Salmonellad - tüüfuse ja paratüüfuse tekitajad.

Tüüfus on raske äge nakkushaigus, mida iseloomustab sügav üldine joove, bakteremia ja peensoole lümfiaparaadi spetsiifiline kahjustus. Joove avaldub tugeva peavalu, teadvuse hägustumisena ja deliiriumina (tüüfus kreeka keelest typhos - udu). Tüüfust kui iseseisvat nosoloogilist üksust püüdis esmakordselt identifitseerida vene arst A. G. Pjatnitski 1804. aastal, kuid lõpuks tegi seda 1822. aastal R. Bretonneau, kes eristas seda haigust sooletuberkuloosist ja pakkus välja tüüfuse nakkava iseloomu.

Tüüfuse tekitaja - Salmonella typhi - avastas 1880. aastal K. Ebert ja isoleeris puhaskultuuris 1884. aastal K. Gaffky. Peagi isoleeriti ja uuriti paratüüfuse A ja B tekitajaid - S. paratyphi A ja S. paratyphi B. Perekonda Salmonella kuulub suur rühm baktereid, kuid ainult kolm neist - S. typhi, S. paratyphi A ja S. paratyphi B - põhjustavad inimestel tüüfuse kliinilise pildiga haigusi. Morfoloogiliselt on nad eristamatud - lühikesed gramnegatiivsed vardad ümarate otstega, 1-3,5 μm pikkused, 0,5-0,8 μm läbimõõduga; nad ei moodusta eoseid ega kapsleid ning on aktiivse liikuvusega (peritrihhoossed). G + C sisaldus DNA-s on 50-52 mol%.

Tüüfuse ja paratüüfuse tekitajad on fakultatiivsed anaeroobid, mille kasvuks optimaalne temperatuur on 37 °C (kuid võivad kasvada vahemikus 10–41 °C), pH 6,8–7,2; nad ei ole toitainekeskkonna suhtes nõudlikud. Puljongil kasvamisega kaasneb hägusus, MPA-l tekivad õrnad ümarad, siledad, poolläbipaistvad 2–4 mm läbimõõduga kolooniad. Vi-antigeeniga S. typhi kolooniad on aga hägused. S. paratyphi B kolooniad on jämedamad, mõne päeva pärast tekivad nende perifeeriasse omapärased harjad. Endo-söötmel on kõigi kolme salmonella kolooniad värvusetud, vismutsulfiitagaril mustad. Tihedal söötmel dissotsiatsiooni korral kasvavad R-kujulised kolooniad. Tüüfuse ja paratüüfuse patogeenide selektiivne keskkond on sapp või sapipuljong.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tüüfuse ja paratüüfuse patogeenide biokeemilised omadused

Tüüfuse ja paratüüfuse patogeenid annavad MR-iga positiivse reaktsiooni, ei moodusta indooli, ei vedelda želatiini, redutseerivad nitraate nitrititeks, ei moodusta atsetoiini. S. typhi ei kasva tsitraadiga näljaagaril. Tüüfuse ja paratüüfuse patogeenide peamised biokeemilised erinevused seisnevad selles, et S. typhi kääritab glükoosi ja mõningaid teisi süsivesikuid ainult happe moodustamisega ning S. paratyphi A ja S. paratyphi B nii happe kui ka gaasi moodustamisega.

S. typhi jaguneb ksüloosi ja arabinoosi kääritamise võime järgi neljaks biokeemiliseks tüübiks: I, II, III, IV.

Ksüloos + - + -

Arabinoos - - + +

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tüüfuse ja paratüüfuse patogeenide antigeenne struktuur

Salmonellal on O- ja H-antigeenid. O-antigeenide järgi jagunevad nad suureks hulgaks serogruppideks ja H-antigeenide järgi serotüüpideks (lisateavet salmonella seroloogilise klassifikatsiooni kohta leiate järgmisest jaotisest). S. typhi, S. paratyphi A ja S. paratyphi B erinevad üksteisest nii O-antigeenide (kuuluvad erinevatesse serogruppidesse) kui ka H-antigeenide poolest.

