Süsteemne glükokortikoidravi bronhiaalastma ravis

Bronhiaalastmaga patsientide raviks on kõige sobivamad prednisolooni ja triamtsinolooni rühma ravimid.

Väga raskete bronhiaalastma juhtudel ja teiste ravimeetodite mõju puudumisel on soovitatav kasutada lühiajalisi ravimeid (prednisoon, prednisoloon, metüülprednisoloon).

Näidustused

Süsteemset glükokortikoidravi viiakse läbi ainult rangete näidustuste kohaselt:

• väga raske bronhiaalastma kulg, millel puudub igasugune mõju kõigile teistele ravimeetoditele;
• kortikosteroididest sõltuv bronhiaalastma (st kui patsienti on juba pikka aega glükokortikoididega ravitud ja nende peatamine on praegu võimatu);
• astmaatiline seisund (glükokortikoide manustatakse parenteraalselt);
• kooma bronhiaalastma korral (glükokortikoide manustatakse parenteraalselt);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ravi protokoll

Süsteemsel glükokortikoidravil on järgmised toimemehhanismid:

• stabiliseerib nuumrakke, takistab nende degranulatsiooni ning allergia- ja põletikumediaatorite vabanemist;
• blokeerida IgE (reagiinide) moodustumist;
• Pärsib hilist astmaatilist reaktsiooni, mis on põhjustatud lümfotsüütide ja monotsüütide ümberjaotumise tõttu tekkiva rakulise põletikulise reaktsiooni pärssimisest, neutrofiilide võime pärssimisest migreeruda veresoontest ja eosinofiilide ümberjaotumisest. Hiline astmaatiline reaktsioon algab 3-4 tundi pärast kokkupuudet allergeeniga, selle maksimum on täheldatud 12 tunni pärast ja kestab üle 12 tunni; see peegeldab bronhiaalastma progresseerumise mehhanisme. Hilisastmilise reaktsiooniga on seotud bronhide hüperaktiivsus, mis püsib pikka aega (nädalaid ja kuid);
• stabiliseerida lüsosomaalseid membraane ja vähendada bronhopulmonaalsüsteemi kahjustavate lüsosomaalsete ensüümide vabanemist;
• pärsib histamiini vasodilateerivat toimet;
• suurendada bronhide beeta-adrenergiliste retseptorite arvu ja tundlikkust adrenomimeetikumide bronhodilatatoorsete efektide suhtes;
• vähendada bronhide limaskesta turset;
• suurendada endogeensete katehhoolamiinide aktiivsust;

Pärast rakku tungimist seonduvad glükokortikoidid spetsiifiliste tsütoplasmaatiliste retseptoritega, moodustades hormoon-retseptori kompleksi, mis interakteerub rakutuumas kromatiiniga. Selle tulemusel aktiveerub glükokortikoidide toimet vahendavate valkude süntees. Kogu protsess võtab aega umbes 6 tundi, seega glükokortikoidid ei peata astmahooge bronhiaalastma ägenemise ajal; nad toimivad mitte varem kui 6 tundi pärast manustamist.

Kasutatakse kolme tüüpi glükokortikoide:

• prednisolooni rühm: prednisoloon (0,005 g tabletid; 1 ml ampullid, mis sisaldavad 30 mg ravimit); metüülprednisoloon (metüülprednisoloon, urbazon - 0,004 g tabletid);
• triamtsinolooni rühm: triamtsinoloon, kenacort, polkortoloon, berlicort (tabletid 0,004 g);
• deksametasooni rühm: deksametasoon, deksoon, deksasoon (tabletid 0,0005 g; ampullid 1 ja 2 ml 0,4% lahuse intravenoosseks ja intramuskulaarseks manustamiseks, mis sisaldavad vastavalt 4 ja 8 mg ravimit).

Ravimeetod vastavalt ME Gershwinile (1984):

• ägenemise korral alustage suurte annustega (näiteks 40-80 mg prednisolooni päevas);
• pärast sümptomite taandumist vähendage annust aeglaselt (5-7 päeva jooksul) säilitusannuseni, näiteks iga päev 50% võrra;
• kroonilise (pikaajalise) ravi korral kasutage prednisolooni ööpäevast annust alla 10 mg;
• võtke ravimit päeva esimesel poolel;
• ravi alguses jagage päevane annus 2-3 annuseks;
• kui on vaja rohkem kui 7,5 mg prednisolooni päevas, proovige vahelduvat ravi (nt 15 mg prednisolooni ülepäeviti 7,5 mg asemel päevas);
• Prednisolooni päevase suukaudse annuse vähendamiseks võib osa suukaudselt manustatud ravimist asendada bekotiidi sissehingamisega, lähtudes asjaolust, et 6 mg prednisolooni on aktiivsuse poolest võrdne 400 mg bekotiidiga.

