Rabdomüolüüs

Kui räägitakse rabdomüolüüsist, peetakse tavaliselt silmas sündroomi, mis tekib vöötlihaste hävimise tagajärjel. See protsess omakorda põhjustab lihasrakkude lagunemissaaduste vabanemist ja vaba hapnikku siduva valgu, müoglobiini, ilmumist vereringesüsteemi. „Rabdomüolüüs” tähendab sõna-sõnalt, et kehas toimub lihasrakkude struktuuride massiline hävimine. [ 1 ]

Müoglobiin on skeleti- ja südamelihaste spetsiifiline valkaine. Normaalses lihaskoes see valk verest puudub. Patoloogias vereringesse sattudes hakkab müoglobiin avaldama toksilist toimet ja selle suured molekulid "ummistavad" neerutuubulid, põhjustades nende nekroosi. Konkurents erütrotsüütide hemoglobiiniga ühenduse pärast kopsuhapnikuga ja hapniku kudedesse transportimise ebaõnnestumine viib kudede hingamisprotsesside halvenemiseni ja hüpoksia tekkeni. [ 2 ]

Epidemioloogia

Rabdomüolüüsi sündroom diagnoositakse, kui tuvastatakse kõrgenenud plasma kreatiinkinaasi tase, mis ületab 10 000 ühikut liitri kohta (normaalne vahemik: 20–200 ühikut liitri kohta). Tuleb märkida, et intensiivne füüsiline aktiivsus võib põhjustada taseme mõõdukat tõusu kuni 5000 ühikuni liitri kohta, mis on seotud ebatavalisest ülekoormusest tingitud lihasnekroosiga.

Kahjustamisprotsessi intensiivsus suureneb esimese 24 tunni jooksul pärast treeningut või muud kahjustavat tegurit. Tipp saabub umbes 24–72 tunni jooksul, seejärel toimub järkjärguline paranemine – mitme päeva (kuni ühe nädala) jooksul.

Igas vanuses ja soost inimesed on haigusele vastuvõtlikud, kuid eriti ohustatud on treenimata sportlased, kellel on ebapiisav põhifüüsiline vorm.

Põhjused rabdomüolüüs

Kuigi rabdomüolüüsi põhjustab enamasti otsene trauma, võib see seisund tuleneda ka ravimitest,[ 3 ] kokkupuutest toksiinidega, infektsioonidest,[ 4 ] lihasisheemiast,[ 5 ] elektrolüütide ja ainevahetushäiretest, geneetilistest häiretest, füüsilisest koormusest[ 6 ],[ 7 ] või pikaajalisest voodirežiimist ja temperatuuritingimustest, näiteks neuroleptikumidega seotud pahaloomuline sündroom (NMS) ja pahaloomuline hüpertermia (MH).[ 8 ]

Haiguse tekkeks ei ole ühte kindlat põhjust: enamasti on neid palju ja need on mitmekesised. Näiteks on üks põhjustest metaboolne müopaatia. Me räägime mitmetest pärilikest patoloogiatest, mida ühendab ühine tunnus - müoglobinuuria. Teiste ühiste tunnuste hulgas võib nimetada energia transpordi puudumist lihastesse, mida provotseerib glükoosi ainevahetuse häire, samuti rasva, glükogeeni ja nukleosiidide ainevahetuse häire. Selle tagajärjel tekib ATP defitsiit kudedes ja selle tagajärjel lihasrakuliste struktuuride lagunemine.

Teine põhjus võib olla liigne füüsiline ülekoormus. Treeningu ajal võib tekkida rabdomüolüüs, kui ülekoormusega kaasneb kõrge temperatuur ja kehas niiskusepuudus.

