Kohanemishäire

Adaptatsioonihäire (adaptiivse reaktsiooni häire) tekib hädaolukorrast tingitud oluliste elustiili muutuste tagajärjel. Vaimse tervise häirete diagnostika ja statistika käsiraamatu kohaselt on kohanemishäirel, mida võivad esile kutsuda erineva intensiivsusega stressorid, mitmesuguseid ilminguid.

Adaptatsioonihäire tekib tavaliselt pärast üleminekuperioodi. Enamasti täheldatakse erineva kestuse ja struktuuriga depressiivseid häireid; mõnedel patsientidel avaldub depressioon kohanemishäire raames subjektiivse madala tuju, lootusetuse ja väljavaadete puudumise tundena.

Väliselt näevad ohvrid oma east vanemad välja. Nad märgivad naha turgori vähenemist, kortsude varajast ilmumist ja juuste hallinemist. Nad ei osale aktiivselt vestlustes, neil on raskusi vestluse pidamisega, nad räägivad vaikselt, kõnetempo on aeglane. Ohvrid märgivad, et neil on raske mõtteid koguda, iga ettevõtmine tundub võimatu, millegi tegemiseks on vaja tahtejõudu. Nad märgivad raskusi ühele teemale keskendumisega, raskusi otsuste langetamise ja seejärel nende elluviimisega. Ohvrid on reeglina oma ebaõnnestumisest teadlikud, kuid püüavad seda varjata, leiutades oma tegevusetuse õigustamiseks mitmesuguseid põhjuseid.

Peaaegu alati täheldatakse unehäireid (raskused uinumisega, sagedased öised ärkamised, varased ärkamised ärevuse tõttu), hommikuse erksuse tunde puudumist, olenemata une kogukestusest. Mõnikord täheldatakse õudusunenägusid. Päeval on tuju madal, pisarad tulevad kergesti silma ilma põhjuseta.

Nad täheldavad vererõhu kõikumisi enne ilmastiku muutust, varem ebatavalisi tahhükardiahooge, higistamist, külmasid jäsemeid ja kipitustunnet peopesades, kõrvalekaldeid seedesüsteemi toimimises (isutus, ebamugavustunne kõhus, kõhukinnisus). Mõnel juhul tuleb kohanemishäire all kannatavatel inimestel esile ärevustunne koos subjektiivselt vaevumärgatava meeleolu langusega.

Väliselt näevad ohvrid pinges välja ja vestluse ajal istuvad nad „kinnises poosis“: kergelt ettepoole kallutades, jalad ristis ja käed rinnal risti pannes. Nad alustavad vestlust vastumeelselt ja ettevaatlikult. Alguses ei kurda nad, kuid pärast seda, kui vestlus hakkab puudutama „päevast teemat“, kiireneb kõnetempo ja hääles ilmub „metallist toon“. Vestluse ajal on neil raskusi vestluse kontuuri jälgimisega, nad ei jõua ära oodata, kuni vestluskaaslane oma arvamuse avaldab, ja segavad teda pidevalt vahele. Küsimustele vastamine on sageli pealiskaudne ja läbimõtlematu. Nad on kergesti sugestiivsed ja alistuvad kiiresti veenmisele. Nad võtavad antud ülesande suure vastutusega, kuid hiljem, keskendumisraskuste tõttu, ei suuda nad ülesannete täitmise järjestust jälgida, teevad jämedaid vigu ja kas ei täida ülesannet või täidavad selle väga hilja.

Esineb ka unehäireid, kuid erinevalt eelmise grupi esindajatest väljenduvad nendel juhtudel uinumisraskused eelkõige selles, et enne magamaminekut tulevad pähe "mitmesugused häirivad mõtted" oluliste küsimuste kohta. Kardiovaskulaarsüsteemi poolelt, nagu ka eelmises grupis, täheldatakse vererõhu tõusu (see on aga stabiilsem ja vähem sõltuv ilmastikutingimuste muutustest), kõrvalekaldeid seedesüsteemis (isu vähenemine, näljatunde ilmnemine, millega sageli kaasneb suures koguses toidu tarbimine).

