Püeloektaasia lastel

Püeloektaasiat defineeritakse siis, kui neeruvaagnad ehk neerutupplehtedest uriini koguvad õõnsused on ebanormaalselt suurenenud. Laste püeloektaasia on enamasti kaasasündinud ega kujuta endast alati terviseriske. Kirurgiline ravi on suhteliselt haruldane, kuna paljudel juhtudel kaob probleem lapse organite küpsedes.

Kui vaagna laienemise taustal on laienenud ka tupplehed, diagnoositakse püelokalikektaasia või hüdronefrootiline neerutransformatsioon. Kui vaagna laienemise taustal on laienenud ka kusejuha, nimetatakse seda häiret ureteropieloektaasiaks (teised võimalikud nimetused on megoureter, ureterohüdronefroos). [ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Laste püeloektaasia on tavaliselt sekundaarne – see tähendab, et häire tekib kaasnevate patoloogiliste protsesside tagajärjel, mis põhjustavad uriini staasi ja tagasivoolu. Probleem avastatakse kõige sagedamini vastsündinutel ja väikelastel, mõnikord lootel emakasisese arengu staadiumis.

Statistika kohaselt kannatavad poisid püeloektaasia all umbes kuus korda sagedamini kui tüdrukud.

Haiguse kood kümnenda revisjoni rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni järgi on Q62. Patoloogia muud võimalikud nimetused: kalükopieloektaasia, hüdrokalikoos, kalükoektaasia, püelokalikoektaasia.

Püeloektaasia levimus lastel sünnieelse ultraheli diagnostika kohaselt on 2,5 juhtu tuhande kohta. Kõiki vastsündinuid, kellel on sünnieelselt avastatud püeloektaasia, jälgitakse dünaamiliselt: avastatud uroloogiliste patoloogiate hulgas leidub valdavalt obstruktiivseid uropaatiaid.

Enamasti on haiguse laste kulg soodne. Umbes veerandil lastest laheneb probleem esimese ultraheli ajaks iseenesest. Teisel veerandil kaob probleem esimesel eluaastal iseenesest. Kirurgiline korrektsioon on vajalik umbes 8% juhtudest. [ 3 ]

Põhjused Püeloektaasia lastel

Arstid räägivad mitmesugustest põhjustest, mis võivad lastel püeloektaasia teket kaasa tuua. Kui arvestada, et suurenemise ilmnemise esimene ja peamine tegur on uriinivedeliku stagnatsioon lobulites ja selle väljavoolu probleemid, siis võivad patoloogia põhjusteks olla järgmised haigused ja seisundid:

• Ureeteropeenviaalse-lokaanilise süsteemi anatoomilised defektid;
• Liigne surve kusejuhadele - näiteks kasvajate, laienenud siseorganite või veresoonte tagajärjel;
• Lihaste nõrgenemine;
• Ebakorrapäraselt moodustunud või keerdunud kusejuhad;
• Harvad urineerimisvajadused;
• Traumaatilised neerukahjustused;
• Nakkus-põletikulised haigused (nefriit ja püelonefriit), autoimmuunprotsessid (glomerulonefriit).

Mõnikord avastatakse lastel püeloektaasiat emakasisese staadiumi ajal: selline häire võib olla pärilik või olla provotseeritud mitmesuguste patoloogiate või joovete poolt raseduse ajal. Seega saab pärilikku püeloektaasiat lootel ultraheli abil tuvastada juba 16-20 rasedusnädalal.

Vanematel lastel tekib püeloektaasia urogenitaalsüsteemi mõjutavate põletikuliste protsesside tagajärjel või kusejuhade ummistumisel – näiteks lima või mädaste korkide, nekrootilise koe osakeste tampoonimisel. Kui lapsel on urolitiaas, võivad kusejuhad olla liiva või kividega ummistunud.

Imikutel on mõnikord seisund, mida nimetatakse neurogeenseks põieks, mille puhul kuseteede organid pidevalt spastiliselt kokku surutakse.