Muud levinud põhjused: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• rasked lihasvigastused, Crush'i sündroom;
• emboolne sündroom, tromboos;
• veresoonte kokkusurumine;
• šokiseisundid;
• pikaajaline epilepsiahoog (epileptiline staatus);
• teetanus;
• kõrgepinge elektrilöök, välgulöök;
• kõrgenenud kehatemperatuuri tõttu ülekuumenemine; [ 12 ]
• üldine veremürgitus;
• pahaloomuline neurolepsia;
• pahaloomuline hüpertermiline sündroom;
• alkoholi- ja surrogaatmürgistus, mürgistus taime-, madu- ja putukamürgiga.
• infektsioonid. Legionella baktereid on seostatud bakteriaalse rabdomüolüüsiga.[ 13 ] Rabdomüolüüsi tekkes on seostatud ka viirusinfektsioone, kõige sagedamini A- ja B-gripiviiruseid.[ 14 ],[ 15 ] On kirjeldatud ka teiste viiruste põhjustatud rabdomüolüüsi juhtumeid, näiteks HIV,[ 16 ] koksakiviirus,[ 17 ] Epsteini-Barri viirus,[ 18 ] tsütomegaloviirus,[ 19 ] herpes simplex viirus,[ 20 ] tuulerõugeviirus[ 21 ] ja Lääne-Niiluse viirus.[ 22 ]

Ravimitest põhjustatud rabdomüolüüs tekib amfetamiinide, statiinide, neuroleptikumide ja mõnede teiste ravimite kasutamisel. Müopaatia ja rabdomüolüüs on statiinide puhul eriti levinud. Näiteks võib simvastatiin põhjustada tugevat lihasvalu, lihasnõrkust ja kreatiinkinaasi taseme märkimisväärset tõusu.

Rabdomüolüüs esineb nii isoleeritult kui ka koos ägeda neerupuudulikkusega, kuid surm on haruldane. Haiguse risk suureneb statiinide kõrge aktiivsuse taustal vereseerumis. Sellises olukorras on riskifaktorid järgmised:

• vanus üle 65 aasta;
• naissoost kuulumine;
• kilpnäärme alatalitlus;
• neerupuudulikkus.

Rabdomüolüüsi teke on seotud ka statiinide annusega. Näiteks alla 40 mg päevase annuse korral on haiguse esinemissagedus oluliselt väiksem kui üle 80 mg ravimi kasutamisel. [ 23 ]

Riskitegurid

Lihasrabdomüolüüsi tekkimise tõenäosust suurendavad riskifaktorid on järgmised:

• veepuudus kehas, dehüdratsioon;
• hapnikupuudus lihastes;
• treenimine kõrge õhutemperatuuri või kõrge kehatemperatuuri tingimustes;
• spordi mängimine ägedate hingamisteede viirusnakkuste ajal, alkoholimürgistuse taustal, samuti teatud ravimitega ravi ajal - näiteks valuvaigistitega.

Rabdomüolüüs on eriti levinud sportlastel, kes harrastavad tsüklilisi spordialasid, näiteks pikamaajooksu, triatloni ja maratonijooksu.

Pathogenesis

Sõltumata algpõhjusest, hõlmavad rabdomüolüüsi põhjustavad järgnevad etapid kas müotsüütide otsest kahjustust või lihasrakkude energiavarustuse häireid.

Normaalse puhkeoleku lihasfüsioloogia ajal hoiavad plasmamembraanil (sarkolemmal) asuvad ioonkanalid (sealhulgas Na+/K+ pumbad ja Na+/Ca2+ kanalid) madalat rakusisest Na+ ja Ca2+ kontsentratsiooni ning kõrget K+ kontsentratsiooni lihaskiududes. Lihase depolarisatsioon põhjustab Ca2+ sissevoolu sarkoplasmaatilises retiikulumis talletatud reservidest tsütoplasmasse (sarkoplasmasse), põhjustades lihasrakkude kokkutõmbumist aktiin-müosiini kompleksi kokkutõmbumise kaudu. Kõik need protsessid sõltuvad piisava energia olemasolust adenosiintrifosfaadi (ATP) kujul. Seetõttu häirib iga ioonkanaleid kahjustav kahjustus, kas siis müotsüütide otsese kahjustamise või ATP energia kättesaadavuse vähendamise kaudu, rakusisese elektrolüütide kontsentratsiooni õiget tasakaalu.

