Valgu-energia puudulikkus

Valguenergia puudus või valgu-kaloriline puudulikkus on kõigi makrotoitainete kroonilise puuduse tõttu energiapuudus. See sisaldab tavaliselt puudusi ja palju mikrotoitaineid. Valgu-energia puudus võib olla äkiline ja täielik (paastumine) või järk-järguline. Raske erineb subkliinilistest ilmingutest kuni ilmse kahheksiaga (turse, juuste väljalangemine ja naha atroofia), täheldatakse mitme organismi ja multisüsteemset puudulikkust. Diagnoosimiseks kasutatakse tavaliselt laboratoorsed testid, sh seerumi albumiini hindamine. Ravi sisaldab vedelike ja elektrolüütide puudujääkide korrigeerimist intravenoossete vedelike ja seejärel võimaluse korral järk-järgult toitainevahetuse suu kaudu.

Arenenud riikides, alatoitumise on seisund levinud paigutatud hooldekodud (kuigi nad sageli ei tea seda) ja patsientide hulgas häired, mis vähendavad söögiisu või kahjustada seedimist, imendumist ja metabolismi toitaineid. Arengumaades on valgu-energia puudus tüüpiline lastele, kes ei tarbi piisavalt kaloreid või valke.

[1], [2], [3],

Valgu-energia puuduse klassifikatsioon ja põhjused

Valguenergia puudulikkus on kerge, mõõdukas või raske. Samm on seatud määrates protsentuaalne vahe reaalse ja hinnanguline (ideaalne) patsiendi kehakaal vastab selle kasv, kasutades rahvusvahelisi standardeid (tavaline, 90-110%; valguse alatoitumise, 85-90%; mõõdukas, 75-85%; raske , vähem kui 75%).

Valgu-energia puudus võib olla esmane või sekundaarne. Esmane proteiini-energia puudus on tingitud ebapiisavast toitainete sissevõtmisest ja sekundaarsest valgusenergia puudusest tulenevad mitmesugused häired või ravimid, mis häirivad toitainete kasutamist.

[4], [5], [6], [7], [8],

Valgu-energia puuduse sümptomid

Mõõduka valguenergia puuduse sümptomid võivad olla üldised (süsteemsed) või mõjutavad teatud organeid ja süsteeme. Kirjeldus on apaatia ja ärrituvus. Patsiend on nõrgenenud, töövõime väheneb. Kognitiivsed võimed ja mõnikord teadvus on häiritud. Töötada välja laktoosi ja aklorhüdriaat ajutine puudujääk. Kõhulahtisus on tavaline ja neid süvendab seedetrakti disahhariidade, eriti laktaaside puudus. Gonad on atroofilised. Pan võib põhjustada amenorröa naistel ja libiido kaotust meestel ja naistel.

Rasva ja lihasmassi kaotus on kõigi PEN-ide kõigi vormide tavaline ilming. Täiskasvanud vabatahtlikel, kes olid paastunud 30-40 päeva jooksul, oli kaalulangus ilmne (25% esmasest kehakaalust). Kui tühja kõhuga on palju kuivam, võib kaalulangus jõuda täiskasvanutele 50% ja tõenäoliselt rohkem lastel.

Kahheksia täiskasvanutel on kõige ilmsem piirkondades, kus on tavaliselt nähtavaid rasvade hoiuseid. Lihased vähenevad ja luud suurenevad märkimisväärselt. Nahk muutub õhukeseks, kuivaks, ebamugavaks, kahvatuks ja külmaks. Juuksed on kuivad ja kukuvad välja, muutudes haruldaseks. Nõrgenenud haava paranemine. Eakatel patsientidel suureneb puusaluu, rindkerede ja troofiliste haavandite luumurdude risk.

Akuutse või kroonilise tõsise proteiini energia puuduse korral väheneb südame ja südame võimsuse suurus; pulss aeglustab, vererõhk väheneb. Hingamise intensiivsus ja kopsude elutähtsus on vähenenud. Keha temperatuur langeb, mõnikord surm. Põletik, aneemia, ikterus ja petehhia võivad tekkida. Võib esineda maksa-, neeru- või südamepuudulikkus.

