Vastsündinu hemorraagiline haigus

Vastsündinu hemorraagiline haigus on vastsündinu perioodi laste haigus, mis avaldub suurenenud verejooksuna vere hüübimisfaktorite puudulikkuse tõttu, mille aktiivsus sõltub K-vitamiini sisaldusest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Haiguse esinemissagedus meie riigis on 0,25–1,5%. Välismaal, riikides, kus kliinilisse praktikasse on sisse viidud vitamiini parenteraalne manustamine kohe pärast sündi, on hemorraagilise haiguse esinemissagedus järsult vähenenud ja on 0,01% või vähem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mis põhjustab vastsündinu hemorraagilist haigust?

K-vitamiini bioloogiline roll on glutamiinhappe jääkide gammakarboksüülimisprotsessi aktiveerimine vere hüübimisfaktorites: protrombiin (faktor II), prokonvertin (faktor VII), antihemofiilne globuliin B (faktor IX) ja Stuart-Proweri faktor (faktor X); samuti plasmavalkudes C ja S, mis osalevad antikoagulatsioonimehhanismides; osteokaltsiinis ja mõnedes teistes valkudes. K-vitamiini puudulikkuse korral moodustuvad maksas inaktiivsed akarboksüülfaktorid II, VII, IX ja X (K-vitamiini puudumisest tingitud valk - PIVKA), mis ei suuda kaltsiumi siduda ja osalevad täielikult vere hüübimises.

K-vitamiin tungib platsentat läbi väga halvasti. Primaarne hemorraagiline haigus on seotud asjaoluga, et loote K-vitamiini sisaldus on madal (ei ületa 50% täiskasvanu tasemest). Pärast sündi satub rinnapiimaga organismi vähe K-vitamiini ja selle aktiivne tootmine soolemikrofloora poolt algab lapse 3.-5. elupäeval.

Vastsündinutel primaarse K-hüpovitaminoosi tekkega kaasnevad tegurid: enneaegsus; kaudsete antikoagulantide, krambivastaste ainete ja laia toimespektriga antibiootikumide manustamine rasedatele; gestoos; hepato- ja enteropaatiad, soole düsbakterioos.

Enneaegsetel sündidel väheneb lapse maksas vere hüübimise polüpeptiidprekursorite (PPPF) süntees.

Sekundaarse hemorraagilise haiguse korral esineb vere hüübimisvõime PPPF sünteesi häire maksahaiguste (hepatiit, sapiteede atresia jne) korral. Samuti on sekundaarse hemorraagilise haiguse teine variant - K-vitamiini sünteesi häire, mis on põhjustatud pikaajalisest parenteraalsest toitumisest, malabsorptsioonisündroomist või K-vitamiini antagonistide - kumariini ja neodikumariini - manustamisest.

Sellisel juhul tuvastatakse lapsed, kellel on veres väga madal K-vitamiini tase, ja lapsed, kellel on PIVKA tase kõrgenenud.

Patogenees

PPPF sünteesi härimine ja/või hüübimisfaktori PPPF glutamiinhappe jääkide karboksüülimise härimine viib faktorite II, VII, IX ja X tootmise härimiseni. See avaldub protrombiiniaja (PT) ja aktiveeritud osalise tromboplastiiniaja (APTT) pikenemises.

Vastsündinu hemorraagilise haiguse sümptomid

Vastsündinu hemorraagilise haiguse varajast vormi iseloomustab verise oksendamise (hematemesis), kopsuverejooksu, kõhuõõne organite ja retroperitoneaalse ruumi, eriti sageli neerupealiste, maksa ja põrna verejooksu ilmnemine esimestel elupäevadel. Vastsündinu hemorraagiline haigus võib alata emakas ning koljusises verejooksusid (neurosonograafia abil) ja nahaverejooksusid avastatakse lapsel juba sündides.

