Prostatiit: tüübid

Juba iidsetest aegadest on uroloogid ära tundnud ägeda ja kroonilise eesnäärme põletiku kliinilisi erinevusi. Nad eristasid aktiivset, latentset ja bakteriaalset prostatiiti. Pärast mikroorganismide rolli avastamist selle haiguse etioloogias liigitati prostatiit primaarseks (põhjustatud gonokokkinfektsioonist) ja sekundaarseks - teiste infektsioonide tagajärjel tekkinud. 1930. aastatel tuvastati kolmas prostatiidi rühm - nn püsiv, st see, mis ei taandunud pärast ravikuuri. 20. sajandi keskel kirjeldati "vaikset" prostatiiti, mis on asümptomaatiline, hoolimata põletiku tunnustest uriinis ja eesnäärme sekreedis.

1978. aastal pakkusid Drach GW jt välja Mearesi ja Stamey neljaklaasi testil põhineva klassifikatsiooni. See klassifikatsioon hõlmas ägeda ja kroonilise bakteriaalse prostatiidi, abakteriaalse prostatiidi ja prostatodüünia tuntud vorme.

• Bakteriaalne prostatiit oli seotud kuseteede infektsiooniga, märkimisväärse hulga põletikuliste rakkudega eesnäärme sekreedis ja bakteriaalse patogeeni eraldamisega eesnäärme sekreedi kultuuri ajal.
• Ägedat bakteriaalset prostatiiti iseloomustas äkiline algus, kehatemperatuuri tõus ja urogenitaaltrakti kahjustuse väljendunud sümptomid.
• Bakteriaalne krooniline prostatiit avaldus korduvate sümptomitena, mis olid põhjustatud bakteriaalse tekitaja püsimisest eesnäärme sekreedis vaatamata antibakteriaalsele ravile.
• Abakteriaalset prostatiiti iseloomustas eesnäärme sekreedis suur hulk põletikulisi rakke, kuid urogenitaaltrakti infektsiooni anamneesis ei olnud dokumenteeritud ja eesnäärme sekreedi kultiveerimisel baktereid ei tuvastatud.
• Prostatodüüniat ei iseloomustanud eesnäärme sekretsiooni muutused võrreldes normiga, urogenitaaltraktis ei olnud infektsiooni ja bakterioloogiline analüüs oli negatiivne.

Uroloogide kogukond, kes vajas hädasti prostatiidi ja selle ravi põhimõtete süstematiseerimist, võttis selle klassifikatsiooni omaks tegutsemisjuhendina. 20 aasta pärast sai aga ilmseks selle klassifikatsiooni ja sellel põhineva diagnoosimise ja ravi algoritmi ebatäiuslikkus, eriti prostatodüünia puhul, mille sümptomeid põhjustasid sageli teiste organite haigused.

Prostatiidi diagnoosimine ja klassifitseerimine 20. sajandi alguses põhines sugunäärmete proovide (eesnäärme eritis, ejakulaat) mikroskoopilistel ja kultuurilistel leidudel, samuti eesnäärme massaaži järel saadud uriiniportsjonil ja/või eesnäärme biopsiatel.

Kroonilise prostatiidi klassifikatsiooni ebakindlus oli aluseks uue klassifikatsiooni loomisele. See esitati uroloogide kogukonnale USA Riikliku Terviseinstituudi ja Riikliku Diabeedi- ja Seede- ja Neeruhaiguste Instituudi (NIH ja NIDDK) prostatiidi teemalisel konsensuskohtumisel Marylandis 1995. aasta detsembris. Sellel kohtumisel töötati välja teadusuuringute eesmärgil klassifikatsioon ja juba 1998. aastal hindas Rahvusvaheline Prostatiidi Koostöövõrgustik (IPCN) selle klassifikatsiooni kolmeaastast kasutamist ja kinnitas selle tõhusust praktikas. I ja II kategooria vastavad traditsioonilise klassifikatsiooni kohaselt ägedale ja kroonilisele bakteriaalsele prostatiidile. Uuenduseks on III kategooria - kroonilise vaagnavalu sündroom, põletikuline ja põletikuta, samuti asümptomaatiline prostatiit (IV kategooria).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

