Kunstlik toitumine ja toitumisvalem

Paljud alatoitumusega patsiendid vajavad kunstlikku toitumist, mille eesmärk on suurendada lihasmassi. Inorleetiline toitumine on raske anoreksiaga või toidutarbimise, seedimise ja imendumisega patsientidel raske. Erinevad käitumuslike lähenemisviise, sealhulgas stiimuleid toit, küte või lisades vürtse toidu, toidu oma lemmik toidud, või väga aromaatne, julgustust iga söönud väike osa ühiselt väljatöötatud tarneplaanis, aitab toitmine, mõnikord väga tõhus.

Kui käitumisviisid on ebaefektiivsed, siis näidatakse kunstlikku söötmist: peroraalset, enteraalset, parenteraalset toitumist. Kunstlikku toitu ei määrata surma või raske dementsusega patsientidele.

[1], [2], [3], [4], [5],

Toidu vajaduste prognoosimine

Toidu vajadusi saab prognoosida valemite abil või mõõta kaudse kalorimeetriaga. Tavaliselt arvutatakse energiakulu (OZE) ja proteiininõuded. OZE määratakse tavaliselt patsiendi kehakaalu, aktiivsuse ja ainevahetuse määra alusel (ainevahetusnõuded); OZE varieerub 25 kcal / kg / päevas inimesed juhtiv istuv eluviis ja ei ole stressis ja 40 kcal / kg / päevas inimestele, kes on kriitilises seisundis. OZE koosseisus basaal (core) energiavajadus (BZE, tüüpiliselt umbes 70% OZE), tarbitava energia metabolismi toitaineid (10% OZE) energiat, mida kulutatakse füüsilise tegevuse ajal (20% OZE). Ebapiisav toitumine võib vähendada BESi kuni 20%. Tingimused, mis suurendavad metaboolseid vajadusi (kriitilised tingimused, infektsioonid, põletik, traumad, kirurgilised sekkumised), võivad suurendada BSE, kuid harva üle 50%.

Harris-Benedicti võrrand annab võimaluse hinnata BZE-d:

Mehed: kcal / päev = 66 + [13,7 kaal (kg)] + [5 kõrgus (cm)] - (6,8 aastat vana)

Naised: kcal / päev = 665 + [9,6 kaal (kg)] + [1,8 kasv (cm)] - (4,7-aastane)

OZE-i saab hinnata ka ligikaudu 10% -ni Lidersi madala elustiili ja kriitilises seisundis inimestele kuni 40% -ni.

Tervetele inimestele on igapäevased nõuded valgu suhtes 0,8 g / kg kohta. Siiski võivad metaboolse stressi või neerupuudulikkusega ja vanurite puhul olla suuremad.

OZ saab mõõta kaudselt kalorimeetriaga, kasutades metaboolset kambrit (suletud hingamissüsteem, mis määrab kindlaks energiakulud, mis põhinevad kogu CO ₂ kogusel ). Ainevahetuskamber vajab eriteadmisi ja seda ei ole alati saadaval. Kalorimeetrit saab kasutada ka energiatarbimise jälgimiseks.

Täiskasvanute valgu ligikaudne päevane tarbimine

Seisund	Vajadus (g / kg ideaalse kehamassi kohta päevas)
Norm	0,8
Vanus> 70 aastat	1.0
Neerupuudulikkus ilma dialüüsita	0,8-1,0
Neerupuudulikkus dialüüsiga	1.2-1.5
Metaboolne stress (kriitiline seisund, trauma, põletused, kirurgilised sekkumised)	1.0-1.8

Kunsttoitainete reaktsiooni hindamine

Selle reaktsiooni hindamiseks pole "kullastandardit". Kasutada võib selliseid näitajaid nagu lihasmassi, kehamassiindeksi (BMI), keha koostise analüüsi, keha rasvade jaotust. Võite kasutada ka lämmastiku tasakaalu andmeid, nahaantigeenide reaktsioone, lihasjõu mõõtmist ja kaudset kalorimeetrit.

Lämmastiku tasakaalu, mis peegeldab valguvajaduse ja selle tarnimise vahelist tasakaalu, on sissetuleva ja vabastatud lämmastiku hulga erinevus. Positiivne saldo (s.t. Kui rohkem on saadud kui kadunud) tähendab piisavat saabumist. Täpne mõõtmine ei ole otstarbekas, kuid aitab hinnata vastust kunstlikule toitumisele. Eeldatav lämmastiku kadude koosnevad lämmastiku kadude uriinis (arvestatuna sisu karbamiidlämmastikku võimalused korralikult kogutud päevas uriin) pluss kaotust väljaheites (1 g / päevas, kui oli tooli ja plyusuem, kui ühtegi väljaheide), pluss teised, mis ei pruugi olla kahjukinnitamine (3 g).

Reaktsioon naha antigeenidele (hilinenud tüüpi ülitundlikkusindeks) normaliseerub sageli, kui alatoitumusega patsient reageerib positiivselt parenteraalsele toitumisele (see on talle sobiv). Siiski võivad nahaantigeenide toimet mõjutada muud tegurid.