Klassikaline hemorraagiline haigus on tüüpiline rinnaga toitvale lapsele ja avaldub 3.-5. elupäeval verise oksendamise, melena (sooleverejooks) kujul, võivad esineda nahaverejooksud (ekhümoos, petehhiad), verejooks nabanööri ülejäänud osa äralangemisel, tsefalohematoom. Raske hüpoksia, sünnitraumaga lastel võib K-vitamiini puudulikkus avalduda koljusistes verejooksudes, aponeuroosi all olevates verejooksudes, samuti sisemistes hematoomides ja verejooksudes.

Melenaga lastel võib esineda hüperbilirubineemia, mis on tingitud punaste vereliblede suurenenud lagunemisest soolestikus. Melena tekib mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestale väikeste haavandite tekke tõttu, mille tekkes on juhtiv roll vastsündinul esineval liigsel glükokortikoidide hulgal (sünnitusstressi tõttu), mao ja soolte isheemial. Teatud rolli melena ja verise oksendamise tekkes mängivad gastroösofageaalne refluks ja peptiline ösofagiit.

Vastsündinu hilise hemorraagilise haiguse kliinilisteks sümptomiteks võivad olla: koljusisesed hemorraagiad (üle 50%), ulatuslik naha ekhümoos, melena, hematemees, nabaväädi verejooks, hematuuria, tsefalohematoom.

Vastsündinu hemorraagilise haiguse tüsistuste hulka kuuluvad hüpovoleemiline šokk, mis avaldub nõrkusena, kahvatusena, sageli kehatemperatuuri langusena normist madalamale ja vererõhu langusena.

Klassifikatsioon

Haigusel on primaarsed ja sekundaarsed vormid. Vastsündinu primaarne hemorraagiline haigus on seotud asjaoluga, et loote K-vitamiini sisaldus on madal ja pärast sündi on selle omastamine rinnapiimaga ebaoluline ning soolemikrofloora aktiivne tootmine algab lapse 3.-5. elupäeval. Sekundaarse hemorraagilise haiguse korral tekib vere hüübimise PPPF sünteesi häire maksahaiguse, pikaajalise parenteraalse toitumise või malabsorptsioonisündroomi tõttu vastsündinul.

Lisaks on haiguse varajane vorm, mida iseloomustab verejooksu ilmnemine 1.-2. elupäeval, klassikaline vorm - verejooks 3.-5. elupäeval ja hiline, sageli sekundaarne vorm, mille puhul verejooks võib tekkida vastsündinu perioodi mis tahes päeval.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vastsündinu hemorraagilise haiguse diagnoosimine

Vastsündinu hemorraagilise haiguse diagnoosimiseks uuritakse esmalt vere hüübimisaega, veritsusaega ja trombotsüütide arvu. Hiljem või samaaegselt määratakse protrombiiniaeg (PT), aPTT, trombiiniaeg (TT) ning punaste vereliblede arv, hemoglobiin ja hematokrit (aneemia tuvastamiseks).

Hemorraagilist haigust iseloomustab vere hüübimisaja pikenemine normaalse veritsusaja ja trombotsüütide arvuga. Diagnoosi kinnitab PT ja APTT pikenemine normaalse TT-ga.

Märkimisväärse verekaotuse korral täheldatakse aneemiat, mis aga avaldub täielikult 2-3 päeva pärast verejooksu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Imikute hematemeesi ja melena tuleb eristada "ema vere allaneelamise sündroomist", mis esineb igal kolmandal imikul, kelle okses või väljaheites on esimesel elupäeval verd. Selleks kasutatakse APT-testi: verine okse või väljaheide lahjendatakse veega, et saada roosa hemoglobiini sisaldav lahus. Pärast tsentrifuugimist segatakse 4 ml supernatanti 1 ml 1% naatriumhüdroksiidi lahusega. Vedeliku värvuse muutus (hinnatakse 2 minuti pärast) pruuniks näitab hemoglobiin A (ema veri) olemasolu ja roosa värvuse säilimine viitab loote (aluseresistentsele) hemoglobiin G-le, st lapse verele.