1934. aastal tegid A. Felix ja R. Pitt kindlaks, et S. typhi'l on lisaks O- ja H-antigeenidele veel üks pinnaantigeen, mida nad nimetasid virulentsusantigeeniks (Vi-antigeen). Vi-antigeen erineb O- ja H-antigeenidest oma keemilise olemuse poolest; see koosneb kolmest erinevast fraktsioonist, kuid selle aluseks on N-atsetüülgalaktosaminouroonhappe keeruline polümeer molekulmassiga 10 MD. Vi-antigeeni leidub tavaliselt värskelt isoleeritud kultuurides, kuid see kaob kergesti erinevate tegurite mõjul (eriti temperatuuridel üle 40 °C ja alla 20 °C, karboolhappega söötmel jne kasvatamisel) ning kultuuride pikaajalisel säilitamisel hävib see temperatuuril 100 °C 10 minuti jooksul. Kuna see paikneb pealiskaudsemalt kui O-antigeen, takistab selle olemasolu S. typhi kultuuri aglutinatsiooni O-spetsiifilise seerumiga, seega tuleb sellist kultuuri testida aglutinatsioonireaktsioonis Vi-seerumiga. Vastupidi, Vi-antigeeni kadumine viib O-antigeeni vabanemiseni ja O-aglutinatsiooni taastumiseni, kuid Vi-aglutinatsioon kaob. Vi-antigeeni kvantitatiivne sisaldus S. typhi's võib olla väga erinev, seega tegi F. Kauffmann ettepaneku liigitada S. typhi kolme rühma vastavalt Vi-antigeeni sisaldusele:

• puhtad v-vormid (saksa keeles viel - palju);
• puhtad w-vormid (saksa wenig - vähe);
• vahepealsed vw-vormid.

S. typhi bakteril on avastatud kolm ebatavalist mutanti: Vi-I, R-vorm, milles rakkudel puuduvad H- ja O-antigeenid, kuid Vi-antigeen on neil püsivalt alles; O-901, millel puuduvad H- ja Vi-antigeenid; H-901, mis sisaldab O- ja H-antigeene, kuid millel puudub Vi-antigeen. Kõigil kolmel antigeenil: O, H ja Vi, on väljendunud immunogeensed omadused. Vi-antigeenide olemasolu võimaldab S. typhi kultuure faagitüüpida. On kahte tüüpi faage, mis lüüsivad ainult neid kultuure, mis sisaldavad Vi-antigeeni: Vi-I, universaalne faag, mis lüüsib enamiku Vi-d sisaldavaid S. typhi kultuure; ja Vi-II faagide komplekt, mis lüüsib selektiivselt S. typhi kultuure. Seda näitasid esmakordselt 1938. aastal J. Craige ja K. Ian. Kasutades II tüüpi Vi-faage, jagasid nad S. typhi 11 faagitüübiks. 1987. aastaks oli tuvastatud 106 erinevat S. typhi Vi-faagitüüpi. Nende tundlikkus vastavate faagide suhtes on stabiilne omadus, seega on faagitüüpimine epidemioloogiliselt väga oluline.

Samuti on välja töötatud S. paratyphi A ja S. paratyphi B faagitüübi määramise skeemid, mille kohaselt need jagunevad kümneteks faagitüüpideks. Oluline on see, et salmonella faagitüübid ei pruugi üksteisest erineda ühegi muu tunnuse poolest.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tüüfuse ja paratüüfuse patogeenide resistentsus

Tüüfuse ja paratüüfuse patogeenid säilivad väliskeskkonnas (vesi, pinnas, tolm) olenevalt tingimustest mitmest päevast mitme kuuni. Nad võivad voolavas vees ellu jääda kuni 10 päeva, seisvas vees - kuni 4 nädalat, köögiviljadel ja puuviljadel - 5-10 päeva, roogadel - kuni 2 nädalat, võis, juustus - kuni 3 kuud, jääl - kuni 3 kuud ja kauem; kuumutamine temperatuuril 60 °C hävitab 30 minutiga ja keetmine - koheselt. Tavapärased keemilised desinfitseerimisvahendid hävitavad nad mõne minutiga. Aktiivse kloori sisaldus kraanivees annuses 0,5-1,0 mg/l või vee osoonimine tagavad selle usaldusväärse desinfitseerimise nii salmonella kui ka teiste patogeensete soolebakterite eest.

