Rinnatrauma

Rahuajal peetakse rindkerevigastuste kõige sagedasemateks põhjusteks autoõnnetusi, kõrguselt kukkumist, nüri jõutraumat ja läbistavaid rindkerehaavu. Sõjaajal on rindkerevigastuste struktuuris ülekaalus läbistavad laskehaavad.

Suletud rindkere traumat lahingutingimustes esindavad miiniplahvatushaavad, millel on reeglina kombineeritud kahjustus.

RHK-10 kood

• S20 Rindkere pindmine vigastus
• S21 Rindkere lahtine haav
• S22 Roide(de), rinnaku ja rindkere selgroo murd
• S23 Rindkereõõne liigeste ja kapsli-sidemete aparaadi nihestus, venitus ja vigastus
• S24 Närvide ja seljaaju vigastus rindkere piirkonnas
• S25 Rindkere piirkonna veresoonte vigastus
• S26 Südamevigastus
• S27 Muude ja täpsustamata rindkere organite vigastus
• S28 Rindkere muljuv vigastus ja rindkere osa traumaatiline amputatsioon
• S29 Muud ja täpsustamata rindkere vigastused

Rindkere trauma epidemioloogia

N. V. Sklifosovski nimelise erakorralise meditsiini uurimisinstituudi andmetel moodustavad rindkerevigastused iga kolmanda vigastusjuhtumi. Rahulikes tingimustes on rasked rindkerevigastused koos koljuvigastustega ohvrite seas peamised surmapõhjused. Need on peamiselt tööealised inimesed, alla 40-aastased. Rindkerevigastusi peetakse iga neljanda surmajuhtumi põhjuseks.

Kodumaiste kohtumeditsiinibüroode andmetel (analüüs põhineb ekspertarvamustel ja surnukehade kohtumeditsiinilistel ekspertiisiaruannetel) on kinnine rindkere trauma surma vahetu põhjusena teiste anatoomiliste ja füsioloogiliste piirkondade vigastuste seas teisel kohal.

Optimaalseks ja õigeaegseks abiks on vajalikud teadmised rindkere organite vigastuste etioloogiast ja patofüsioloogiast ning abi osutamise protokollidest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rindkere vigastuste klassifikatsioon

Suletud vigastused

Ilma siseorganeid kahjustamata

• Luukahjustusi pole
• Luukahjustusega (ilma paradoksaalse või paradoksaalse rindkere liigutusega)

Siseorganite kahjustusega

• Luukahjustusi pole
• Luukahjustusega (ilma paradoksaalse või paradoksaalse rindkere liigutusega)

Vigastused

• Mitteläbitungivad haavad (pimedad ja läbitungivad haavad)
  • luud kahjustamata,
  • luukahjustusega
• Läbistavad haavad (läbi ja läbi, pime)
  • Pleura ja kopsu vigastusega (ilma hemotoraaksita, väikese, keskmise ja suure hemotoraaksiga)
    • ilma avatud pneumotooraksita,
    • avatud pneumotooraksiga,
    • klapiga pneumotooraksiga
  • Eesmise mediastinumi vigastusega
    • ilma organeid kahjustamata,
    • südamekahjustusega,
    • suurte laevade kahjustustega
  • Tagumise mediastiinumi vigastusega
    • ilma organeid kahjustamata,
    • hingetoru kahjustusega,
    • söögitoru kahjustusega,
    • aordi kahjustusega,
    • mediastiinumi organite kahjustustega erinevates kombinatsioonides

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vigastusmehhanismide mõju

Rindkere trauma mehhanism on väga oluline, kuna kinnistel ja penetreerivatel haavadel on erinevad patofüsioloogilised ja anatoomilised tunnused. Enamik nüri traumasid ei vaja aktiivset kirurgilist abi, vaid pigem konservatiivset ravi (hapnikravi ja/või täiendav mitteinvasiivne mehaaniline ventilatsioon, pleura drenaaž).

„Suletud rindkerevigastuse“ diagnoosimine võib olla keeruline, vajades täiendavaid uuringuid (rindkere kompuutertomograafia). Avatud rindkerevigastuse korral on vajalik erakorraline abi, kusjuures täiendavaid diagnostilisi uuringuid tehakse rangete näidustuste kohaselt.