Raku immuunsus nõrgeneb ja suureneb vastuvõtlikkus infektsioonide vastu. Bakteriaalsed infektsioonid (nt kopsupõletik, gastroenteriit, keskkõrvapõletik, urogenitaaltrakti nakkused, sepsis) on iseloomulikud kõigile valgu-energia puudulikkuse vormidele. Infektsioonid põhjustavad tsütokiinide tootmise aktiveerimist, mis süvendab anoreksiat, mis põhjustab lihasmassi veelgi suuremat kadu ja seerumi albumiini taseme märkimisväärset langust.

Imikutel põhjustab marasmus nälga, kehakaalu langust, kasvu aeglustumist, nahaaluse rasva kaotust ja lihasmassi. Ribid ja näo luud ulatuvad välja. Leebe, õhuke, "rippuv" nahk ripub voldid.

Kwashiorkorit iseloomustab perifeerne ödeem. Kõhu eendub, kuid astsiid pole. Nahk on kuiv, õhuke ja kortsustav; see muutub hüperpigmenteeritud, pragudeks ja seejärel areneb selle hüpopigmentatsioon, lahtisus ja atroofia. Erinevatel aegadel võib mõne kehapiirkonna nahka mõjutada. Juuksed muutuvad õhukeseks, pruuniks või halliks. Pea peal juuksed kergesti langevad, lõpuks muutuvad need haruldased, kuid ripsmete juuksed võivad isegi ülemäära suureneda. Alatoitluse ja piisava toitumise vaheldumine viib asjaolu, et juuksed on "triibulise lipuga". Haigelised lapsed võivad olla apaatsed, kuid muutuvad ärrituvaks, kui nad püüavad segada.

Täielik nälg on surmav, kui see kestab kauem kui 8-12 nädalat. Seega ei ole valguenergia puudulikkusele iseloomulikke sümptomeid aega areneda.

Esmane proteiini-energia puudulikkus

Kogu maailmas esineb primaarse valguenergia puudulikkusega peamiselt lastel ja eakatel, st neil, kellel on piiratud võimalused toitu saada, kuigi kõige sagedasem põhjus on vananemine - depressioon. See võib olla ka tühja kõhuga, meditsiinilise näljahäda või anoreksia tagajärg. Põhjuseks võib olla ka lapsed või eakad inimesed (vilets).

Lastel on kroonilisel primaarse valguenergia puudulikkusel kolmel kujul: marasmus, kwashiorkor ja vorm, millel on nii (marasmic kwashiorkor) iseloomulikud omadused. Valguenergia puuduse vorm sõltub mitte-valgu- ja valguliste energiaallikate dieedi suhtest. Vaegus on primaarse proteiini-energia puuduse äge raske vorm.

Marasmus (seda nimetatakse ka kuiv proteiini-energia puuduseks) põhjustab kehakaalu langust ja lihaste ja rasvade kadu. Arengumaades on hullumeelsus lastel kõige sagedasem proteiini-energia puudus.

Kwashiorkor (nimetatakse ka märg, pundunud või edematous kujul) on seotud enneaegse võttes ära vanem lapse rinnaga, mis tavaliselt tekib siis, kui laps on sündinud, Jr., "tõukamiseks" vanim laps last. Seega on kwashiorkoriga lapsed tavaliselt vanemad kui marasmusega. Kwashiorkor võib tuleneda ka ägeda haiguse, sageli gastroenteriidi või muu infektsiooni (tõenäoliselt sekundaarse tsütokiinide tootmise tõttu) poolt lastel, kellel on juba valgusisalduse puudus. Toit, mis on rohkem valguga defitsiidil kui energia, võib tõenäolisemalt põhjustada kvashkoororit kui marasmust. Kvashiorkor on harvem kui marasmuse puhul piiratud teatud maailma piirkondadega, näiteks Aafrika, Kariibi mere ja Vaikse ookeani saarte maapiirkondadega. Nendes piirkondades on põhitoidud (näiteks kassatsioon, maguskartul, rohelised banaanid) valk vähe ja rikkad süsivesikuid. Kwashiorkor'iga suureneb rakumembraanide läbilaskvus, põhjustades intravaskulaarse vedeliku ja valkude transudatsiooni, mis viib perifeerse ödeemi tekkeni.

