Psühhopaatiline häire

1994. aastal avaldas tervishoiuministeeriumi ja siseministeeriumi vaimsete häirete töörühm, mida juhtis dr John Reid, aruande. Aruanne sisaldas väga informatiivset ülevaadet psühhopaatilistest häiretest ja 28 tulevikusoovitust, millest mõned on viinud seadusandluse muutmiseni.

1997. aasta kuritegude (karistuste) seadus muutis 1983. aasta vaimse tervise seadust, eriti seoses psühhopaatilise häire kategooriasse kogukonnast eraldatud inimeste juhtumitega. Kirjutamise ajal oli avaldatud Ashworthi haigla isiksusehäirete osakonna Falloni uuring, milles sidusrühmad kaaluvad praegu 58 soovitust. Tervishoiuministeeriumi ja siseministeeriumi psühhopaatilise häire töörühm esitab aruande 1999. aastal.

Mis on psühhopaatiline häire?

Walker näitab Pinelile viidates, et psühhiaatrid on aastaid kaldunud pidama raskete isiksusehäiretega ning agressiivsete ja vastutustundetute ilmingutega inimesi psühhiaatrilise ravi objektideks. Aja jooksul on muutused toimunud ainult teema mõistmise tasemes ja diagnostilistes terminites. Viimaste hulka kuuluvad manie sans délire, moraalne hullumeelsus, moraalne imbetsilss, psühhopaatia, degenereerunud konstitutsioon, konstitutsiooniline alaväärsus, moraalne puudulikkus, sotsiopaatia ja teised.

Mõiste „psühhopaatia” pärineb 19. sajandi lõpust Saksamaalt ja seda kasutati algselt (ja kasutatakse Mandri-Euroopas siiani) kõigi isiksusehäirete kohta. Mõistet kitsendati esmakordselt Ameerika Ühendriikides, et see hõlmaks antisotsiaalset käitumist ilmutavaid isikuid, ja just sellises tõlgenduses toodi see Inglismaale. Mõiste lisati 1959. aasta vaimse tervise seadusesse kui „psühhopaatiline häire”. See üldmõiste asendas varasemad terminid „moraalne hullumeelsus” ja „moraalne defekt”, mida kasutati vaimse puude seadustes. Vaatamata jätkuvale arutelule selle termini tähenduse üle säilitati see 1983. aasta vaimse tervise seaduses. Nagu Butleri aruanne välja toob, ei tähenda juriidiline termin „psühhopaatiline häire” eraldi diagnostilist üksust selle nime all; pigem on see üldmõiste, mida kasutatakse juriidilise kategoriseerimise eesmärgil ja mis hõlmab mitmeid konkreetseid diagnoose. Teisest küljest pole selles valdkonnas veel usaldusväärseid spetsiifilisi diagnoose välja töötatud. Segaduse vältimiseks tuleks mõistet „psühhopaatiline häire” kasutada ainult juriidilise mõistena. Seda ei tohiks kasutada kliinilise seisundi kirjeldamiseks. Kahjuks ei saa segadust siiski täielikult vältida ja nagu me selle peatüki sisust näeme, on olemasoleva kirjanduse arutamisel mõnikord vaja viidata psühhopaatilisele häirele kui kliinilisele seisundile.

See juriidiline termin hõlmab mitmeid isiksusehäireid vastavalt RHK-10 ja B6M-IV. Näiteks, kuigi dissotsiaalne isiksusehäire vastavalt RHK-10-le (B60.2) ja antisotsiaalne isiksusehäire vastavalt B5M-IV-le (301.7) on kõige lähedasemad termini "psühhopaatiline häire" kliinilisele mõistmisele, kasutatakse juriidilist terminit "psühhopaatiline häire" ka mõnede paranoilise isiksusega isikute puhul vastavalt RHK-10-le (B60.0), emotsionaalselt ebastabiilse isiksusehäirega (sh impulsiivne ja piiripealne isiksusehäire - B60.30, B60.31) vastavalt RHK-10-le, piiripealse isiksusehäirega (301.83) vastavalt EBMTU-le ja skisoidse isiksusehäirega vastavalt RHK-10-le (B6OL). Tegelikult hõlmab see vaimse tervise seaduse definitsiooni kohaselt iga isiksusehäiret, mis põhjustab "raskelt vastutustundetut ja ebanormaalselt agressiivset käitumist". Lisaks kuulusid seksuaalsete hälvetega inimesed koos isiksusehäiretega sellesse psühhopaatilise häire juriidilisse kategooriasse, kuigi psühhiaatrilises mõttes võib neid liigitada ka mitte-isiksusehäireks ning nad kuuluvad sellistesse B5M-IV ja RHK-10 rühmadesse nagu seksuaalne sadism/sadomasohhism, pedofiilia ja ekshibitsionism.

Definitsiooniprobleemi tõttu soovitas Butleri komisjon termini „psühhopaatiline häire” välja jätta. Vaatamata neile raskustele säilitati see termin 1983. aasta vaimse tervise seaduses, ehkki mõningate oluliste praktiliste muudatustega. Esiteks on nüüd selge, et ainuüksi 1983. aasta seaduse alusel psühhopaatilise häire diagnoosimine ei ole ravi määramise algatamiseks piisav. Enne suunamisotsuse tegemist tuleb ka näidata, et ravi tõenäoliselt leevendab inimese seisundit või hoiab ära selle halvenemise. Ja teiseks saab 1983. aasta seadust kasutada psühhopaatilise häire tõttu tsiviilõigusliku tahtevastase ravi andmiseks (ravitingimuste täitmise korral) igas vanuses inimestele, mitte ainult alla 21-aastastele, nagu see oli 1959. aasta seaduse alusel.

