Rinnakahjustus

Kõige sagedasemad rinnuskahjustuste põhjused rahumeelsetes tingimustes on auto trauma, kukkumine kõrgusest, traumaga nüri objektid, rindkere vigastused. Sõjaajal domineerivad rindkere vigastuste struktuuris tulistamishäired, mis on oma olemuselt läbilaskev.

Lahingumistingimustes on suletud rindkeresurve esindatud kaevandus-plahvatusohtlike haavadega, millel on tavaliselt kahjustus.

ICD-10 kood

• S20 rindkere pindmine vigastus
• S21 Avatud rindkere haav
• S22 Ribi (ribide), rinnaku ja rindkere lülisamba löömine
• S23 Liigeste nihked, pingetunne ja kahjustus ning rindkere kapslit sisaldav seade
• S24 Närvide ja seljaaju trauma rindkere piirkonnas
• S25 rindkere veresoonte vigastus
• S26 südamekahjustus
• S27 Rindkere õõnestuse muude ja täpsustamata elundite vigastus
• S28 Rõhuosa vigastused ja traumaatiline amputatsioon rinnus
• S29 Muud ja täpsustamata rindkere vigastused

Rinde vigastuste epidemioloogia

Vastavalt uurimisinstituudi esmaabi neile. NV Sklifosovsky, rindkereskahjustused moodustavad kõik kolm vigastuste juhtumit. Rahumeelsetes tingimustes on raskete rindkere traumade ja ka koljuhaiguste tagajärjel ohvrite surma põhjuste hulgas suur koht. Enamasti on need tööealised inimesed, nooremad kui 40 aastat. Traumat rinnale peetakse iga neljanda surmajuhtumi põhjuseks.

Vastavalt riikliku büroo Kohtuarstlike (analüüs põhineb ekspertide arvamusi ja tegude kohtuekspertiisi surnukehad), suletud rinnus kahju on suuruselt teine kahju, mida teised anatoomiliste ja füsioloogiliste valdkondades nagu vahetus surmapõhjus.

Hoolduse optimaalseks ja õigeaegseks osutamiseks on vajalik teadlikkus rinna vigastuste etioloogiast ja patofüsioloogiast ning hooldusprotokollidest.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Rindkere vigastuste klassifikatsioon

Suletud kahjustused

Ilma siseorganite kahjustamata

• Ilma luuskahjustuseta
• Luukahjustusega (rindkere paradoksaalsed või paradoksaalsed liigutused)

Mis kahjustab siseorganeid

• Ilma luuskahjustuseta
• Luukahjustusega (rindkere paradoksaalsed või paradoksaalsed liigutused)

Vigastused

• Mitteläbivad haavad (pime ja läbi)
  • ilma luude kahjustamata
  • luukahjustusega
• Läbivad haavad (läbi, pimedad)
  • Peavalu ja kopsude vigastusega (ilma hemotoraakseta, väikese, keskmise ja suure hemotoraksiga)
    • ilma avatud pneumotoraakseta
    • avatud pneumotoraaksiga
    • klapi pneumotoraksiga
  • Varajase kõhukinnisusega seotud vigastustega
    • ilma elundite kahjustamata
    • südamekahjustusega
    • suurte laevade kahjustustega
  • Varajase keskseinumi vigastusega
    • ilma elundite kahjustamata
    • hingetoru kahjustusega,
    • söögitoru kahjustusega,
    • aordi kahjustusega,
    • koos mediastiinumi organite vigastustega erinevates kombinatsioonides

[8], [9], [10], [11], [12]

Kahjustuste mehhanismide mõju

Rindkere kahjustuse tekitamise mehhanism on väga tähtis, sest suletud ja tungivad haavad on erinevad patofüsioloogilised ja anatoomilised omadused. Enamike vigastuste korral ei vaja nüri objekt aktiivset kirurgilist hooldust, vaid konservatiivset ravi (hapnikravi ja / või abiainete mitteinvasiivne ventilatsioon, pleuraõõne drenaaž).