Lihaskahjustuse või ATP ammendumise tagajärjel tekib liigne Na+ ja Ca2+ rakusisene sissevool. Rakusisene Na+ suurenemine tõmbab rakku vett ja häirib rakusisese ruumi terviklikkust. Pikaajaline kõrge rakusisese Ca2+ taseme esinemine põhjustab püsivat müofibrillatsioonilist kokkutõmbumist, mis omakorda ammendab ATP-d. Lisaks aktiveerib suurenenud Ca2+ tase Ca2+-sõltuvaid proteaase ja fosfolipaase, soodustades rakumembraani lüüsi ja ioonkanalite edasist kahjustumist. Nende lihasrakkude keskkonna muutuste lõpptulemuseks on põletikuline müolüütiline kaskaad, mis põhjustab lihaskiudude nekroosi ja vabastab lihassisu rakuvälisesse ruumi ja vereringesse.[ 24 ]

Rabdomüolüüsi arengu mehhanismide põhipunktid on järgmised:

• Müotsüütide ainevahetus on häiritud, mis mõjutab vöötlihaste struktuure. Müotsüütide liigne ülekoormus viib vee ja naatriumi sissevoolu suurenemiseni sarkoplasmasse, mis omakorda põhjustab turseid ja rakkude hävimist. Rakku siseneb kaltsium naatriumi asemel. Suur vaba kaltsiumi tase kutsub esile rakkude kokkutõmbumise, mille tulemuseks on energiapuudus ja rakkude hävimine. Samal ajal aktiveerub ensümaatiline aktiivsus, tekivad aktiivsed hapnikuvormid, mis süvendab veelgi lihasstruktuuride kahjustuse pilti.
• Reperfusioonikahjustus suureneb: kõik mürgised ained satuvad massiliselt vereringesse ja tekib raske joove.
• Lihasvoodi suletud ruumis suureneb rõhk oluliselt, mis süvendab kahjustust ja viib lihaskiudude surmani. Perifeersed närvid kahjustuvad pöördumatult ja tekib kompartmentsündroom.

Eeltoodud protsesside tagajärjel blokeerib müoglobiin neerutuubuleid ja tekib äge neerupuudulikkus. Lihaskoe nekroos ja põletikulise protsessi edasine aktiveerumine põhjustavad vedeliku kogunemist kahjustatud struktuuridesse. Kui abi ei osutata, tekib patsiendil hüpovoleemia ja hüponatreemia. Raske hüperkaleemia vorm võib südameseiskusest tingitud surma põhjustada.

Sümptomid rabdomüolüüs

Rabdomüolüüs ulatub asümptomaatilisest haigusest, millega kaasneb kreatiinkinaasi taseme tõus, eluohtliku seisundini, mis on seotud kreatiinkinaasi taseme äärmise tõusu, elektrolüütide tasakaaluhäirete, ägeda neerupuudulikkuse ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooniga.[ 25 ]

Kliiniliselt avaldub rabdomüolüüs sümptomite triaadina: müalgia, nõrkus ja müoglobinuuria, mis avaldub teevärvi uriinina. See sümptomite kirjeldus võib aga olla eksitav, kuna triaadi täheldatakse vaid <10%-l patsientidest ja >50% patsientidest ei kurda lihasvalu ega -nõrkuse üle, kusjuures esialgne sümptom on värvimuutusega uriin.

Eksperdid jagavad rabdomüolüüsi sümptomid kergeks ja raskeks avaldumisastmeks. Haiguse raske vorm tekib siis, kui neerupuudulikkuse taustal toimub lihaste hävimine. Kergetel juhtudel äge neerupuudulikkus ei teki.

Esimesed rikkumise tunnused näevad välja sellised:

• ilmneb lihaste nõrkus;
• uriin muutub tavapärasest tumedamaks, mis viitab eelseisvale neerufunktsiooni häirele ja mida peetakse rabdomüolüüsi üheks peamiseks tunnuseks;
• skeletilihased paisuvad ja muutuvad valulikuks. [ 26 ]

Neerufunktsiooni häire taustal halveneb patsiendi tervis järsult. Kliinilist pilti täiendavad järgmised sümptomid:

• jäsemed paisuvad;
• eritunud vedeliku hulk väheneb järsult, mis viib anuuriani;
• lihaskoe paisub, surudes kokku lähedalasuvaid siseorganeid, mille tagajärjel tekib õhupuudus, hüpotensioon ja šokiseisundi teke;
• südamelöök kiireneb ja seisundi halvenedes muutub pulss niiditaoliseks.