Psühhopaatilise häire ravitavus

Vaatamata „ravitavuse” kriteeriumi lisamise positiivsele küljele vastuvõtukriteeriumidesse, puudub psühhiaatrite seas praegu üksmeel selles, mis on ravitav ja mis mitte. Seda illustreerib hästi Inglismaa, Šotimaa ja Walesi kohtupsühhiaatrite seisukohtade Sore'i ülevaade. Selles ülevaates vastasid konsulteerivad kohtupsühhiaatrid küsimustele kolme juhtumi kohta, mida võiks liigitada psühhopaatiliseks häireks. Kõige väiksem üksmeel oli juhtumi A puhul (skisoidne mees, võimalik, et prepsühhootiline): 27% psühhiaatritest arvas, et see on ravimatu ja 73% arvas, et see on ravitav. Suurim üksmeel oli juhtumi B puhul (piiripealse isiksusehäirega naine): 5% psühhiaatritest arvas, et see on ravimatu ja 95% arvas, et see on ravitav. 1993. aastal vaatas selle ülevaate tulemused läbi tervishoiuministeeriumi ja siseministeeriumi psühhopaatilise häire töörühm, mida juhtis dr John Reid.

Vaatamata sellele nõusoleku puudumisele võetakse patsiente vastu ja ravitakse neid psühhopaatilise häire kategoorias. Vaimse tervise seaduse alusel vastuvõtmise kaalumisel on ilmselt kõige parem mõelda ravitavusest kui täiuslikkusest, mis on kurikuulsalt arvamuse küsimus. Oleks vale kuulutada inimene ravitavaks ja võtta ta vastu, kui teil pole ravi pakkumiseks piisavaid teenuseid. Näiteks kui ravi nõuab aastaid ja palju psühhoteraapiat ning teie teenus saab pakkuda ainult lühikesi vastuvõtte ja mõningast psühhoteraapiat, siis on selles teenuses olev inimene ravimatu. NHS-i erimäärused lubavad ravi osutada teises piirkonnas (lisalepingulised saatekirjad), kuid see tekitab eetilisi küsimusi selle kohta, kui kaugele patsienti suunata, kui piirkonnas puuduvad piisavad teenused.

Psühhopaatilise häire alusel kogukonnast eraldamine hõlmab ravitavuse kaalumist haiglasse vastuvõtmisel, kuid mitte väljakirjutamisel, see tähendab, et patsienti, kes on muutunud ravimatuks, ei saa sel alusel välja kirjutada, välja arvatud juhul, kui on olemas tribunali otsus, et ravitavus puudub, kui patsient jätkab eraldamist. Seda näitas selgelt Canon Parki vaimse tervise tribunali ees olev juhtum, kus statsionaarne patsient keeldus oma vastuvõtmise ajal ainsast ravist, mida peeti teda tõenäoliselt aitavaks – psühhoteraapiast. Patsiendi kaitse väitis, et kuna patsient oli nüüd ravimatu (kuna tal polnud muud ravi saadaval, kui ta keeldus psühhoteraapiaga koostööst), tuleks ta välja kirjutada (vaatamata tema ohtlikkusele ja asjaolule, et teda hoiti range turvalisusega osakonnas). Tribunal keeldus patsienti välja kirjutamast. Patsient esitas taotluse läbivaatamiseks maakohtule (apellatsioonikohtu osa), mis tühistas tribunali otsuse, mis tähendas, et patsient kirjutati välja. Kokkuvõtteks ütles maakohtu kohtunik LJ Mann: „Olen siiski veendunud, et J Sedley esitatud ja parlamendi poolt ellu viidud põhjendustel ei ole ravimatu psühhopaat, olgugi kui ohtlik, isoleeritav.“

See otsus tekitas tõsist muret: arvestades, et paljusid üliohtlikke „ravimatuid” psühhopaate hoitakse praegu range kontrolliga haiglates, kas nad kõik tuleks nüüd vabastada? Tribunal kaebas otsuse edasi ja apellatsioonikohus tühistas selle hiljem. Apellatsioonikohus märkis, et vaimse tervise seaduse sõnastus oli selline, et isegi kui vastuvõtmise etapis kohaldati „ravitavustesti”, ei olnud see tingimata asjakohane patsiendi haiglas hoidmise jätkamise kaalumisel. Selles etapis peab tribunal kaaluma patsiendi haiglas hoidmise jätkamise sobivust, st kohaldama „sobivustesti”. Seega, kui isikut, kes praegu keeldub ravist või on muul viisil muutunud ravimatuks, peetakse tõenäoliselt ravitavaks järgneva haiglas viibimise ajal, on edasine haiglasse paigutamine seaduslik ja asjakohane. Canon Parki otsust vaadati uuesti läbi teises kohtuasjas, kuid tribunali põhiseisukoht jääb samaks.