"Suletud rindkere trauma" diagnoos võib põhjustada raskusi, kus on vaja täiendavaid uuringuid (rindkere CT). Avatud rindkere traumaga on vaja erakorralist abi, samas kui täiendavaid diagnostilisi teste tehakse vastavalt rangetele näidustustele.

Rindkere vigastuste diagnoosimine

Mõnel juhul ei ole rasestumist raske diagnoosida, teistes juhul, kui anamnees pole võimalik, on diagnoos raske. Raskus määratakse ISS-i skaalal. Avatud ja suletud defektide prognoos määratakse TRISS-süsteemi abil.

Rindkere haavade läbitungimisega kaasneb sageli membraani ja kõhuorganite kahjustus. Soovitatav on torakoabdominaalne vigastus, kui haav on nippeltasandil või madalam. Kahju diafragma ja kõhuõõne organeid on võimalik ja kõrgemal tasandil sisselaske, kui haav on rakendatud teema pikk, samuti kuulihaavade tõttu ettearvamatust täppe liikuma. Suletud rinna trauma võib kahjustuda struktuurid paiknevad väga kaugel löögipunktile (suurte veresoonte, bronhid, ava) ohtlike isegi tühised kahjustused (näiteks isoleeritud ribi murd). Kõigi nende vigastustega on võimalikud tõsised verejooksu komplikatsioonid, pneumotoraks, nakkuslikud komplikatsioonid, kopsupõletik.

Diagnostika selgitamiseks, samuti vigastuse ulatusele ja laadile aitab kvalitatiivselt läbi viia uuring.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Haiglaravi näitajad

Rinnaga vigastuste, sealhulgas pindmiste vigastuste korral tuleb hoolitseda. Hilisem ravi põhjustab puude suurenemist ja tüsistuste arvu suurenemist.

Eksam

Esialgse eksami põhieesmärk on tuvastada eluohtlikke rikkumisi:

• intensiivne pneumotooraks
• tohutu hemotoraaks
• avatud pneumotoraaks,
• südame tamponaad
• ribi klapi olemasolu.

[19], [20], [21], [22]

Järelevalve

• Hemoglobiini küllastumine hapnikuga (kohustuslik komponent).
• Väljavoolava segu lõpposas CO2 (kui patsient on intubatsiooniga).

Sekkumine

• Pleuraõõne drenaaž.
• Torakotomia.

Üksikasjalik ülevaatus

Kõigi kahjustuste diagnoosimiseks ja täiendava ravi planeerimiseks viiakse läbi täielikum kontroll. Inspekteerimise ajal kontrollige:

• ribi luumurrud ja ribi klapp
• kopsude verevalumid, mille kliiniline ilming on võimalik 24-72 tunni jooksul;
• pneumotoraaks
• hemotoraaks
• aordi kahjustus
• südame kokkutõmbumine.

[23], [24], [25], [26],

Füüsiline kontroll

Eksamite nõuetekohase korraldamise ja teatud oskuste korral võtab füüsiline läbivaatus umbes 5 minutit.

Kontrollimisel pöörake tähelepanu:

• Tsüanoos on hingamispuudulikkuse tõttu suureneva hüpoksieemia tunnuseks. Kui tsüanootiline värvus on ainult näo, kaela ja rinnakorvi ülemine pool ("dekoltee"), on vaja kahtlustada traumaatilist asfiksiat, mis tekib, kui rind surutakse kokku. Seda iseloomustab selge hemorraagia nahas, limaskestadel.
• Eraldi hingamine - olemasolu või puudumist, sissetõmbesüsteemid roidevahega sissehingamise ajal (hingamispuudulikkus, hingamisteede obstruktsiooni), paradoksaalne hingamine (pilutatud murd servad ujuvate rinnaseinale), ühepoolse hingamine liigutused (bronhid lõhe pneumotooraksi ühepoolse Hemotooraks), sisiseva (kahjustusi ülemise hingamisteed).
• Pehmete kudede, eriti silmalaugude ja kaelte (subkutaanne emfüseem) turse on kopsude või peamise bronhi kahjustuse tunnuseks.
• Pöörake tähelepanu ebatavalistele hingamisteedele, stridorile, "imemiseks" haavadele rindkere seintel.
• Tungivate haavade korral kontrollitakse primaarjuurte esiosa ja tagumist pinda (tagaküljel võib olla väljalaskeava).