Tüüfuse ja paratüüfuse patogeenide patogeneesifaktorid

Tüüfuse ja paratüüfuse A ja B tekitajate kõige olulisem bioloogiline omadus on nende võime seista vastu fagotsütoosile ja paljuneda lümfoidsüsteemi rakkudes. Nad ei moodusta eksotoksiine. Lisaks Vi-antigeenile on nende patogeensuse peamiseks teguriks endotoksiin, mida iseloomustab ebatavaliselt kõrge toksilisus. Selliseid patogeensusfaktoreid nagu fibrinolüsiin, plasma koagulaas, hüaluronidaas, letsitinaas jne leidub tüüfuse ja paratüüfuse tekitajates väga harva. DNAaasi leidub kõige sagedamini (75–85% uuritud S. typhi ja S. paratyphi B kultuuridest). On kindlaks tehtud, et mm6 MD plasmiidiga S. typhi tüvedel on kõrgem virulentsus. Seetõttu on nende salmonellade patogeensusfaktorite küsimus endiselt halvasti mõistetav.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infektsioonijärgne immuunsus

Vastupidavad, pikaajalised ja korduvad tüüfuse- ja paratüüfusepalavikud on haruldased. Immuunsus tekib Vi-, O- ja H-antigeenide vastaste antikehade, immuunmälurakkude ja fagotsüütide aktiivsuse suurenemise tõttu. Vaktsineerimisjärgne immuunsus on erinevalt nakatumisjärgsest lühiajaline (umbes 12 kuud).

Tüüfuse ja paratüüfuse epidemioloogia

Tüüfuse ja paratüüfuse A allikaks on ainult inimene, patsient või kandja. Paratüüfuse B allikaks võivad lisaks inimestele olla ka loomad, sealhulgas linnud. Nakatumismehhanism on fekaal-oraalne. S. typhi nakkav annus on 105 rakku (põhjustab haigust 50% vabatahtlikest), salmonella paratüüfuse A ja B nakatavad annused on oluliselt suuremad. Nakatumine toimub peamiselt otsese või kaudse kontakti tagajärjel, samuti vee või toidu, eriti piima kaudu. Suurimad epideemiad olid põhjustatud kraanivee patogeenidega nakatumisest (veepideemiad).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tüüfuse ja paratüüfuse sümptomid

Tüüfuse inkubatsiooniperiood on 15 päeva, kuid see võib varieeruda 7 kuni 25 päeva. See sõltub nakatavast annusest, patogeeni virulentsusest ja patsiendi immuunseisundist. Tüüfuse ja paratüüfuse A ja B patogenees ja kliiniline pilt on väga sarnased. Haiguse arengus on selgelt eristatavad järgmised etapid:

• Invasiooni staadium. Patogeen tungib peensoolde suu kaudu;
• lümfiteede kaudu tungib salmonella peensoole submukoosse lümfoidsetesse moodustistesse (Peyeri laigud ja üksikud folliikulid) ning neis paljunedes põhjustab lümfangiiti ja lümfadeniiti (teatud tüüpi tüüfuse graanulid);
• bakteremia - patogeeni vabanemine suurtes kogustes verre. Bakteremia staadium algab inkubatsiooniperioodi lõpus ja võib (efektiivse ravi puudumisel) jätkuda kogu haiguse vältel;
• joobeseisundi staadium tekib bakterite lagunemise tagajärjel vere bakteritsiidsete omaduste mõjul ja endotoksiinide vabanemise tagajärjel;
• parenhümatoosse difusiooni staadium. Salmonella imendub verest luuüdi, põrna, lümfisõlmede, maksa ja teiste organite makrofaagide kaudu. Tüüfuse tekitaja koguneb suurtes kogustes maksa sapijuhadesse ja sapipõide, kus ta leiab soodsad tingimused paljunemiseks ja kus vere bakteritsiidsed omadused nõrgenevad sapi mõjul;
• Eritus-allergiline staadium. Immuunsuse arenedes algab patogeenist vabanemise protsess. Seda protsessi viivad läbi kõik näärmed: sülje-, soole-, higi-, piimanäärmed (imetamise ajal), kuseteede süsteem ja eriti aktiivselt maks ja sapipõis. Sapipõiest vabanenud salmonella siseneb uuesti peensoolde, kust osa neist eritub väljaheitega ja osa tungib uuesti lümfisõlmedesse. Sekundaarne tungimine juba sensibiliseeritud sõlmedesse põhjustab neis hüperergilise reaktsiooni, mis avaldub nekroosi ja haavanditena. See staadium on ohtlik sooleseina perforatsiooni (haavandite), sisemise verejooksu ja peritoniidi tekke võimaluse tõttu;
• taastumise etapp. Haavandite paranemisprotsess toimub ilma nekrootilistest ladestustest puhastatud piirkondades moonutavate armide tekkimiseta.