Primaarsed ja sekundaarsed "psühhopaadid"

Varem jagasid praktikud antisotsiaalsed isiksused primaarseteks ja sekundaarseteks (neurootilisteks) psühhopaatideks. Seda eristust ei leidu enam ei ICD-10-s ega DSM-IV-s, kuid paljud psühhiaatrid peavad seda kontseptsiooni endiselt kasulikuks. Primaarse psühhopaadi sündroomi kirjeldas Cleckley. Esmapilgul tunduvad need isikud normaalsed, sarmikad, intelligentsed ja kergesti läbisaavad ilma liigse häbelikkuseta. Kui aga uurida nende ajalugu, leiab väga egotsentrilist, impulsiivset ja veidrat käitumist, mis on lõppkokkuvõttes vastuolus inimese huvidega. Õiguskaitseorganitega ei pruugi määramata aja jooksul tekkida konflikte, sest need isikud on nii kiire taibuga ja sarmikad ning nad võivad saavutada kõrge sotsiaalse staatuse enne, kui nende tõeline palett ilmneb. Mõnikord räägib selline inimene teile loo varasest psühholoogilisest traumast, sest see on see, mis psühhiaatreid tavaliselt huvitab, kuid hilisem uurimine seda teavet ei kinnita. Nende käitumine on tavapärase psühholoogia vaatenurgast arusaamatu. Cleckley väitis, et sellistel psühhopaatidel on kaasasündinud ajufunktsiooni häire, mille tulemuseks on emotsioonide (näiteks süütunde) eraldamine sõnadest. Sel põhjusel pidas Cleckley primaarseid psühhopaate praktiliselt ravimatuteks. Primaarse psühhopaatia mõistet kasutatakse laialdaselt mõnedes uuringutes ja psühhiaatrilistes keskkondades, kuid Inglismaal pole see kliinikutelt palju toetust saanud. Sekundaarseid psühhopaate kirjeldatakse kui antisotsiaalseid isikuid, kellel on raske ärevus. Nende isiksust mõistetakse suures osas varases eas kogetud psühholoogilise trauma valguses. Sekundaarse psühhopaatia kliinilised ilmingud on tavaliselt väljendunumad, nõrgemate toimetulekuoskuste ja sagedase enesevigastamisega.

Psühhopaatiline häire ja psühhootilised sümptomid

Lühikesed psühhootiliste sümptomite episoodid on vanglates ja range turvalisusega haiglates psühhopaatideks klassifitseeritud isikute seas üsna tavalised. Need esinevad praktiliselt kõigi raskete isiksusehäirete korral, tavaliselt stressirohketel aegadel, kuid mõnikord ilma nähtava põhjuseta. Omet uuris spetsiaalses haiglas 72 piiripealse isiksusehäirega naist. Ta kirjeldas afektiivse häire tsüklilist mustrit (sageli sarnast endogeensele), mida iseloomustavad ärevus, viha, depressioon ja pinge. Pärast seda, kui need sümptomid on süvenenud (tundide või päevade jooksul), tekib neil sundkäitumine väliselt kuritegeliku (nt süütamine) või ennasthävitava käitumise vormis. Väljundile järgneb sümptomite ajutine leevendus. Seejärel tsükkel kordub.

Selliste perioodide ravimine võib olla keeruline, kuna neid seisundeid on raske kontrolli alla saada. Psühhootilisi perioode iseloomustab tavaliselt paranoiline seisund koos luulude ja hallutsinatsioonidega. Patsient võib psühhootilistele kogemustele reageerida pinge, vaenulikkuse ja destruktiivsusega, näiteks afektiivse häire korral. Juhtumite ravimise raskused on samad, kuigi antipsühhootikumidega ravi annab tavaliselt üsna kiire efekti. Mõned neist inimestest muutuvad stabiilsemaks, kui nad võtavad antipsühhootikume pidevalt. Sellisel juhul võivad olla piisavad suhteliselt väikesed annused.

Psühhopaatiline häire, vaimuhaigus ja ainete kuritarvitamine

Psühhiaatrid näevad sageli inimesi, kellel on pikaajaline käitumishäirete ja isiksusehäirete ajalugu, sealhulgas halb impulsikontroll, korduv ja tahtlik enesevigastamine, varavastane vägivald ja vägivald teiste vastu. Sageli kuritarvitavad need inimesed ka narkootikume ja neil esineb episoode, mis sarnanevad psühhootilistele episoodidele. Need võivad tekitada märkimisväärseid probleeme nii vajaliku abi korraldamisel kui ka diagnoosimisel, kuna nad on liiga korratud, et neid tavalisse psühhiaatriaosakonda vastu võtta. Nad triivivad sageli vaimse tervise teenuste ja kriminaalõigussüsteemi vahel, kuid võivad ka kodutuks jääda. Nende inimeste aitamiseks pole lihtsaid vastuseid, välja arvatud nende vastuvõtmine range turvalisusega osakonda. Selline vastuvõtt toimub sageli vangla või politseijaoskonna kaudu. Kohtupsühhiaatrid leiavad sageli, et sellistel patsientidel, keda hoitakse struktureeritud keskkonnas ja intensiivse järelevalve all, on psühhootiline haigus koos aluseks olevate isiksuseprobleemidega. Pikaajaline haiglaravi võib sellisel patsiendil sageli kaasa tuua olulise funktsionaalse paranemise.