Kui vajalikku arstiabi ei osutata, on vee-elektrolüütide tasakaal häiritud ja patsient langeb koomasse.

Rabdomüolüüsi algstaadiumis võib dehüdratsioon põhjustada hüperalbumineemiat ja hiljem tekib hüpoalbumineemia, mille põhjuseks on põletikuline protsess, toitumisvaegus, hüperkatabolism, suurenenud kapillaaride läbilaskvus ja vedeliku ülekoormus. See võib viia plasma kaltsiumisisalduse vale tõlgendamiseni.

Katsed seostada kõrgenenud kreatiinkinaasi taset lihaskahjustuse ja/või neerupuudulikkuse raskusastmega on andnud erinevaid tulemusi, kuigi kreatiinkinaasi tase >5000 RÜ/l viitab tõenäoliselt olulisele lihaskahjustusele.[ 27 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Oluline on mõista, et meditsiiniline sekkumine rabdomüolüüsi algstaadiumis võib patoloogiat aeglustada ja ennetada paljusid võimalikke kahjulikke tüsistusi. Seetõttu peaksite isegi vähimagi haiguse kahtluse korral eelnevalt diagnostika eest hoolitsema, tegema vere- ja uriinianalüüse. [ 28 ]

Kui abi ei osutata, võib rabdomüolüüsi komplitseerida järgmised seisundid:

• kahjustus enamikule kehakudedele, samuti elutähtsatele organitele, mis on paistes lihaste liigse surve all;
• ägeda neerupuudulikkuse teke;
• hüübimishäirega seotud dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) sündroomi teke;
• Rasketel rabdomüolüüsi juhtudel on tulemus surmav.

Uuringud on näidanud, et rabdomüolüüsiga laste hulgas, kellel tekib ARF, võib protsent olla isegi suurem, ulatudes kuni 42–50%-ni.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostika rabdomüolüüs

Kõik rabdomüolüüsi kahtlusega patsiendid läbivad kõik vajalikud üldised kliinilised ja biokeemilised uuringud, elektrokardiogrammi, kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi ultraheli. Mõnele patsiendile määratakse lisaks ehhokardiograafia, kompuutertomograafia ja neeruveresoonte Doppler-uuring. Sõltuvalt anamneesist, saadud kliinilistest ja laboratoorsetest andmetest ning neerude hemodünaamika seisundist võib diagnostiliste vastuvõttude ulatus muutuda ja täiendada.

Esmalt tehakse järgmised laboratoorsed testid:

• kreatiinkinaasi taseme uuring vereplasmas;
• vereplasma elektrolüütide taseme uuring;
• uriinianalüüs neerude funktsionaalse võimekuse hindamiseks;
• Vereanalüüsi laiendatud versioon.

Instrumentaalne diagnostika võib muuhulgas hõlmata lihaskoe biopsiat - see on invasiivne uurimisprotseduur, mis hõlmab väikese koepiirkonna eemaldamist edasiseks histoloogiliseks uurimiseks.

Rabdomüolüüsi diagnoos loetakse kinnitatuks, kui tuvastatakse järgmised diagnostilised tunnused:

• kõrgenenud kreatiinfosfokinaasi tase;
• müoglobiini olemasolu vereringes;
• suurenenud kaaliumi- ja fosforisisaldus, kaltsiumiioonide vähenenud esinemine;
• neerupuudulikkuse teke kreatiniini ja uurea taseme tõusu taustal;
• Müoglobiini tuvastamine uriinis.

Diferentseeritud diagnoos

Rabdomüolüüsi diferentsiaaldiagnostika hõlmab haiguse pärilike tüüpide välistamist. Glükogeeni taseme määramine aitab välistada McArdle'i tõbe ning omoüülkarnitiini ja palmitoüülkarnitiini taseme hindamine aitab eristada rabdomüolüüsi karnitiin-palmitoüültransferaasi puudulikkusest.