Rindkere vigastuste diagnoosimine

Mõnel juhul on rindkere traumat lihtne diagnoosida, teistel juhtudel, kui anamneesi ei ole võimalik koguda, on diagnoosimine keeruline. Raskusastet hinnatakse ISS-skaala abil. Avatud ja kinniste vigastuste prognoos määratakse TRISS-süsteemi abil.

Rindkere tungivate haavadega kaasnevad sageli diafragma ja kõhuorganite kahjustused. Torakoabdominaalset traumat eeldatakse, kui haav asub nibude tasemel või madalamal. Diafragma ja kõhuorganite kahjustus on võimalik ka kõrgema sisenemishaava korral, kui haav on tekitatud pika esemega ja laskehaavade korral kuuli liikumise ettearvamatuse tõttu. Suletud rindkerevigastuse korral võivad kahjustuda löögikohast märkimisväärsel kaugusel asuvad struktuurid (suur veresoon, bronh, diafragma). Isegi väiksemad vigastused (näiteks isoleeritud ribimurd) on ohtlikud. Kõigi nende vigastuste korral on võimalikud tõsised tüsistused: verejooks, pneumotooraks, nakkuslikud tüsistused, kopsupõletik.

Kvaliteetne läbivaatus aitab diagnoosi selgitada, samuti vigastuse ulatust ja olemust.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Näidustused haiglaraviks

Kõik rindkerevigastused, sealhulgas pindmised, vajavad arstiabi. Hiline ravi toob kaasa suurenenud puude ja tüsistuste tekkimise.

Uuring

Esialgse uuringu peamine eesmärk on avastada eluohtlikke häireid:

• pingega pneumotooraks,
• massiivne hemotoraaks,
• avatud pneumotooraks,
• südame tamponaad,
• Rinnaklapi olemasolu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Jälgimine

• Hemoglobiini küllastumine hapnikuga (oluline komponent).
• CO2 väljahingatava segu viimases osas (kui patsient on intubeeritud).

Sekkumised

• Pleuraõõne drenaaž.
• Torakotoomia.

Põhjalik kontroll

Kõikide vigastuste diagnoosimiseks ja edasise ravi planeerimiseks tehakse põhjalikum läbivaatus. Läbivaatuse käigus määratakse järgmist:

• ribide murrud ja ribiklapp,
• kopsukontusioon, mille kliiniline ilming on võimalik 24–72 tunni pärast,
• pneumotooraks
• hemotoraaks
• aordi kahjustus,
• südamekontusioon.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Füüsiline läbivaatus

Nõuetekohase läbivaatuse ja teatud oskuste korral võtab füüsiline läbivaatus aega umbes 5 minutit.

Kontrolli käigus pöörake tähelepanu järgmisele:

• Tsüanoos on hingamispuudulikkusest tingitud süveneva hüpokseemia tunnus. Kui sinakad on ainult nägu, kael ja rindkere ülaosa ("dekoltee"), on vaja kahtlustada traumaatilist lämbumist, mis tekib rindkere kokkusurumisel. Seda iseloomustavad täpsed hemorraagiad nahas ja limaskestadel.
• Spontaanne hingamine - olemasolu või puudumine, roietevahelise ruumi tagasitõmbumine sissehingamisel (hingamispuudulikkus, hingamisteede obstruktsioon), paradoksaalne hingamine (lõplik ribimurd koos rindkere seina flotatsiooniga), ühepoolsed hingamisliigutused (bronhide rebend, pneumotooraks, ühepoolne hemotoraks), stridor (ülemiste hingamisteede kahjustus).
• Pehmete kudede, eriti silmalaugude ja kaela turse (nahaalune emfüseem) on märk kopsu või peamise bronhi kahjustusest.
• Pöörake tähelepanu ebatavalistele hingamishäältele, stridorile ja rindkere seina "imemishaavadele".
• Läbistavate haavade korral on vaja uurida keha esi- ja tagapinda (väljumishaav võib asuda seljal).