Lihaste tugevus kajastab kaalu lihasmassi suurenemist. Seda saab mõõta kvantitatiivselt (palmi survejõud dünamomeetriaga) või elektrofüsioloogiliselt (tavaliselt ergastava närvi stimuleerimisega elektroodiga).

Vadakuvalkude, eriti lühiaegsete, taseme kindlaksmääramine: prealbumiin, retinooli siduv valk ja transferriin aitab hinnata vastust kunstlikule söötmisele.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Toitumine enteraalse sondiga

Selline toit on ette nähtud neile GIT-ga patsientidele, kes ei saa suu kaudu piisavalt toitaineid, sest neil on vaja intensiivset energia- ja valkude tarbimist või nad ei soovi või ei taha suu kaudu süüa. Erinevalt parenteraalsest toitumisest aitab toitainete toitumine säilitada seedetrakti struktuuri ja funktsiooni; see on ka odavam ja tõenäoliselt põhjustab vähem komplikatsioone.

Konkreetsed näidustused hõlmavad pikenenud anoreksia, raske alatoitluse, kooma, depressiivne teadvuse, maksapuudulikkuse võimetus aktsepteerida toidu suukaudselt peatraumaga, kaela, neuroloogilised häired, kriitilise tingimuste (nt, põletused), põhjustades metaboolse stressi. Teised näidustused - soole operatsiooni ettevalmistamise kriitilises seisundis patsientidel või alatoitluse konstantse sulgemise enterostomy, lühikese soole sündroomi pärast massilist soole resektsiooni või häirele, mis võivad põhjustada malabsorbtsiooni (nt Crohni tõbi).

Meetodid ja tehnikad. Kui võimsust sondiga toimub lühemaks ajaks kui 6 nädalat, sondi kasutatakse üldjuhul väike kaliiber pehme nazogast valdkonna- või nazoenteralny (nt nazoduodenalny) valmistatud silikoonist või polüuretaanist. Kui nina kahjustus või selle deformatsioon raskendab sondi asetamist ninasse, siis asetage orogastrilised või sissehingatavad sondid.

Sondiga läbi sondiga üle 6 nädala tavaliselt vajavad sondi paigaldamine gastrostoomiat või ejinostoomiat. Selline sondi paigutatakse tavaliselt endoskoopiliselt, kirurgiliselt või radioloogiliselt. Valik sõltub arsti võimetest ja patsiendi eelistustest. Ejinostomnye sondid sobivad patsientidele, kellel on gastrostoomiast tulenevad vastunäidustused (nt gastrektoomia, seedetrakti obstruktsioon, mis esineb kõhunäärmes). Kuid neil on sama trahheobronhiaalse ajupiirkonna oht (kuigi paljud arvavad vähem) kui gastrostoomiast. Ejinostomnye sondid kergesti nihkuvad ja neid kasutatakse tavaliselt ainult statsionaarsete patsientide jaoks.

Toitumisanduri kirurgiline asend on eriti sobiv juhul, kui endoskoopilised ja radiograafilised sätted ei ole kättesaadavad, tehniliselt võimatu või ohtlikud (näiteks soole kumerus). Kasutada võib avatud laparotoomiat või laparoskoopiat.

Toitainete segud

Tavaliselt kasutatavad vedelate toitainesegude hulka kuuluvad toitumismoodulid (standardtoitainete komplektid) ja polümeersed või muud spetsiifilised toitainesegud.

Toitumismoodulid on kaubanduslikult saadavad tooted, mis sisaldavad ainult üht toitaine: valke või rasvu või süsivesikuid. Toitumisalaseid mooduleid saab kasutada individuaalselt, et ravida teatavat puudujääki või kombineerida teiste toitainete segudega toidu nõuete rahuldamiseks.

Polümeersed toitainelised segud (sh homogeenitud ja kaubanduslikud laktoosivabad või piimapõhised piimasegud) on kaubanduslikult kättesaadavad ja pakuvad täielikku ja tasakaalustatud toitu. Neid saab kasutada suu või sondiga rutiinseks söötmiseks. Paiksetest patsientidest kasutatakse laktoosivabade piimasegude puhul tavaliselt polümeeri piima koostisi. Kuid piimapõhised piimasegud on maitsvad kui laktoosivabad piimasegud. Patsiendid, kellel on laktoositaluvuse puudumine, võivad taluda piimapõhiseid piimasegusid koos aeglaselt pideva manustamisega.

Hüdrolüüsitud valku või mõnikord aminohapete segusid kasutatakse patsientidel, kellel on kompleksvalkude raskesti imendunud. Kuid need piimasegud on kallid ja tavaliselt ei ole vajalikud. Enamik patsiente, kellel on pankrease puudulikkus, kui nad on määratud ensüümid, ja enamus malabsorptsiooniga patsiente, võivad absorbeerida keerukaid valke.

Kasulikud võivad olla teised spetsiaalsed toitumisvalumid (näiteks kõrge kalorsusega ja kõrge valgusisaldusega patsientidel, kellel on vedelikupuudus, kõhukinnisusega patsientidele kiudainerikas toitaine segud).

