Täielik parenteraalne toitumine: näidustused, jälgimine, komplikatsioonid

Parenteraalne toit määratletakse intravenoosselt. Osaline parenteraalne toitumine annab ainult osa igapäevasest toitumisvajadusest, tugevdades selle sissevõttu suu kaudu. Paljud hospitaliseeritud patsiendid saavad seda dekstroosi või aminohapete lahust. Täielik parenteraalne toitumine (PPP) vastab kõigile igapäevastele toiduvajadustele. Täielikku parenteraalset toitmist saab manustada haiglas või kodus. Kuna kogu parenteraalse toitmise lahused on kontsentreerunud ja võivad põhjustada perifeersete veenide tromboosi, kasutatakse tavaliselt tsentraalse venoosset kateetrit.

[1], [2], [3]

Näidud täielikuks parenteraalseks toitumiseks

Täielik parenteraalne toitumine määratakse patsientidele, kellel puudub GIT. Laialt levinud, kuid siiski piisavalt uuritud näidustus on ennetamine alatoitumise (vähem kui 50%, et täita ainevahetuse jaoks), mis kestab kauem kui 7 päeva. Kokku parenteraalse toitmise on määratud enne ja pärast ravi raskekujulise alatoitlus, mida ei saa tarbivad suures koguses toitu suuliselt ja ettevalmistamata kirurgia, kiiritusravi või keemiaravi. Kokku võib parenteraalse toitmise vähendada tüsistusi ja suremust pärast suurt operatsiooni, raskeid põletushaavu, peavigastusi, eriti patsientidel, kellel sepsis. Patsiendid, kellel vajavad haigused olulist vähenemist funktsionaalset aktiivsust soole (Crohni teatud samme, haavandiline koliit, raske pankreatiit) või lapsed, kelle haigused (kaasasündinud väärarengute, pikenenud kõhulahtisus mistahes põhjusel) sageli ka reageerivad hästi totaalse parenteraalse toitmise.

Toitainete sisaldus

Täielikuks parenteraalseks toitumiseks võib vesi (30-40 ml / kg päevas), energia (30-60 kcal / kg / päevas, sõltuvalt energiakulust), aminohapped (1-2,0 g / kg / päevas, olenevalt määrast katabolism), rasvhapped, vitamiinid ja mineraalid. Lastele, kes vajavad täielikku parenteraalset toitumist, võivad vedeliku nõuded erineda ning energiavajadused (120 kcal / kg päevas) ja aminohapped (2,5-3,5 g / kg päevas) on oluliselt kõrgemad.

Täieliku parenteraalse toitmise põhialused valmistatakse steriilsetes tingimustes standardlahustena liitri pakendites. Tavaliselt on päevas vaja 2 liitrit standardlahust. Lahendusi saab muuta laboratoorsete andmete, peamiste häirete, hüpermetabolismi või muude tegurite alusel. Sageli lisatakse kaubanduslikult saadaval lipiidemulsioone, et saada olulisi rasvhappeid ja triglütseriide; 20-30% kogu energiast täiendab lipiidid. Kuid lipiidide tagasilükkamine ja nende energia võib aidata rasvunud patsientidel mobiliseerida endogeenseid rasvaparte, suurendades seeläbi nende tundlikkust insuliini suhtes.

Täieliku parenteraalse toitumise lahendused

Tavaliselt kasutatakse erinevaid lahendusi. Elektrolüüte saab lisada patsiendi vajaduste rahuldamiseks.

Patsiendid, kellel on neerupuudulikkus ja kes ei ole dialüüsi teel või kellel on maksapuudulikkus, vajavad lahuseid, mille valgusisaldus on vähenenud ja oluline osa aminohapetest on suur. Kardiaalse või neerupuudulikkusega patsientidel tuleb manustatav kogus (vedelikku) piirata. Hingamispuudulikkusega patsientide puhul peaks lipiidemulsioon andma kõige rohkem mittevalgulisi kaloreid, et vähendada CO ₂ tootmist süsivesikute ainevahetuses. Vastsündmused vajavad madalamat dekstroosi kontsentratsiooni (17-18%).