Palpeerimisel:

• Määrake hingetoru kõrvalekalle.
• Nad hindavad rindkere ühtlast osalemist hingamisaktis.
• Diagnoositakse valu rindkere seinas (mõnikord ribide murrud).
• Määratakse nahaaluse emfüseemi ("lumekrõbin") olemasolu.

Auskultatsioonil:

• Hinnatakse auskultatoorsete hingamishelide juhtivust hingamisakti ajal.
• Need määravad hingamishelide juhtivuse ja nende omadused kõigis kuulamispunktides (õige auskultatsiooni korral peetakse neid maksimaalse diagnostilise väärtusega).

Löökpillidel:

• Rindkere mõlemal küljel löökpillide abil saab tuvastada tuimust või resonantsi (kui uuring tehakse lärmakas ruumis, võivad tulemused olla moonutatud).

Klassikalise kopsuuuringu andmed

Sündroom	Hingetoru	Ääris	Auskultatsioon	Löökpillid
Pingeline pneumotooraks	Ümberasustatud	Vähendatud rindu saab parandada olekus	Müra on vähenenud või puudub üldse	Tuimus ja trummikõla
Hemotoraaks	Keskmine joon	Vähendatud	Müra vähendamine kõrgel ja normaalsel tasemel mõõdukal	Tuimus, eriti basaalpinnal
Kopsukontusioon	Keskmine joon	Tavaline	Tavaliste helide puhul võib esineda krepitatsioone.	Tavaline
Kokkuvarisenud kops	Kokkuvarisenud kopsu suunas	Vähendatud	Tõenäoliselt vähendatud	Trummiheli
Lihtne pneumotooraks	Keskmine joon	Vähendatud	Võib olla nõrgenenud	Trummiheli

Laboratoorsed uuringud

• Täielik vereanalüüs (hematokrit, hemoglobiinisisaldus, leukotsüüdid valemiga arvutamise abil).
• ACS, vere gaasikoostis (hapnikuindeks, CO2 sisaldus).
• Intubeeritud ohvrite puhul - CO2 jälgimine viimases väljahingatavas õhus.

Instrumentaalne uuring

Rindkere röntgenülesvõte tehakse (kui patsiendi seisund seda lubab) kahes projektsioonis ja eelistatavalt vertikaalses asendis.

Tehakse ultraheli (on võimalik tuvastada hemo-, hüdrotoraks koos punktsioonipunkti suuruse kvantitatiivse hindamise ja määramisega).

Järgmisi meetodeid peetakse paljutõotavalt arendatuks (mitte välistades ülaltoodud meetodeid ja tehnikaid, vaid ainult neid täiendades):

• auskultatoorsete nähtuste spektraalanalüüs (ei asenda traditsioonilist auskultatsiooni),
• Elektronkiire kompuutertomograafia (EBCT), mis võimaldab hinnata kopsude verevoolu,
• kopsuperfusiooni arvutipõhine hindamine arvutireograafia abil,
• Kopsu hemodünaamika hindamine invasiivse meetodi abil, kasutades PICCO meetodit.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Eduka ravi ja diagnostilise taktika tagamiseks on vaja intensiivravi osakondade, rindkere- ja kõhukirurgia ning diagnostikaosakondade (ultraheli, kompuutertomograafia, angiokirurgia, endoskoopilised ruumid) meeskondade ühist tööd. Seega on rindkere trauma ravis vajalik terviklik lähenemine, kus domineerib intensiivravi taktika.

Rindkere trauma ravi

Rindkere trauma ravi alustatakse koheselt vastavalt intensiivravi üldpõhimõtetele (infusioonravi usaldusväärse veresoonte juurdepääsuga, hingamisteede läbitavuse taastamine, hemodünaamika stabiliseerimine). Seotud vigastused, millest kõige sagedamini esinevad luumurrud, pea- ja kõhuvigastused, on oma olemuselt kombineeritud ja ohtlikumad kui rindkere trauma. Seetõttu tuleks ravi taktika prioriteedid kindlaks määrata juba algusest peale.