NIH prostatiidi klassifikatsioon

• Äge bakteriaalne prostatiit - eesnäärme äge nakkuslik põletik.
• II Bakteriaalne krooniline prostatiit - korduvad kuseteede infektsioonid, krooniline eesnäärmeinfektsioon
• III - Krooniline abakteriaalne prostatiit (CAP), kroonilise vaagnavalu sündroom - ebamugavustunne või valu vaagnapiirkonnas, mitmesugused kuseteede häirete sümptomid, seksuaalfunktsiooni häired, avastamata infektsiooniga seisundid
  • IIIA Kroonilise vaagnavalu sündroom koos põletiku tunnustega - suurenenud leukotsüütide arv ejakulaadis, eesnäärme sekreedis, uriini kolmandikus
  • IIIB Kroonilise vaagnavalu sündroom ilma põletiku tunnusteta - madal leukotsüütide arv ejakulaadis, eesnäärme sekreedis, uriini kolmandikus
• IV Asümptomaatiline prostatiit - põletiku tunnused eesnäärme biopsias, ejakulaadis, eesnäärme sekreedis, uriini kolmandikus - kliiniliste ilminguteta

On ilmne, et klassifikatsioonil on mitmeid puudusi. Seega ei ole ägeda ja kroonilise prostatiidi kombineerimine vaevalt soovitatav. Äge prostatiit on üsna mitmekesine haigus, mis väärib eraldi klassifikatsiooni, eristades seroosset, mädast, fokaalset, difuusset ja muud tüüpi põletikku koos võimalike tüsistustega.

Kõige rohkem poleemikat tekitab III kategooria. Esiteks on algses klassifikatsioonis III kategooriat nimetatud kroonilise vaagnavalu sündroomiks. Sündroomi eraldamine kliinilises klassifikatsioonis eraldi reale on segadusttekitav oma ilmse ebaloogilisuse tõttu, mistõttu Venemaal nimetatakse III kategooria kroonilist prostatiiti tavaliselt abakteriaalseks prostatiidiks. Samas pole ka "abakteriaalse prostatiidi" definitsioon täiesti täpne, kuna eesnäärme põletikku võivad põhjustada mitte ainult bakteriaalne mikrofloora, vaid ka mükobakterid tuberkuloosis, viirused, algloomad jne. Tõenäoliselt on kõige edukam termin "mittenakkuslik".

Tekib veel üks küsimus – mil määral on KKP tegelikult abakteriaalne, eriti III A kategooria. III A kategooria viitab kroonilise prostatiidi kliinilistele ja laboratoorsetele sümptomitele, st eesnäärme sekreet sisaldab suurenenud arvu leukotsüüte, kuigi mikrofloora kasvu ei toimu. Aseptilise põletiku fakt on antud juhul väga kaheldav, tõenäoliselt on tegemist bakterioloogide ebapiisava kvalifikatsiooni või bakterioloogilise labori puuduliku varustusega. Lisaks on IIIA haigusega patsiendid oma elu jooksul saanud rohkem kui ühe antibakteriaalse ravi kuuri, mis võib viia mikroorganismide muundumiseni L-vormideks ja nende püsimiseni näärme parenhüümis. L-vormid ei kasva tavapärastel standardsetel söötmetel. Või näiteks on põletiku põhjustajaks aeroobne mikrofloora, mida enamik bakterioloogilisi laboreid ei suuda tuvastada.

Eesnääre koosneb kahest sagarast, millest igaüks koosneb 18-20 eraldi näärmest, mis avanevad iseseisvate kanalite kaudu üheks juhaks. Reeglina toimub nakkustekitaja esmane sissetoomine ühte atsiinusesse või väikesesse näärmete rühma.

Krooniline prostatiit areneb suure hulga leukotsüütide ja mikroorganismide vabanemisega. Seejärel, ravi tulemusena või organismi enda kaitsemehhanismide mobiliseerimise teel, isoleeritakse kroonilise põletiku fookus: erituskanalid ummistuvad mädase-nekrootilise detriidiga ja analüüsides täheldatakse kujuteldavat paranemist. Sellist laboratoorsete näitajate paranemist (kuni normaliseerumiseni) võib soodustada ka erituskanalite väljendunud põletikuline turse; selline seisund tuleks liigitada IIIA või isegi IIIB kategooriasse, kuigi tegelikult oli ja jääb krooniline prostatiit antud juhul nakkavaks (bakteriaalseks). Seda fakti kinnitab leukotsüütide arvu suurenemine eesnäärme sekreedis pärast järgmisi toiminguid:

• eesnäärme massaaži kursus;
• lühike lokaalse transperineaalse madala intensiivsusega laserteraapia (LT) kuur (mõlemad manipulatsioonid aitavad puhastada näärme erituskanaleid);
• alfablokaatorite väljakirjutamine (tamsulosiini on optimaalne kasutada diagnostilistel eesmärkidel, kuna see ei mõjuta vererõhku - vastavalt sellele saab seda esimesest päevast alates kasutada täisannuses).