Täieliku parenteraalse toitumise protseduuri algus

Kuna tsentraalveenide kateeter peaks jääma püsima pikka aega, on paigaldamise ja hooldamise ajal vajalikud ranged steriilsusmeetmed. Täieliku parenteraalse toitumise süsteemi ei tohi kasutada mingil muul eesmärgil. Välimine toru tuleb vahetada iga 24 tunni järel alates esimese koti paigaldamiseni. Sisseehitatud filtrite kasutamine on vastuoluline ja ehk ei aita. Pesuku tuleks säilitada steriilsena ja tavaliselt vahetada iga 48 tunni järel täieliku steriilsusega. Kui kogu parenteraalne toitumine toimub väljaspool haiglat, tuleb patsiente õpetada tunnustama infektsiooni sümptomeid ja neile tuleks anda korralik koduhooldus.

Lahus käivitatakse aeglaselt, arvutatuna 50% ulatuses, kasutades vedelikutasakaalu kompenseerimiseks 5% dekstroosi lahust. Energiaallikaid ja lämmastikku tuleb manustada samaaegselt. Ligikaudu parenteraalse toitmise korral otseselt lahusele lisatud insuliini standardühikute arv sõltub glükoosi tasemest veres; kui tase on normaalne ja lõplik lahus sisaldab tavalist dekstroosi 25% -list kontsentratsiooni, on tavaline algannus 5-10 standardinumbrit insuliini / liitri vedeliku kohta kogu parenteraalseks toitumiseks.

Parenteraalse toitumise kogu seire

Protseduuri dünaamikaga peaks kaasas olema vooskeem. Toitumisspetsialisti meeskond, kui üldse, peaks patsiendi pidevalt jälgima. Kehakaal, üldine vereanalüüs, elektrolüüdid tuleb korduvalt kontrollida (statsionaarsed patsiendid igapäevaselt). Vere glükoosi tuleb kontrollida iga 6 tunni järel, kuni see stabiliseerub. Samuti tuleb regulaarselt kontrollida vedeliku sissevõtmist ja eemaldamist. Pärast patsiendi stabiliseerimist võib vereanalüüse teha harvem.

Maksa funktsiooni hindamiseks tuleb teha katseid. Plasmavalgud (nt seerumi albumiin, võimalusel transtüretiin või retinooliga seonduv valk); protrombiiniaeg; plasma ja uriini osmolaalsus; Ca, Mg ja fosfaati (mitte glükoosi infusiooni ajal) tuleb mõõta kaks korda nädalas. Toitainete terviklikku hindamist (sealhulgas KMI ja antropomeetriliste mõõtmiste arvutamist) tuleks korrata 2-nädalaste intervallidega.

Täieliku parenteraalse toitumise komplikatsioonid

Toitumisrühma hoolika järelevalve all võib tüsistuste tase olla alla 5%. Tüsistusi võib seostada tsentraalveeni kateetriga või toitainetega.

Kõrvalekalded normaalsest glükoositasemest on üsna iseloomulikud. Hüperglükeemia saab vältida pideva jälgimise veresuhkru tase annust korrigeerides insuliini lahendus täielik parenteraalse toitmise ja kasutusele insuliini subkutaanselt, kui vaja. Hüpoglükeemia võib elimineerida kontsentreeritud dekstroosi viivitamatu manustamisega. Ravi, sõltudes hüpoglükeemia veenisiseselt lahuses 50% dekstroosi infusiooni või 5% või 10% glükoosilahusega 24 tundi enne jätkamist totaalse parenteraalse toitmise kaudu keskse veenikateeter.