Eksperdid märgivad, et lastel esineva püeloektaasia kõige levinum algpõhjus on uriini tagasivoolu teke, kui uriin voolab põiest neerudesse tagasi. Normaalses kuseteede süsteemis on klapisüsteem, mis takistab vedeliku tagasivoolu. Kui klapisüsteem mingil põhjusel ei tööta, siis uriin põie kokkutõmbumisaktiivsuse taustal ei suunata mitte alla, vaid üles - mööda kusejuhat vaagnasse. Sellist häiret nimetatakse vesikoureteraalseks (vesikoureteraalseks) refluksiks. Selle põhjuseks on peamiselt kaasasündinud väärarengud uretero-vesikoureteraalse ühenduskoha arengus. Murusisese kanali ebaõige arengu korral ei tööta klapisüsteem täielikult, mille tagajärjel voolab uriin vastassuunas. Vesikoureteraalne refluks on ohtlik kuseteede nakkuslike tüsistuste tekkeks ja nende sagedaseks kordumiseks. [ 4 ]

Riskitegurid

Neerud on elundid, millel on oluline roll stabiilse sisekeskkonna säilitamisel. Loote emakasisese arengu ajal alustavad neerud tööd juba 3-4 nädalal ja uriinieritust täheldatakse alates üheksandast nädalast. Vahetult pärast lapse sündi saab kuseteedest peamine ainevahetusproduktide eritumise mehhanism organismist. Samal ajal ulatub kuseteede arengu defektide osakaal kuni 50% -ni kõigist laste kaasasündinud anomaaliatest.

Neerud pumpavad verd korduvalt kogu päeva jooksul. Organid osalevad aktiivselt metaboliitide, toksiinide ja võõrkehade eemaldamises organismist, vee-elektrolüütide ja happe tasakaalu ning immuunsuse säilitamises.

Lastel võib püeloektaasia olla kaasasündinud, pärilik või omandatud.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata rasedate naiste tervisele alates viljastumise hetkest. Ebaõigesti arenenud kuseteede süsteem tulevasel lapsel toob kaasa neerufunktsiooni häire ja patoloogiliste protsesside alguse. Kuseteede arenguhäired esinevad sageli vastsündinu perioodil, samuti imikueas, eelkoolis ja varases koolieas, mis on seotud mitmesuguste kahjulike tegurite mõjuga.

Püeloektaasia teke lastel võib olla seotud mitmesuguste viiruspatoloogiatega. Oluline on õigeaegne vaktsineerimine, selliste haiguste avastamine ja ravi. [ 5 ]

Viimastel aastatel on suurenenud neeruprobleemide arv, mis on põhjustatud ebasoodsatest keskkonnateguritest, kokkupuutest raskmetallide, radionukliidide ja keemiliste ainetega. Ökoloogiliselt saastunud piirkondades elavad lapsed peaksid läbima ennetavaid kursusi - eelkõige suurendama joomise režiimi, lisama toidule rohkem taimset toitu, võtma lisaks vitamiine ja antioksüdante (vastavalt lastearsti soovitustele).

Nõrgenenud immuunsusega laste esinemine, düsbakterioos viitab sobivale ravile, kuna sellised seisundid provotseerivad sageli mitmesuguste patoloogiliste protsesside, sealhulgas kuseteede haiguste ilmnemist.

Enamik püeloektaasia juhtumeid esineb lastel, kelle vanemad tarvitavad alkoholi või narkootikume. [ 6 ]

Pathogenesis

Laste kaasasündinud püeloektaasia on kas geneetilise päritoluga või ilmneb ebasoodsa mõju tõttu ema kehale ja lootele raseduse ajal.

Neeruvaagna õõnsused on õõnsused, mis säilitavad neerutassidest pärinevat uriinivedelikku. Vaagnast voolab uriin kusejuhadesse ja seejärel põide.

Püeloektaasi tekke kõige olulisem tegur on uriini ebanormaalne vool neeruvaagnast ehk uriini tagasivool - ureteropelvikaalne refluks. Kui kuseteede süsteem on terve, takistavad seda tagasivoolu klapid, mis asuvad kusejuha põiesse sisenemise piirkonnas. Refluksiga inimestel esineb klapisüsteemi talitlushäireid: põie kokkutõmbumisel suunatakse uriinvedelik ülespoole, mitte allapoole, neerude poole.