Psühhopaatilise häire ravi

Psühhopaatilise häirega täiskasvanute ravi käsitletakse üksikasjalikult Dolani ja Coidi ülevaates, mis on osa tervishoiuministeeriumi ja siseministeeriumi tellitud uuringust. Tulemuseks oli dr John Reedi juhitud dokument pealkirjaga „Ülevaade vaimse tervise ja sotsiaalhooldusteenustest vaimse tervise häiretega õigusrikkujatele ja teistele sarnaste teenustevajadustega isikutele“. Ülevaate ajendiks oli üksmeele puudumine parima ravimeetodi ja nende patsientide ravitavuse osas. Siin on mõned väited, mis peegeldavad meie teadmiste piiratust „psühhopaatilise häire“ ravi kohta:

• „Muidugi pole mingeid tõendeid, mis toetaksid või viitaksid sellele, et psühhiaatrial oleks õnnestunud leida teraapia, mis ravib või muudab psühhopaati sügavalt.“ (Cleckley, 1964)
• „Isiksusehäirete ravi käsitlevat kirjandust uurides jääb silma, kui vähe me nendest seisunditest teame“ (Frosch, 1983)
• „Antisotsiaalse isiksusehäire ravi käsitlevas kirjanduses on äärmiselt puudulik“ (Quality Assurance Project, 1991)
• „Psühhopaatia ravi käsitleva teaduskirjanduse ülevaatamisel torkavad kaks asja paratamatult silma: esiteks on psühhopaatia ravi tulemuste teaduslikke uuringuid väga vähe ja need on halva kvaliteediga; ning teiseks, mis veelgi murettekitavam, on see, et hoolimata aastakümneid kestnud nende uuringute ülevaatamisest ja kommenteerimisest ei ole tänaseni tehtud selgeid edusamme.“ (Dolan ja Coid, 1993)

Vanuse aspekt

Enne psühhopaatia ravi kaalumist on oluline mõista "psühhopaadil" esinevate isiksusehäirete loomulikku kulgu. Teaduslikel uuringutel põhinevaid selgeid ja ühtseid vastuseid pole, kuid on üldiselt aktsepteeritud, et teatud isiksusehäired paranevad mõnel inimesel vanusega mõnevõrra – eriti piiriala-, antisotsiaalsed ja histrioonilised isiksusehäired. Teised häired on püsivamad. Nende hulka kuuluvad paranoilised, obsessiiv-kompulsiivsed, skisoidsed, vältivad, sõltuvad ja passiiv-agressiivsed isiksusehäired. Juhtudel, mis aja jooksul paranevad, hakkavad muutused ilmnema pärast keskea saabumist.

[ 1 ], [ 2 ]

Psühhopaatilise häire ravi vanglas

Paljude riikide vanglad on aastaid püüdnud korduvalt õigusrikkujaid parandada või rehabiliteerida mitmesuguste lähenemisviisidega, kasutades usuõpetust, haridust, tööeetikat, karistusmeetodeid jne. Tüüpilised psühhiaatrilised lähenemisviisid on järgmised:

Herstedvesteri tervisekeskus, Taani

1930. aastatel avatud keskus oli esimene vangla, kus püüti psühhopaate ravida psühhoteraapia abil. Seda juhtis psühhiaater dr Sturrup ja see toimis terapeutilise kogukonna põhimõtetel. Algselt oli rõhk karistuste püsivusel, et motiveerida vange tegevustes osalema, mis tähendas, et programmides osaledes said vangid oma vabanemise välja teenida, saavutades asjakohase paranemise. Vangla väidab, et on saavutanud oma klientide puhul pikaajalist paranemist. Butleri komisjoni aruandes kirjeldatud võrdlev uuring ei leidnud aga Herstedwesteri endiste vangide ja tavavangla sarnaste vangide lõplikus retsidiivsuse määras erinevust, kuigi ravi ajal ilmnesid märkimisväärsed paranemised.

Grendon Underwoodi vangla, Inglismaa

See oli 200-kohaline vangla, mis planeeriti 1930. aastatel ja rajati 1964. aastal hüpoteesil, et kuritegevus võib olla neuroosi tagajärg, mida saab omakorda ravida. Praktikas kasutati vanglat grupiteraapia abil nende isiksusehäiretega kurjategijate ravimiseks, kes suutsid rühmas edukalt töötada ja kes juba kandsid vanglakaristust. Vangid suunati Grendoni vanglasse vangla meditsiiniteenistuse poolt pärast karistuse määramist. Lõpliku valiku tegid Grendoni töötajad kohapeal, tuginedes vangi intellektuaalsele tasemele, tema võimele ennast verbaalselt väljendada, tema võimele ja valmisolekule rühmas töötada ning isiklike saavutuste tõenditele. Grendoni režiimi aastatel 1987–1994 on üksikasjalikult kirjeldatud raamatus „Genders & Player“. Gunn näitas, et Grendoni vangide hoiakud ja käitumine olid võrreldes teiste vanglate vangidega paranenud, kuid Grendoni režiimi kasulikku mõju kogukonda naasmisele kaalusid üles keskkonna karmid reaalsused. Leiti, et juhuslikud tegurid kogukonnas (nt töötamine, abielu) olid pikas perspektiivis sama olulised kui Grendoni kogemus üldiselt. Üldiselt oli Grendoni endistel vangidel pärast kümmet aastat kogukonnas viibimist sarnane retsidiivsuse määr samaväärse rühmaga tavavanglast, kuigi motiveeritumad ja intellektuaalselt arenenumad isikud võisid sellest rohkem kasu saada. Culleni uuringus jälgiti 244 tähtajalise karistusega vangi enam kui kahe aasta jooksul pärast vanglast vabanemist. Leiti, et vangidel, kes olid Grendonis viibinud vähem kui 18 kuud, oli retsidiivsuse määr 40%, samas kui vangidel, kes olid Grendonis viibinud kauem kui 18 kuud, oli retsidiivsuse määr 20%.