Haiguse kliinilises pildis eristatakse omakorda järgmisi perioode:

• I algstaadium - staadioni tõus (1. nädal): temperatuuri järkjärguline tõus 40–42 °C-ni, süvenev joove ja muud haiguse ilmingud.
• II - kõigi sümptomite maksimaalse arengu staadium - staadioni akme (2-3 nädalat haigust): temperatuur püsib kõrge;
• III - haiguse languse staadium - staadiumi langus (haiguse 4. nädal): temperatuuri järkjärguline langus ja teiste sümptomite avaldumise nõrgenemine;
• IV - taastumise etapp.

Haiguse 8.-9. päeval ja mõnikord ka hiljem tekib paljudel patsientidel kõhu, rindkere ja selja nahale roseoollööve. Lööbe (väikesed punased laigud) ilmnemine on tingitud allergilise iseloomuga lokaalsetest produktiivsetest-põletikulistest protsessidest naha pindmistes kihtides lümfisoonte lähedal, mis sisaldavad rohkelt haigusetekitajat. Kliiniline paranemine ei lange alati kokku bakterioloogilise paranemisega. Umbes 5% paranenutest muutuvad salmonella tüüfuse või paratüüfuse kroonilisteks kandjateks. Salmonella pikaajalise (üle 3 kuu, mõnikord ka aastaid kestnud) kandluse põhjused jäävad ebaselgeks. Kandluse tekkes mängivad teatud rolli lokaalsed põletikulised protsessid sapiteede (mõnikord ka kuseteede) piirkonnas, mis tekivad sageli seoses tüüfuse-paratüüfuse infektsioonidega või süvenevad nende infektsioonide tagajärjel. Kuid nende L-transformatsioon mängib sama olulist rolli tüüfuse ja paratüüfuse salmonella A ja B pikaajalise kandluse tekkes. Salmonella L-vormid kaotavad H-, osaliselt O- ja Vi-antigeenid, paiknevad reeglina rakusiseselt (luuüdi makrofaagide sees), mistõttu muutuvad nad kättesaamatuks ei keemiaravi ravimitele ega antikehadele ning võivad paranenud inimese kehas pikka aega püsida. Naastes oma algvormi ja taastades täielikult oma antigeeni struktuuri, muutuvad salmonellad taas virulentseks, tungivad uuesti sapijuhadesse, süvendavad kandluse protsessi, erituvad väljaheitega ja selline kandja muutub teistele nakkusallikaks. Samuti on võimalik, et kandluse teke sõltub mingist immuunsüsteemi puudulikkusest.

Tüüfuse ja paratüüfuse laboratoorne diagnostika

Tüüfuse ja paratüüfuse diagnoosimise varaseim ja peamine meetod on bakterioloogiline - verekultuuri või müelokultuuri saamine. Selleks uuritakse vere- või luuüdi punktsiooni. Parem on verd külvata Rapoport söötmele (sapipuljong glükoosi, indikaatori ja klaasist ujuki lisamisega) vahekorras 1:10 (1 ml verd 10 ml söötme kohta). Kultuuri tuleks inkubeerida temperatuuril 37 °C vähemalt 8 päeva ja arvestades L-vormide võimalikku esinemist - kuni 3-4 nädalat. Isoleeritud salmonella kultuuri tuvastamiseks kasutatakse diagnostilisi adsorbeeritud seerumeid, mis sisaldavad antikehi antigeenide 02 (S. paratyphi A), 04 (S. paratyphi B) ja 09 (S. typhi) vastu (võttes arvesse nende biokeemilisi omadusi). Kui isoleeritud S. typhi kultuur ei aglutineeru 09 seerumiga, tuleb seda testida Vi seerumiga.

S. typhi isoleerimiseks võib kasutada roseola skarifitseerimisel saadud eritist - kasvavad roseola kultuurid.

Diagnoosi kinnitamiseks, bakterioloogilise taastumise jälgimiseks taastujate väljakirjutamisel ja bakterikandluse diagnoosimiseks tehakse väljaheidete, uriini ja sapi bakterioloogiline uuring. Sellisel juhul inokuleeritakse materjal eelnevalt rikastuskeskkonnale (keskkond, mis sisaldab kemikaale, näiteks seleniiti, mis pärsib E. coli ja teiste soolemikrofloora esindajate kasvu, kuid ei inhibeeri salmonella kasvu) ja seejärel rikastuskeskkonnast diferentsiaaldiagnostilisse keskkonda (Endo, vismutsulfiitagar), et isoleerida isoleeritud kolooniad ja saada neist puhaskultuure, mis identifitseeritakse vastavalt ülaltoodud skeemile. O- ja Vi-antigeenide tuvastamiseks patsientide vereseerumis ja väljaheites saab kasutada RSC-d, RPGA-d antikehade diagnostikaga, koaglutinatsioonireaktsioone, agregaat-hemaglutinatsiooni ja IFM-i. S. typhi kiirendatud identifitseerimiseks on paljulubav kasutada sondina Vi-antigeeni geeni kandvat DNA fragmenti (identifitseerimisaeg 3-4 tundi).