Sageli takistab uriini normaalne vool kusejuha spasmi või ahenemise tõttu piirkonnas, kus kusejuha ühendub vaagnaga või piirkonnas, kus kusejuha siseneb põide. Probleem võib olla seotud kusejuha ebanormaalse või vähearenenud arenguga või kusejuha välise kokkusurumisega külgnevate struktuuride või kasvajate poolt. Mõnedel lastel on häire põhjustatud klapi moodustumisest vaagna ja kusejuha ülemineku tsoonis – me räägime nn kõrgest kusejuha väljavoolust. Liiga kõrge kusejuha rõhk, mis tuleneb põie ebanormaalsest närviinnervatsioonist (neurogeenne põis) või kusejuha klapianomaaliatest, võib samuti mõjutada uriini voolu neeruvaagnast.

Laste püeloektaasia on kuseteede ebasoodsa seisundi näitaja. Uriinivoolu probleemid võivad süveneda, provotseerida neerustruktuuride kokkusurumist ja atroofiat, elundite funktsiooni halvenemist. Lisaks on see häire sageli seotud püelonefriidi tekkega - neerudes esineva põletikulise protsessiga, mis halvendab oluliselt seisundit ja viib sageli neeruskleroosi tekkeni. [ 7 ]

Sümptomid Püeloektaasia lastel

Paljudel lastel avastatakse püeloektaasiat juhuslikult tavapäraste ultraheliuuringute käigus. Kerge kulgemise korral ilmnevad esimesed nähud vaid paar kuud või isegi aastaid pärast sündi, kuid sageli kaob probleem iseenesest, sümptomid ei anna endast märku.

Vaagna märgatav suurenemine, olenemata vanusest, võib kaasneda järgmiste sümptomitega:

• Neeru suurenemine ja sellega kaasnev nähtav kõhu suurenemine;
• Kuseteede häired, sh valulik urineerimine;
• Positiivne Pasternatski sümptom (valulikkuse ilmnemine neeruprojektsiooni piirkonnas koputamisel);
• Põletiku tunnused (laboratoorselt tuvastatud);
• Kroonilise neerupuudulikkuse esmased sümptomid (apaatia, üldine nõrkus, janu, halb maitse suus, mäluhäired, unehäired, iiveldus jne).

Lapsel võib esineda vasaku ja parema neeru püeloektaasia, mis üldises kliinilises pildis praktiliselt ei kajastu. Sümptomatoloogias mängib olulist rolli ainult patoloogilise protsessi intensiivsus ja suurenemise suurus, samuti kaasuvate haiguste ja tüsistuste esinemine. Näiteks on võimalik liituda urolitiaasi (neerukoolikud, nimmevalu), neerude kasvajaliste protsesside (seljavalu, veri uriinis jne), kroonilise põletikulise protsessi (joobetunnused, uriini hägusus jne) pildiga.

Vasaku neeru püeloektaasia lapsel on mõnevõrra vähem levinud kui parem, mis on tingitud uriinierituse aparaadi anatoomilis-füsioloogilistest tunnustest.

Kui vaagna laienemine nakatub, muutuvad sümptomid intensiivseks ja erksaks:

• Temperatuur tõuseb 38–40 °C-ni;
• Sul tekivad külmavärinad;
• Peavalu, võimalik pearinglus;
• Ilmneb iiveldus, mõnikord kuni oksendamiseni (ilma järgneva leevenduseta);
• Isutuskaotus;
• Nõrkus, motiveerimata väsimus, nõrkus.

Kui haigus progresseerub kiiresti, saab arst diagnoosida hüdronefroosi ja nii vaagna kui ka tupplehtede samaaegse suurenemisega suureneb neerupuudulikkuse tekkimise tõenäosus märkimisväärselt.

Peamine erinevus vaagnajuhade patoloogilise suurenemise vahel täiskasvanul ja lapsel on see, et alla üheaastastel lastel on püeloektaasia sageli jäljetu ja asümptomaatiline. Täiskasvanute püeloektaasia puhul on sel juhul peaaegu alati seos teiste neeruhaigustega, mis põhjustab haiguse raskema kulgu ja pidevat progresseerumist koos tüsistuste tekkega. [ 8 ]

Laste püeloektaasia kriteeriumid

Püeloektaasiat liigitatakse mitme kriteeriumi järgi:

• Levitamine ja asukoht;
• Raskusaste;
• Ilmumise aeg;
• Samaaegsete patoloogiate olemasolu.

