Süsteemne glükokortikoidteraapia bronhiaalastma raviks

Bronhiaalastma põdevate patsientide raviks on kõige paremad prednisolooni ja triamtsinoloonirühma ravimid.

Väga raske bronhiaalavasti astma korral ja teiste ravimeetodite puudumisel on soovitatav kasutada lühitoimelisi ravimeid (prednisoon, prednisoon, metüülprednisoloon).

Näidustused

Süsteemne glükokortikoidravi teostatakse ainult rangelt:

• väga raske bronhiaalastmahaigus, kuna puuduvad kõik muud ravimeetodid;
• kortikosteroidist sõltuv bronhiaalastma (st kui patsiendi ravitakse juba pikka aega glükokortikoididega ja hetkel on neid võimatu tühistada);
• astmaatiline seisund (glükokortikoide kasutatakse parenteraalselt);
• bronhiaalastmia kooma (glükokortikoide kasutatakse parenteraalselt);

[1], [2], [3], [4], [5]

Ravi protokoll

Süsteemse glükokortikoidravi korral on järgmised toimemehhanismid:

• stabiliseerib nuumrakke, takistab nende degranulatsiooni ja allergikute ja põletiku vahendajate vabanemist;
• blokeerivad IgE (reaktsioonin) moodustumist;
• pärsivad hilise astma reaktsioone, mis on põhjustatud mahasurumiseks põletikurakkue reaktsiooni tõttu ümberjaotamine lümfotsüüdid ja monotsüüdid, neutrofiilid, pärssimise võimet jõuda migratsiooni veresoonkonnas ümberjaotamine eosinofiilid. Hilinemine astmaatiline reaktsioon algab 3-4 tundi pärast kokkupuudet allergeeniga, selle maksimaalne jälgimine ilmneb 12 tunni järel, kestab üle 12 tunni; see peegeldab bronhiaalse astma progresseerumise mehhanisme. Bronhi hüperreaktiivsus, mis püsib pikka aega (nädalate ja kuude jooksul), seostatakse hilises astmaatilises reaktsioonis;
• stabiliseerivad lüsosomaalseid membraane ja vähendavad lüsosomaalsete ensüümide saagist, mis kahjustavad bronhopulmonaalsüsteemi;
• pärssida histamiini vasodilataatori toimet;
• suurendab bronhide beeta-adrenoretseptorite arvu ja tundlikkust adrenomimeetikumide bronhodilataatorite toimele;
• vähendab bronhide limaskesta turset;
• suurendada endogeensete katehhoolamiinide aktiivsust;

Pärast rakku tungimist seostuvad glükokortikoidid spetsiifiliste tsütoplasmaatiliste retseptoritega, moodustades hormooni-retseptori kompleksi, mis interakteerub rakkude tuumikus kromatiiniga. Selle tulemusena aktiveeritakse glükokortikoidide toimet vahendavate valkude süntees. Kogu protsess kestab umbes 6 tundi, nii et glükokortikoidid ei katkesta hingamisraskusi bronhiaalastma ägenemise korral, need toimivad mitte varem kui 6 tundi pärast manustamist.

On 3 rühma glükokortikoide:

• prednisoloonirühm: prednisoloon (0,005 g tabletid, 1 ml ampullid, mis sisaldavad 30 mg ravimit); metüülprednisoloon (metipred, urbazon - 0,004 g tabletid);
• triamtsinoloonrühm: triamtsinoloon, kenakort, polkortoloon, berilkort (0,004 g tabletid);
• deksametasooni rühma: deksametasoon, DexonTM, deksazon (tabletid 0,0005 g; ampullis intravenoosseks ja intramuskulaarse manustamise 1 ja 2 ml 0,4% lahuse ravimi sisuga 4 ja 8 mg võrra).

M.E. Gershwini (1984) kohane ravimeetod:

• kui ägenemine algab suurte annustega (nt 40-80 mg prednisolooni päevas);
• pärast sümptomite vähendamist - aeglaselt vähendada annust (5-7 päeva) hoolduseks, näiteks 50% päevas;
• Kroonilise (pikaajalise) ravi korral kasutage prednisolooni ööpäevas alla 10 mg;
• võtke ravimit hommikul;
• ravi alguses jagatakse päevane annus kaheks või kolmeks doosiks;
• kui päevas on vaja rohkem kui 7,5 mg prednisolooni, proovige vahelduvat ravi (nt 15 mg prednisolooni iga päev, 7,5 mg ööpäevas);
• et vähendada prednisolooni igapäevast suukaudset annust, võite asendada osa sissetulnud bekotiidi allaneelamisest, kuna 6 mg prednisolooni on aktiivsuses kuni 400 mg bekotiidi.

