Trauma: üldine teave

Traumaatiliste haavade nõuetekohane ravi soodustab kiiremat paranemist, minimeerib nakkuslike tüsistuste riski ja optimeerib kosmeetilist tulemust.

[ 1 ]

Vigastuste füsioloogia

Paranemisprotsess algab kohe pärast vigastust vere hüübimise ja valgete vereliblede funktsiooni käivitumisega; neutrofiilid ja monotsüüdid eemaldavad võõrkehi (sh eluvõimetut kude) ja baktereid. Monotsüüdid stimuleerivad ka fibroblastide replikatsiooni ja revaskularisatsiooni. Fibroblastid ladestavad kollageeni, tavaliselt alustades 48 tundi pärast vigastust ja saavutades haripunkti 7 päeva pärast. Kollageeni ladestumine on esimese kuu lõpuks sisuliselt lõppenud, kuid kollageenikiud tugevnevad aeglasemalt, kuna kiudude vaheline ristseostumine on vajalik. Postoperatiivse armi tõmbetugevus on kolmandaks nädalaks vaid 20%, neljandaks kuuks 60% ja saavutab haripunkti aasta lõpuks; armi tugevus ei ole kunagi sama, mis enne vigastust.

Vahetult pärast vigastust migreeruvad epiteelirakud haava servadest selle keskmesse. Pärast haava kirurgilist ravi (primaarne paranemine) loovad epiteelirakud esimese 24–48 tunni jooksul pärast vigastust tõhusa kaitsebarjääri veele ja bakteritele ning moodustavad 5 päeva jooksul normaalse epidermise. Haavades, mida ei ole kirurgiliselt ravitud (paranemine sekundaarse kavatsusega), aeglustub epiteeliseerumine proportsionaalselt defekti suurusega.

Nahas esinevad staatilised jõud, mis tekivad naha enda ja selle all asuvate lihaste loomuliku elastsuse poolt. Kuna armkude on ümbritsevast tervest nahast nõrgem, venitavad need jõud armi, mis muutub mõnikord kosmeetilisest seisukohast vastuvõetamatuks isegi pärast pealtnäha piisavat haava sulgemist. Armi laienemine on eriti tõenäoline siis, kui venitusjõud on haava servadega risti. Seda kalduvust (mis määrab armi tugevuse) on eriti lihtne jälgida värske haava puhul: haava servade avanemine risti asetseva pinge all ja vastavalt hea kohandumine paralleelsete jõudude all.

Esimese 8 nädala jooksul pärast vigastust on arm punane. Pärast järkjärgulist kollageeni ümberehitust arm kahaneb ja muutub valkjaks.

Mõnedel patsientidel tekib kõigest hoolimata hüpertroofiline, inetu arm, mis ulatub ümbritsevast nahast kõrgemale. Keloid on hüpertroofiline arm, mis ulatub algse haava servadest kaugemale.

Peamised tegurid, mis paranemisprotsessi negatiivselt mõjutavad, on koeisheemia, infektsioon või nende kombinatsioon. Need võivad esineda erinevatel põhjustel. Vereringehäired mitmete haiguste korral (nt suhkurtõbi, arteriaalne puudulikkus), vigastuse iseloom (nt purustussündroom, mis kahjustab mikrotsirkulatsiooni) ja haava korrigeerimise käigus tekkivad tegurid, näiteks liiga pingul õmblused ja võimalik, et vasokonstriktorite kasutamine koos lokaalanesteetikumidega. Alajäsemete vereringehäirete risk on tavaliselt suurem. Hematoom haavapiirkonnas, võõrkehade (sh õmblusmaterjali) olemasolu, hiline ravi (rohkem kui 6 tundi alajäseme puhul, rohkem kui 12–18 tundi näo ja peanaha puhul) ja märkimisväärne mikroobne saastumine soodustavad bakterite vohamist. Konduktsioonihaavad on tavaliselt mikroorganismidega tugevalt saastunud.

Kontroll

Enne nahakahjustustele keskendumist peab arst kõigepealt tuvastama ja stabiliseerima kõige tõsisemad vigastused, hoolimata nende mõnikord jubedast välimusest. Enne uuringu jätkamist tuleb haavast aktiivne verejooks peatada. Seda on kõige parem teha veritsevale piirkonnale otsese surve avaldamisega ja võimalusel selle tõstmisega; veritsevate veresoonte instrumentidega kinnikiilumist tuleks vältida, kuna on oht külgnevatele närvidele kokku suruda.

Seejärel uuritakse haava, et avastada külgnevate struktuuride, sh närvide, kõõluste, veresoonte ja luude kahjustusi, samuti võõrkehi või nende tungimist kehaõõnsustesse (nt kõhu- ja rindkereõõnde). Nende tüsistuste avastamata jätmine on haavahoolduse kõige tõsisem viga.