Alates haiguse esimese nädala lõpust ilmuvad patsientide seerumis antikehad, mistõttu pakkus F. Widal 1896. aastal välja laiendatud katseklaasi aglutinatsiooni reaktsiooni tüüfuse diagnoosimiseks. S. typhi antikehade sisalduse dünaamika on omapärane: esmalt ilmuvad O-antigeeni vastased antikehad, kuid nende tiiter väheneb pärast paranemist kiiresti; H-antikehad ilmuvad hiljem, kuid püsivad pärast haigust ja vaktsineerimist aastaid. Seda asjaolu arvesse võttes viiakse Widali reaktsioon läbi samaaegselt eraldi O- ja H-diagnostikaga (samuti paratüüfuse A- ja B-diagnostikaga), et välistada vaktsineerimise või eelnevalt põdetud haigusega seotud võimalikud vead. Widali reaktsiooni spetsiifilisus ei ole aga piisavalt kõrge, mistõttu osutus eelistatavamaks RPGA kasutamine, kus erütrotsüütide diagnostika on sensibiliseeritud kas O- (O-antikehade tuvastamiseks) või Vi-antigeeniga (Vi-antikehade tuvastamiseks). Kõige usaldusväärsem ja spetsiifilisem on viimane reaktsioon (Vi-hemaglutinatsioon).

Tüüfuse ja paratüüfuse kandluse diagnoosimine

Ainus tõend bakterite kandluse kohta on S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B kultuuride eraldamine kandjalt. Uuringu materjaliks on kaksteistsõrmiksoole sisu, väljaheited ja uriin. Probleemi keerukus seisneb selles, et kandjad ei erita patogeeni alati nende substraatidega; esineb pause ja üsna pikki. Abimeetoditena, mis võimaldavad uuritavate ringi kitsendada, kasutatakse seroloogilisi reaktsioone (O-, H-, Vi- või O-, Vi-antikehade samaaegne tuvastamine näitab patogeeni võimalikku esinemist organismis) ja allergilist nahatesti Vi-tüpiiniga. Viimane sisaldab Vi-antigeeni, mis Vi-antikehadega suheldes annab 20-30 minuti jooksul lokaalse allergilise reaktsiooni punetuse ja turse näol. Positiivne reaktsioon Vi-tüpiiniga näitab Vi-antikehade esinemist organismis ja S. typhi võimalikku esinemist. S. typhi L-vormide tuvastamiseks on välja pakutud spetsiaalsed immunofluorestsentsantikehad (patogeeni L-vormide antigeenide vastu). Bakterite kandjate tuvastamise originaalse meetodi pakkus välja V. Moore. See hõlmab tampoonide uurimist, mis visatakse samaaegselt kanalisatsioonikaevudesse kogu asustatud piirkonna kanalisatsioonivõrgu pikkuses.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tüüfuse ja paratüüfuse ravi

Tüüfuse ravi põhineb erinevate antibiootikumide kasutamisel, mille suhtes patogeenid on väga tundlikud (levomütsetiin, ampitsilliin, tetratsükliinid jne). Antibiootikumid vähendavad haiguse raskust ja lühendavad selle kestust. R-plasmiidide ülekandumine E. colist või teistest enterobakteritest salmonellale võib aga viia ohtlike epideemiliste kloonide tekkeni nende seas.

Tüüfuse ja paratüüfuse spetsiifiline ennetamine

Varem kasutusel olnud seitsme erineva tüüfusevastase vaktsiini asemel on meie riigis alates 1978. aastast toodetud ainult üks - keemiliselt sorbeeritud tüüfuse monovaktsiin. Kuna aga tüüfus on epideemiast muutunud juhuslikuks haiguseks (ja see sai võimalikuks eelkõige tänu veevarustuse ja kanalisatsioonisüsteemide paranemisele ning elanikkonna sanitaarkultuuri tõusule), on massilise immuniseerimise vajadus selle vastu kadunud. Seetõttu viiakse tüüfusevastane vaktsineerimine läbi ainult epideemiliste näidustuste korral.