Pärast elustamismeetmeid (vajadusel) ja diagnoosi määratakse ravitaktika. Rindkerevigastuste korral on kolm võimalikku ravitaktikat - konservatiivne ravi, pleuraõõne drenaaž ja kirurgia. Enamasti on suletud trauma ja tungivate rindkerehaavade korral piisav konservatiivne ravi (kirjanduse andmetel kuni 80%), üksi või koos dreenide paigaldamisega. Torakotoomiate mahus ei ületa erakorraliste kirurgiliste sekkumiste arv 5%.

Narkootikumide ravi

Ida-Traumakirurgia Assotsiatsiooni süstemaatilise ülevaate kohaselt viidi läbi 91 allika, Medline'i, Embase'i, Pubmedi ja Cochrane'i kogukonna andmete metaanalüüs ajavahemikul 1966–2005 ning tulemused avaldati 2006. aasta juunis.

Tõendite tase I

• Sellele kriteeriumile vastavaid teabeallikaid ei leitud.

Tõendusmaterjali tase II

• Rindkere traumaga (kopsukontusioon) kannatanutel säilitatakse õige veremaht. Õige veremahu tagamiseks on invasiivseks hemodünaamika jälgimiseks soovitatav kasutada Swan-Ganzi kateetrit.
• Valuvaigistite ja füsioteraapia kasutamine vähendab hingamispuudulikkuse ja sellele järgneva pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni tõenäosust. Epiduraalanalgeesia on piisav viis valu leevendamiseks raske trauma korral.
• Kannatanutele pakutakse hingamisabi tingimusel, et respiraatorit kasutatakse võimalikult lühikese aja jooksul. PEEP/CPAP peaks olema lisatud ventilatsiooniprotokolli.
• Steroide ei tohiks kopsukontusiooni ravis kasutada.

Tõendusmaterjali III tase

• Teadvusel olevate raske hingamispuudulikkusega kannatanute puhul on eelistatud meetod mitte-invasiivse maskiga ventilatsiooni kasutamine CPAP-režiimis.
• Ühe kopsu ventilatsiooni kasutatakse raske ühepoolse kopsukontusiooni korral, kui raske ebaühtlase ventilatsiooni tõttu ei ole võimalik šuntimist muul viisil kõrvaldada.
• DZLK kontrolli all oleva vajaliku mahu seisundi saavutamiseks kasutatakse diureetikume (furosemiidi).
• Hingamisteraapia näidustuseks ei ole vigastus ise, vaid hingamispuudulikkusest tingitud arteriaalne hüpokseemia.

Rindkere trauma ohvrite ravi olulised komponendid

• Valuvaigistid ja valuvaigistid. Ebapiisav valuvaigistus viib sageli (kuni 65% eakatel) kopsukomplikatsioonide tekkeni, samas kui suremus võib ulatuda 15%-ni. Piisava valuvaigistava toime saavutamiseks tehakse patsientidele vastunäidustuste puudumisel epiduraalanalgeesia (I tõendustase). Selle kasutamine vähendab haiglas viibimise aega (II tõendustase). Mõned allikad (I tõendustase) näitavad, et paravertebraalsed blokaadid ja ekstrapleuraalne analgeesia vähendavad subjektiivset valutaju ja parandavad kopsufunktsiooni (II tõendustase). Epiduraalanalgeesia ja narkootiliste ainete (fentanüül, morfiin) intravenoosse manustamise kombineeritud kasutamisel saavutatakse maksimaalne valuvaigistav toime. Annuse vähendamine vastavalt sünergismi tüübile vähendab iga ravimi kõrvaltoimete raskust (II tõendustase).
• Anksiolüütikumide (bensodiasepiinid, haloperidool) kasutamine on piiratud. Neid määratakse ärevuse ja psühhootiliste seisundite korral. Kasutamine on ette nähtud sedatsiooni ja analgeesia protokolliga intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel.
• antibakteriaalsed ravimid,
• lihasrelaksante määratakse olukordades, kus rahustava ravi taustal on vajalik lõõgastumine, et tagada piisav ventilatsioon (ravimite hulgas on soovitatav kasutada mittedepolariseerivaid lihasrelaksante),
• hingamisteraapia. Rindkere traumaga patsientidel ei ole tõestatud eelist ühe või teise mehaanilise ventilatsiooniviisi valimise ees, välja arvatud ARDS-i võrgustiku uuringuprotokoll ARDS-i väljatöötamisel (vt lisa). Selle kategooria ohvritel, kellel on hüpovoleemia, ei ole PEEP-i kõrge taseme kasutamine soovitatav (tase D). Muud gaasivahetuse korrigeerimise meetodid (kõhuliasend) on piiratud kasutusega, eriti ebastabiilse rindkere korral.