Ravi rabdomüolüüs

Rabdomüolüüsi ravi tuleb alustada kiiresti, niipea kui võimalik - see tähendab kohe pärast diagnoosi panemist. Ravi viiakse läbi haiglatingimustes, kuna see on ainus viis kontrollida patsiendi kehas vee-elektrolüütide tasakaalu kvaliteeti. Esiteks viiakse läbi rehüdratsiooniprotseduurid: raskete rabdomüolüüsi juhtudel tehakse isotoonilise naatriumkloriidi lahuse infusioon.

Asoteemiat ennetatakse peamiselt agressiivse hüdratsiooniga kiirusega 1,5 l/h.[ 31 ] Teine võimalus on 500 ml/h füsioloogilist lahust, vaheldumisi iga tunni järel 500 ml/h 5% glükoosilahusega, mis sisaldab 50 mmol naatriumvesinikkarbonaati, iga järgneva 2–3 liitri lahuse kohta. Tuleks saavutada uriinieritus 200 ml/h, uriini pH > 6,5 ja plasma pH < 7,5.2 Tähelepanuväärne on, et uriini leelistamist naatriumvesinikkarbonaadi või naatriumatsetaadiga ei ole tõestatud, samuti mitte mannitooli kasutamist diureesi stimuleerimiseks.

Oluline seos on vee-elektrolüütide tasakaalu säilitamine. Diureesi korrigeerimiseks täiendatakse ravi diureetikumide - näiteks mannitool või furosemiid - manustamisega. Kriitilistel juhtudel on ühendatud hemodialüüs. Kui lihasrõhk tõuseb üle 30 mm Hg, on vaja kirurgilist sekkumist - koe kirurgilist eemaldamist või fastsiotoomiat. See operatsioon aitab kiiresti peatada elundite kasvavat kokkusurumist.

Allopurinooli kasutatakse kusihappe tootmise pärssimiseks ja vabade radikaalide põhjustatud rakkude kahjustuste blokeerimiseks. Teiste puriinipõhiste ravimite hulgas kasutatakse pentoksüfülliini aktiivselt rabdomüolüüsi korral; see võib parandada kapillaarset vereringet, vähendada neutrofiilide adhesiooniomadusi ja pärssida tsütokiinide tootmist.

Ravi üks olulisi eesmärke on hüperkaleemia korrigeerimine, sest kõrge kaaliumisisaldus vereringes võib kujutada endast ohtu patsiendi elule. Vastavate retseptide poole pöördutakse, kui väärtused ületavad 6,0 mmol/liitri. Püsiv ja kiire hüperkaleemia on hemodialüüsi otsene näidustus.

Ärahoidmine

Rabdomüolüüsi teket saab ennetada lihaste kohustusliku "soojendamisega" enne sporditegevust: esialgsed spetsiaalsed harjutused valmistavad lihaskoe ette stressiks ja tugevdavad nende kaitset.

Treeningu ajal tuleks keha vedelikuga täiendada, et vältida dehüdratsiooni. Eriti oluline on vee tarbimine intensiivse jõu- ja aeroobse treeningu ajal.

Keha tuleks koormata järk-järgult. Esimesed treeningud peaksid toimuma ilma raskusi lisamata, harjutades õiget harjutustehnikat. Kohe ei tohiks püüda jõurekordeid ega korraldada võistlusi paremini ettevalmistatud vastastega.

Harjutuste vahel on vaja teha pause, et pulss taastuks rahulikumale tasemele. Treening tuleks lõpetada, kui algab pearinglus, iiveldus või muud ebameeldivad sümptomid.

Prognoos

Rabdomüolüüsil puudub selge prognoos: see sõltub haiguse raskusastmest ja arstiabi õigeaegsusest.

Patoloogia esialgne staadium on ravimitega hästi korrigeeritud. Ägenemised on võimalikud ainult lihaskoe korduva kahjustuse korral.

Haiguse raske kulg on vähem optimistliku prognoosiga: sellises olukorras saab rabdomüolüüsi ravida tervikliku lähenemisviisi abil, mis hõlmab konservatiivset ravi ja kirurgilist sekkumist. Ägeda neerupuudulikkuse lisamine halvendab oluliselt prognoosi kvaliteeti: sellise diagnoosi korral sureb kaks kümnest patsiendist.