VI Trofimov (1996) soovitab alustada ravi suukaudsete glyukokortikovdami ööpäevase annusega 20-40 mg prednisooni või 16-32 mg metipred, triamsinolooni 2/3 - 3/4 päevane annus tuleb patsiendile manustada hommikul pärast hommikusööki, ülejäänud - pärastlõunal (15,00) vastavalt ööpäevarütmide produktsiooni glükokortikoidide ja tundlikkus neile kudede ja rakkude. Pärast olulist paranemist patsiendi (no astmahood 7-10 päeva) saab vähendada kuni 1/2 glükokortikoidiannustega tabletiga 3 päeva, ja kui annuses 10 mgDug prednisolooni või ekvivalentse doosiga teise ravimiga - 1/4 tabletti 3 päeva kuni säilitusannus täielikult kõrvaldatakse või säilitatakse (tavaliselt 1,1 / 2 tabletti). Kui saav patsient glükokortikoidide pikaajalise (üle 6 kuu), annust vähendada tuleb teha aeglasemalt: 1/2 - 1/4 tabletti 7-14 päeva või kauem.

Soovitatav on ühendada glükokortikoide sissevõtmine inhalatsioonivormide kasutamisega, mis võib märkimisväärselt vähendada suukaudsete ravimite terapeutilisi ja säilitusannuseid.

Vajadusel pikaajalisel kasutamisel glükokortikoidide kontrollida raskekujulise astma soovitav kasutada vahelduva raviskeemi (kaks korda päevas päevane annus üks kord päevas hommikul), mis vähendab riski neerupealiste pärssimine ja arengut süsteemseid kõrvaltoimeid. Lühikest poolestusaeg glükokortikoidide suukaudset prednisolooni ja triamsinolooni grupis saab rakendada vahelduvat struktuuris. Tuleb rõhutada, et et vahelduv raviskeem glükokortikoidide üldtunnustatud kasutamisel oma igapäevaseid vastuvõtu on õnnestunud parandada käigus astma ja vähendada ööpäevast annust prednisolooni 5-7,5 mg / päevas; Kuid kui seisund halveneb, on vaja naasta ravimi igapäevaseks tarbimiseks. Ägeda astma korral on vahelduv skeem ebaefektiivne, pead kasutama glükokortikoide igapäevaselt ja isegi kaks korda päevas.

Vastavalt ühise aruande National Institute of Heart, Lung, and Blood (USA) ja WHO globaalne strateegia Astma. "- lühikese ravikuuri suukaudsete kortikosteroidide (5-7 päeva) võib kasutada" maksimaalne ravi ", et saavutada kontrolli astma ravis. See muidugi võib kasutada, või varajast ravi ravile allumatu astma või ajal, mil patsient järgib järkjärgulist halvenemist tema seisund. Seostatavad kõrvaltoimed lühikursuste (vähem kui 10 päeva) ei täheldata üldjuhul glükokortikoidi tühistada võimalikult kohe pärast lühikursused.

Kui vastunäidustusi ei ole glükokortikoidi sees ravimi (erosive gastriit, maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavandtõbe) võib kanda kenolog-40 (triamsinolooni prolongeeritult vabastav toime ravimit) intramuskulaarselt doosis 1-2 ml (40-80 mg) 1 iga 4 nädala tagant.

Süstete arv ravikuuri ja süstide vaheliste intervallide vahel määratakse individuaalselt, kuid kahjuks pikema raviga, toime kestvus väheneb ja vajadus sagedamini süstida. Mõnedel patsientidel, kes põevad bronhiaalavähi ajukoorest sõltuvat varianti, kasutavad regulaarselt suukaudselt glükokortikoidide asemel kana-liini süsti üks kord iga 3-4 nädala järel.

Kui väljendatakse ägenemise, raskekujuline astmahoog, ohustades arengut astmaatilisi on sageli vaja kasutada suuri annuseid intravenoossete kortikosteroididega lühikeste intervallidega. Usutakse, et optimaalne kontsentratsioon glükokortikoidi plasmas saavutatakse hüdrokortisoon hemisuksinaat manustatuna annuses 4-8 mg / kg või prednisolooniga doosis 1-2 mg / kg intervallidega 4-6 tundi. Efektiivsem tilguti glükokortikoidid, mis võivad olla valmistatud 1- 4 korda päevas, olenevalt patsiendi seisundist. Tavaliselt ravi tilguti glükokortikoidide kuni optimaalne efekt on 3-7 päeva ja seejärel tühistada glükokortikoidide annuse järkjärgulist vähendamist kuni 1/4 esialgse päevane annus lisades sissehingatud glükokortikoidide.

Glükokortikoid-bronhiaalastma puhul ei ole glükokortikoidide täielikku kaotamist võimatu, 5-10 mg prednisolooni päevane annus on üsna aktiivne.

Glükokortikoidide ravi rasedatel naistel, kellel on bronhiaalastma

Enamik pulmonoloogid usuvad, et süsteemne suukaudne glükokortikoidteraapia on raseduse esimesel trimestril vastunäidustatud loote väärarengute kõrge riski tõttu. Inhaleeritavaid glükokortikoide võib kasutada bronhiaalastmahaiguse (annusena mitte üle 1000 mikrogrammi päevas) kogu rasedusperioodi vältel, sest nende süsteemsed kõrvaltoimed on ebaolulised ning hüpoksiast põhjustatud loote surma oht astmahoogude korral on suur.