Haava distaalses osas esinev tundlikkuse kadu viitab võimalikule närvikahjustusele; tõenäosust suurendab nahakahjustus piki peamisi närvitüvesid. Läbivaatus peaks hõlmama tundlikkuse ja motoorse funktsiooni testimist. Kahepunktilise läve määramine on kasulik käe- ja sõrmevigastuste korral; uurija puudutab nahka kahest punktist, kasutades näiteks lahtivolditud kirjaklambrit, vähendades järk-järgult punktide vahelist kaugust ja määrates seega minimaalse kauguse, mida patsient suudab vigastust vaatamata eristada. Norm varieerub olenevalt patsiendist ja vigastuse asukohast käel; parim kontroll on identne tsoon vigastamata jäsemel.

Igasugune vigastus kõõluse kulgemisel viitab vigastusele. Täielikud kõõluse rebendid põhjustavad tavaliselt puhkeseisundi deformatsiooni (nt jala allavajumine koos Achilleuse kõõluse rebendiga, normaalse painde kaotus koos varba painutaja vigastusega), mis on tingitud lihaste tasakaalustamatusest antagonistlike lihaste vahel. Osalised kõõluse rebendid ei põhjusta puhkeseisundi deformatsiooni; need võivad avalduda ainult valu või funktsiooni kaona koormustestil või avastatakse haava uurimisel. Kahvatu nahk, nõrgenenud pulss ja võimalik, et kapillaarsete veresoonte täituvuse vähenemine vigastusest distaalselt (kõik võrreldes vigastamata poolega) viitavad veresoonte struktuuride tõsise kahjustuse võimalusele.

Mõnikord on võimalik luukahjustus, eriti läbistava trauma korral (nt noahaav, hammustus), samuti piirkondades, kus see asub naha lähedal. Kui kahjustuse mehhanism või haava asukoht tekitab kahtlusi, tehakse luumurru välistamiseks ülevaatusröntgenograafia.

Sõltuvalt vigastusmehhanismist võib haavas olla võõrkehi. Klaashaava puhul on killude esinemise tõenäosus suur, terava metallihaava puhul aga selle osakeste esinemine haruldane; teiste esemetega vigastamise oht on keskmise suurusega. Patsientide kaebusi võõrkehatunde kohta ei tohiks ignoreerida; need sümptomid on üsna spetsiifilised, kuigi mitte eriti tundlikud. Visuaalseid uuringumeetodeid on soovitatav kasutada kõigi klaasiga seotud haavade, aga ka muude võõrkehade puhul, kui vigastusmehhanism annab alust nende kahtlustamiseks ja haava täieliku sügavusega uurimine on mingil põhjusel võimatu. Klaasi või anorgaaniliste materjalide (kivid, metallikillud) puhul tehakse ülevaatlik röntgenülesvõte; võivad olla nähtavad alla 1 mm suurused klaasikillud. Orgaanilisi materjale (nt puidulaastud, plastik) avastatakse röntgenülesvõtetel harva (kuigi suurte objektide kontuure on võimalik näha nende nihkumise tõttu ümbritsevatest normaalsetest kudedest). Teiste kasutatavate meetodite hulka kuuluvad elektroradiograafia, ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia. Ükski neist meetoditest ei ole 100% tundlik, kuid kompuutertomograafial on parim tasakaal täpsuse ja praktilisuse vahel. Kõigil juhtudel on soovitatav kõrge kahtluseindeks ja kõigi haavade hoolikas uurimine.

Haava tungimist kõhu- või rindkereõõnde tuleks kaaluda kõigi haavade puhul, mille põhi ei ole uurimiseks ligipääsetav, ja nende asukoha korral ülalmainitud õõnsuste projektsioonis. Haava sügavust ei tohiks mingil juhul proovida määrata pimesondiga – sondeerimine ei ole diagnostiliselt usaldusväärne ja võib põhjustada täiendavat traumat. Patsiendil, kellel kahtlustatakse tungivat rindkerehaava, tuleks kõigepealt teha röntgenograafia ja korrata seda 6 tunni pärast. Selle aja jooksul visualiseeritakse igasugune pneumotooraks, isegi aeglaselt arenev. Kõhuhaavadega patsientidel hõlbustab haava uurimist lokaalanesteesia (vajadusel saab haava horisontaalselt laiendada). Fassaadi läbistavate haavadega patsiendid paigutatakse dünaamiliseks jälgimiseks ja raviks haiglasse; mõnel juhul aitab kompuutertomograafia tuvastada hemoperitoneumi.