Mõnedel kohanemishäirega inimestel tekib ärevus koos subjektiivselt tajutava meeleolu langusega. Lisaks valitseb varahommikul, kohe pärast ärkamist, ärev meeleolu, mis "ei luba kaua voodis lebada". Seejärel 1-2 tunni jooksul see langeb ja kliinilises pildis hakkab domineerima melanhoolia.

Päeval on selle grupi ohvrid passiivsed. Nad ei otsi abi omal algatusel. Vestluse ajal kurdavad nad madala tuju ja apaatia üle. Selle grupi esindajad kurdavad ärevuse üle ainult õhtuse läbivaatuse ajal või kui arst sellele tähelepanu juhib.

Ärevus suureneb õhtul ja väheneb järk-järgult südaööks. Ohvrid ise peavad seda ajavahemikku „kõige stabiilsemaks ja produktiivsemaks“, kui melanhoolia ja ärevuse tunnet pole. Paljud neist rõhutavad ja mõistavad, et sel perioodil on vaja puhata, kuid hakkavad tegema majapidamistöid või vaatama televiisorist „huvitavat filmi“ ja lähevad magama alles pärast südaööd.

Mõnel juhul avaldub kohanemishäire elustiili muutuses. Mõnikord eemaldab inimene alateadlikult vastutuse oma pereliikmete heaolu ja tervise eest. Mõnel juhul usuvad ohvrid, et on vaja elukohta vahetada. Sageli kolivad nad uude elukohta, kus nad samuti ei suuda elutingimustega kohaneda. Selle rühma esindajad hakkavad kuritarvitama alkoholi, katkestavad järk-järgult sidemed oma perega ja liituvad keskkonnaga, kus on madalamad sotsiaalsed nõudmised ja vajadused. Mõnikord, eemaldades alateadlikult vastutuse oma pereliikmete heaolu ja tervise eest, liituvad nad sektidega. Nagu ohvrid ise nendel juhtudel selgitavad, "aitavad uued sõbrad unustada vana leina".

Mitmete ohvrite puhul avaldub kohanemishäire üldtunnustatud käitumisnormide eiramises. Sellisel juhul ei ole asi selles, et inimene peab üht või teist sobimatut tegu vastuvõetamatuks, vaid selles, et „vajadus sunnib inimest nii käituma“, vaid pigem selles, et seda defineeritakse teadlikult kui „täiesti vastuvõetavat“. Sellistel juhtudel on tegemist indiviidi individuaalsete moraalsete kriteeriumide vähendamisega.

[ 1 ], [ 2 ]

Kohandumishäire ja leinareaktsioon

Kohandumishäirete hulka kuuluvad patoloogilised leinareaktsioonid.

Enne patoloogilise leinareaktsiooni kliinilise pildi kirjeldamist on kohane visandada, kuidas kaotusega seotud tüsistusteta leinareaktsioon (keha emotsionaalne ja käitumuslik reaktsioon parandamatule kaotusele) kulgeb.

Algselt mõisteti sõna "kaotus" kui isiklikku kogemust, mis on seotud lähedase kaotusega. Veidi hiljem hakati kaotuseks pidama lahutust ja muud tüüpi lahkuminekuid lähedasega. Lisaks hõlmab kaotus ideaalide ja varasema eluviisi kaotust, samuti kehaosa amputeerimist ja olulise kehafunktsiooni kaotust, mis on põhjustatud somaatilisest haigusest. Kroonilise haiguse all kannatavatel inimestel on täheldatud spetsiaalset kaotuse vormi. Näiteks krooniliste südame-veresoonkonna haiguste korral on inimene sunnitud elama poolinvaliidi elu, millega ta järk-järgult kohaneb ja seejärel harjub. Pärast vajalikku operatsiooni ja funktsiooni taastamist võib tekkida leinareaktsioon piiratud eluea jooksul. 