Marasmatic kwashiorkor iseloomustab marasmuse ja kwashiorkor täisomadusi. Mõjutatud lapsed on paistes ja neil on rohkem rasva kehas kui marasmuse korral.

Paastumine on toitainete täielik puudulikkus. Vahel on paastu vabatahtlik (nagu usuline paastuaeg või neurogeenne anoreksia), kuid tavaliselt on see tingitud välistest teguritest (nt spontaansed asjaolud, kõrbes viibimine).

Sekundaarne proteiini-energia puudulikkus

See tüüp on tavaliselt tingitud häired, mis mõjutavad funktsioonina seedetraktist kahhektiliste häirete ja seisundite, mis suurendavad metaboolse nõuetele (nt infektsioon, kilpnäärme ületalitlust, Addisoni tõbi, feokromotsütoomi, mõned endokriinsed häired, põletab vigastused, kirurgia). Kui kahhektiliste häired (nt AIDS, vähk) ja neerupuudulikkus kataboolseid protsesse viia teket liiaga tsütokiinide, mis omakorda toob kaasa alatoitumise. Südamepuudulikkus võib põhjustada terminali etapil südame kahheksia - raske alatoitluse mille suurt suremust. Kahheksilised häired võivad vähendada söögiisu või halvendada toitainete ainevahetust. Häired, mis mõjutavad seedetraktile võib häirida seedimist (näiteks pankrease puudulikkus), imendumine (nt enteriit, enteropaatia) või lümfisüsteemi toitainete transport (näiteks retroperitoneaalset fibroosi, Milroy tõbi).

Patofüsioloogia

Esmane metaboolne reaktsioon on metabolismi intensiivsuse vähenemine. Energia tagamiseks kõigepealt "lahutab" rasvkoe. Siiski hakkavad ka sisemised elundid ja lihased murduma ja nende mass väheneb. Maks ja soo kaaluvad enamasti, süda ja neerud hõivavad vahepealset positsiooni ja närvisüsteem kaotab kõige vähem.

Valgu-energia puuduse diagnoosimine

Diagnoos põhineb meditsiinilisel ajaloos, kui on selgelt ebapiisav toitumine. Ebapiisava toitumise põhjus tuleks kindlaks teha, eriti lastel. Lapsed ja noorukid peavad alati arvestama väärkohtlemise ja anorexia nervosa võimalusega.

Objektiuuringuandmed võivad tavaliselt diagnoosi kinnitada. Sekundaarse valgu-energia puuduse põhjuse kindlakstegemiseks on vaja laboratoorseid uuringuid. Mõõtmine Plasmasisalduse albumiini, koguarv lümfotsüüdid, CD4 ⁺ T-rakkude ja vastuseks naha antigeenide aidata määrata raskusest alatoitumise või kinnitada diagnoosi piirialast. Mõõtmise teostamisel C-reaktiivse valgu või lahustuva interleukiin-2 retseptori võib aidata määrata põhjustada ebapiisavat energiat siis on ebaselge ning kontrollida rikkumise tsütokiini produktsiooni. Palju võib erineda normaalväärtustest, näiteks iseloomustab vähendatud hormoonid, vitamiinid, lipiidid, kolesterool, prealbumiin, IGF-1, fibronektiini ja retinool siduvat valku. Lihasmassi kadumise määra hindamiseks võib kasutada kreatiniini ja metüülhistidiini taset uriinis. Kuna valgu katabolism aeglustab, väheneb ka uurea tase uriinis. Ravi taktikate valimisel arvestatakse neid andmeid harva.