Tuleb märkida, et vanglaelanikkonna koosseis muutus Gunni ja Culleni uuringute vahel. Gunni uuringu ajal oli noorte osakaal, kes kandsid omastamiskuritegude eest lühemaid karistusi, suurem.

C-tiib, Parkhursti vangla, Inglismaa

See 1995. aastal suletud tiib oli mõeldud meestele, kellel esinesid isiksusehäired, mis olid seotud kõrge stressitaseme, emotsionaalse labiilsuse, vägivalla ja käitumisprobleemidega (enesevigastamine, impulsiivsus, stressi leevendamiseks häiriv käitumine). Sellised mehed ei suutnud tavapärase vanglarežiimiga toime tulla ja olid liiga korratud (liiga impulsiivsed või agressiivsed), et Grendonis edu loota. Olemasolev režiim aitas neil äärmiselt häiritud vangidel oma karistust kanda. See saavutati, pakkudes vangidele suuremat paindlikkust ja rohkem tähelepanu (ravimiteraapia ja psühholoogiline nõustamine) kui tavalises vanglas. Üldine kliiniline mulje oli vägivaldsete ja häirivate intsidentide märkimisväärne vähenemine vangide viibimise ajal selles tiivas. Teenuse pikaajalise mõju kohta uuringuid ei tehtud. Sarnase üksuse uuring Barlinnie vanglas Šotimaal (nüüdseks suletud) märkis vägivaldse käitumise kiiret vähenemist üksuses ja näitas hilisema retsidiivsuse vähenemist.

Psühhopaatilise häire ravi haiglas

Tavaline haigla

Tavapärased haiglad võtavad isiksusehäiretega patsiente vastu kriiside ajal, st depressiooni, kõrge ärevuse või psühhoosi perioodidel, ja see võib olla kasulik enda või teiste kahjustamise ennetamiseks. Enamik neist tunneb aga, et nad ei saa selliseid patsiente pikaajaliselt ravida nende püsiva, häiriva ja autoriteeti trotsiva käitumise tõttu, mida nad ei suuda muuta. See võib peegeldada psühhopaatilise häirega inimestele kohtute poolt väljastatud haiglaravi korralduste arvu üldist vähenemist viimastel aastatel.

Erihaigla

Viimastel aastatel on psühhopaatilise häirega patsientide erihaiglasse vastuvõtmise määr vähenenud umbes 60-lt aastas aastatel 1986–1990 40-le aastas aastatel 1991–1996. See on vähem kui üks iga 2000 vägivaldse või seksuaalkuriteo eest süüdi mõistetud inimese kohta. Psühhopaatilise häire ravi Broadmooris hõlmab psühhoteraapiat, haridust ja rehabilitatsiooni rangelt kontrollitud keskkonnas. Selliste patsientide ravimine rangelt turvalises keskkonnas on väga pikk protsess ning jätab patsiendid sageli ajutiselt või jäädavalt ravimatuks. Need "ravimatud psühhopaadid" võivad mängida väga negatiivset rolli, häirides teisi osakonna patsiente ja kogu haiglat.

Kõrge turvalisusega osakonnad

Piirkondlikesse maksimaalse turvalisusega osakondadesse vastuvõetud patsientidest on vaid väga väikesel osal esmane diagnoos psühhopaatiline häire. Enamik neist patsientidest on üle viidud erihaiglatest – eesmärgiga patsienti kogukonnas rehabiliteerida. Väga vähesed tulevad otse kohtutest, vanglatest ja kogukonnast. Ravi lähenemisviis on sama, mis erihaiglas. Lisatähelepanu ja suurenenud järelevalve näivad olevat tõhusad käitumisprobleemide taseme vähendamisel, vähemalt asutuses endas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hendersoni haigla, Inglismaa

See Suttonis Belmonti haiglas asuv üksus loodi 1947. aastal NHS-i raames psühhopaatilise häirega patsientide raviks. See toimib kõige paremini sõnaosavate, intelligentsete ja üsna noorte psühhopaatidega, kellel pole märkimisväärset kriminaalset või vägivaldset ajalugu. Üksus on tuntud oma terapeutilise kogukonna lähenemisviisi poolest, mis töötati välja Maxwell Jonesi juhtimisel. Hendersoni haigla võtab vastu ainult vabatahtlikke patsiente. Seal on 29 voodikohta ja umbes pooltel selle elanikest on kriminaalkaristused. Olemasolevad uuringud näitavad, et Hendersoni haiglal on praegu parimad tulemused psühhopaatilise häirega patsientide puhul, kuigi seal on väga kõrged vastuvõtukriteeriumid.

