Aafrika trüpanosoomiaas (unehaigus): põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Aafrika trüpanosomiaas (unehaigus) on obligaatne vektori kaudu leviv infektsioon, mida iseloomustavad palavik, nahalööbed, suurenenud lümfisõlmed, lokaalne turse ja kesknärvisüsteemi kahjustus, mis viib letargia, kahheksia ja surmani.

Trypanosomiaas on rühm troopilisi edasikanduvaid haigusi, mida põhjustavad perekonna Trypanosoma algloomad. Trypanosoomid läbivad keerulise arengutsükli, mille käigus vahetuvad peremehed, olles morfoloogiliselt erinevates staadiumites. Trypanosoomid paljunevad pikisuunalise jagunemise teel ja toituvad lahustunud ainetest.

Aafrika trüpanosomiaas (unehaigus) on savannivööndis levinud. Selle noso-ala piirab kandja - tsetsekärbse - leviala. Unehaigus on endeemiline 36 troopilise Aafrika riigis. Igal aastal registreeritakse kuni 40 tuhat uut juhtu. Tõenäoliselt on tegelik juhtumite arv palju suurem ja võib ulatuda kuni 300 tuhandeni. Nakkusohtlikes tingimustes elab umbes 50 miljonit inimest.

Aafrika trüpanosomiaasil on teadaolevalt kaks vormi: Gambia ehk Lääne-Aafrika ja Rodeesia ehk Ida-Aafrika. Esimese põhjustab Tr. gambiense, teise Tr. rhoresiense.

Mõlemad Aafrika trüpanosomiaasi tekitajad kuuluvad Salivaria sektsiooni ehk levivad sülje kaudu. Gambia vorm Aafrika trüpanosomiaasist on kohustuslik edasikanduv haigus, tegelikult antroponoos, kuigi ka farmiloomadel on selle tekitaja edasikandumisel oma roll.

Aafrika trüpanosomiaasi sümptomeid kirjeldas esmakordselt 1734. aastal inglise arst Atkins Guinea lahe (Lääne-Aafrika) ranniku elanike seas. 1902. aastal leidsid Forde ja Dutton inimese verest T. gabiense'i. Bruce ja Nabarro tegid kindlaks, et patogeeni kandja on kärbes Glossina palpalis (tsetsekärbes).

[ 1 ], [ 2 ]

Arengutsükkel selgroogse peremeesorganismis

Aafrika trüpanosomiaasi nakatumismeetod võimaldab meil liigitada patogeenid Salivariaks ja haiguse sülje- (sülje-) trüpanosomiaasiks. Pärast naha läbimist jäävad trüpanosoomid nahaalusesse koesse mitu päeva ning seejärel tungivad vereringesse, lümfi ja tserebrospinaalvedelikku, kus nad jagunevad lihtsa binaarse lõhustumise teel. Mõnikord leidub seda amastigooti staadiumis aju veresoonte põimikus. Sellisel juhul eristatakse erinevaid trüpanosoomide vorme: õhukesed ja pikad, lühikesed ja laiad, samuti vahepealsed trüpomastigooti vormid. Unehaiguse inkubatsiooniperiood kestab mitmest päevast mitme nädalani.

Mis põhjustab Aafrika trüpanosomiaasi (unehaigust)?

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) põhjustajaks on Trypanosoma gambiense. Selgroogsete peremeesorganismide veres arenevad trüpanosoomide polümorfsed staadiumid – trüpomastigootid ja epimastigootid. Nende hulgas leidub õhukesi trüpomastigootide vorme, pikkusega 14–39 (keskmiselt 27) μm, millel on selgelt piiritletud laineline membraan ja pikk vaba flagellumi osa. Nende tagumine ots on terav, kinetoplast asub keha tagumisest otsast umbes 4 μm kaugusel. Samuti on olemas lühikesi trüpomastigootide vorme, pikkusega 11–27 μm (keskmiselt 18 μm), millel on ümar tagumine ots ja väga lühike vaba flagellumi osa. Nende vahel on ka mitmesuguseid üleminekuvorme. Romanovsky-Giemsa järgi värvimisel värvuvad tuum, flagellum ja kinetoplast roosaks ning protoplasm siniseks. Trüpanosomiaasi erinevate tekitajate morfoloogilised erinevused on ebaolulised.