Arvatakse, et kroonilise prostatiidi struktuuris langeb kuni 80–90% abakteriaalsele kroonilisele prostatiidile. On olemas arvamus, et prostatiidi bakteriaalseks tunnistamiseks on vaja korduvate ägenemiste (relapside) ajal eesnäärme spetsiifilises materjalis (sekreet, uriini osa pärast massaaži, ejakulaat) tuvastada peamiselt sama patogeenset bakteriaalset patogeeni – erinevat kusiti mikrofloorast, samas kui ainult 5–10% kroonilise prostatiidi juhtudest vastab nimetatud kriteeriumile. Sama teadlaste rühm soovitab aga kõigil kroonilise prostatiidiga patsientidel määrata pikaajalist antibakteriaalset ravi ja saab sageli positiivse ravitulemuse. Kuidas muidu peale latentse diagnoosimata infektsiooni olemasolu saab sellist nähtust seletada?

Kroonilise prostatiidi kõrge esinemissageduse kaudset kinnitust annavad ulatusliku uuringu SEZAN - seksuaaltervise analüüs - tulemused.

Saadud andmete kohaselt on 60% meestest juhuslikes seksuaalsuhetes, kuid ainult 17% neist kasutab alati kondoomi. On naiivne uskuda, et meie range moraali ja tsensuuri puudumise ajal kohtuvad nad ainult tervete partneritega; kindlasti nakatub märkimisväärne osa meestest (parimal juhul oportunistliku mikroflooraga, mida kohalik immuunsus suudab ohjeldada), mis ebasoodsates tingimustes põhjustab uretrogeense prostatiidi teket.

Kindlasti tunnustatud bakteriaalse eesnäärmepõletiku põhjustajad on: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Grampositiivsed

Enterokokid ja eriti rakusisesed infektsioonid (klamüüdia, ureaplasma, mükoplasma ja mükobakteri tuberkuloos) tunduvad paljudele teadlastele kroonilise prostatiidi kahtlaste põhjuslike teguritena.

On arvamus, et meie riigis on urogenitaalse klamüüdia, mükoplasmoosi ja gardnerelloosi hüperdiagnostika järsult väljendunud. Järgmised argumendid kinnitavad seda:

• näidatud patogeene on raske tuvastada;
• täiesti usaldusväärseid teste pole olemas;
• Prostatiidi klamüüdiaalse olemuse kohta on tehtud ekslikke järeldusi, mis põhinevad vastavate mikroorganismide tuvastamisel kusiti epiteelis

Siiski ei tohiks rakusiseseid sugulisel teel levivaid infektsioone täielikult ignoreerida. Hiljutiste uuringute kohaselt on kindlaks tehtud, et klamüüdia häirib loomulikku rakkude apoptoosi, mis võib viia kasvajate tekkeni. On kindlaks tehtud, et umbes 14%-l meestest, kellel on praegu või on anamneesis diagnoos, on krooniline prostatiit, kuid ainult 5%-l juhtudest avastatakse bakteriaalne patogeen (peamiselt E. coli ja enterokokid). Vaatamata haiguse abakteriaalse vormi valdavale levimusele usub autor, et lühike esialgne antimikroobse ravi kuur on õigustatud.

Ka teised teadlased väljendavad kahtlust kroonilise prostatiidi III A kategooria tõeliselt mittenakkusliku olemuse ja selle esinemissageduse osas. Seega usuvad MI Kogan jt (2004) õigesti, et põletikulise protsessi raskusaste sõltub mitte ainult mikroobse saastumise tüübist ja astmest, vaid ka nende jääkainete olemasolust.

Lipiidide esinemine kudedes, mis ei ole inimkehale tüüpilised, viib nende lisamiseni bioloogilistesse membraanidesse, rakkude füüsikaliste ja keemiliste omaduste muutusteni, nende läbilaskvuse häirumist ja lõpuks hävimist.

Ühes uuringus uuriti rutiinse tervisekontrolli käigus 776 inimest, kellel puudusid kaebused või uroloogiline anamnees. Kõigil neil olid normaalsed uriini- ja vereanalüüside tulemused ning rektaalsel läbivaatusel ei tuvastatud patoloogiat. 44,1%-l meestest oli aga eritistes leukotsütoos. Neist 107-l leiti mittespetsiifiliste mikroorganismide kasvu: hemolüütiline stafülokokk 48-l (44,8%), epidermaalne stafülokokk 28-l (26,2%), streptokokk 11-l (10,3%) ja E. coli 5-l (14%); ainult 5-l (4,7%) ei olnud mikrofloora kasvu.