Taotlus Patsiendid enteraalse söötmise ajal peavad istuma, kui peatoed tõstetakse nurga all 30-45 ja seejärel veel 2 tundi pärast toitmist. Toitumine läbi sondi viiakse läbi boolusena mitu korda päevas või pideva infusioonina. Booluse toitumine on ette nähtud patsientidele, kes ei saa istuda püsti vertikaalselt. Pidev infusioon on vajalik, kui boolus toitumine põhjustab iiveldust; see meetod võib vähendada kõhulahtisuse ja aspiratsiooni tõenäosust.

Boolus toitmisega jagatakse kogu päevane kogus 4-6 ossa, mis süstitakse sondiga läbi süstla või infusiooni raskusjõu abil suspendeeritavast pakendist. Pärast söömist loputatakse sond veega, et vältida ummistumist.

Kuna toitumine läbi nasogastrilise või nasoduodenaalse sondi põhjustab sageli esmakordselt kõhulahtisust, algab söötmine tavaliselt väikese koguse lahjendatud ravimiga, mis suureneb seni, kuni patsient seda säilitab. Enamus segusid sisaldavad 0,5, 1 või 2 kcal / ml. Söötmine algab tihti 0,5 ml kcal / ml lahusega (kaubanduslikult valmistatud lahus 50% lahjendusega 1 kcal / ml) 50 ml / h juures. Alternatiivina kasutatakse lahust 1 kcal / ml 25 ml / h-ga. Tavaliselt ei anna need lahused piisavalt vett, eriti kui oksendamine, kõhulahtisus, higistamine või palavik suurendavad veekadusid. Täiendav kogus vett süstitakse sondiga läbi boolusena või intravenoosselt. Mõne päeva pärast võib manustamiskiirust või kontsentratsiooni suurendada, et süstida lahust 1 kcal / ml, 50 ml / h või rohkem, et rahuldada energia- ja veevajadusi. Inostaa kaudu sondiga toitmine nõuab ravimi veelgi suuremat lahjendamist ja väiksemaid koguseid. Söötmine algab tavaliselt kontsentratsiooniga <0,5 kcal / ml ja kiirusega 25 ml / h. Pärast mitu päeva saab kontsentratsioone ja koguseid suurendada, et lõpuks rahuldada energia- ja veevajadusi. Tavaliselt maksimum, mida patsient võib taluda, on 0,8 kcal / ml 125 ml / h juures 2400 kcal / päevas.

Tüsistused

Tüsistused on üsna tavalised ja võivad olla tõsised. Sondid, eriti suured, võivad kaasa aidata nina, kõri või söögitoru kromosioonile. Mõnikord võib tekkida sinusiit. Tihedad (viskoossed) lahused või tabletid võivad blokeerida sondide valendikuid, eriti väikesi. Mõnikord saab selle tõkestamise kõrvaldada pankrease ensüümide või muude kommertstoodete abil.

Sondid võivad liikuda, eriti need, mis on esilekerkivad. Kui proovivõttur on tunginud kui mitteinvasiivne, on probiootika vahetamine palju raskem ja tüsistused on tõenäolisemad.

Nasogastrilised sonde võib koljusiseselt ümber asetada, kui rebenplaadi hävitatakse raske näo trauma korral. Nasogastrilised või orogastrilised sondid võivad asuda trahheobronhiia puusse, põhjustades refraktsiooni köhimist ja oksendamist tundlikel patsientidel. Trahheobronhiaalne nihe võib raskesti põhjustada inhibeeritud patsientide sümptomeid. Kui trahheobronhiaalset nihet ei tuvastata, siis satub toit kopsudesse, põhjustades kopsupõletikku. Suunas gastronoomiline eyunostomichesky või sondid saavad kõhuõõnde, siis voolu toitainete segu põhjustada peritoniit intraperitoneaalselt ruumi.

Kõhulahtisus ja seedetrakti ebamugavustunne tekivad 20% -l patsientidest ja 50% -l patsientidest toitainete segu ühe peamise komponendi, eriti boolusööda talumatuse pärast. Sorbitool, mis sisaldab sageli sondiga süstitavaid vedelaid ravimeid, võib süvendada kõhulahtisust. Samuti võib areneda iiveldus, oksendamine, kõhuvalu ja mõnikord mesenteriaalne isheemia.

Võib olla ka aspiratsioon, kuigi sondid paiknevad õigesti, tingituna orofarüngeaalsetest sekretsioonidest ja toidust tagasijooksu või kokkusobimatuse tõttu. Aspiratsiooni saab vältida, kui patsiendi pagasiruumi ülemine osa on tõusnud.

Elektrolüütide tasakaalu, hüperglükeemia, hüpervoleemia ja hüperosmolaravigatsiooni võimalike arengutendentsid. Soovitame pidevalt jälgida kehakaalu, vere elektrolüütide, glükoosi, Mg ja fosfaadi (päevas esimese nädala jooksul).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]