Kliinik Van der Hoeven, Utrecht, Holland

See on üks paljudest tuntud Hollandi psühhiaatrite juhitavatest kliinikutest, mis ravivad psühhopaatiliste häiretega kurjategijaid. Erakliinik Van der Hoeven on terapeutiline kogukond (asub turvalises hoones), mis kasutab grupiteraapiat koos rehabilitatsiooni ja taasühiskonnastamise haridusprogrammidega. Seda täiendab hea tingimisi vabastamise süsteem. Vange hoitakse kliinikus umbes kaks aastat. Kuigi kliinik väidab, et on oma klientidel nii lühi- kui ka pikaajaliste muutuste saavutamisel edu saavutanud, ei ole neid väiteid kontrollitud uuringutes veel kinnitatud.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kriminaalhoolduse ühiselamutes viibimise korraldamine

Kriminaalhoolduse ühiselamud erinevad oma võime poolest parandada kriminaalhooldusaluste käitumist ühiselamus viibimise ajal. Uuring näitas, et kõige tõhusamad ühiselamud olid need, kus valitses elanike suhtes tähelepanu õhkkond, kuigi säilitati range ajakava. Kõige vähem tõhusad olid ühiselamud, kus valitses leebe või ükskõikne õhkkond ja huvi puudumine ühiselamu elanike vastu. Kahjuks ei püsi kriminaalhooldusaluste käitumises ühiselamus viibimise ajal täheldatud edusammud pärast kogukonda lahkumist. Kahe kuni kolme aasta pärast oli retsidiivsuse määr sama, olenemata ühiselamu omadustest.

Individuaalne psühhoteraapia kogukonnas

Selle valdkonna kuulsaim töö on Cambridge-Somerville'i uuring, mis sai alguse Ameerika Ühendriikides. See oli katse näha, kuidas individuaalne psühholoogiline nõustamine võiks ennetada antisotsiaalse isiksuse kujunemist riskirühma kuuluvatel noortel. Eksperimendis võrreldi ravitud ja ravimata rühmi. Eeldati, et ravirühma kuuluvad noored peavad kohtuma sama nõustajaga vabatahtlikult igal nädalal. Kahjuks katkestas eksperimendi Teine maailmasõda ja nõustajad kutsuti armeesse. Üldiselt võib öelda, et inimesed, kes said psühholoogilist nõustamist, ei olnud paremad kui need, kes seda ei saanud.

Muud individuaalsed kliinilised lähenemisviisid

Ülevaates käsitletakse piiripealsete ja nartsissistlike isiksusehäiretega inimeste psühhoteraapia küsimusi. Selle uuringu peamine järeldus on vajadus pikaajalise ravile pühendumise järele. Mõlema meetodi pooldajad väidavad edu, kuid ilma võrdlevate uuringuteta jääb siiski ebaselgeks, milline lähenemisviis on igal konkreetsel juhul efektiivne.

Reaalsusteraapia

See on katse õpetada õigusrikkujatele praktilisi sotsiaalseid oskusi – kuidas lahendada tänapäeval reaalseid probleeme.

Toetav psühholoogiline nõustamine

See on kriminaalhoolduse ja ambulatoorsete teenuste alustala. Kindlustunne, taktitundeliselt kombineerituna psühholoogilise aktsepteerimise ja soojusega, on ilmselt kõige tõhusam lähenemisviis, kuigi puuduvad tõendid selle kohta, et see lähenemisviis suudaks klientides püsivaid muutusi esile kutsuda. Kliiniliselt aitab see neil nõustamis- ja tugiprogrammis osalemise ajal probleeme vältida.

Dünaamiline psühhoteraapia

Dünaamilise psühhoteraapia edu kohta on palju anekdootlikke teateid, kuid selle kasutamise kohta puuduvad ühtsed tõendid. Põhimõtteliselt ei saa dünaamilist psühhoteraapiat kasutada antisotsiaalse isiksusehäirega patsientide puhul, kuigi statsionaarsetes tingimustes on teatatud teatavast edust. Üldiselt ei sobi dünaamiline psühhoteraapia psühhopaatilise häire tõttu ühiskonnast isoleeritud patsientide raviks.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pereteraapia

Selline sekkumine paljastab perekonna dünaamika ja näib olevat väga võimas vahend. Selle meetodi tõhususe kohta isiksusehäiretega õigusrikkujate puhul puuduvad empiirilised uuringud.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Grupiteraapia

Grupitöö võib olla väga kasulik ja seda kasutatakse sageli institutsioonides, kus elavad isiksusehäiretega inimesed.

Viha ja vägivalla probleemidega inimeste seas on teatatud teatavast edust psühholoogilise teraapia puhul, mis põhineb automaatsel mõtlemise tuvastamisel koos lõõgastuse ning kognitiivsete ja käitumise muutmise tehnikatega. Eelkõige on teatatud teatavast edust vägivaldse käitumise muutmisel, vähemalt lühiajaliselt. See terapeutiline lähenemine võib aidata ravida teatud konkreetseid käitumise või hoiaku aspekte üksikutel patsientidel. Valikukriteeriumid on samad, mis psühhoteraapia puhul "mittepsühhopaatilistel" inimestel.