Teises uuringus uuriti 497 kroonilise prostatiidiga patsiendi eritist. Mikrofloorat tuvastati 60,2%-l neist, kusjuures 66,9%-l oli üks patogeen ja ülejäänutel kaks kuni seitse. Mikroobimaastikul domineerisid klamüüdia (28,5%) ja stafülokokid (20,5%). Trihhomonoosid tuvastati 7,5%-l juhtudest, ureaplasmat 6,5%-l; hemolüütilist streptokokki, E. colit, gardnerellat, herpese, Candida seeni, gonokokke, proteust, enterokokke, enterobaktereid ja pseudomonas aeruginosa't esines sagedusega 1,5–4,5%.

Mikrofloora madal külv võib olla tingitud vigadest standardses uurimisskeemis. Seda näitab selgelt V. M. Kuksini (2003) töö, kus ta kahekordistas positiivse külvi sageduse pärast materjali kogumise ja külvi vahelise aja vähendamist 5 minutini.

Seega näitab kodumaise kirjanduse analüüs ja uuringutes saadud andmed, et kroonilise abakteriaalse prostatiidi esinemissagedus on oluliselt üle hinnatud; mikrofloora tuvastamata jätmine suguelundite eksperimentaalsetes proovides ei tähenda selle puudumist.

Esitatakse järgmine prostatiidi klassifikatsioon:

• äge prostatiit:
  • seroosne või mädane;
  • fokaalne või hajus;
• keeruline kulg või ilma tüsistusteta - krooniline nakkuslik prostatiit:
  • bakteriaalne krooniline prostatiit;
  • viiruslik krooniline prostatiit;
  • spetsiifiline krooniline prostatiit koos nakkustekitaja spetsifikatsiooniga (põhjustatud Mycobacterium tuberculosis'est või sugulisel teel levivatest patogeenidest);
  • tüüpiline krooniline prostatiit (põhjustatud anaeroobsest infektsioonist);
  • seganakkuslik (põhjustatud mitmest patogeenist);
  • latentne nakkushaigus, mille puhul ei olnud võimalik mitme meetodi (bakterioloogiline kultuur, Grami järgi värvitud määrdumise mikroskoopia, DNA-diagnostika) abil mikroobse faktori olemasolu kindlaks teha, kuid antibakteriaalse ravi taustal saadi positiivne efekt;
• Mittenakkuslik krooniline prostatiit:
• autoimmuunne krooniline prostatiit;
• isheemiline krooniline prostatiit, mis on tingitud mikrotsirkulatsiooni häiretest, mis on põhjustatud erinevatest põhjustest (hüpotermia, adenomatoosse sõlme või muude ümbritsevate kudede kokkusurumine, vaagna veenilaiendid jne), varasemate perineumi traumade tagajärgedest, sealhulgas pärast ratsutamist, jalgrattasõitu ja teatud spordialasid;
• keemiline krooniline prostatiit, mis on tekkinud teatud homöostaasi häirete tõttu, millega kaasneb uriini keemiliste omaduste järsk muutus ja selle tagasivool eesnäärme erituskanalitesse;
• düstroofilis-degeneratiivne krooniline prostatiit, prostatoos - peamiselt CIP-i tagajärg. Selle vormi korral puuduvad põletiku ja infektsiooni tunnused ning juhtiv kliiniline sümptom on krooniline vaagnavalu, mis on tingitud vereringepuudulikkusest, lokaalsetest neuroloogilistest häiretest, eesnäärmekoe düstroofsetest muutustest. Selle prostatiidi vormi korral domineerivad kiulis-sklerootilised muutused;
• Krooniline prostatiit, nagu iga teine krooniline haigus, võib olla ägenemise, nõrgenemise, remissiooni faasis ja võimalik on pidevalt korduv kroonilise prostatiidi kulg.
• Võimalik on primaarne krooniline prostatiit (mis on sagedasem) ja ebapiisavalt ravitud ägeda prostatiidi krooniline vorm (mis on haruldane).

Kroonilise vaagna sündroomi ei tohiks prostatiidi klassifikatsioonist välja jätta, kuna see sümptomite kompleks peegeldab paljude organite ja süsteemide patoloogilist seisundit, millest ainult väike osa on tegelikult seotud eesnäärme põletikuga.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]