimata) sisestatud intravenoossed kateetrid tuleb välja vahetada.

Mitme vigastusega patsientidel on suurenenud risk sekundaarsete infektsioonide tekkeks (eriti hingamisteede ja haavapinna infektsioonid, mis on seotud suurte veresoonte, kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi kateetriga). Nende õigeaegseks diagnoosimiseks on vaja regulaarselt (iga 3 päeva tagant) läbi viia bakterioloogilisi uuringuid kehakeskkonnast (veri, uriin, trahheobronhiaalne aspiraat, drenaažist väljutatud vedelik), samuti jälgida võimalikke infektsioonikoldeid.

Perifeersed vigastused ja tüsistused

Jäseme vigastuse korral kahjustuvad sageli närvid ja lihased, tekivad veresoonte trombid ja verevarustus on häiritud, mis võib lõpuks viia kompressioonisündroomi ja rabdomüolüüsi tekkeni. Nende tüsistuste tekke suhtes on vaja suuremat valvsust, et vajadusel võimalikult kiiresti korrigeeriv operatsioon läbi viia.

Neuroloogiliste ja troofiliste häirete (lamatised, troofilised haavandid) ennetamiseks kasutatakse spetsiaalseid meetodeid ja seadmeid (eelkõige spetsiaalseid lamatisvastaseid madratseid ja voodeid, mis võimaldavad täieõiguslikku kineetilist ravi).

Suurte tüsistuste ennetamine

Süvaveenitromboosi tekke vältimiseks on ette nähtud hepariini preparaadid. Nende kasutamine on eriti oluline pärast ortopeedilisi operatsioone alajäsemetel, vaagnal ja pikaajalise immobilisatsiooni ajal. Tuleb märkida, et madala molekulmassiga hepariinide väikeste annuste manustamine on seotud väiksema arvu hemorraagiliste tüsistustega kui ravi fraktsioneerimata preparaatidega.

Prootonpumba inhibiitorid on seedetrakti stressihaavandite ennetamisel kõige tõhusamad.

Nosokomiaalse infektsiooni ennetamine

Patsiendi seisundi regulaarne jälgimine on vajalik võimalike hilinenud tüsistuste (pankreatiit, mittekalkulaarne koletsüstiit, PON) õigeaegseks avastamiseks ja korrigeerimiseks, mis võivad vajada korduvaid laparotoomiaid, ultraheli ja kompuutertomograafiat.

Polütrauma ravimine ravimitega

Elustamismeetmete etapp

Kui enne tsentraalse veeni kateetri paigaldamist tehakse trahheaalne intubatsioon, võib adrenaliini, lidokaiini ja atropiini manustada endotrahheaalselt, suurendades annust 2-2,5 korda võrreldes intravenoosseks manustamiseks vajalikuga.

BCC täiendamiseks on kõige sobivam kasutada soolalahuseid. Glükoosilahuste kasutamine ilma glükeemia jälgimiseta on ebasoovitav hüperglükeemia kahjuliku mõju tõttu kesknärvisüsteemile.

Elustamise ajal manustatakse adrenaliini, alustades standardannusest 1 mg iga 3-5 minuti järel; kui see on ebaefektiivne, annust suurendatakse.

Naatriumvesinikkarbonaati manustatakse hüperkaleemia, metaboolse atsidoosi ja pikaajalise vereringeseiskuse korral. Viimasel juhul saab ravimit kasutada ainult koos trahhea intubatsiooniga.

Dobutamiin on näidustatud patsientidele, kellel on madal CO ja/või madal segaveenide hapniku küllastus, kuid piisav vererõhu vastus infusioonikoormusele. Ravim võib põhjustada vererõhu langust ja tahhüarütmiat. Patsientidel, kellel esinevad elundite verevoolu kahjustuse tunnused, võib dobutamiini manustamine parandada perfusiooniparameetreid CO suurendamise kaudu. Ravimi rutiinne kasutamine tsentraalsete hemodünaamiliste parameetrite säilitamiseks supranormaalsel tasemel [südameindeks üle 4,5 l/(min x ^m2 )] ei ole aga seotud kliiniliste tulemuste olulise paranemisega.

Dopamiin (dopamiin) ja norepinefriin suurendavad tõhusalt vererõhku. Enne nende kasutamist on vaja tagada ringleva veremahu piisav täiendamine. Dopamiin suurendab südame väljundmahtu, kuid selle kasutamine on mõnel juhul piiratud tahhükardia tekke tõttu. Noradrenaliini kasutatakse efektiivse vasopressorravimina.