VI Trofimov (1996) soovitab alustada ravi glükokortikoidtablettidega päevase annusega 20–40 mg prednisolooni või 16–32 mg metüülprednisolooni, triamtsinolooni puhul peaks patsient võtma 2/3–3/4 päevasest annusest hommikul pärast hommikusööki, ülejäänud osa pärast lõunat (enne kella 15.00) vastavalt glükokortikoidide tootmise ööpäevasele rütmile ja keha kudede ja rakkude tundlikkusele nende suhtes. Pärast patsiendi seisundi olulist paranemist (astmahoogude puudumine 7–10 päeva jooksul) võib glükokortikoidide annust vähendada 1/2 tableti võrra iga 3 päeva järel ja kui saavutatakse 10 mg prednisolooni annus või samaväärne annus mõnda muud ravimit, 1/4 tableti võrra 3 päeva enne täielikku tühistamist või säilitusannuse säilitamist (tavaliselt 1,1/2 tabletti). Kui patsient on glükokortikoide saanud pikka aega (rohkem kui 6 kuud), tuleb annust vähendada aeglasemalt: 1/2 - 1/4 tableti kaupa 7-14 päeva või kauem.

Glükokortikoidide suukaudset manustamist on soovitatav kombineerida nende inhalatsioonivormide kasutamisega, mis võimaldab suukaudsete ravimite terapeutilisi ja säilitusannuseid oluliselt vähendada.

Kui raske astma kontrolli all hoidmiseks on vaja glükokortikoidide pikaajalist kasutamist, on soovitatav kasutada vahelduvat raviskeemi (kahekordne päevane annus ülepäeviti üks kord päevas hommikul), mis vähendab neerupealiste supressiooni ja süsteemsete kõrvaltoimete tekke riski. Prednisolooni ja triamtsinolooni rühma suukaudsete glükokortikoidide lühike poolväärtusaeg võimaldab kasutada vahelduvat raviskeemi. Tuleb rõhutada, et glükokortikoidide vahelduv manustamisskeem on tavaliselt vastuvõetav, kui igapäevane manustamine on juba parandanud astma kulgu ja vähendanud prednisolooni ööpäevast annust 5–7,5 mg-ni päevas; kui seisund aga halveneb, on vaja naasta ravimi igapäevase manustamise juurde. Väga raske astma korral on vahelduv raviskeem ebaefektiivne; glükokortikoide tuleb kasutada iga päev ja isegi 2 korda päevas.

Riikliku Südame-, Kopsu- ja Vereinstituudi (USA) ja WHO ühisaruande "Bronhiaalastma. Globaalne strateegia" kohaselt võib lühiajalist suukaudsete glükokortikoidide ravikuuri (5-7 päeva) kasutada "maksimaalse teraapiana", et saavutada patsiendi astma kulgu kontrolli all hoidmiseks. Seda ravikuuri saab kasutada nii kontrollimatu astmaga patsiendi ravi alguses kui ka perioodil, mil patsient märgib oma seisundi järkjärgulist halvenemist. Lühikeste ravikuuride (alla 10 päeva) kõrvaltoimeid reeglina ei täheldata, glükokortikoidide ravi võib kohe pärast lühikesi ravikuure lõpetada.

Kui glükokortikoidravimite suukaudseks manustamiseks on vastunäidustusi (erosiooniline gastriit, maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand), võib Kenolog-40 (pikendatud vabanemisega triamtsinolooni ravim) manustada intramuskulaarselt annuses 1-2 ml (40-80 mg) üks kord iga 4 nädala järel.

Süstide arv ravikuuri kohta ja süstide vahelised intervallid määratakse individuaalselt, kuid kahjuks pikaajalise ravi korral toime kestus väheneb ja on vaja sagedasemaid süstimisi. Mõned kortikosteroididest sõltuva bronhiaalastma variandi all kannatavad patsiendid kasutavad glükokortikoidide süstemaatilise suukaudse manustamise asemel kenalogi intramuskulaarset manustamist üks kord iga 3-4 nädala järel.

Raskete ägenemiste, bronhiaalastma raskete hoogude korral, mis ähvardavad astmaatilise seisundi teket, on sageli vaja manustada suuri glükokortikoidide annuseid intravenoosselt lühikeste intervallidega. Arvatakse, et glükokortikoidide optimaalne kontsentratsioon plasmas saavutatakse hüdrokortisoonhemisuktsinaadi manustamisega annuses 4-8 mg/kg või prednisolooni manustamisega annuses 1-2 mg/kg 4-6 tunni järel. Glükokortikoidide intravenoosne tilkinfusioon on efektiivsem, mida saab teha 1-4 korda päevas, olenevalt patsiendi seisundist. Tavaliselt on glükokortikoidide intravenoosse tilkinfusiooniga ravikuur kuni optimaalse efekti saavutamiseni 3-7 päeva, mille järel glükokortikoidid lõpetatakse, vähendades annust järk-järgult 1/4 võrra esialgsest päevasest annusest, lisades inhaleeritavaid glükokortikoide.

Glükokortikosteroididest sõltuva bronhiaalastma korral ei ole glükokortikoidide võtmist võimalik täielikult katkestada, prednisolooni ööpäevane annus 5–10 mg on üsna efektiivne.