Palpatsioon:

• Hingetoru hälve määramine.
• Hinnake rindkere hingamine.
• Diagnoosige rinnanäärme valu (mõnikord purustatud ribid).
• Määrake subkutaanse emfüseemi olemasolu ("lumesurve").

Auskulatsiooniga:

• Hinnake auskultuursete hingamisteede käitumist hingamisteede ajal.
• Hingamismüra toimivust ja selle omadusi määrake kõigis kuulamise kohtades (seda peetakse õigeks auskumiseks maksimaalseks diagnostiliseks väärtuseks).

Löökpillidega:

• Kui rindkere mõlemalt küljelt on löökpillid, võib tuvastada tolmutamise või resonantsi (kui uuring viiakse läbi mürarikas ruumis, võib tulemusi moonutada).

Klassikalise kopsuuringu andmed

Sündroom	Trahhea	Piiril	Auskultatsiya	Löökpillid
Rõhutatud pneumotooraks	Nihutatud	Vähenenud Rind võib olla fikseeritud seisundis	Müra on nõrk või puudub	Tundlikkus ja trummide heli
Hemotoraaks	Keskmine joon	Vähenenud	Müra vähendamine on suur ja normaalne ning mõõdukas	Hägunevad, eriti põhjapinnal
Kopsu kontusioon	Keskmine joon	Tavaline	Tavalisel müral võib olla krepit	Tavaline
Kopsavähk kopsu	Kokkuvarisenud valguse suunas	Vähenenud	Tõenäoliselt vähenenud	Tympanic heli
Lihtne pneumotooraks	Keskmine joon	Vähenenud	Võib olla lõdvestunud	Tympanic heli

Laboratoorsed uuringud

• Üldine vereanalüüs (hematokrit, hemoglobiin, valemile loetud leukotsüüdid).
• COC, vere gaasikompositsioon (hapniku indeks, CO2 sisaldus).
• Intubeeritud ohvrite puhul - süsinikdioksiidi kontroll heitgaasis.

Instrumentaaluuringud

Tehke rindrogramm (kui patsiendi seisund seda võimaldab) kahes väljaulatuses ja eelistatult püstiasendis.

Uurige ultraheli (leiate hemo-, hüdrotoorka, mille väärtus on kvantitatiivselt hinnatud ja punktsioon punkt on kindlaks määratud).

Kõige lootustandvamad meetodid on (välja arvatud ülaltoodud meetodid ja meetodid, kuid ainult need täiendavad):

• juhuslike nähtuste spektraalanalüüs (ei asenda traditsioonilist auskumast);
• CT, mis kasutab elektronkiire (elektronkiire kompuutertomograafia), mis võimaldab hinnata kopsude perfusiooni,
• kopsu perfusiooni arvutihinnang arvuti röograafia abil,
• kopsu hemodünaamika hindamine invasiivse meetodiga, kasutades PICCO meetodit.

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Edukaks raviks ja diagnostikas taktikat peavad töötama koos oksad elustamisel meeskondade, rindkere ja kõhuõõneoperatsioonide ja diagnostikas ühikut (ultraheli, CT, veresoontekirurgia, endoskoopiline operatsiooni). Seega, rindade trauma ravimisel on vaja integreeritud lähenemist intensiivravi taktikate ülekaalul.

Rinde trauma ravi

Rinde trauma ravi algab kohe vastavalt intensiivravi üldistele põhimõtetele (infusioonravi, millel on usaldusväärne vaskulaarne juurdepääs, hingamisteede avanemine, hemodünaamika stabiliseerimine). Seotud kahjustused, mille mürad on sagedamini täidetud, pea ja kõhu vigastused, on kombineeritud iseloomuga ja on ohtlikumad kui rindkere traumad. Seepärast on algusest peale vaja määratleda ravi taktikate prioriteedid.