Teiste laboriuuringute abil on võimalik tuvastada samaaegseid kõrvalekaldeid, mis vajavad ravi. Tuleb määrata seerumi elektrolüütide tasemed, uurea ja kreatiniinisisaldus, BUN, glükoos, võimalusel ka Ca, Mg, fosfaat ja Na. Vere glükoos ja elektrolüütide tasemed (eriti K, Ca, Mg, fosfaat, mõnikord Na) on tavaliselt madalad. Karbamiidi ja kreatiniini indikaatorid, BUN, jäävad enamasti madalateks väärtusteks kuni neerupuudulikkuse tekkeni. Metaboolne atsidoos on võimalik tuvastada. Tehakse üldine vereanalüüs; tavaliselt esineb normotsüütilist aneemiat (peamiselt valgufitsiidi tõttu) või mikrotsütineanemist (samaaegse rauapuuduse tõttu).

Valguenergia puuduse raskuse hindamiseks kasutatud indikaatorid

Näitaja	Norm	Kerge kaal	Mõõdukas	Raske
Normaalne kaal (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Kehamassiindeks (BMI)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Vadakuvalk (g / dl)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2.4
Seerumi transferriin (mg / dl)	220-400	201-219	150-200	<150
Lümfotsüütide koguarv ( 3 mm )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Viivitatud tüüpi ülitundlikkusindeks	2	2	1	0

Eakatel võib BMI <21 suurendada surma ohtu.

Viivitatud tüüpi ülitundlikkusindeks näitab nahakatses tuvastatud kõvenemise kogust, kasutades Candida sp- st saadud tavalist antigeeni . Või Trichophyton sp. Induratsiooni määr on 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

Analüüsime ka usside ja parasiitide munade väljaheidete kultuuri, kui kõhulahtisus on tõsine ja ei reageeri ravile. Mõnikord me uurime uriinianalüüs, uriini kultuurist läbi, bakterioloogilist kontrolli vere, naha tuberkuliinitest ja rindkere röntgen diagnoosida peidetud infektsioonid, sest inimesed alatoitluse võib olla hilinenud reaktsioon nakkusele.

[9], [10], [11]

Valgu-energia puuduse profülaktika ja ravi

Kogu maailmas on valguenergia puuduse ennetamise kõige olulisem strateegia vaesuse vähendamine, teadmiste parandamine toitumise õigsuse ja arstiabi taseme kohta.

Valguse või mõõduka valguenergia puudulikkuse, sealhulgas lühiajalise tühja kõhuga, ravimisel kasutatakse tasakaalustatud toitu, eelistatavalt suu kaudu. Vedelaid suupäraseid toidulisandeid (tavaliselt ilma laktoosita) saab kasutada, kui tahket toitu ei ole võimalik piisavalt lagundada. Kõhulahtisus sageli raskendab söötmiseks sest nälgimise parandab seedetrakti tundlikkuse ja penetratsiooni bakterite Peyeri naastud, mis aitavad kaasa nakkusliku kõhulahtisuse. Kui kõhulahtisus püsib (ilmselt seetõttu, et puudub tolerantsus laktoos), põhinevad segu jogurt, ei piimapõhiste, sest inimesed ei talu laktoosi taluvad jogurti ja muude piimatoodete valmistamiseks. Patsiendid vajavad ka multivitamiinipreparaatide määramist.

Tõsine valgusisalduse puudus või pikaajaline paastuvus nõuab töödeldud stabiilset seisundit kontrollitava toiduga. Peamised prioriteedid on vee- ja elektrolüütide tasakaalu rikkumine ning nakkuste ravi. Järgmine samm on magneetiliste ainete täitmine suu kaudu või vajaduse korral sondi kaudu: nasogastriline (tavaliselt) või mao. Raske imendumishäire korral on ette nähtud parenteraalne toitumine.

Et parandada toitainete spetsiifilisi puudujääke, mis võivad kehakaalu tõusus avalduda, võib osutuda vajalikuks muu ravi. Toitainete vähesuse vältimiseks peaksid patsiendid enne taastumist jätkama mikroelementide võtmist umbes 2-kordse soovitatava ööpäevase annuse (RDA) annuste kasutamisel.