Püeloektaasia levik võimaldab meil eristada selliseid rikkumisi:

• Vasakul asuva neeru laienenud kogumissüsteem;
• Parema neeruvaagna laienemine;
• Kahepoolne püeloektaasia.

Esinemise aja järgi eristatakse kaasasündinud ja omandatud püeloektaasiat.

Lastel on olemas klassifikatsioon vastavalt püeloektaasia astmele:

• Kerge laienemisaste (kuni 7 mm (kaasa arvatud), sümptomiteta, neerufunktsioon ei ole häiritud);
• Mõõdukas püeloektaasia lapsel (kuni 10 mm laienemine, nõrk sümptomaatika, esinevad kaasuvad patoloogilised seisundid);
• Raske püeloektaasia (laienemine on väljendunud, täheldatakse kuseteede talitlushäireid).

Kui lobule on laienenud rohkem kui 10 mm, öeldakse sageli hüdronefroosi tekkest.

Kerge pilu püeloektaasia lastel vajab uroloogide või nefroloogide regulaarset jälgimist ning mõõduka või raske astme korral on ravimid tingimata ette nähtud raskete tüsistuste tekke vältimiseks.

Lapsel esineb ühepoolne (vasak või parem neer) ja kahepoolne püeloektaasia (mõjutab mõlemat neeru). Selle progresseerumisel esinevad kerged, mõõdukad ja rasked kulgud. [ 9 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Lastel esinev püeloektaasia, olenemata vanusest, võib esile kutsuda teisi neerupatoloogiaid, samuti kogu kuseteede sfääri häireid. Lobulite ummistus võib põhjustada järgmiste tüsistuste teket:

• Megaureter - kusejuha ebanormaalne laienemine põie suurenenud rõhu tõttu;
• Ureterocele - kusejuha ava ahenemine põie tasandil;
• Hüdronefroos - neeruvaagna suurenev suurenemine koos parenhüümi edasiste atroofiliste muutustega;
• Kusejuha ektoopia - patoloogilised muutused kusitis kroonilise uriinivoolu häire tõttu;
• Mikrolitiaas - mikroliitide kogunemine - kristallid, soolase sette konglomeraadid neerudes;
• Krooniline püelonefriit on neerude põletikuline haigus, millega kaasneb neerutuubulite süsteemi kahjustus;
• Vesikoureteraalne refluks - uriini tagasivool.

Need patoloogilised protsessid raskendavad oluliselt juba niigi kahjustatud neerufunktsiooni ja viivad sageli kroonilise neerupuudulikkuse tekkeni. Ägedad tüsistuste vormid koos aktiivse põletikulise reaktsiooniga ja infektsiooni esinemisega uriinis aitavad kaasa nakkustekitajate levikule organismis kuni septilise protsessini.

Tuleb mõista: mitte iga laste püeloektaasia juhtum ei lõpe tõsiste tüsistustega. Paljudel juhtudel normaliseerub vaagna laienemine mõne aja pärast iseenesest.

Ebasoodsate tagajärgede tõenäosus suureneb märkimisväärselt, kui vaatluse ajal ilmnevad negatiivne aastadünaamika, vaagna struktuuri muutused, täiendavad patoloogilised sümptomid. Kõik püeloektaasiaga lapsed peaksid olema registreeritud nefroloogi või uroloogi juures. [ 10 ]

Diagnostika Püeloektaasia lastel

Kui lapse püeloektaasia ei ole teravalt väljendunud ja asümptomaatiline, piisab ultraheliuuringute süstemaatilisest läbiviimisest, mis on diagnoosi määravaks.

Kui nakkus-põletikuline protsess liitub või suureneb laienemise aste, tehakse täielik instrumentaalne diagnoos, sealhulgas radioloogilised uuringud, näiteks:

• Tsüstograafia;
• Intravenoosne (erituslik) urograafia;
• Radioisotoopne neeruuuring.

Need protseduurid aitavad diagnoosi kindlaks teha, selgitada uriinivoolu ebanormaalsuse astet ja algpõhjust ning määrata selles olukorras õiged ravimeetmed.