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse ka teiste koagulopaatiate (pärilike), vastsündinu trombotsütopeenilise purpura ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi (DIC-sündroom) korral. Sel eesmärgil tehakse üksikasjalik koagulogramm ja vajadusel tromboelastogramm.

Vastsündinute kõige levinumate hemorraagiliste sündroomide laboratoorsed andmed

Indikaatorid	Norm täisajalistele imikutele	Hemorraagiline haigus	Hemofiilia	Trombotsütopeenia	DIC -sündroom
Hüübimisaeg (Burkeri järgi)	Algus - 4 min Lõpp - 4 min	Laiendatud	Laiendatud	Norm	Laiendatud
Verejooksu aeg	2–4 minutit	Norm	Norm	Laiendatud	Laiendatud
Trombotsüütide arv	150–400 x 10⁻¹ / l	Norm	Norm	Vähendatud	Vähendatud
PV	13–16 sekundit	Laiendatud	Norm	Norm	Laiendatud
Televiisor	10–16 sekundit	Norm	Norm	Norm	Laiendatud
APTT	45–60 sekundit	Laiendatud	Laiendatud	Norm	Laiendatud
Fibrinogeen	1,5–3,0 g/l	Norm	Norm	Norm	Vähendatud
Fibrinogeeni/fibriini laguproduktid (FDP)	0–7 mg/ml	Norm	Norm	Norm	Suurenenud

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vastsündinute hemorraagilise haiguse ravi

K3-vitamiini (Vicasol) kasutatakse vastsündinu hemorraagilise haiguse raviks. Näidustatud on 1% lahuse intramuskulaarne manustamine kiirusega 0,1–0,15 ml/kg üks kord päevas 2–3 päeva jooksul.

Tõsise, eluohtliku verejooksu korral manustatakse samaaegselt intravenoosse boolusena värskelt külmutatud plasmat 10–15 ml/kg või kontsentreeritud protrombiinkompleksi preparaati (PP5B) 15–30 Ü/kg.

Hüpovoleemilise šoki tekkimisel tehakse esmalt infusioonravi (pärast värskelt külmutatud plasma transfusiooni annuses 20 ml/kg) ja vajadusel transfusioonitakse punaste vereliblede massi kiirusega 5-10 ml/kg.

Kuidas ennetada vastsündinu hemorraagilist haigust?

Ennetusmeetmeid ei rakendata kõigile vastsündinutele, vaid ainult kõrge riskiga lastele. Nende hulka kuuluvad enneaegsed imikud, eriti väga enneaegsed imikud; lapsed, kes ei ole saanud rinnapiima, saavad parenteraalset toitumist ja võtavad antibiootikume. Lisaks lapsed, kes on kannatanud raske perinataalse hüpoksia ja lämbumise all, saanud sünnitustrauma, lapsed pärast keisrilõiget, lapsed rasedustest, mille puhul esineb gestoos madala östrogeeni sünteesi taustal, samuti lapsed rasedustest, mille puhul esineb hepatopaatia, enteropaatia, düsbioos ja soole düsbakterioos emal.

Riskifaktorite hulka kuulub ka ema mitmete ravimite võtmine raseduse viimastes etappides (krambivastased ravimid, kaudsed antikoagulandid, laia toimespektriga antibiootikumid ja tuberkuloosivastased ravimid).

Profülaktilistel eesmärkidel määratakse Vikasoli 1% lahus kiirusega 0,1 ml/kg intramuskulaarselt üks kord 1-3 päeva jooksul.

Ameerika Ühendriikides on Ameerika Pediaatria Akadeemia soovitusel alates 1960. aastast manustatud kõigile vastsündinutele intramuskulaarselt K-vitamiini (fütomenadiooni) (1 mg).