Sümptomaatiliseks raviks kasutatakse teisi ravimirühmi. Tuleb märkida, et paljud traditsiooniliselt kasutatavad ravimid ei ole uuringutes oma efektiivsust tõestanud.

Trahheostoomia ajastuse ja selle rakendamise näidustuste küsimus rindkere traumaga ohvrite eri kategooriates pole lahendatud.

Antibakteriaalse ravi soovitused (EAST-i praktikajuhtimise suuniste töörühm)

I taseme

Olemasolevate tõendite (I ja II klass) põhjal on penetreerivate vigastustega patsientidele standardseks soovitatav preoperatiivne profülaktika laia toimespektriga (aeroobsete ja anaeroobsete) antibakteriaalsete ainetega. Vistseraalse vigastuse puudumisel ei ole edasine manustamine vajalik.

II tasemel

Olemasolevate tõendite (I ja II klass) põhjal on soovitatav antibakteriaalsete ravimite profülaktiline manustamine erinevate siseorganite vigastuste korral 24 tunni jooksul.

I klassi prospektiivne, randomiseeritud, topeltpime uuring. II klassi prospektiivne, randomiseeritud, kontrollimatu uuring. III klassi retrospektiivne juhtumiuuring või metaanalüüs.

C-tase III

Hemorraagilise šokiga patsientide infektsiooniriski vähendamise juhiste väljatöötamiseks ei ole piisavalt kliinilisi uuringuid. Vasospasm muudab antibiootikumide normaalset jaotumist, vähendades nende tungimist kudedesse. Selle probleemi lahendamiseks soovitatakse suurendada antibiootikumide annust 2-3 korda, kuni verejooks peatub. Kui hemostaas on saavutatud, määratakse teatud perioodiks antibakteriaalsed ained, millel on kõrge aktiivsus fakultatiivsete anaeroobsete bakterite vastu, olenevalt haavainfektsiooni astmest. Sel eesmärgil kasutatakse aminoglükosiide, mis on näidanud raske traumaga kannatanutel suboptimaalset aktiivsust, mis on tõenäoliselt tingitud ravimi farmakokineetikast.

Anesteetiline tugi

Anesteesiaravi teostatakse vastavalt kõigile anestesioloogia reeglitele, järgides ohutuse ja efektiivsuse kriteeriume. Soovitatav on paigaldada epiduraalkateeter vajalikule tasemele (sõltuvalt vigastusest) järgnevaks valuvaigistamiseks operatsioonijärgsel perioodil.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rindkere trauma kirurgiline ravi

Operatiivse juurdepääsu valimine

Südame ja suurte veresoonte kahjustuse korral tehakse pikisuunaline sternotoomia. Mugav on ka vasakpoolne anterolateraalne lähenemine; sisselõige tehakse neljandas või viiendas roietevahelises ruumis ja (vajadusel) pikendatakse seda külgsuunas. See lähenemine raskendab aga suurte veresoonte suudmeni jõudmist. Bracheotsefaalse tüve kahjustuse korral tehakse sternotoomia üleminekuga kaelale mööda sternocleidomastoideus lihast või rangluud. Ühepoolse totaalse hemotoraksi korral kasutatakse vigastuse küljel anterolateraalset või posterolateraalset torakotoomiat. Parempoolse hemotoraksi korral on eelistatav patsiendi lamav asend, kuna vasakul külgasendis on vajadusel äärmiselt raske elustamist teha. Optimaalne lähenemine rindkereaordile on vasakpoolne posterolateraalne torakotoomia neljandas roietevahelises ruumis (siin asub tavaliselt aordikaar). Kui selgroovigastust ei saa välistada, kasutatakse eesmist lähenemist ja rindkere aort tuvastatakse kopsu tipu tagasitõmbamise või ühe luumeniga endotrahheaaltoru abil, millel on bronhide blokaator, milleks võib olla suure läbimõõduga Fogarty kateeter.