Pärast elustamist (kui neid on vaja) ja diagnoosiga määratakse ravi taktika. Rinnavarguste terapeutilisel taktikal on kolm võimalust - konservatiivne ravi, pleuriõõne kuivamine ja operatsioon. Enamikul juhtudel, mil suletud rinna trauma ja läbitungiv haavad piisavalt konservatiivse ravi (vastavalt kirjandusele kuni 80%) üksi või koos mitmete drenaaži paigaldus hädaolukorra operatsiooni torakotoomia mahu ei ületa 5%

Ravimid

Vastavalt süstemaatiline ülevaade Ida Association for Surgery trauma läbi meta-analüüsi 91 allikas, Medline'ist, EMBASE'is, PubMed, Cochrane ja ühenduse perioodi andmed 1966-2005, mille tulemused avaldati 2006. Aasta juunis.

Tõendite tase

• Selle kriteeriumi täitmiseks ei leitud ühtegi teabeallikat.

Tõendite tase II

• Kopsu rinnuskahjustusega (kokkutõmbunud) ohvreid toetab nõuetekohane valitsev seisund. Õige volemiskoormuse eesmärgil on soovitatav kasutada Swan-Hansi kateetrit invasiivse hemodünaamika seireks.
• Anesteesia ja füsioteraapia kasutamine vähendab hingamispuudulikkuse ja järgneva pikaajalise ventilatsiooni tõenäosust. Epiduraalne analgeesia on piisav võimalus anesteesia tagamiseks raske trauma korral.
• Ohvritele antakse hingamisteede kaitseks kohustuslik tingimus, et respiraatorit võimalikult lühikeseks ajaks kasutada, tuleks ventilatsiooniprotokollis lisada PEEP / CPAP.
• Steroidid ei tohiks kasutada kopsukonstruktsiooni raviks.

Tõendite tase III

• Mitte-invasiivne maskeeritud abiventilatsioon CPAP-režiimis on valikuvõimalus raskekujulise hingamispuudulikkusega teadvuses kannatanud isikutele.
• Ühe kopsuventilatsiooni kasutatakse raske ühepoolse kopsukonstruktsiooni jaoks, kui ümbersuunamise operatsiooni ei ole võimalik muul viisil vältida, kuna on ilmnenud ebaühtlane ventilatsioon.
• Diureetikume (furosemiidi) kasutatakse DZLK-i kontrolli all hoidmiseks vajaliku volleami staatuse saamiseks.
• Hingamisteede ravi näide ei ole trauma ise, vaid hingamispuudulikkusest tingitud arteriaalne hüpoksemia.

Rinnaga traumaga ohvrite ravi peamised komponendid

• Analgeesia ja analgeetikumid. Eakate ebamugav anesteesia põhjustab sageli (kuni 65% -l vanematest patsientidest) kopsude tüsistuste tekkimist, samal ajal kui surmavus võib ulatuda 15% -ni. Piisava valuvaigisuse korral, kui vastunäidustusi ei esine, tehke epiduraalanalgeesia (tõendusmaterjali I tase). Selle kasutamine vähendab haigla voodipäeva (tõendite tase: II). Mõned allikad (tõendite tase I) näitavad, et paravertebralist blokaadid ja ekstrapleerne analgeesia vähendavad valu subjektiivset tajumist ja parandavad kopsufunktsiooni (tõendite tase II). Kombineeritud epiduraalse analgeesia ja narkootiliste ainete (fentanüüli, morfiini) intravenoosse süstiga saavutatakse maksimaalne analgeesia. Annuse vähendamine sünergismi tüübiga vähendab iga ravimi kõrvaltoimete raskust (tõendusmaterjali II tase),
• Anksiolüütikumid (bensodiasepiinid, haloperidool) on piiratud kasutusega. Määrake ärevusse, psühhootiliste seisundite arengusse. Kasutamine on eelnevalt määratud meditsiinilise abiga patsientide sedatsiooni ja analgeesia protokollis,
• antibakteriaalsed ravimid
• lihasrelaksandid on ette nähtud olukordades, kus sedatsiooni taustal on lõõgastus vajalik selleks, et tagada piisav ventilatsioon (mittedepolariseeriva toimega lihasrelaksandid soovitavad ravimeid);
• hingamisteede ravi. Tõestamata eeliseid valikul konkreetse režiimi mehhaanilise ventilatsiooni patsientidel rinna trauma, välja arvatud ARDS võrgu uuringuprotokollile arengus ägeda respiratoorse distressi sündroom (vt lisa) on mõjutanud selle kategooria hüpovoleemia kasutamine kõrge PEEP ei soovitata (tase D). Gaasivahetusel (kalduvusasend) muud korrektsioonimeetodid on piiratud, eriti ebastabiilse rindkerega patsientidel.