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) bioloogia

Peamine peremees on inimene, lisaperemees on siga. Kandja on vereimeja kärbes perekonnast Glossina, peamiselt G. palpalis. Tsetsekärbse eripäraks on tugevalt kitiiniseeritud väljaulatuv lonks, mis on võimeline läbistama isegi selliste loomade nagu ninasarvik ja elevant nahka. Sellega seoses ei kaitse tsetsekärbse eest ükski inimriietus. Kärbse teine omadus on sooleseinte suurepärane elastsus, mis võimaldab tal imada verd, mis on kümneid kordi suurem kui näljase kärbse kaal. Need omadused tagavad patogeeni doonorilt retsipiendile edasikandumise usaldusväärsuse. Tsetsekärbsed ründavad päevasel ajal, peamiselt vabas õhus, mõned antropofiilsed liigid võivad lennata küladesse. Nii isased kui ka emased joovad verd. Kandja invasiivne staadium on trüpomastigootne vorm. Trüpanosoomid sisenevad kandja organismi nakatunud selgroogse looma või inimese verest toitudes. Umbes 90% tsetsekärbse poolt alla neelatud trüpanosoomidest sureb. Ülejäänud paljunevad selle kesk- ja tagasoole valendikus.

Esimestel päevadel pärast nakatumist leitakse imendunud vere tükis, mida ümbritseb peritroofne membraan, mitmesuguseid trüpanosoomide vorme; need erinevad vähe inimese veres leiduvatest, kuid on mõnevõrra lühemad ja neil on nõrgalt väljendunud laineline membraan. Seejärel väljuvad trüpanosoomid putuka soolestiku luumenisse.

Pärast vereimemist tsetsekärbse makku sattudes muutuvad trüpanosoomid 3.-4. päevaks epimastigootideks, muutudes kitsamaks ja pikemaks ning intensiivselt jagunedes. 10. päevaks tungib suur hulk kitsaid trüpanosoome läbi mao tagumise otsa peritroofse membraani, migreerub söögitoru suunas, kus nad läbivad peritroofse membraani taas mao valendikku ja edasi lonksu ning sealt 20. päevaks kärbse süljenäärmetesse. Trüpanosoomid võivad tungida ka süljenäärmetesse hemotseeli kaudu. Süljenäärmetes läbivad trüpanosoomid mitmeid morfoloogilisi muutusi, jagunevad korduvalt ja muutuvad inimestele ja selgroogsetele invasiivseks staadiumiks - trüpomastigoodiks. Trüpanosoomide areng kandjas kestab keskmiselt 15-35 päeva, olenevalt ümbritseva õhu temperatuurist. Kärbeste efektiivne nakatumine toimub temperatuuril 24–37 °C. Pärast nakatumist on tsetsekärbes võimeline trüpanosoome kogu oma eluea jooksul edasi andma.

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) sümptomid

Aafrika trüpanosomiaas (unehaigus) jaguneb kaheks staadiumiks: hemolümfaatiline ja meningoentsefaliitiline ehk terminaalne (unehaigus selle sõna kitsamas tähenduses).

Hemolümfaatiline staadium tekib 1-3 nädalat pärast invasiooni ja on seotud trüpanosoomide levikuga organismis (lümfi- ja vereringesüsteemide kaudu) nende esmase sissetoomise kohast.

Aafrika trüpanosomiaasile (unehaigusele) on iseloomulik pikk kulg. 1-3 nädalat (või mitu kuud) pärast invasiooni tekib tsetsekärbse hammustuse kohale mõnikord primaarne kahjustus (primaarne afekt), mis on valulik, elastne, punane, furunkulitaoline 1-2 cm läbimõõduga sõlme. See sisaldab suures koguses lümfi koos trüpanosoomidega. Sellist sõlme nimetatakse trüpanosomaalseks šankriks. 2-3 nädala jooksul kaob primaarne lokaalne kahjustus iseenesest, jättes selle asemele pigmenteerunud armi. Trüpanosomaalne šankre esineb peamiselt mitte-põlisaafriklastel.

Samaaegselt primaarse lööbe ilmnemisega pagasiruumi ja jäsemete nahal võivad ilmneda nn tripanid, mis näevad välja nagu erineva kujuga roosad või lillad laigud läbimõõduga 5-7 cm. Aafriklastel on tripanid tumeda naha taustal vähem märgatavad kui eurooplastel. Turse on märgatav näol, kätel, jalgadel ja erüteemiliste löövete kohtades ning pigistamisel on täheldatud nahavalu.