Lapse püeloektaasia kajatunnusteks on neeruvaagna suurenemine üle normi:

• 31-32-nädalane loode - vaagnaõõnsus ei tohiks ületada 4-5 mm;
• 33-35-nädalane loode - laienemine mitte rohkem kui 6 mm;
• 35-37-nädalane loode - õõnsus mitte suurem kui 6,5-7 mm;
• Vastsündinud laps - kuni 7 mm;
• 1-12-kuune laps - kuni 7 mm;
• Laps 1 aasta ja vanem - 7-10 mm.

Need normid ei ole universaalselt aktsepteeritud ja võivad erinevate autorite lõikes erineda, seega ärge juhinduge ainult joonistest. Kõik lapsed on erinevad ja isegi neerud võivad olla erineva suurusega.

Kergemate püeloektaasia vormide testidel ei esine sageli normist kõrvalekaldeid. Komplitseeritumatel juhtudel ilmneb uriinianalüüs leukotsütuuria, proteinuuria, bakteriuuria - põletikulise reaktsiooni tunnused. Urolitiaasi ja metaboolse nefropaatia puhul on iseloomulik soolade sadestumine uriinis.

Kahepoolse püeloektaasia korral võib arst soovitada kreatiniini ja uurea vereanalüüsi: nende parameetrite kõrgenenud tase näitab neerupuudulikkuse teket.

Bakteriuuria esinemise korral võetakse biomaterjal mikrofloora tuvastamiseks ja selle tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes.

Füsioloogilise ja patoloogilise püeloektaasia vormi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi. Sellisel juhul on arsti peamine ülesanne välja selgitada suurenemise algpõhjus.

Ravi Püeloektaasia lastel

Selle patoloogia korral lastel ei ole terapeutilisi meetmeid ette nähtud. Näiteks füsioloogiline neerupüeloektaasia kaob tavaliselt iseenesest umbes 7 kuu vanuselt. Positiivse dünaamika ja püsiva sümptomite puudumise ning halvenemise korral on vajalik ainult spetsialistide kontroll ja järelevalve. Lisaks on häire sageli pooleteise aasta vanuseks täielikult iseenesest korrigeeritav, mis on seotud laste aktiivse kasvuga.

Kerge püeloektaasia kulg nõuab süstemaatilist dünaamilist jälgimist ilma kiireloomuliste ravimeetmeteta. Kõigil muudel juhtudel on võimalik määrata nii konservatiivseid kui ka kirurgilisi sekkumisi. Püeloektaasia raviskeem lastel on alati individuaalne, kuna see sõltub sellistest punktidest nagu:

• Patoloogia algpõhjus;
• Selle kulgu raskusaste, neerufunktsiooni häire sümptomite ja tunnuste esinemine;
• Kaasuvad haigused;
• Lapse vanus.

Enamikul juhtudel hõlmab konservatiivne ravi selliste ravimite väljakirjutamist:

• Diureetikumid;
• Antibakteriaalsed ained;
• Põletikuvastased ravimid;
• Vereringe aktivaatorid;
• Immunomodulaatorid;
• Litolüütikumid;
• Valuvaigistid;
• Multivitamiinid.

Dieedi muutused on kohustuslikud. Soovitatav on madala valgusisaldusega ja soolavaba dieet.

Operatsioon hõlmab vaagna suuruse korrigeerimist. Imikutel tehakse seda harva, ainult raske patoloogia korral. Selliste sekkumiste praktiseerimine on võimalik:

• Palliatiivne sekkumine neerufunktsiooni taastamiseks (epitsistostoomia, nefrostoomia, kusejuha kateetri paigaldamine jne);
• Vaagnaplastika;
• Kivide ja muude takistuste eemaldamine vaagnast, kusejuhadest jne;
• Osaline neeru resektsioon;
• Nefrektoomia (kui tuvastatakse pöördumatud muutused elundis ja selle funktsiooni täielik kaotus).