Füsioteraapia meetodid

On püütud ravida "psühhopaate" elektrošokiravi ja psühhokirurgiaga. Siiski puuduvad usaldusväärsed tõendid kummagi meetodi efektiivsuse kohta selle patsientide rühma puhul.

Psühhopaatilise häire ravimite ravi

Isiksusehäireid ei saa ravimitega ravida, kuid ravimid võivad olla abiks, eriti neile, kellel on rasked pinge ja ärevuse sümptomid. Piiripealse isiksusehäirega patsiendid saavad kõige tõenäolisemalt kasu ravimite ettevaatlikust kasutamisest. Ravimiteraapia näib olevat abiks skisotüüpse isiksusehäirega inimestele ja mõnede isiksusehäirete korral, mis hõlmavad kontrolli kaotamist oma käitumise üle. Dr Bridget Dolan ja dr Jeremy Coid koostasid dr Reidi juhitud psühhopaatilise häire töörühma aruande jaoks väga üksikasjaliku ülevaate ravimiteraapia mõjust psühhopaatiliste häirete kategooriasse kuuluvatele inimestele. Dolan ja Coid avaldasid oma järeldused 1993. aastal ilmunud raamatus. Need järeldused on lisatud allolevasse kokkuvõttesse.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Bensodiasepiinid

Olemasolev kirjandus bensodiasepiinide mõju kohta käitumis- ja isiksusehäiretele ei ole kõrge kvaliteediga. Kliiniline kogemus näitab aga, et bensodiasepiinid võivad olla kasulikud ägedate kontrolli kaotuse ja patsiendi raskete käitumishäirete korral või lühiajaliseks kasutamiseks ärevuse ja pinge perioodidel. Siiski on vaja olla ettevaatlik, kuna mõned inimesed on teatanud bensodiasepiinide suhtes pidurdamatusest ja raevuhoogudest. Üldiselt ei tohiks neid ravimeid kasutada isiksusehäirete raviks, eriti nende suure sõltuvust tekitava potentsiaali tõttu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepressandid

Depressioon on paljude isiksusehäirete lahutamatu osa ning see kõigub tavaliselt olenemata antidepressantide kasutamisest. Praegu puuduvad piisavalt läbi viidud uuringud, mis tõestaksid, et antidepressantidega patsientide seisundi paranemine toimub just ravimi farmakoloogilise toime tulemusena, mitte ainult olemasoleva seisundi loomulik muutus. Samal ajal võib isiksusehäiretega patsientidel tekkida väga raske depressioon ja raske depressiooni korral on oluline kasutada antidepressante. Püsiv düsfooria ja atüüpiline depressioon piiripealse isiksusehäire korral võivad reageerida MAO inhibiitoritele. Arvestades aga nende ravimite kõrvaltoimete võimalikku ohtu ja raskete isiksusehäiretega patsientide ebausaldusväärsust, võivad MAO inhibiitorid olla sobivad alles pärast liitiumi ja karbamasepiini kasutamise ebaõnnestunud katseid.

Liitiumiga säilitusravi näib olevat paljulubav lähenemisviis isiksusehäirete ravis. Liitium on eriti näidustatud patsientidele, kellel on isiksusehäire, mida iseloomustab impulsiivsus, meeleolu ebastabiilsus või tahtmatud agressiivsed puhangud.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Suured rahustid

Püsiva pinge vähendamiseks võib kasutada ükskõik millist peamist rahustit – mõnikord toimivad need isegi suhteliselt väikestes annustes (nt flupentiksool 20 mg kuus või vähem), kuid kõrge pinge perioodidel võib vaja minna suuremaid annuseid. Väikeste annustega ravi võib olla eriti efektiivne skisotüüpsete tunnustega patsientidel, samuti neil, kelle psühhopaatiline häire esineb korduvate lühikeste episoodidena. Neuroleptikumid aitavad ka mõningaid piiripealse isiksusehäirega patsiente, kellel esinevad enesevigastamise ilmingud, agressiivsed puhangud ning ärevuse ja depersonalisatsiooni perioodid.

Stimulandid

Juba ammu on täheldatud, et amfetamiinid võivad mõnedel psühhopaatidel pinget vähendada, kuid narkootikumide kuritarvitamise ja sõltuvuse oht kaalub üldiselt üles amfetamiini tarvitamise potentsiaalse kasu. Amfetamiinisegude kasutamise vastu täiskasvanutel, kellel oli lapsepõlves püsiv tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire, on märkimisväärne huvi. Paljudele sellistele täiskasvanutele Ameerika Ühendriikides kirjutatakse välja amfetamiini derivaate, mille kasulikkus on tõestatud. Ühendkuningriigis valitseb aga endiselt märkimisväärne skeptitsism ja sellised retseptid on väga haruldased.

Krambivastased ained

Karbamasepiin on näidanud abi hüperaktiivsuse, agressiivsuse ja kehva impulsikontrolli korral. See toime ei piirdu ühegi konkreetse isiksusehäirega. Pigem on see sümptomispetsiifiline ja seetõttu on sellist ravi kõige parem kasutada sümptomi, mitte konkreetse isiksusehäire diagnoosi vastu.

