Tsöliaakia (gluteenenteropaatia) - põhjus

Gluteenenteropaatia (tsöliaakia) tekke põhjuseks on gluteeni lagundava ensüümi kaasasündinud puudulikkus või selle vähenenud tootmine peensooles. Gluteeni leidub teraviljades - nisus, rukis, oder, kaer.

Gluteenitalumatus on pärilik ja esineb 0,03%-l elanikkonnast. 80%-l patsientidest on histosobivusantigeenid HLA-B8 ja HLA-DW3, mis kanduvad edasi retsessiivselt.

Pärilikku gluteenitalumatust esineb üldpopulatsioonis 0,03%-l juhtudest. Selle esinemissagedus on riigiti erinev. Kõige levinum (1:300) on see Lääne-Iirimaal. Uuringute kohaselt on gluteenitalumatus meie riigi keskosa täiskasvanud elanikkonna seas üsna haruldane.

Tsöliaakia patogenees

Gluteeni kahjuliku mõju mehhanismi kohta on kolm hüpoteesi:

1. tsöliaakia tekib toidugluteenile avalduva immunoloogilise reaktsiooni tagajärjel;
2. geneetilised tegurid soodustavad gluteeni kahjulikke mõjusid;
3. Tsöliaakia on ainevahetushäire, mille korral gluteeni mittetäielik seedimine põhjustab mürgiste ainete kogunemist, mis kahjustavad limaskesta.

Immuunmehhanismide rolli tsöliaakia patogeneesis tõendab immunoglobuliinide ja lümfotsüütide suurenenud sisaldus peensoole limaskesta õiges kihis ravimata tsöliaakia enteropaatiaga patsientidel. Nende patsientide tühisoole limaskest sünteesib oluliselt rohkem IgA-d ja IgM-i võrreldes kontrollrühmaga, kelle biopsiaid töödeldi in vitro gluteeniga. Mõnikord suureneb ainult seerumi IgA tase, kuigi on kirjeldatud tsöliaakia enteropaatia juhtumeid selektiivse IgA puudulikkusega. Tsöliaakia enteropaatia korral on peensoole limaskesta poolt sünteesitud immunoglobuliinide protsent antigluteenispetsiifilisusega. See viitab sellele, et sool reageerib gluteeni toimele gluteenivastaste antikehade tootmisega. Paljude patsientide vereseerumis tuvastatakse gluteenifraktsioonide vastaseid ringlevaid antikehi. Mõned autorid peavad nende ilmnemist mittespetsiifiliseks reaktsiooniks mittetäielikult lõhustatud gluteeniproduktide läbimisele läbi suurenenud läbilaskvusega sooleepiteeli ja omamoodi rakuliseks ülitundlikkuseks gluteeni suhtes. Arvatakse, et gluteeni aktiveerib "endogeenne efektormehhanism", mis aitab kaasa selle lokaalsele toksilisele toimele gluteeni enteropaatia korral.

Tsöliaakia patogeneesis võib teatud rolli mängida muutused rakulises immuunsuses. Seda tõendab T-lümfotsüütide arvu märkimisväärne suurenemine peensoole limaskesta õiges kihis ja interepiteliaalsete lümfotsüütide hulgas, mille arv on ravimata tsöliaakia korral oluliselt suurenenud, sealhulgas pärasoole limaskestas. Arvatakse, et sensibiliseeritud T-lümfotsüüdid toodavad gluteeni toimel lümfokiine, mis aitavad kaasa limaskesta kahjustumisele.

Arutelu käigus vaadeldakse kortikosteroidhormoonide võimalikku osalemist haiguse patogeneesis. Hüdrokortisooni lisamine ravimata tsöliaakia enteropaatiaga patsientide tühisoole limaskesta koekultuurile võib pärssida gluteeni kahjulikku mõju kudedele. Kortikosteroidide mõjul toimuv kliiniline ja morfoloogiline paranemine on seotud põletiku mittespetsiifilise pärssimise ja sekundaarse neerupealiste puudulikkuse mõjuga. Mitmed autorid peavad tsöliaakiat spetsiifiliseks allergilise või nakkusliku (adenoviiruse) soolekahjustuse vormiks.