Hemoperikardi kahtluse korral tehakse diagnostiline subksifoidne perikardiotoomia (iseseisva sekkumisena või kõhuõõne organite operatsiooni ajal). Ksifoidse jätke kohale tehakse 5-7,5 cm pikkune nahalõige ja aponeuroos dissekteeritakse mööda kõhu valget joont. Ksifoidne jätke eemaldatakse, mediastiinumi koed kooritakse nürilt maha, perikardi lõik paljastatakse ja dissekteeritakse. Kui perikardiõõnes tuvastatakse verd, tehakse sternotoomia, peatatakse verejooks ja õmmeldakse südame või peamise veresoone haav. Kõike seda tuleb operatsiooniks valmistumisel arvesse võtta. Subksifoidset juurdepääsu kasutatakse ainult diagnostilistel eesmärkidel; seda ei kasutata spetsialiseeritud operatsioonide jaoks.

Kirurgilise sekkumise näidustused:

Näidustused rindkere vigastuste operatsiooniks:

• südame tamponaad,
• suur haigutav haav rinnaseinas,
• eesmise ja ülemise mediastiinumi läbistavad haavad,
• mediastiinumi läbistav haav,
• pidev või tugev verejooks pleuraõõnde (verejooks drenaaži kaudu),
• suure hulga õhu eraldumine drenaažisüsteemide kaudu,
• hingetoru või peamise bronhi rebend,
• diafragma rebenemine,
• aordi rebend,
• söögitoru perforatsioon,
• võõrkehad rindkereõõnes.

Eluohtlikud seisundid, mis tekivad rindkere trauma korral ja vajavad erakorralist abi, on järgmised:

• Südametamponaad perikardiõõnde verejooksu tagajärjel (südamehaav, rebend või põrutus, peamise veresoone suu kahjustus).
• Totaalne hemotoraaks (südame või kopsu kahjustus, suure veresoone rebend, verejooks roietevahelistest veresoontest, kõhutrauma koos diafragma kahjustusega ja verejooks pleuraõõnde).
• Pingeline pneumotooraks (kopsude rebend, bronhide ulatuslik kahjustus, hingetoru kahjustus).
• Aordi või selle peamise haru rebend (nüri trauma äkilise pidurdamise ajal tekkinud löögi tagajärjel, harvemini - läbistav rindkerehaav).
• Terminaalne roidemurd (või roide ja rinnakuluu murd) koos rindkere seina hõljumisega (sageli kaasneb hingamispuudulikkus ja hemotoraaks).
• Diafragma rebend (nüri traumaga kaasneb sageli diafragma ulatuslik rebend koos kõhuorganite prolapsiga rindkereõõnde ja hingamisprobleemidega).

Kopsukomplikatsioonide (kopsupõletik ja atelektaas) ennetamine

Eesmärk on tagada hingamisteede läbitavus rögast ja sügavast hingamisest. Tehakse röga aspiratsioon läbi hingetoru, löök- ja vibratsioonmassaaž, posturaalne drenaaž ja spirotreener. Nähakse ette niisutatud hapnikuga hingamine (ultraheli nebulisaatorid) ja piisav valuvaigisti (vt eespool selles jaotises). Kõiki neid meetmeid ei peeta üksteist välistavaks, vaid üksteist täiendavaks. Bronhoskoopia võib olla oluliseks abiks hingamisteede puhastamisel rögast ja verest pärast vigastust.

Rindkere trauma prognoos

Maailma andmete kohaselt peetakse TRISS-skaala punktide taset prognostiliseks. Puude aste ja haiglas viibimise kestus sõltuvad otseselt vigastuse iseloomust ja nii kopsu- kui ka ekstrapulmonaalsete tüsistuste tekkest. Selle kategooria ohvrite eduka ravi võti on piisav ja õigeaegne ravi.

[ 36 ], [ 37 ]