Vajadusel võib vajadusel glükokortikoidide väikesi annuseid II-III trimestril manustada koos inhaleeritavate glükokortikoididega. Raske astmahooge ja astmaatilise seisundi korral on näidustatud intravenoosseid glükokortikoide.

Tüsistused pärast protseduuri

Glükokortikoidide süsteemse ravi kõrvaltoimed:

• rasvumine, peamiselt rindkere, kõhu, emakakaela selg, kuu-sarnase hüperemilise näo välimus;
• psühhoosid, emotsionaalne labiilsus;
• hõrenemine, kuiv nahk, lilla-violetne kirst;
• akne, hirsutism;
• lihaste atroofia;
• osteoporoos, sh selgroog (võimalikud lülisambahood);
• maopaskade hüpersekretsioon ja suurenenud happesus, mao- ja kaksteistsõrmikuhaavandite areng;
• hüperglükeemia (steroidne suhkurtõbi);
• arteriaalne hüpertensioon;
• naatriumiresistentsus, turse;
• tagumine subkapsulaarne katarakt;
• tuberkuloosiprotsessi aktiveerimine;
• neerupealise funktsiooni nõrgenemine.

Glükokortikoidide äkiline kaotamine pärast pikaajalist kasutamist, eriti suurtes annustes, viib kiiresti välja võõrutussündroomi ilmnemiseni:

• bronhiaalastmahaiguse halvenemine, astmahoogude taastamine, astmaatilise seisundi võimalik areng;
• vererõhu märkimisväärne langus;
• tugev nõrkus;
• iiveldus, oksendamine;
• artralgia, malliglia;
• kõhuvalu;
• peavalu.

Glükokortikoidravi kõrvaltoimete arengu vähendamiseks ja kortikosteroidsuse vähendamiseks on soovitatav:

• proovige hallata ravimi väiksemaid annuseid;
• Kombineerida ravi intala inhalatsiooniga;
• lühiajalise ravimi (prednisoloon, urbazone, polcortolone) ja ei tohi kasutada pikaajaliselt toimivaid glükokortikoide (kenalog, deksasoon jne);
• määrama hommikul glükokortikoidi, andes hommikul suurema osa päevasest annusest, nii et ravimi kontsentratsioon veres langeks kokku endogeense kortisooli suurima vabanemisega;
• Ravimi annuse (1,5 ... 2 tableti) säilitamine on soovitatav katkendlikult manustada (see tähendab kaks korda rohkem kui üks kord hommikul, kuid igal teisel päeval). Sellise vastuvõtmisega väheneb neerupealise pärssimise võimalus ja kõrvaltoimete areng;
• corticodependent vähendada aega ja annust vähendada prednisolooni ülemineku võtma etimiol doose 0,1 g kolm korda päevas (kontrolli all vererõhk), 0,05 g glitsirram 2-3 korda päevas suu kaudu. Need ravimid stimuleerivad neerupealised. Kortiko sõltuvuse vähendamiseks võite kasutada kaukaasia dioskorea tinktuure 30 tilka 3 korda päevas;
• rakendada RDT kombinatsioonis nõelravi;
• suukaudse glükokortikoidravi kõrvaltoimete vältimiseks või vähendamiseks on soovitav asendada osa annusest inhaleeritavate glükokortikoididega;
• rakendage plasmapheereesi, hemosorptsioon.

Süsteemse glükokortikoidravi üheks kõige tõsisemaks komplikatsiooniks on osteoporoos. Selle vältimiseks ja raviks kasutatakse kilpnäärme kaltsitoniinkaltsitriini hormooni C-rakke sisaldavaid ravimeid miakaltsik. Kaltsitriini manustatakse 1 ED-ga kas kuuendat korda subkutaanselt või intramuskulaarselt iga päev, katkestustega iga 7 päeva järel (25 süstimise käigus) või 3 ED-ga üks kord päevas (15 süsti korral). Miakaltsik (kaltsitoniini lõhe) manustatakse subkutaanselt või intramuskulaarselt 50 ühikult (4 nädala jooksul). Myacalticit võib kasutada ka 2-kuulise intranasaalse spreidina 50 ühikut päevas, millele järgneb kahekuuline vaheaeg. Kaltsitoniiniravi tuleb teha koos glükonaadi kaltsiumi manustamisega 3-4 g / päevas. Kaltsitoniini preparaadid aitavad kaasa kaltsiumi tarbimisele luukoosis, vähendavad osteoporoosi fenomeni, omavad põletikuvastast toimet, vähendavad nuumrakkude degranulatsiooni ja kortikaalset sõltuvust.

[6], [7], [8], [9]