[ 31 ], [ 32 ]

Psühhopaatilise häire meditsiinilised ja juriidilised aspektid

Üks oluline psühhopaatilise häirega seotud õiguslik küsimus on institutsionaliseerimise võimalus versus kogukonnahoolduse karistused või vangistus. Mõnikord on mõrvajuhtumitel lubatud vähenenud vastutuse kaitse, kuid sellised juhtumid on haruldased. Psühhopaatiline häire ei too kaasa ebakompetentsuse või hullumeelsuse tuvastamist. Kui institutsionaliseerimise soovitust ei esitata, võib psühhopaatilise häire tuvastamine olla süüdistatava jaoks kahe teraga mõõk: ühelt poolt võib seda karistuse määramisel tõlgendada leevendava asjaoluna, kuid teiselt poolt võib kohtunik, kes kaalub "ravimatu psühhopaadi" karistust, ühiskonna kaitsmiseks määrata tavapärasest pikema vangistuse.

Juba aastaid on psühhiaatrid olnud väga ettevaatlikud „psühhopaatide” haiglaravi soovitamisel. See on suuresti tingitud usalduse puudumisest häire ravitavuse suhtes, samuti vajalike ressursside puudumisest ja negatiivsest kogemusest patsiendi ravile vastuvõtmisel, et siis avastada, et ta on ravimatu. Olles vastu võtnud patsiendi, kes osutub ravimatuks või muutub hiljem ravimatuks, riskib psühhiaater dilemmaga: ühelt poolt suurendada survet ühiskonnale ohtliku isiku väljakirjutamiseks või minna üle „ennetavale” pikaajalisele haiglas viibimisele („ennetav” tähendab antud juhul ühiskonnale kahju tekitamise ennetamist, st psühhiaatriline abi muutub kinnipidamiseks). Viimane variant on eriti tõenäoline juhul, kui vaimse tervise seaduse paragrahvi 37/41 alusel hospitaliseeritud patsient osutub ravimatuks või muutub ravimatuks, kuna sellistel juhtudel on siseministeerium ja vaimse tervise tribunal väljakirjutamisloa andmisel äärmiselt vastumeelsed. Sarnaste probleemide vältimiseks tulevikus esitas dr Reedi juhitud töörühm oma aruandes mõned soovitused, mis on nüüdseks praktikas ja õigusaktides rakendatud.

Ravitavuse täpsema kindlaksmääramise probleemi lahendamiseks on pakutud välja kaks lähenemisviisi. Esiteks soovitas Reedi aruanne, et raviotsuseid tuleks teha ainult multidistsiplinaarse hindamise alusel. Varem tegid otsuseid mõnikord arstid üksi, kuigi hea hindamine hõlmab nüüd õigustatult ka teisi distsipliine. Teiseks muutis 1997. aasta kuritegude (karistuste) seadus 1983. aasta vaimse tervise seaduse paragrahvi 38. Nüüd saab kasutada kuni 12-kuulist ajutist haiglaravi korraldust, mis võimaldab enne kohtule lõplike soovituste esitamist pikemat aega ravivõimaluste hindamiseks ja proovimiseks.

Kui ravitavus on kindlaks tehtud, avaneb terve rida uusi karistusvõimalusi. 1997. aasta kuritegude (karistuste) seadus lisas vaimse tervise seadusele paragrahvid 45A ja 45B. Need paragrahvid annavad kroonikohtule õiguse psühhopaatilise häirega süüdistatavale vanglakaristuse määramisel lisada karistusele ka saatekiri haiglasse. Tegelikult on nüüd olemas järgmised võimalused: kui psühhiaater on veendunud, et „psühhopaatiline“ kurjategija on ravitav, võib kohus soovitada isiku haiglasse paigutamist 1983. aasta vaimse tervise seaduse paragrahvide 37 ja 37/41 alusel. Kui aga psühhiaater peab kurjategijat ravimatuks, siis haiglasse suunamist ei tehta (kuigi pärast karistuse määramist võidakse selle küsimuse juurde mitteametlikult tagasi pöörduda ja haiglaravi võimalikkust 1983. aasta vaimse tervise seaduse paragrahvi 49/49 alusel uuesti kaaluda). Uut paragrahvi s45A „haiglasse paigutamise määrust” (erialas tuntud kui „hübriidmäärust”) kasutatakse ainult juhul, kui psühhiaater saab öelda, et kurjategija on tõenäoliselt ravitav. Hübriidmäärus nõuab, et arst soovitaks kohtule haiglasse paigutamise määruse kasutamist (s37) ja kohtunik saab seejärel soovi korral otsustada „hübriidmääruse” üle (arst saab soovitada ainult haiglasse paigutamise määrust, mitte hübriidmäärust kui sellist). Idee seisneb selles, et süüdistatav paigutatakse haiglasse ja talle määratakse samal ajal ka tähtajaline või määramata karistus. Seejärel alustab süüdistatav oma karistuse kandmist haiglas ja lõpuks võidakse ta otse haiglast ühiskonda välja kirjutada. Kui süüdistatav muutub ravimatuks või lõpetab ravi enne karistuse lõppu, võidakse ta ülejäänud karistuse kandmiseks vanglasse üle viia ja seejärel vanglast vabastada. Seda uut volitust vaatavad praegu läbi vaimse tervise teenused ja siseministeerium. Hübriidmääruste rakendamise otsuseid ei tehtud 1997. aasta oktoobri, mil määrus jõustus, ja 1998. aasta septembri vahel.