Šankri arengu ajal või paar päeva pärast selle kadumist ilmuvad verre parasiidid ja tekib ebaregulaarne palavik temperatuuri tõusuga 38,5 °C-ni (harva 41 °C-ni). Palavikuperioodid, mis vahelduvad palavikuhäirete perioodidega, võivad kesta nädalaid.

Mõni päev pärast palaviku algust Gambia trüpanosomiaasiga patsientidel suurenevad perifeersed ja mesenteerilised lümfisõlmed, peamiselt tagumised kaelasõlmed, ja võivad ulatuda tuvimuna suuruseni. Alguses on sõlmed pehme konsistentsiga, hiljem muutuvad nad tihedaks.

Hemolümfaatiline staadium

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) sümptomiteks hemolümfaatilises staadiumis on nõrkus, kaalulangus, tahhükardia, liigesevalu ja hepatosplenomegaalia. Kolmandikul patsientidest tekivad silmalaugude nahal urtikaarsed lööbed ja nende turse. Turse on tavaliselt nii tugev, et tursekude ulatub mõnikord üle põse. Vastaval küljel on suurenenud kõrvasüljenäärmed. Hiljem tekib ühe- või kahepoolne keratiit, iridotsükliit, verejooks iirisesse ja sarvkesta iseloomulik difuusne vaskulaarne hägusus, mille tagajärjel kahjustuvad kõik selle kihid. Rasketel juhtudel tekib sarvkesta püsiv, intensiivne armistumine. Suureneb nõrkus ja apaatia, mis on kesknärvisüsteemi kahjustuse varajased tunnused.

Kirjeldatud kliiniliste sümptomite raskusaste ja haiguse esimese perioodi kestus erinevatel patsientidel võib olla väga erinev, mõnikord kuni mitu aastat.

Meningoentsefaliitiline staadium

Mõne kuu või aasta pärast areneb valdav enamus patsientidest Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) teise faasi, mida iseloomustab kesknärvisüsteemi kahjustus. Trüpanosoomid ületavad hematoentsefaalbarjääri ja tungivad kesknärvisüsteemi, koondudes ajupoolkerade otsmikusagaratesse, silla ja medulla oblongatasse, millega kaasneb ajuvatsakeste suurenemine, ajukoe turse, konvolutsioonide paksenemine ning meningoentsefaliidi ja leptomeningiidi kliiniliste sümptomite teke. Täheldatakse perivaskulaarset infiltratsiooni veresoonte ümber, nende seinte turset ja degeneratsiooni.

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) kõige iseloomulikumad sümptomid haiguse teises staadiumis on: süvenev unisus, mis esineb peamiselt päeval, samas kui öine uni on sageli katkendlik ja rahutu. Unisus on nii väljendunud, et patsient võib uinuda isegi söömise ajal. Neuropsühhiaatrilised häired süvenevad ja progresseeruvad järk-järgult. Kõndides lohistab patsient jalgu, tema näoilme on mossis, alumine huul rippub, suust tuleb ila. Patsient kaotab igasuguse huvi ümbritseva vastu, vastab küsimustele aeglaselt ja vastumeelselt, kurdab peavalu. Vaimse seisundi halvenemisega kaasneb maniakaalsete või depressiivsete seisundite teke. Tekivad keele, käte, jalgade treemor, näo- ja sõrmelihaste fibrillaarne tõmblemine, ebaselge kõne, ataksiline kõnnak. Surve peopesadele põhjustab varsti pärast selle peatumist ägedat valu (Kerandeli sümptom). Hiljem tekivad krambid, millele järgneb halvatus.

Aafrika trüpanosomiaasi Rodeesia vorm

Rodeesia vorm sarnaneb mitmes mõttes Aafrika trüpanosomiaasi Gambia vormiga, kuid on zoonoos.

Põhjused ja bioloogia

Tekitajaks on T. rhodesiense, mis on morfoloogiliselt sarnane T. Gambiense'iga.T. rhodesiense peamised peremeesorganismid on mitmesugused antiloobiliigid, samuti veised, kitsed, lambad ja harvemini inimesed.