Kõrvalekalded elektrolüütide ja mineraalainete normaalsest tasemest veres tuleb korrigeerida järgneva infusiooni muutmisega või, kui korrigeerimine on hädavajalik, alustada sobivat infusiooni perifeersetesse veenidesse. Vitamiinide ja mineraalide puudulikkus on haruldane juhtudel, kui lahuseid manustatakse õigesti. Dehüdratsiooni saab parandada, sisestades perifeersesse veeni vett ja 5% dekstroosi.

Hüpervoleemia (selle olemasolu võib eeldada, kui kehakaalu tõus ületab 1 kg päevas) võib tekkida siis, kui suured päevased energiavajadused nõuavad suures koguses vedelikku.

Mõnedel patsientidel, kes saavad täieliku parenteraalse toitumise rohkem kui 3 kuud, areneb metaboolne luukahjustus või luude demineraliseerimine (osteoporoos või osteomalaatsia). Mehhanism pole teada. Haiguse progressioon võib põhjustada raskeid periartikulaarseid valu, valu alajäsemetel ja alaseljaosas. Täieliku parenteraalse toitmise ajutine või alaline lõpetamine on ainus tuntud ravimeetod.

Kõrvaltoimetest lipiidiemulsioonid (sh düspnoe, allergilised nahareaktsioonid, iiveldus, peavalu, alaseljavalu, higistamine, pearinglus) on harvad, kuid võib esineda kiiresti, eriti kui kiirus lipiidid on rohkem kui 1,0 kcal / kg / h . Aeg-ajalt võib tekkida hüperlipideemia, eriti neeru- või maksapuudulikkusega patsientidel; ravi tavaliselt ei nõuta. Hiline kõrvaltoimetest lipiidiemulsioonid: hepatomegaaliat, mõõdukat maksaensüümide taseme tõusu veres, splenomegaalia, trombotsütopeenia, leukopeenia ja eriti enneaegsetel imikutel respiratoorse distressi sündroom - kopsufunktsiooni. Lipiidimulsiooni infusiooni ajutine või püsiv aeglustamine või peatumine võib neid kõrvalreaktsioone ära hoida või minimeerida.

Maksa tüsistuste hulka kuuluvad maksa talitlushäired, valulik hepatomegaalia ja hüperammioonemia. Nad võivad areneda igas vanuses, kuid kõige sagedasemad on imikud, eriti enneaegsed lapsed, kelle maks on funktsionaalselt ebaküps. Alguses on parenteraalne toitumine ka mööduv maksa talitlushäire, kus transaminaaside, bilirubiini ja aluselise fosfataasi sisaldus suureneb. Hilise või püsiva suurenemise võib põhjustada ülemäärased aminohapete kogused. Patogenees on teadmata. Nende panust ilmselt teeb kolestaas ja põletik. Mõnikord areneb progresseeruv fibroos. Sellistes olukordades võib valkude kasutuselevõtu vähendamine olla kasulik. Valuv hepatomegaalia näitab rasva kogunemist; süsivesikute sisseviimist tuleks vähendada. Imikutel võib tekkida hüperammoneemia. Sümptomid on uimasus, krambid, üldine halvatus. Korrektsiooniks on arginiini lisamine koguses 0,5-1,0 mmol / kg päevas. Maksakompetentsusega imikute puhul on vaja aminohappeid piirata 1,0 g / kg / päevas.

Sapipõletikust tingitud tüsistused hõlmavad kolleteatikumit, sapiteedi ja koletsüstiiti. Need tüsistused võivad põhjustada või süvendada sapipõie pikaajalist ülekoormust sapipõies. Sellele aitab kaasa selle vähendamise stimuleerimine, pakkudes 20-30% rasvaenergiast ja peatades glükoosi infusiooni mitme tunni tagant päevas. Samuti aitab see toitu suu kaudu ja enteraalset toitumist. Mõnedel kolletiaasi põdevatel patsientidel aitab metronidasool, ursodeoksükoolhape, fenobarbitaal, koletsüstokiniin kasutada.

[4], [5], [6]