On ka veidi teistsuguseid kaotusi, mis võivad samuti leinareaktsiooni esile kutsuda: sotsiaalse staatuse kaotus, teatud gruppi kuulumise kaotus, töökoha kaotus, kodu kaotus. Erilise koha kaotuste seas (peamiselt üksildaste inimeste seas) omab armastatud lemmikloomade kaotus.

Kaotused ei hõlma ainult lähedase kaotust. Märkimisväärne kaotus võib olla ka inimese ideaalide või eluviisi kaotus.

Leinareaktsioon on teatud määral loomulik reaktsioon kaotusele. ST Wolffi ja RC Simonsi sõnul on leinareaktsiooni "eesmärk" vabastada isiksus sidemetest inimesega, keda enam pole.

Leinareaktsiooni intensiivsus on märgatavam ootamatu kaotuse korral. Leinareaktsiooni avaldumise astet mõjutab aga perekondlik suhe lahkunuga. Nagu teada, lakkavad 75% juhtudest lapsed kaotanud abielupaarid teatud aja jooksul ühtse perekonnana toimimast ja seejärel perekond sageli laguneb. Nende abielupaaride seas on levinud depressiooni, enesetapukatsete, alkoholismi ja seksuaalprobleemide juhtumid.

Kui inimene sureb, ei kannata ainult tema vanemad. Ellujäänud õed-vennad ei tunne end mitte ainult süüdi elusolemise pärast, vaid tajuvad vanemate kannatusi ka kinnitusena, et surnud lapsi armastati rohkem.

Leina (leina) väline väljendus on suuresti määratud kultuurilise kuuluvusega. Etnokultuurilised traditsioonid (rituaalid) kas aitavad leinareaktsiooni nõrgestada või keelavad selle väljendamise.

Leinareaktsioonil on kolm faasi. Esimene faas on protestifaas. Seda iseloomustab indiviidi meeleheitlik katse taastada suhted lahkunuga. See väljendub esimeses reaktsioonis, mis on stiilis "Ma ei usu, et see juhtus". Mõned inimesed ei suuda juhtunut aktsepteerida ja käituvad edasi nii, nagu poleks midagi juhtunud. Mõnikord avaldub protest subjektiivses kõigi tunnete tuhmumise tundes (nad ei kuule midagi, ei näe midagi ega tunne midagi). Nagu mõned autorid märgivad, on selline ümbritseva reaalsuse blokeerimine protestifaasi alguses omamoodi massiivne kaitse kaotusetaju vastu. Mõnikord, mõistes, et inimene on surnud, püüavad lähedased sugulased teda ebareaalsel viisil tagasi tuua, näiteks naine, kallistades oma surnud abikaasa surnukeha, pöördub tema poole sõnadega: "Tule tagasi, ära jäta mind nüüd maha." Protestifaasi iseloomustab nutmine ja hala. Samal ajal täheldatakse üsna sageli väljendunud vaenulikkust ja viha, mis on sageli suunatud arstide vastu. Protestifaas võib kesta mõnest minutist kuni mitme kuuni. Seejärel annab see järk-järgult teed desorganiseerumisfaasile (kaotuse teadvustamise faas). Selles faasis valitseb teadlikkus, et lähedast enam pole. Emotsioonid on väga intensiivsed ja valusad. Peamine meeleolu on sügav kurbus kaotuse kogemusega. Isik võib kogeda ka viha ja süütunnet, kuid domineerivaks afektiks jääb sügav kurbus. Oluline on märkida, et erinevalt depressioonist ei lange isiksuse enesehinnang leinareaktsiooni ajal.