Rodeesia vormi peamised kandjad on "morsitans" rühma tsetsekärbsed (C. morsitans, G. Pallides jne). Nad elavad savannides ja savannimetsades, on fotofiilsemad ja vähem niiskust armastavad kui "palpalis" liigid, on zoofiilsemad ja altimad ründama suuri kabjaloomi ja väikeseid tüügassigusid kui inimesi.

Epidemioloogia

Tryponasoma rhodesiense reservuaarideks looduses on mitmesugused antiloopide ja teiste kabjaliste liigid. Mõnel juhul võivad täiendavaks reservuaariks olla veised.

Unehaiguse zoonoosne vorm on tavaline savannis, erinevalt antroponootilisest vormist, mis kipub jõeorgudes levima. Looduslikes savannitingimustes levib T. rhodesiense ahelas: antiloop - tsetsekärbes - antiloop, ilma inimese osaluseta. Inimesed nakatuvad episoodiliselt enzootilisi koldeid külastades. Inimeste nakatumise suhtelist haruldust looduses soodustab ka kandja väljendunud zoofiilia, mille tagajärjel nende liikide tsetsekärbsed ei soovi inimesi rünnata. Nendes tingimustes haigestuvad teatud elukutsete esindajad - jahimehed, kalurid, rändurid, sõjaväelased. Mehed haigestuvad palju sagedamini kui naised ja lapsed.

Territooriumi põllumajandusliku arengu ja püsiva asustuse tekkimisega muutub unehaigus endeemiliseks ning inimesed on tsüklisse kaasatud. Sellisel juhul saab T. rhodesiense ringlust läbi viia järgmise ahela järgi: antiloop - tsetsekärbes - inimene - tsetsekärbes - inimene.

On näidatud, et mõnel juhul võib unehaiguse edasikandumine toimuda mehaaniliselt tsetsekärbeste abil, ilma et kandja läbiks mitmepäevast arengutsüklit. Sellised juhtumid on võimalikud katkendliku vereimemise ajal, kui kandja hakkab jooma haige looma või inimese verd ning seejärel lendab üle ja hammustab tervet inimest või looma.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sümptomid

Rodeesia unehaiguse sümptomid on teravamad ja raskemad. Inkubatsiooniperiood on lühem kui Gambia vormil ja kestab 1-2 nädalat.

Hammustuse kohas ilmub primaarne afekt - "trüpanosomaalne šankre" - furunkli kujul, mis kaob mõne päeva pärast, jättes mõnikord väikese armi. Trüpanosomaalset šankrit ei täheldata kõigil patsientidel, sagedamini eurooplastel kui aafriklastel. Šankri tekke ajal või paar päeva pärast selle ilmumist ilmub parasiit verre ja see on seotud palavikuperioodi algusega. Palavik on ebaregulaarne, kaasneb kõrge temperatuuri tõus ja peavalu. Patsientide surm ravi puudumisel saabub sageli 9-12 kuu pärast. Invasiooni hemolümfaatiline faas on nõrgalt väljendunud. Trüpanosoome leidub kõigi patsientide veres, paljudel ka tserebrospinaalvedelikus.

Diagnostika

Diagnoos on sama mis Gambia vormi puhul.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ravi

Ravi viiakse läbi suramiini ja melarsoprooliga.

Ennetus- ja tõrjemeetmed on samad, mis Gambia vormi puhul.

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) diagnoosimine

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) kliinilised sümptomid on aluseks "unehaiguse" esialgsele diagnoosile, kuid unehaiguse diagnoosi ümberlükkamatuks kinnituseks on T. gambiense'i avastamine laboratoorsetes parasitoloogilistes uuringutes.

Trüpanosoomide avastamiseks tehakse uuringuid šankri punktsioonide ja suurenenud lümfisõlmede (enne kui neis tekivad fibroossed muutused), vere ja tserebrospinaalvedeliku kohta. Saadud substraadist valmistatakse natiivsed preparaadid ja Romanovsky-Giemsa järgi värvitud preparaadid.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) ravi

Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) ravi Gambia trüpanosomiaasi esimeses staadiumis seisneb pentamidiini (pentamidiini isotionaadi) - aromaatse diamidiini - kasutamises. Ravimit manustatakse intramuskulaarselt annuses 4 mg/kg/päevas iga päev või ülepäeviti. Ravikuur on 7-10 päeva.