Neerufunktsiooni toetamiseks ei ole soovitatav kasutada väikeseid dopamiini annuseid.

Fenüülefriin (mesaton) on alternatiivne ravim vererõhu tõstmiseks, eriti patsientidel, kellel on kalduvus tahhüarütmiale.

Adrenaliini kasutamine on õigustatud refraktaarse hüpotensiooniga patsientidel. Siiski põhjustab selle kasutamine sageli kõrvaltoimeid (näiteks võib see vähendada mesenteerilist verevoolu ja provotseerida püsiva hüperglükeemia teket).

Keskmise arteriaalse rõhu ja südame väljundmahu piisavate väärtuste säilitamiseks on võimalik samaaegselt manustada vasopressorit (norepinefriin, fenüülefriin) ja inotroopseid ravimeid (dobutamiin).

Polütrauma mittemeditsiiniline ravi

Näidustused trahhea intubatsiooni erakorraliseks läbiviimiseks:

• Hingamisteede obstruktsioon, sealhulgas näo pehmete kudede, näo luude ja hingamisteede põletuste mõõdukas kuni raske kahjustus.
• Hüpoventilatsioon.
• Raske hüpokseemia, mis on põhjustatud O2 sissehingamisest.
• Teadvuse depressioon (Glasgow kooma skaala alla 8 punkti).
• Südamepuudulikkus.
• Raske hemorraagiline šokk.

Juhised trahhea intubatsiooni erakorraliseks läbiviimiseks

• Peamine meetod on orotrahheaalne intubatsioon otsese larüngoskoobi abil.
  • Kui patsiendil on säilinud lihastoonus (alumist lõualuu ei saa liigutada), kasutatakse farmakoloogilisi ravimeid järgmiste eesmärkide saavutamiseks:
    • neuromuskulaarne blokaad,
    • sedatsioon (vajadusel),
    • ohutu hemodünaamika taseme säilitamine,
    • koljusisese hüpertensiooni ennetamine,
    • oksendamise ennetamine.

Protseduuri ohutuse ja efektiivsuse suurendamine sõltub:

• arsti kogemuse põhjal,
• pulsioksümeetria jälgimine,
• emakakaela selgroo hoidmine neutraalses (horisontaalses) asendis,
• surve kilpnäärme kõhre piirkonnale (Seliku tehnika),
• CO2 taseme jälgimine.

Konikotoomia on näidustatud, kui häälepaelad larüngoskoopia ajal ei ole nähtavad või orofarünks on täidetud suure hulga vere või oksega.

Kõrimaskiga hingamisteede avamine on alternatiiv konikotoomiale, kui selle läbiviimise kogemused puuduvad.

Polütrauma kirurgiline ravi

Hulgitrauma korral on peamiseks probleemiks kirurgiliste sekkumiste optimaalse aja ja ulatuse valik.

Kirurgilist hemostaasi vajavatel patsientidel peaks vigastuse ja operatsiooni vaheline ajavahemik olema võimalikult lühike. Hemorraagilise šoki korral, kui verejooksu allikas on kindlaks tehtud (vaatamata edukatele esmastele elustamismeetmetele), opereeritakse patsiente viivitamatult lõpliku kirurgilise hemostaasi saavutamiseks. Hemorraagilise šoki korral, kui verejooksu allikas on teadmata, uuritakse patsiente viivitamatult täiendavalt (sh ultraheli, kompuutertomograafia ja laboratoorsed meetodid).

Mitme trauma korral teostatavad operatsioonid jagunevad järgmiselt:

• kiireloomuline esimene prioriteet - kiireloomuline, mille eesmärk on kõrvaldada otsene oht elule,
• kiireloomuline teisejärguline - mõeldud eluohtlike tüsistuste tekkimise ohu kõrvaldamiseks,
• Kiireloomuline kolmas prioriteet - tagada tüsistuste ennetamine traumaatilise haiguse kõigis etappides ja suurendada hea funktsionaalse tulemuse tõenäosust.

Hiljem tehakse rekonstruktiivseid ja taastavaid operatsioone ning sekkumisi tekkinud tüsistuste kõrvaldamiseks.