Leinareaktsiooniga kaasnevad mitmesugused somaatilised aistingud, mida ümbritsev keskkond võib esile kutsuda. Nende hulka kuuluvad:

• isutus:
• tühjuse tunne maos:
• kitsendustunne kurgus;
• õhupuuduse tunne:
• nõrkusetunne, energiapuudus ja füüsiline kurnatus.

Neid mälestusi võivad esile kutsuda ka ümbritsevad sündmused. Mõnikord kogetakse neid subjektiivselt nii raskelt, et inimene püüab neid vältida. 

Üks kohanemishäire ilminguid on soovimatus suhelda ja kontaktide vähenemine ümbritseva mikrosotsiaalse keskkonnaga. Patsiendid muutuvad introvertseks, nad ei suuda teistele näidata spontaansust ja soojust, mis neile varem iseloomulik oli.

Leinareaktsioonidega inimesed kurdavad sageli süütunde üle oma lahkunud lähedase ees. Samal ajal võivad nad väljendada ärrituvust ja vaenulikkust. Leinareaktsioonidega inimesed tahavad oma sugulastelt kuulda kaastundeavalduste asemel sõnu "Ma aitan sul ta tagasi tuua".

Üldiselt märgib patsient leinareaktsiooni selles faasis korratust, sihitust ja ärevust. Inimesed ise, seda aega tagasi vaadates, ütlevad, et kõik, mida nad tegid, oli "tehtud automaatselt, ilma tunneteta ja see nõudis palju pingutust".

Selles faasis hakkab inimene järk-järgult kaotust tunnistama. Ta mäletab üha enam lahkunut, tema viimaseid päevi ja minuteid. Paljud püüavad neid mälestusi vältida, sest need on väga valusad: inimene saab aru, et see side pole enam olemas.

Paljud inimesed näevad unes surnut. Mõned näevad surnut unes üsna sageli elusana. Nende jaoks on ärkamine (reaalsusesse naasmine) sageli äärmiselt valus. Mõnikord kogevad inimesed päeva jooksul kuulmishallutsinatsioone: "keegi hiilis mööda koridori varvastel ja paugutas akna kinni", "surnu hüüab nimepidi". Need hallutsinatsioonid põhjustavad sageli tõsist hirmu ja sunnivad inimesi "hulluks minemise" kartuses spetsialistide poole pöörduma. Tuleb märkida, et nagu mõned teadlased usuvad, ei ole kohanemishäirega inimestel esinev hulluks minemise hirm seotud kohanemishäirega ega vii tõsiste haiguste tekkeni.

Desorganiseerumisfaasile järgneb reorganiseerumisfaas, mis kestab mitmest nädalast mitme aastani. Selles faasis pöördub isiksus taas reaalsusega silmitsi. Inimene hakkab nähtavatest kohtadest eemaldama surnule kuuluvaid esemeid. Selleks ajaks hääbuvad lähedase surmaga seotud ebameeldivad mälestused järk-järgult ja hakkavad tekkima lahkunuga seotud meeldivad mälestused.

Kolmandas etapis hakkab inimene sageli üles näitama huvi uue tegevusvaldkonna vastu ja taastab samal ajal vanu sidemeid. Mõnikord võib inimene kogeda süütunnet, kuna ta on elus ja naudib elu, kui lahkunu on ära. Seda sündroomi kirjeldati kunagi kui ellujääja sündroomi. Tuleb märkida, et tekkiv süütunne väljendub mõnikord üsna tugevalt ja võib mõnikord projitseeruda uuele inimesele, kes on inimese ellu ilmunud.

Kuigi palju muutub, säilitab enamik kohanemishäirega inimesi mõned levinud mustrid lahkunuga suhtlemisel:

• surnute mälestused;
• sisemine toetus fantaasiatele surnuga taasühinemise kohta (sellise võimaluse ideed tulevikus toetavad enamik religioone);
• side lahkunuga säilib samastumise protsessi kaudu (aja jooksul hakkavad inimesed end järk-järgult lahkunuga samastama harjumuste, väärtuste ja tegevuste poolest, näiteks naine hakkab oma mehe äri samas vaimus jätkama, mõnikord isegi seda teadvustamata).