Sümptomaatilise ravi jaoks kasutatakse teisi ravimirühmi. Tuleb märkida, et paljud traditsiooniliselt kasutatavad ravimid ei ole uurimistöös osutunud tõhusaks.

Küsimus, mis puudutab trahheostoomi ajastamist ja näiteid selle toimimise kohta rinnatrauma eri kategooriate ohvritel, ei ole lahendatud.

Soovitused antibakteriaalseks raviks (EAST praktikumide juhtimise töörühma töörühm)

I tase

Olemasolevad tõendid (klassi I ja II) andmed soovitada operatsioonieelne profülaktikaks antibakteriaalseid aineid, millele on lai (eest aeroobid ja anaeroobid) on standard patsientidel läbida vigastused. Kui siseorganeid ei kahjustata, ei ole ravimite edasist manustamist vaja.

II tasemel

Olemasolevate tõendite (I ja II klass) kohaselt on soovitatav andmeid antibakteriaalsete ravimite profülaktiliseks manustamiseks siseorganite erinevate vigastuste kohta 24 tunni jooksul.

I klass on prospektiivne randomiseeritud topeltpime uuring. II klass on prospektiivne, randomiseeritud ja kontrollimatu uuring. III klassi kliiniliste juhtude retrospektiivne uuring või metaanalüüs.

C III tasand

Infektsioosse riski vähendamiseks hemorraagilise šokiga patsientidel on välja toodud ebapiisavad informatiivsed kliinilised uuringud. Vasospasmi tõttu muutub antibiootikumide normaalne jaotus, mis vähendab nende tungimist kudedesse. Selle probleemi lahendamiseks soovitatakse antibiootikumi annust suurendada 2-3 korda enne verejooksu peatumist. Kui saavutatakse hemostaas, valitakse teatud perioodiks fakultatiivsete anaeroobsete bakterite suhtes kõrge aktiivsusega antibakteriaalsete ainetega sõltuvalt haava nakatumise määrast. Selleks kasutatakse aminoglükosiide, mis näitavad suboptimaalset toimet raskete traumadega ohvritega, mis on tõenäoliselt tingitud ravimi farmokineetikast.

Anesteetikumid

Anesteesia toetus viiakse läbi vastavalt kõikidele anesteesia eeskirjadele, järgides ohutuse ja efektiivsuse kriteeriume. Soovitatav on paigaldada epideurra kateeter vajalikule tasemele (olenevalt kahjustusest) järgneva analgeesia korral pärast operatsiooni.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Rinde trauma kirurgiline ravi

Operatiivse juurdepääsu valik

Südamelihaste ja pagasiruumi kahjustustega tehakse pikisuunaline sternotoomia. Mugav ja vasakule anterolateraalsese ligipääsu sisselõige neljandas-viiendas interkostaalselt ning (vajadusel) laiendada külgsuunas. Kuid sellise juurdepääsu korral on lähenemine põhilaevade suudmele keeruline. Kui kahju õlavarre pagasiruumi toota sternotoomiat üleminekuga kaela mööda M. Sternocleidomastoideus't lihaste ja rangluu. Kui ühepoolne kokku Hemotooraks kasutamise anterolateraalne või posterolateraalsesse thoracotomy küljel kahju. Paremalt Hemotooraks eelistavad patsiendi positsiooni tagaküljel, sest positsiooni vasakul pool CPR, kui see osutub vajalikuks, on äärmiselt raske. Optimaalne juurdepääsu rinnaaordis - vasakule posterolateraalsesse torakotoomiale neljanda interkostaalselt (seal on tavaliselt aordikaarde). Kui ei ole välistatud seljaaju kahjustus, kasutada anterior lähenemine ja avastamiseks rinnaaordis eemaldatakse kasutades otsa kops või ühe luumeni intubatsioonitoru koos bronhoblokatorom, milles võib olla suurema läbimõõduga Fogarty kateetri.

