Sünnitusjärgsed põletikulised septitseemilised haigused - diagnoosimine

Laboratoorsed andmed näitavad väljendunud leukotsütoosi, valemi nihkumist vasakule, aneemiat ja suurenenud ESR-i. Märgitakse muutusi maksa valgu moodustavas funktsioonis (koguvalgu vähenemine, düsproteineemia albumiini puudulikkusega, albumiini-globuliini koefitsiendi järsk langus - kuni 0,6). Keskkonnamolekulide tase on 3-4 korda kõrgem kui tavaliselt.

Pikaajaline mädase protsessi kulg mõjutab neerufunktsiooni - peaaegu kõigil patsientidel esineb proteinuuria (kuni 1%), leukotsütuuria (kuni 20 nägemisväljas), hematuuria ja silindruria.

Üks informatiivsemaid diagnostilisi meetodeid keisrilõike järgsete tüsistuste avastamiseks on ultraheli. Keisrilõike hilise staadiumi tüsistustega patsientide ehhogrammide analüüs võimaldas meil tuvastada mitmeid kõigil patsientidel esinevaid ühiseid iseloomulikke tunnuseid, mis viitavad endometriidi esinemisele ja reparatsiooniprotsesside häiretele emaka õmbluse või armi piirkonnas:

• emaka subinvolutsioon;
• emakaõõne suurenemine ja laienemine;
• erineva suuruse ja ehhogeensusega kaasamiste olemasolu emakaõõnes (intrakavitaarne seroosne vedelik, mäda); lineaarsete ehhopositiivsete struktuuride olemasolu emaka seintel (vahelduva või pideva kontuuri kujul), mis peegeldab fibriini ladestumist;
• müomeetriumi heterogeensus (armi, emaka eesmise ja tagumise seina piirkonnas);
• müomeetriumi struktuuri lokaalsed muutused õmbluste piirkonnas liblika või koonuse kujuliste vähendatud ehhogeensusega piirkondade kujul (infiltratsioonitsoon);
• lokaalne vereringehäire armi piirkonnas, mis väljendub mahulise verevoolu vähenemises ja veresoonte resistentsuse indeksite suurenemises.

Ultraheliuuringu peamine näitaja, mis on tüüpiline ainult ebakompetentse emakaõmblusega patsientidele, oli armi piirkonnas oleva õõnsuse deformatsioon (nii välis- kui ka sisekontuur), määrati lokaalne retraktsiooni ja visualiseeriti postoperatiivse armi piirkonnas „nišš“.

Keisrilõike mädaste tüsistustega patsientidel on järgmisel diagnostilisel kompleksil soodne prognoos:

• emakaõõne suurenemine ja laienemine 0,5–1,0 cm;
• õõnsuse deformatsioon armi piirkonnas (kohaliku tagasitõmbumise olemasolu mitte rohkem kui 0,5 cm sügavusele);
• erineva suuruse ja ehhogeensusega kandmiste olemasolu emakaõõnes (intrakavitaarne seroosne vedelik, mäda); lineaarsete ehhopositiivsete struktuuride olemasolu emaka seintel (vahelduva või pideva kontuuri kujul) paksusega 0,2–0,3 cm, mis peegeldab fibriini ladestumist;
• müomeetriumi struktuuri lokaalsed muutused õmbluste piirkonnas (infiltratsioonitsoon) vähenenud ehhogeensusega piirkondade kujul, mille suurus ei ületa 1,5) 4,5 cm;
• lokaalne vereringehäire armi piirkonnas, mis avaldub mahulise verevoolu vähenemises ja vaskulaarse resistentsuse indeksite suurenemises S/D-ni 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (lokaalse isheemia tunnused) S/D indeksite 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 juures emaka eesmise seina ülemise poole ja tagumise seina piirkonnas.

Järgmised kaks keisrilõike tüsistustega patsientide ehhograafiliste andmete komplekti on prognostiliselt ebasoodsad, mis näitab lokaalse või täieliku panmetriidi esinemist ja vajadust kirurgilise ravi järele.

Kohalikku panmetriiti iseloomustavad:

• emaka subinvolutsioon;
• emakaõõne suurenemine ja laienemine 1,0–1,5 cm;
• õõnsuse deformatsioon armi piirkonnas, 0,5–1,0 cm sügavusega „niši” olemasolu (osaline koedefekt);
• mitmete heterogeensete ehhopositiivsete inklusioonide (mädase sisu) esinemine emakaõõnes, lineaarsete 0,4-0,5 cm paksuste ehhostruktuuride esinemine emakaõõne seintel; lokaalsed muutused müomeetriumi struktuuris armi piirkonnas 2,5X,5 cm suurusel alal mitmete vähendatud ehhotihedusega ja häguste kontuuridega inklusioonide kujul;
• lokaalne vereringehäire armi piirkonnas - verevoolu diastoolse komponendi puudumine, mis näitab koe verevarustuse järsku häiret, mis viib selle fokaalse nekroosini.