Glükokortikoidravi bronhiaalastmaga rasedatele naistele

Enamik pulmonolooge peab süsteemset suukaudset glükokortikoidravi raseduse esimesel trimestril vastunäidustatudks loote väärarengute suure riski tõttu. Inhaleeritavaid glükokortikoide saab kasutada bronhiaalastma raviks (annuses mitte üle 1000 mikrogrammi päevas) kogu raseduse vältel, kuna nende süsteemsed kõrvaltoimed on väikesed ja loote surma oht hüpoksia tõttu astmahoogude ajal on suur.

Vajadusel võib II-III trimestril suu kaudu manustada väikeseid glükokortikoidide annuseid koos inhaleeritavate glükokortikoididega. Raskete astmahoogude ja astmaatilise seisundi korral on näidustatud intravenoossed glükokortikoidid.

Tüsistused pärast protseduuri

Süsteemse glükokortikoidravi kõrvaltoimed:

• rasvumine, peamiselt rinnus, kõhus, emakakaela lülisambas, kuukujulise, hüpereemilise näo välimus;
• psühhoos, emotsionaalne labiilsus;
• hõrenemine, kuiv nahk, lilla-violetsed venitusarmid;
• akne, hirsutism;
• lihaste atroofia;
• osteoporoos, sh selgroolülides (võimalikud on selgroolülide luumurrud);
• maomahla hüpersekretsioon ja suurenenud happesus, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite teke;
• hüperglükeemia (steroidne suhkurtõbi);
• arteriaalne hüpertensioon;
• naatriumipeetus, tursed;
• tagumine subkapsulaarne katarakt;
• tuberkuloosiprotsessi aktiveerimine;
• neerupealiste supressioon.

Glükokortikoidide järsk ärajätmine pärast pikaajalist kasutamist, eriti suurtes annustes, viib võõrutussündroomi kiire tekkeni, mis avaldub järgmiselt:

• bronhiaalastma süvenemine, astmahoogude taastekkimine, astmaatilise seisundi võimalik areng;
• märkimisväärne vererõhu langus;
• äkiline nõrkus;
• iiveldus, oksendamine;
• artralgia, müalgia;
• kõhuvalu;
• peavalu.

Glükokortikoidravi kõrvaltoimete tekke ja kortikosteroididest sõltuvuse vähendamiseks on soovitatav:

• proovige kasutada ravimi väiksemaid annuseid;
• kombineerige ravi Intali inhalatsioonidega;
• määrake lühiajalisi ravimeid (prednisoloon, urbasoon, polkortoloon) ja ärge kasutage pika toimeajaga glükokortikoide (kenalog, deksasoon jne);
• määrake glükokortikoid päeva esimesel poolel, andke suurim osa päevasest annusest hommikul, nii et ravimi kontsentratsioon veres langeks kokku endogeense kortisooli suurima vabanemisega;
• Ravimi säilitusannust (1,5-2 tabletti) on soovitatav manustada vahelduvalt (st võtke kahekordne säilitusannus üks kord hommikul, aga ülepäeviti). See manustamisviis vähendab neerupealiste supressiooni ja kõrvaltoimete tekkimise võimalust;
• Kortikosteroidide sõltuvuse vähendamiseks prednisolooni annuse vähendamise ja säilitusannustele ülemineku ajal võtke etiooli 0,1 g 3 korda päevas (vererõhu kontrolli all), glütsürrisiini 0,05 g 2-3 korda päevas suu kaudu. Need ravimid stimuleerivad neerupealiseid. Kortikosteroidide sõltuvuse vähendamiseks võite kasutada ka Kaukaasia dioscorea tinktuuri 30 tilka 3 korda päevas;
• kasutage RDT-d koos nõelraviga;
• Suukaudse glükokortikoidravi kõrvaltoimete ennetamiseks või vähendamiseks on soovitatav osa annusest asendada inhaleeritavate glükokortikoididega;
• kasutage plasmafereesi, hemosorptsiooni.

Üks süsteemse glükokortikoidravi raskemaid tüsistusi on osteoporoos. Selle ennetamiseks ja raviks kasutatakse kilpnäärme C-rakkude hormooni kaltsitoniini - kaltsitriini, miakaltsiki - sisaldavaid ravimeid. Kaltsitriini määratakse 1 Ü subkutaanselt või intramuskulaarselt päevas kuu aja jooksul, pausidega iga 7. päeva järel (25 süsti kuur) või 3 Ü ülepäeviti (15 süsti kuur). Miakaltsiki (lõhe kaltsitoniini) manustatakse subkutaanselt või intramuskulaarselt 50 Ü (4-nädalane kuur). Miakaltsiki võib kasutada ka intranasaalse spreina 50 Ü ülepäeviti 2 kuu jooksul, millele järgneb kahekuuline paus. Ravi kaltsitoniini preparaatidega tuleb läbi viia koos suukaudse kaltsiumglükonaadiga annuses 3-4 g päevas. Kaltsitoniini preparaadid soodustavad kaltsiumi sisenemist luukoesse, vähendavad osteoporoosi sümptomeid, omavad põletikuvastast toimet, vähendavad nuumrakkude degranulatsiooni ja kortikosteroidide sõltuvust.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]