Lõpetuseks tuleb öelda, et inimene, kes on kogenud kaotust (katsumust), muutub küpsemaks ja targemaks. Kui inimene on leina läbi elanud väärikalt ja ilma kaotusteta, arendab ta välja uusi väärtusi ja harjumusi, mis võimaldavad tal muutuda iseseisvamaks ja paremini toime tulla eluraskustega.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patoloogiline leinareaktsioon

Patoloogilise leinareaktsiooni kõige raskem ilming on leinareaktsiooni kui sellise puudumine: lähedase kaotanud isikud ei koge vaimset valu ega melanhooliat ning neil puuduvad mälestused lahkunust. Neil ei esine somaatilisi kohanemishäireid. Mõnikord väljendab inimene pärast lähedase kaotust ärevust ja hirmu oma tervise pärast reaalse kroonilise haiguse esinemise tõttu.

Sageli hakkab patoloogilise kohanemishäire korral inimene oma kaotust ära tundma alles 40 päeva pärast või pärast lähedase surma-aastapäeva. Mõnikord hakatakse lähedase kaotust väga teravalt tajuma pärast teist olulist kaotust. Kirjeldatakse juhtumit, kus inimese naine suri, pärast kelle surma hakkas ta leinama oma ema, kes oli surnud 30 aastat varem.

Mõnikord hakkab inimene leinama lähedast, kes suri samas vanuses, milles ta ise praegu on.

Mõnel juhul võib tekkida progresseeruv sotsiaalne isolatsioon, kui inimene praktiliselt lakkab suhtlemast ümbritseva mikrosotsiaalse keskkonnaga. Sotsiaalse isolatsiooniga võib kaasneda pidev hüperaktiivsus.

Sellest tulenev sügav kurbus ja ellujäänu süütunne võivad järk-järgult areneda kliiniliselt väljendunud depressiooniks koos enesevihkamisega. Sageli tekivad samaaegselt vaenulikud tunded surnu vastu, mis on vastuvõetamatud nii inimese enda kui ka ümbritseva mikrosotsiaalse keskkonna jaoks. Harva tekivad väljendunud vaenulikkusega inimestel hiljem paranoilised reaktsioonid. Eriti surnut ravinud arstide suhtes.

Kohanemishäirega inimeste seas on esimese leina-aasta jooksul lähedase kaotusest tingitud suremus ja haigestumus suurem kui üldpopulatsioonis.

Mõnel juhul jätkavad kohanemishäirega inimesed vaimset suhtlemist (vestlust) surnuga ning usuvad oma fantaasiates, et kõike, mida nad teevad, teevad nad samamoodi nagu surnuga. Samal ajal mõistavad nad, et nende lähedane pole enam elus.

Praegu puudub ühtne hädaolukordadega seotud kohanemishäirete klassifikatsioon. Erinevad klassifikatsioonid tõlgendavad kulgu (äge ja krooniline) erinevalt ning defineerivad konkreetse sündroomi kestust erinevalt.

RHK-10 kohaselt on kohanemishäire sümptomiteks tüüpiline segane ja muutuv pilt, mis hõlmab esialgset tardumusseisundit koos teadvusvälja ahenemise ja tähelepanu vähenemisega, võimetust reageerida adekvaatselt välistele stiimulitele ja desorientatsiooni. Selle seisundiga võib kaasneda kas edasine reaalsusest eemaldumine (kuni dissotsiatiivse tardumuseni) või agitatsioon ja hüperaktiivsus (põgenemisreaktsioon või fuuga). Sageli esinevad paanikahäire vegetatiivsed tunnused ning võimalik on episoodi osaline või täielik dissotsiatiivne amneesia.