Geneetiliste tegurite roll tsöliaakia tekkes on samuti vaieldamatu. Seda tõendab oluliselt suurem haigusjuhtude arv patsientide sugulaste seas võrreldes kontrollpopulatsioonidega. Ühes perekonnas kirjeldati 4 biopsiaga kinnitatud gluteeni enteropaatia juhtu, samuti oli 11 haiget sugulast 96 uuritud sugulase seas 17 perekonnast.

Tsöliaakia tunnused haigestunud sugulastel kas puudusid või olid nii kerged, et neid ei peetud ebanormaalseks. Gluteenenteropaatia latentne kulg, mis on sagedasem kui diagnoositud, esines ligikaudu 10%-l esimese põlvkonna sugulastest. Histokompatibilisuse antigeen HLA-B8 ja HLA-DW3, mis on sageli seotud HLA-B8 antigeeniga, leiti 80%-l patsientidest. Siiski ei teki gluteenenteropaatiat kõigil HLA-B8 ja/või DW3 kandjatel, nagu ka kõigil selle haigusega patsientidel ei ole ühte või mõlemat HLA antigeeni. Antigeensed häired päranduvad retsessiivselt.

Tsöliaakia teket põhjustavad ka ainevahetushäired, mis tulenevad gluteeni mittetäieliku lagunemise tõttu peensoole limaskestale kogunevatest toksilistest toodetest. Samal ajal väheneb mõnede gluteeni seedimises osalevate spetsiifiliste peptidaaside (aminopeptidaaside) sisaldus. Pärast edukat ravi normaliseerub nende peptidaaside tase histoloogiliselt normaalses limaskestas.

Gluteeni ebapiisava lagunemise produktid, eriti selle vees lahustuv fraktsioon, kahjustavad peensoole limaskestaga kokkupuutel seda, mis on haiguse patogeneesis määrav. Madala molekulmassiga happelistel polüpeptiididel on ka toksiline toime. Esiteks mõjutavad peensoole limaskesta imendumisrakud, ülejäänud kihid tavaliselt patoloogilises protsessis ei osale. See kahjustus võib olla erineva raskusastme ja ulatusega, mis selgitab haiguse kliiniliste ilmingute mitmekesisust - asümptomaatilisest kulust kuni raske malabsorptsioonisündroomi tekkeni.

Tsöliaakia morfoloogiliseks substraadiks on kahjustus ja imenduvate rakkude arvu vähenemine, villide lamenemine või kadumine, prolifereeruvate diferentseerumata krüptirakkude arvu oluline suurenemine, krüptide märgatav pikenemine ning rakkude uuenemise ja migratsiooni kiirenemine võrreldes normiga.

Seega on tsöliaakia arengut põhjustavad järgmised patogeneetilised mehhanismid:

• Mürgiste ainete kogunemine, mis kahjustavad peensoole limaskesta

Spetsiifiliste ensüümide, eriti aminopeptidaaside puuduse tõttu ei lagunda sooled täielikult gluteeni, mis sisaldab mürgist ainet L-gliadiini. Gluteeni ebapiisava lagunemise produktid, madalmolekulaarsed happelised polüpeptidaasid ja ennekõike L-gliadiin avaldavad peensoolele toksilist kahjulikku mõju. Selle toimemehhanismi pole täielikult uuritud.

• Immunoloogiliste reaktsioonide teke toidugluteenile

Vastuseks gluteeni sisenemisele soole luumenisse tekivad gluteenivastased antikehad, mille tootmises osaleb ka peensool ise. Gluteen seondub enterotsüütide spetsiifiliste retseptoritega ja interakteerub peensoole limaskesta lamina propria interepiteliaalsete lümfotsüütide ja lümfotsüütidega. Saadud antikehad interakteeruvad gluteeniga ja tekib immunoloogiline reaktsioon, mis kahjustab soole limaskesta. Lisaks toodavad sensibiliseerunud T-lümfotsüüdid vastuseks gluteenile lümfokiine, mis süvendavad peensoole limaskesta kahjustusi.

Ülaltoodud patogeneetiliste tegurite mõjul kahjustuvad enterotsüüdid, tekib peensoole limaskesta atroofia koos villide kadumise ja krüptide hüperplaasiaga. Samuti on väljendunud lümfotsüütide infiltratsioon pindmises ja pitepiteelis ning lümfotsüütide ja plasmarakkude infiltratsioon lamina proprias. Limaskesta atroofia viib raske malabsorptsioonisündroomi tekkeni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]