Lapsed

On vajalik ravida häire patoloogilist seisundit. Kõhulahtisust põdevatel lastel võib kõhulahtisuse süvenemise vältimiseks edasi lükata 24-48 tundi. Söötmine toimub sageli (6-12 korda päevas), kuid selleks, et vältida soolte juba niisuguse vähese suutlikkuse imendumist (<100 ml). Esimesel nädalal manustatakse imiku piimasegusid järk-järgult üha suuremas koguses; nädala pärast võite anda täismahus 175 kcal / kg ja 4 g valku / kg. RDA-de soovitusi ületavate mikrotuubide kahekordne annus on kohustuslik, mille jaoks on soovitatav kasutada kaubanduslikke multivitamiini sisaldavaid toidulisandeid. 4 nädala pärast saab piima valemit asendada täispiimaga, kalaõli ja tahke toiduga, sealhulgas munade, puuviljade, liha ja pärmiga.

Makrotoitainete energiasisalduse jagunemine peaks olema ligikaudu: 16% valku, 50% rasva ja 34% süsivesikuid. Näiteks pakume kooritud pulbrilise lehmapiima (110 g), sahharoosi (100 g), taimeõli (70 g) ja vee (900 ml) kombinatsiooni. Kasutada võib ka paljusid teisi piimarasvasid (näiteks täisrasv, piim pluss maisiõli ja maltodekstriin). Piimasegus kasutatav piimavahu lahjendatakse veega.

Piimasegudesse lisatakse tavaliselt lisaaineid: Md 0,4 meq / kg päevas intramuskulaarselt 7 päeva; B vitamiine topelt RDA on toodud parenteraalselt esimesel 3 päeva, tavaliselt vitamiin A, fosforit, tsinki, mangaani, vase, joodi, fluori, seleeni ja molübdeeni. Kuna toiduvarude imendumine lastel proteiini-energia puudusega on raske, süstitakse seda suposiitidena suu kaudu või lihasesiseselt. Vanematel õpetatakse toitumisvajadusi.

Täiskasvanutel

Valguenergia puudusega seotud häired tuleb kõrvaldada. Näiteks, kui AIDS või vähk põhjustab tsütokiinide liigset tootmist, võib megestroolatsetaat või hüdroksüprogesteroon parandada toidu tarbimist. Kuid kuna need ravimid vähendavad dramaatiliselt meeste poolt testosterooni tootmist (võib põhjustada lihasmassi kaotust), tuleb samaaegselt kasutada testosterooni. Kuna need ravimid võivad põhjustada neerupealiste funktsiooni vähenemist, tuleb neid kasutada ainult lühiajaliselt (<3 kuud). Funktsionaalsete piirangutega patsientidel on ravi põhipunktid toidu tarne ja söötmine.

Narkootikumide, söögiisu stimulandid (kanepi ekstrakti - dronabinoolina), tuleks manustada patsientidele, kellel anoreksia kui ei ole selge, ükski põhjustab nende haiguse või patsientidel lõpus oma elu, kui anoreksia halvendab nende elukvaliteeti. Anaboolsed steroidid on mõned positiivsed mõjud (nt suureneb lihasmass võib olla funktsionaalse paranemine) patsientidel põhjustatud kahheksia neerupuudulikkuse ja võib eakatel patsientidel.

Täiskasvanute proteiini-energia puuduse korrigeerimise põhimõtted on üldiselt sarnased lastega. Enamiku täiskasvanute puhul ei tohiks söödet edasi lükata; soovitatav väike kogus toitu sagedase tarbimisega. Peroraalseks manustamiseks on võimalik kasutada kaubanduslikku piimavalku. Toitaineid manustatakse kiirusega 60 kcal / kg ja 1,2-2 g valku / kg. Kui vedelaid suukaudseid toidulisandeid kasutatakse tahke toiduga, tuleb neid võtta enne vähemalt 1 tunni möödumist, et sööta tahke toit ei väheneks.

Hooldekodusse paigutatud valguenergia puudulikkusega patsientide ravi eeldab mitmesuguseid tingimusi, sealhulgas muutusi keskkonnas (näiteks söögitoa muutmine atraktiivsemaks); söötmisabi; toitumise muutused (näiteks suurenenud toitumine ja toiduga kaasnevad suured kalorsusega toidulisandid); depressiooni ja teiste haigusseisundite ravi; isuärritusvahendite, anaboolsete steroidide või nende kombinatsiooni kasutamine. Raske düsfaagiaga patsientidel on pikaajaline gastrostoomi kasutamine söötmiseks hädavajalik; kuigi selle kasutamine dementsusega patsientidel on vaieldav. Maistes toitudes (näiteks vähese soolasisaldusega, diabeetilistest, madala kolesteroolitaolistest omadustest) on reaalne kasu, sest need toidud vähendavad toidu tarbimist ja võivad põhjustada tugevat valkude-energia puudust.