Äärmiselt raskes seisundis kannatanute ravimisel on soovitatav järgida "kahjustuse kontrolli" taktikat. Selle lähenemisviisi peamine postulaat on teha kirurgilisi sekkumisi minimaalses mahus (lühikese aja ja minimaalse traumaga) ning ainult patsiendi elule otsese ohu kõrvaldamiseks (näiteks verejooksu peatamiseks). Sellistes olukordades saab operatsiooni elustamismeetmeteks peatada ja pärast homöostaasi raskete häirete korrigeerimist seda jätkata. "Kahju kontrolli" taktika kasutamise kõige levinumad näidustused:

• vajadus kiirendada operatsiooni lõpetamist ulatusliku verekaotuse, koagulopaatia ja hüpotermiaga ohvritel,
• verejooksu allikad, mida ei saa kohe kõrvaldada (näiteks maksa mitmed rebendid, kõhunääre koos verejooksuga kõhuõõnde),
• suutmatus kirurgilist haava traditsioonilisel viisil õmmelda.

Erakorralise operatsiooni näidustused on jätkuv väline või sisemine verejooks, mehaanilised hingamishäired, elutähtsate siseorganite kahjustused ja seisundid, mis nõuavad antišoki meetmeid. Pärast nende lõpetamist jätkatakse keerulist intensiivravi, kuni peamised elutähtsad parameetrid on suhteliselt stabiliseerunud.

Ohvri suhteliselt stabiilse seisundi perioodil pärast šokist taastumist tehakse teise etapi kiireloomulisi kirurgilisi sekkumisi. Operatsioonide eesmärk on kõrvaldada vastastikuse ägenemise sündroom (selle areng sõltub otseselt täieliku kirurgilise abi ajastusest). Eriti oluline (kui seda ei tehta esimese etapi operatsioonide ajal) on jäsemete peamise verevoolu häirete varajane kõrvaldamine, lihasluukonna kahjustuste stabiliseerimine ja tüsistuste ohu kõrvaldamine siseorganite kahjustuse korral.

Vaagna luumurrud, millega kaasneb vaagna rõnga katkemine, tuleb immobiliseerida. Hemostaasi tagamiseks kasutatakse angiograafilist emboliseerimist ja kirurgilist peatamist, sealhulgas tamponaadi.

Hüpodünaamia on vastastikuse süvenemise sündroomi üks olulisi patogeneetilisi mehhanisme. Selle kiireks kõrvaldamiseks kasutatakse jäsemete luude mitmete luumurdude kirurgilist immobiliseerimist kergete varrastega ekstrafokaalse fikseerimise seadmetega. Kui patsiendi seisund seda võimaldab (tüsistusi, näiteks hemorraagilist šokki, ei esine), siis varajase (esimese 48 tunni jooksul) kirurgilise ümberpaigutamise ja luukahjustuse fikseerimise kasutamine viib tüsistuste arvu usaldusväärse vähenemiseni ja vähendab surmaohtu.

Mitme trauma prognoos

Traumaatiliste vigastuste raskusastme ja haiguse prognoosi kvantitatiivseks hindamiseks pakutud enam kui 50 klassifikatsiooni hulgast on vaid mõned leidnud laialdast kasutamist. Hindamissüsteemide peamised nõuded on kõrge prognostiline väärtus ja kasutusmugavus:

• TRISS (trauma raskusastme skoor), ISS (vigastuse raskusastme skoor) ja RTS (muudetud trauma skoor) on spetsiaalselt välja töötatud vigastuse raskusastme ja eluaegse prognoosi hindamiseks.
• APACHE II (ägeda füsioloogia ja kroonilise tervise hindamine - skaala ägedate ja krooniliste funktsionaalsete muutuste hindamiseks) ja SAPS-i (lihtsustatud ägeda füsioloogia skoor - lihtsustatud skaala ägedate funktsionaalsete muutuste hindamiseks) kasutatakse enamiku intensiivraviosakonna patsientide seisundi raskusastme ja haiguse tulemuse prognoosi objektiivseks hindamiseks (APACHE II-d ei kasutata põletusohvrite seisundi hindamiseks).
• SOFA (järjestikune organpuudulikkuse hindamine) ja MODS (mitme organi düsfunktsiooni skoor) võimaldavad dünaamiliselt hinnata organi düsfunktsiooni raskusastet ning hinnata ja ennustada ravitulemusi.
• GCS-i (Glasgow kooma skoori) kasutatakse teadvusehäire raskusastme ja haiguse prognoosi hindamiseks ajukahjustusega patsientidel.

Praegu peetakse mitme vigastusega ohvrite seisundi hindamise rahvusvaheliseks standardiks TRISS-süsteemi, mis võtab arvesse patsiendi vanust ja vigastuse mehhanismi (see koosneb ISS- ja RTS-skaaladest).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]