Järgmine ehhograafiline diagnostiline kompleks näitab täielikku panmetriiti:

• emaka subinvolutsioon;
• emakaõõne laienemine kogu pikkuses rohkem kui 1,5 cm;
• armi piirkonnas õõnsuse terav deformatsioon: määratakse koonusekujuline "nišš", mille tipp ulatub emaka esiseina väliskontuurini (õmbluste täielik lahknemine);
• Emakaõõnes, emakaõõne seintel määratakse mitu heterogeenset ehhopositiivset struktuuri - ehhopositiivsed struktuurid paksusega üle 0,5 cm;
• Emaka eesmise seina müomeetriumi struktuuris on difuusne muutus mitmete vähenenud ehhogeensusega ja ebaselgete kontuuridega kaasatud osade kujul (mikroabsessiooni piirkonnad);
• Emaka esiseina ja kusepõie vahelise armi piirkonnas saab määrata heterogeenset moodustist tiheda kapsliga (hematoom või abstsess);
• emaka eesmise seina verevarustuses on järsk langus (verevoolu kiiruse kõveraid ei ole võimalik visualiseerida), kusjuures verevoolu suurenemine tagumise seina piirkonnas S/D on väiksem kui 2,2 ja IR üle 0,5;
• Parameetriumis, vaagnas ja kõhuõõnes saab määrata hematoomide, abstsesside või infiltraatide ehhograafilisi tunnuseid.

Emakaõõne täiendava kontrasteerimise meetod ehhograafia ajal võimaldab ehhograafiapilti täiendada.

Uuringu läbiviimiseks sisestatakse emakaõõnde kateeter, mille otsas on latekskummist balloon. Emakaõõne sirgendamiseks süstitakse ultraheli kontrolli all kateetri kaudu ballooni, olenevalt selle mahust, 5–50 ml mis tahes steriilset lahust. Meetod on oma lihtsuse, ligipääsetavuse ja ohutuse poolest võrreldav varem tuntud meetoditega (hüstroskoopia, hüsterosalüütograafia), kuna emakaõõnes olev steriilne vedelik asub suletud ruumis (balloonis). Kui postoperatiivses õmbluses on defekt, välistatakse vedeliku tagasivool nakatunud õõnsusest kaugemale, st ennetatakse nakkuse üldistamise võimalust.

Emaka õmblusniidi purunemise korral määratakse emaka seina defekt alumises segmendis mõõtmetega 1,5x1,0 cm kuni õmbluste täieliku lahknemiseni emakal, mis on tingitud emakaõõnest põie suunas ulatuvast balloonist. Tuleb märkida, et ehhogrammide kvaliteet on alati parem, kuna "huvipakkuv tsoon" - emaka eesmine sein - asub kahe vesikeskkonna - täidetud põie ja emakaõõnes vedelikuga täidetud ballooni - vahel, kusjuures visualiseeritakse isegi üksikud ligatuurid emaka õmbluspiirkonnas. Meetod võimaldab usaldusväärselt määrata kirurgilise ravi näidustusi.

Hüsteroskoopia

Kui pärast spontaanset ja eriti operatiivset sünnitust avastatakse endometriidi kliinilisi või ehhograafilisi tunnuseid, on kõigil patsientidel soovitatav läbida hüstroskoopia. Hüstroskoopia informatiivsus sünnitusjärgse ja postoperatiivse endometriidi diagnoosimisel on 91,4% ja see on kõrgeim kõigist uurimismeetoditest, välja arvatud patomorfoloogiline (100%).

On välja töötatud hüstroskoopia tehnika, mida saab teha juba sünnitusjärgse perioodi 2. päeval, olenemata sünnitusviisist. Uuring viiakse läbi seeriaviisilise seadme abil, kasutades vedelaid steriilseid keskkondi (5% glükoosilahus, füsioloogiline lahus).

Hüsteroskoopia teostamise tunnused sünnitusabi patsientidel:

1. Emaka esiseina paremaks visualiseerimiseks on soovitatav asetada patsient günekoloogilisele toolile, mille vaagnapoolne ots on 40 kraadi võrra tõstetud.
2. Emaka postoperatiivse õmbluse maksimaalseks uurimiseks on vaja kasutada 70-kraadise kaldega optikaga hüstroskoopi.
3. Pärast väliste suguelundite ravi intravenoosse anesteesia all fikseeritakse emakakael kuulipintsettidega, seejärel laiendatakse emakakaela kanalit (vajadusel) Hegari dilataatoritega (kuni nr 9). Uuring ja manipulatsioonid viiakse läbi pideva vedelikuvoolu all koguses 800–1200 ml. Soovitav on ja põletiku tunnuste ilmnemisel on kohustuslik lisada antiseptilist ainet - 1% dioksidiini lahust koguses 10 ml iga 500 ml lahuse kohta.

Hüstroskoopia eelised: hüstroskoopia käigus selgitatakse endometriidi diagnoosi ja selle vormi, hinnatakse emaka õmbluste seisundit, teostatakse ettevaatlik kirurgiline eemaldamine (eelistatavalt vaakumaspiratsioon või sihipärane biopsia) nekrootilisest koest, lõigatud õmblusmaterjalist, verehüüvetest, platsentakoe jäänustest, emakaõõne desinfitseerimine antiseptiliste lahustega (klorheksidiin, dioksidiin).