Valgu-energia puuduse ravi komplikatsioonid

Valguenergia puuduse ravi võib põhjustada komplikatsioone (uuesti söötmise sündroom), sealhulgas vedeliku ülekoormust, elektrolüütide puudulikkust, hüperglükeemiat, südame rütmihäireid ja kõhulahtisust. Kõhulahtisus on tavaliselt kerge ja läbib üksinda; Kuid raske PENiga patsientide kõhulahtisus põhjustab mõnikord tõsist dehüdratatsiooni või surma. Spetsiifiliste sekkumiste korral võib elimineerida sellised kõhulahtisuse põhjused nagu sorbitool, mida kasutatakse sondi kaudu või Clostridium difficile, kui patsient saab antibiootikumravi. Täiskasvanutel on harva täheldatud osmootilist kõhulahtisust täiskasvanutel harva ning seda võib pidada põhjuseks ainult juhul, kui valkude-energia puudulikkuse muud põhjused on välistatud.

Kuna proteiini-energia puudus võib südame- ja neerufunktsiooni halveneda, võib vedeliku manustamine põhjustada vedeliku intravaskulaarse ruumala suurenemist. Ravi vähendab rakuvälise K ja Mg kontsentratsiooni. K või Mg vähendamine võib põhjustada arütmiat. Sahhariidide ainevahetuse aktiveerimine ravi ajal stimuleerib insuliini vabanemist, mis viib fosfaadi sisenemiseni rakkudesse. Hüpofosfateemia võib põhjustada lihasnõrkust, paresteesiat, paralüüsi, arütmiat, kooma. Regulaarselt tuleb mõõta parenteraalse toitumise vere fosfaadi taset veres.

Ravi käigus võib endogeenne insuliin muutuda ebaefektiivseks, mis põhjustab hüperglükeemiat. Selle tagajärjeks võib olla dehüdratsioon ja hüperosmolarisus. Võib tekkida fataalne ventrikulaarne arütmia, mida iseloomustab QT intervalli suurenemine .

[12], [13]

Valgu-energia puuduse prognoos

Lastel on letaalsus 5 kuni 40%. Kerge valguenergia puudulikkusega ja intensiivravi saanud patsientidel on suremuse määr madalam. Surm esimestel ravipäevadel on tavaliselt tingitud elektrolüütide, sepsise, hüpotermia või südamepuudulikkuse puudulikkusest. Teadvuse häired, ikterus, petehhia, hüponatreemia ja püsiv kõhulahtisus on enesekindlad prognostilised sümptomid. Apaatia, turse ja anoreksia katkestamine on soodsad sümptomid. Kiwishiorkor'iga on märksa kiirem taastumine kui marasmusel.

Praeguseks ei ole see täielikult kindlaks tehtud, millele laste pikaajaline proteiini-energia puudus viib. Mõnedel lastel tekib krooniline malabsorptsiooni sündroom ja pankrease puudulikkus. Väikelastel võib tekkida mõõdukas oligofreenia, mis võib püsida kuni koolieani. Täheldatakse püsivaid kognitiivseid häireid, mis sõltuvad kestusest, raskusastmest ja vanusest, kus valgus-energia puudus on alanud.

Täiskasvanutel võib valguenergia puudulikkus põhjustada keerulist käiku ja surmavust (näiteks progresseeruv kehakaalu langus suurendab surmajuhtumite arvu eakatel inimestes 10%). Lisaks juhtudele, kui elundite või süsteemide puudus areneb, on valguenergia puuduse ravi peaaegu alati edukas. Eakatel patsientidel suureneb valguenergia puudulikkus kirurgiliste sekkumiste, infektsioonide või muude häirete korral komplikatsioonide ja surmavuse riski.