Kui stressirohke olukord on võimalik kõrvaldada, ei kesta ägeda kohanemishäire kauem kui paar tundi. Juhtudel, kui stress on püsiv või oma olemuselt peatamatu, hakkavad sümptomid kaduma 24–48 tunni pärast ja vähenevad miinimumini kolme päeva jooksul. Samal ajal hõlmab kohanemishäire diagnostiliste kriteeriumide kohaselt traumaatilise sündmusega kokku puutunud inimese reaktsioon tugevat hirmu, abitust või õudust.

Stressoriga (stressor) kokkupuutumise ajal või pärast seda peab inimesel olema kolm või enam järgmistest kohanemishäiretest:

• subjektiivne tuimustunne, võõrandumine või emotsionaalse resonantsi puudumine;
• ümbritseva reaalsuse tajumise vähenemine ("uimastatud" või "segaduses" olek);
• derealiseerumine;
• depersonalisatsioon;
• dissotsiatiivne amneesia (võimetus meeles pidada trauma olulisi aspekte).

Inimene kogeb traumaatilist sündmust pidevalt uuesti vähemalt ühel järgmistest viisidest:

• korduvad ideed, mõtted, unenäod, illusioonid, tagasivaadete episoodid; läbielatud kogemuse taaselustumise tunne;
• stressi, kui puututakse kokku traumaatilise sündmuse meeldetuletustega.

Täheldatakse traumaatilise sündmuse mälestusi esile kutsuvate stiimulite vältimist: mõtted, tunded, vestlus, tegevus, asukoht, kaasatud inimesed. Leitakse olulisi sümptomeid, mis põhjustavad ärevust ja suurendavad erutust: unehäired, ärrituvus, keskendumisraskused, ülivalvsus, liigne ehmatusreaktsioon, motoorne rahutus.

Olemasolev kohanemishäire põhjustab kliiniliselt olulist stressi või võimetust mitmesuguseid funktsioone täita.

Kohandumishäire kestab vähemalt kaks päeva, kuid mitte kauem kui neli nädalat.

Nagu esitatud andmetest näha, on OBM-GU-TI klassifikatsioon ise detailsem. See erineb aga oluliselt RHK-10-st. Esiteks hõlmab äge kohanemisstressihäire mõningaid sümptomeid, mis RHK-10 kohaselt liigitatakse ASS-i diagnostilisteks kriteeriumideks. Teiseks, ägeda stressireaktsiooni kestus RHK-10 kohaselt „väheneb minimaalselt kolme päevani isegi juhtudel, kui stress jätkub või ei saa oma olemuselt peatuda“. RHK-10 kohaselt „tekib sümptomite püsimise korral küsimus diagnoosi muutmise kohta“. Kolmandaks, OBM-GU-TI kohaselt tuleks ägeda stressihäire sümptomite kestmisel üle 30 päeva asendada „ägeda kohanemisstressihäire“ diagnoos ASS-i diagnoosiga. Järelikult saab OBM-GU-TI kohaselt ASS-i diagnoosida alles esimese 30 päeva jooksul pärast traumaatilist sündmust.

Diagnoosi "üleminekuperiood" ei eksisteeri üheski klassifikatsioonis. Siiski oleme selle tuvastanud järgmistel põhjustel:

• üleminekuperioodil kujuneb välja järgnevate psühhopatoloogiliste häirete kliiniline pilt;
• Just üleminekuperioodil on reeglina võimalik pakkuda ohvritele kõrgelt kvalifitseeritud psühholoogilist ja psühhiaatrilist abi;
• Üleminekuperioodil pakutava psühholoogilise ja psühhiaatrilise abi ning sotsiaalsete tegevuste maht ja kvaliteet määravad suuresti ohvrite taasühiskonnastamisele suunatud rehabilitatsioonimeetmete kogumi tõhususe.