Juhtivate kodumaiste kliinikute kogemus, kus koonduvad keisrilõike raskete mädaste-septiliste tüsistustega patsiendid, on näidanud, et emaka seinte täieliku kuretaažiga rikutakse kaitsebarjääri - basaalmembraani granulatsiooniharja - ja avaneb tee infektsiooni üldistumiseks. Praegu tuleks kõige õrnemaks meetodiks pidada hävitava nekrootilise koe, munaraku jäänuste sihipärast eemaldamist hüstroskoopia kontrolli all.

Emakaõõnest munajuhade kaudu kõhuõõnde vedeliku tagasivoolu oht on praktiliselt olematu. See on tingitud asjaolust, et vedeliku tagasivool kõhuõõnde toimub emakaõõnes oleva rõhu all, mis ületab 150 mm H2O. Sellist rõhku on hüstroskoopilise uuringu ajal võimatu tekitada, kuna vedeliku väljavool emakakaelakanalist ületab oluliselt selle sissevoolu läbi hüstroskoobi.

Endometriidi hüstroskoopilist pilti iseloomustavad järgmised üldised tunnused:

• emakaõõne laienemine;
• emakaõõne pikkuse suurenemine, mis ei vasta sünnitusjärgse involutsiooni normaalsele perioodile;
• häguse pesuvee olemasolu;
• fibriinsete ladestuste olemasolu mitte ainult platsenta asukoha piirkonnas, vaid ka teistes emaka piirkondades, sealhulgas armi piirkonnas;
• adhesioonide moodustumine emakaõõnes.

Erinevat tüüpi sünnitusjärgse endometriidi puhul (endometriit, endometriit koos detsiduaalkoe nekroosiga, platsenta koe jäänustest põhjustatud endometriit) esinevad iseloomulikud hüstroskoopilised tunnused.

Seega, fibriinse endometriidi korral iseloomustab hüstroskoopilist pilti emaka seintel valkja katte olemasolu, mis on kõige ilmekam platsenta ja õmblusvööndi piirkonnas, samuti pesuvetes olevad fibriinihelbed ("lumetormi" pilt).

Mädase endometriidi korral on emakaõõnes mäda, endomeetrium on lahti, kahvatu ja meenutab kärgstruktuuri, millest mäda immitseb; loputusvesi on hägune ja lõhnaga.

Detsiduaalse koe nekroosiga endometriiti iseloomustab väike kogus hemorraagilist "ichorous" vedelikku emakaõõnes; endomeetriumi piirkonnad on tumedad või mustad, teravalt kontrasteerudes ülejäänud endomeetriumi pinnaga.

Platsentakoe retentsiooniga endometriit erineb eespool kirjeldatust selle poolest, et platsenta piirkonnas on emakaõõnde ripuv sinakasvärvi, käsnja välimusega mahuline moodustis.

Järgmised märgid viitavad õmblusnõrkuse esinemisele emakal endometriidi taustal:

• endometriidi üldiste tunnuste (emakaõõne laienemine, fibriinne naast selle seintel, adhesioonide teke, loputusvee hägune või mädane iseloom) või spetsiifiliste (vt eespool) endometriidi tunnuste esinemine;
• armi turse, emaka painutamine mööda armi ja selle tagajärjel lochio või püometra;
• gaasimulli kinnitumine keevisõmbluse defekti piirkonda;
• lõtvunud ligatuurid, emakaõõnde rippuvad sõlmed, niitide vaba olemasolu emakaõõnes ja loputusvees;
• õmbluspiirkonnas endomeetriumi tumedate või mustade alade tuvastamine, mis on teravas kontrastis ülejäänud endomeetriumi pinnaga, mis on halb prognostiline märk, mis näitab pöördumatuid mädaseid-nekrootilisi muutusi alumises segmendis, mis on seotud nii kirurgilise tehnika rikkumisega (väga madal sisselõige ilma emakakaela alumise osa toitumist säilitamata, süstemaatiline hemostaas - massiivsete või sagedaste õmbluste rakendamine, sõlmede "tõmbamine" haava servade sobitamisel, emakaarteri ligeerimine) kui ka nekrobiootilise põletiku (anaeroobne või mädanev floora) tagajärg;
• postoperatiivse õmbluse defekti visualiseerimine, mis näeb välja nagu "nišš" või "nišid", st lehtrikujuline erineva suuruse ja sügavusega "tagasitõmbumine"; reeglina on defektiala alati "kaetud", st vabast kõhuõõnest piiritletud põie tagumise seina ja vesikuteriinse voldiga, seetõttu saab hüsteroskoobi sisestamisel "nišši" visualiseerida põie tagumist seina või vesikuteriinset voldi;
• mõnikord määratakse moodustunud fistuli trakt (emaka-vesikaalsete fistulite korral), sel juhul, kui metüleensinist süstitakse põide, määratakse viimane emakaõõnes (ja vastupidi); tsüstoskoopia läbiviimisel täpsustatakse fistuli ava asukoht ja suurus põies (tavaliselt on tagumine sein vigastatud) ning selle seos kusejuhade suudega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]