Arvatava hemopericardium täita diagnostika subksifoidalnuyu pericardiotomy (eraldi sekkumise või operatsiooni ajal kõhu elundeid). Aastate xiphoid protsessi naha toota 5-7,5 cm pikk lõikus ja lahutab sidekirme kõhu valge joon xiphoid lõigati, keerutamata kooritud mediastiinumi koesse ning paljastada osa perikardi sisselõige ta. Kui veri perikardiõõnt kulutada sternotoomiat, peatada verejooksu, haav õmmeldakse südame või suur laev. Seda tuleb kirurgia ettevalmistamisel arvesse võtta. Subxyfoidal juurdepääsu kasutatakse ainult diagnostilistel eesmärkidel, seda ei kasutata spetsialiseeritud toimingute jaoks.

Kirurgilise sekkumise näidustus:

Rindkere vigastuste kirurgia näitajad:

• südame tamponaad,
• rindkere seina ulatuslik lõhenenud haav
• eesmise ja ülemise meediavina läbitungivad haavad
• keskele asuv haav,
• jätkuva või sügavale verejooksu pleuriinõõnde (verre tühjendamine drenaažiga);
• suures koguses õhu kuivendamine
• hingetoru või suurte bronhide rebend
• membraani purunemine
• aordi rebend
• söögitoru perforatsioon,
• rinnaõõne võõrkehad.

Eluohtlikud seisundid, mis tekivad rindkere vigastustega ja nõuavad kiiret abi:

• Südamelihase tamponaat, mis on tingitud verejooksust perikardiõõnde (süda, vigastus, rebend või sügelemine, põhilaeva suu kahjustus).
• Kokku Hemotooraks (kops või südame kahjustus, suures anumas rebend roietevahelistest laevad verejooksu, kõhu trauma verejooksuga ja kahjustused diafragma rinnakelmeõõnes).
• Pingeline pneumotooraks (kopsupõletik, ulatuslik bronhide kahjustus, hingetoru kahjustus).
• Aordi rebend või selle peamine haru (nüri trauma raske süvenemisega insuldi tagajärjel, harvem rinnakahjustus).
• Ribi viimane murd (või rindkere ja rinnaku murd) koos rinnavähi lõtvamisega (sageli koos hingamispuudulikkuse ja hemotoraksiga).
• Diafragma purunemine (nüri trauma sageli kaasneb diafragma ulatuslik rebend, kus rinnaõõne ja hingamisteede häired satuvad kõhuõõnde).

Kopsu komplikatsioonide (kopsupõletik ja alethektaas) ennetamine

Eesmärgiks on tagada, et hingamisteed oleks röga ja sügav hingamine läbitav. Tehke röga aspiratsiooni läbi trahheaaltoru, löökpillid ja vibreeriv massaaž, posturaalne drenaaž, spirotransaher. Kohaldage hingamist niisutatud hapnikuga (ultraheli nebulisaatorid), piisavat anesteesiat (vt ülalpool käesolevas osas). Kõiki neid tegevusi ei peeta üksteist välistavateks, vaid täiendavateks. Hingamisteede puhastamisel röga ja verest pärast vigastust võib bronhoskoopia olla märkimisväärseks abiks.

Rindkere vigastuse prognoos

Maailmaandmete kohaselt peetakse prognoositase TRISSi skaala hindamiste taset. Puude määr, voodipäeva kestus määratakse otseselt kahju laadi ja tüsistuste, nii pulmonaarsete kui ka ekstrapulmonaarsete komplikatsioonide kujunemisega. Sellise ohvrite kategooria eduka ravi võti on piisava ja õigeaegse ravi läbiviimine.

[36], [37]