Sageli kasutatakse Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) kombineeritud ravi pentamidiiniga (4 mg/kg intramuskulaarselt 2 päeva jooksul) või suramiiniga (2-3 päeva suurenevates annustes 5-10-20 mg/kg), millele järgneb melarsoprooli manustamine (1,2-3,6 mg/kg päevas intravenoosselt tilguti kaudu) - 3 kolmepäevast tsüklit nädalaste pausidega.

On tõendeid melarsoprooliresistentsete T. gambiense tüvede levikust Ugandas.

Eflornitiin on efektiivne Gambia trüpanosomiaasi kõigi staadiumite ravis. Ravimit manustatakse intravenoosselt tilguti kaudu aeglaselt iga 6 tunni järel 14 päeva jooksul. Täiskasvanute ühekordne annus on 100 mg/kg. Eflornitiiniga ravimisel võivad tekkida aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, krambid, näo turse ja isutus.

Gambia trüpanosomiaasi vorm on valdavalt antroponoos. Peamine sissetungi allikas on inimesed ja täiendav allikas on sead. Need kärbse liigid on varjulembesed ja aktiivsed päevasel ajal. Nad elavad jõgede ja ojade kallastel kasvavates taimestikes mitmes Lääne- ja Kesk-Aafrika piirkonnas. Tsetse kärbsed on elujõulised, emane muneb ühe vastse otse mulla pinnale, lõhedesse, puude juurte alla. Vasts kaevub kohe mulda ja muutub 5 tunni pärast nukuks. Imago ilmub 3-4 nädalat pärast nukkumist. Täiskasvanud emane elab 3-6 kuud; kogu oma elu jooksul muneb ta 6-12 vastset.

Konkreetse tsetsekärbse liigi epideemiline tähtsus määratakse eelkõige selle järgi, kui palju ta kokku puutub inimestega. Kõige antropofiilsem liik on G. palpalis. See koondub sageli külade lähedale ja lendab sinna, rünnates inimesi õues. Selle ja teiste liikide tsetsekärbsed ründavad aga kõige sagedamini loodusmaastikes, seega on jahimehed, kalurid, teedeehitajad, metsatöölised jne kõige suuremas ohus nende patogeenidega nakatuda.

Ühest nakatunud kärbse hammustusest piisab, et inimene haigestuks unehaigusesse, kuna trüpanosoomide minimaalne invasiivne annus on 300–400 parasiiti ja süljega kärbes vabastab neist ühe hammustusega umbes 400 tuhat. Patsiendist saab invasiooniallikas umbes 10. päeval pärast nakatumist ja see jääb selliseks kogu haiguse perioodi vältel, isegi remissiooniperioodil ja kliiniliste ilmingute puudumisel.

Teoreetiliselt on vereimevate lülijalgsete poolt trüpanosoomide mehaaniline viimine inimese verre võimalik haige inimese korduva vereimemise ajal, kuna patogeenid jäävad kärbeste, parmude, sääskede, lutikate ja teiste lülijalgsete lonkal elujõuliseks mitu tundi. Nakatumine võib toimuda ka vereülekannete ajal või süstalde ebapiisava steriliseerimise korral süstimise ajal. Gambia vorm trüpanosomiaasist esineb Lääne- ja Kesk-Aafrika koldetes vahemikus 150° N kuni 180° S.

Eelmise sajandi keskel oli Kongos trüpanosomiaasi suremus umbes 24% ja Gabonis 27,7%, seega on trüpanosomiaas troopilise Aafrika riikide jaoks tõsine majanduslik ja sotsiaalne probleem.

Esinemissagedus on hooajaline. Tipp saabub aasta kuival aastaajal, kui tsetsekärbsed koonduvad ülejäänud veekogude lähedusse, mis pole kuivanud ja mida elanikkond intensiivselt majanduslikel eesmärkidel kasutab.

Kuidas ennetatakse unehaigust ehk Aafrika trüpanosomiaasi?

Unehaiguse kollete tervise parandamise meetmete kompleks hõlmab Aafrika trüpanosomiaasi (unehaiguse) avastamist ja ravi, elanikkonna avalikku ja individuaalset ennetamist ning võitlust kandjate vastu. Seroloogiline uuring on oluline eriti riskirühma kuuluvate inimeste (jahimehed, metsatöölised, teedeehitajad jne) puhul. Uuringut tuleks läbi viia vähemalt kaks korda aastas (enne ja pärast suurima nakkusohu hooaega).