Kirurgilised meetodid hõlmavad kõige sagedamini laparoskoopiat või transuretraalseid protseduure üldnarkoosis. [ 11 ]

Ärahoidmine

Lastel ei ole püeloektaasia spetsiifilist ennetamist. Kuid on võimalik vähendada selle häire tekkimise riski raseduse ajal. Rasedad peaksid vältima ebasoodsate tegurite võimalikku mõju ja kontrollima üldist tervist. Arstid rõhutavad järgmisi eriti olulisi soovitusi:

• Parandada naise toitumist kogu lapse planeerimise ja kandmise perioodil, et tagada piisav vitamiinide ja mikrotoitainete tarbimine (erilist tähelepanu pööratakse joodi ja foolhappe piisavale tarbimisele);
• Vältida kokkupuudet alkoholi ja tubakatoodetega;
• Teratogeensete ainete, sealhulgas pestitsiidide, raskmetallide, teatud ravimite jms mõju kõrvaldamine;
• Parandada somaatilisi tervisenäitajaid (normaliseerida kaalu, kontrollida veresuhkru taset, võtta meetmeid rasedusdiabeedi ennetamiseks);
• Ennetada emakasisese infektsiooni teket;
• Külastage regulaarselt arste, jälgige oma tervist ja raseduse kulgu.

Oluline on varustada raseda naise organismi piisava koguse A-vitamiiniga. See on rasvlahustuv kasvufaktor, mis mõjutab geenide transkriptsiooni. A-vitamiin osaleb skeleti moodustumisel, toetab naha epiteeli ja silma limaskesta rakke, tagab hingamisteede, kuseteede ja seedesüsteemi normaalse seisundi ja talitluse. Embrüo ei ole võimeline iseseisvalt retinooli tootma, seega on vitamiini saamine emalt äärmiselt vajalik. Muide, etüülalkohol blokeerib retinaldehüüddehüdrogenaasi embrüo moodustumise ajal ja kahjustab seeläbi mitmesuguseid embrüonaalseid struktuure, põhjustades väärarenguid.

Progresseeruv retinoolipuudus toob kaasa embrüonaalse tagaaju annusest sõltuva kahanemise, kõri arengupeetuse, raske ataksia ja pimeduse ning kaasasündinud neeruanomaaliad.

Kuid mitte ainult puudus, vaid ka A-vitamiini liig on lootele ohtlik. Seetõttu on oluline mitte tegeleda eneseravimise ja eneseprofülaktikaga ilma eelneva arstiga konsulteerimata.

Lastearstid märgivad ära järgmised ennetavad meetmed:

• Loote neeruhaiguse varajane diagnoosimine;
• Nakkuspatoloogiate õigeaegne ravi;
• Vältida kokkupuudet viirusnakkustega inimestega;
• Hüpotermia ennetamine;
• Süvenenud päriliku neeruhaigusega laste eriline tervisekontroll;
• Toitumise, joomise ja kehalise aktiivsuse piisav korraldus;
• Laste harimine õigete toitumisprioriteetide osas (köögiviljade ülekaal, madal soolasisaldus, ebatervislike toitude välistamine);
• Õigeaegne vaktsiiniprofülaktika.

Prognoos

Püeloektaasia prognoos lastel ei saa olla üheselt mõistetav, kuna häire tulemus sõltub paljudest teguritest, nagu vaagna laienemise põhjus, teiste haiguste ja tüsistuste esinemine, sümptomite olemasolu või puudumine.

Püsivate neerufunktsiooni häirete korral määratakse lapsele sobiv ravi. Kroonilise neerupuudulikkuse tekkimisel muutub ravi keerulisemaks ja määratakse pikaajaline kompleksne ravikuur. Neerupuudulikkuse lõppstaadiumis võib osutuda vajalikuks kirurgiline abi.

Kui raske püeloektaasiaga lapsi ei ravita, tekib sageli krooniline neerupuudulikkus.

Üldiselt kulgeb püeloektaasia lastel enamasti soodsalt: suurenemine kaob järk-järgult, elundi funktsioon ei kannata. Kuid on oluline mõista, et lapsepõlves on mitu aktiivset kasvufaasi - see on kuus kuud, 6 aastat ja puberteet. Nendel perioodidel võib püeloektaasia korduda, kuigi tavaliselt, kui see juhtub, siis suhteliselt kergel kujul. Seetõttu tuleks lapsi, isegi neid, kes on selle häirega toime tulnud, regulaarselt uurida.